спинной мозг прослеживается до уровня l1 позвонка что это такое
Синдром конского хвоста
Синдром конского хвоста
Компрессия или воспаление нервных корешков могут вызвать симптомы такие как боль, изменение рефлексов, снижение мышечной силы, и снижение чувствительности. Хотя эти симптомы могут быть выраженными и приводить в некоторых случаях к стойкой потери трудоспособности, чаще всего симптоматика достаточно хорошо поддается консервативному лечению.
Чрезвычайным вариантом компрессии корешков или воспаления является синдром конского хвоста. Синдром конского хвоста – очень серьезное состояние, вызванное компрессией корешков в нижнем отделе позвоночного канала. Синдром конского канала является экстренным хирургическим заболеванием и, при несвоевременном оперативном вмешательстве, может привести к стойкому нарушению функции мочевого пузыря и парезу нижних конечностей.
Симптомы
Симптомы синдрома конского хвоста включают:
Нарушения функции мочевого пузыря при синдроме конского хвоста проявляются:
Синдром конского хвоста является серьезным хирургическим состоянием. Пациентам необходимо при наличии симптомов обратиться за медицинской помощью. Нередко боли в пояснице и слабость в мышцах бывает связана с грыжей диска и не требует экстренного оперативного вмешательства.
Диагностика
Предварительно диагноз синдрома конского хвоста выставляется на основании результатов осмотра пациента, истории заболевания, наличия моторных нарушений в нижних конечностях, нарушения чувствительности в области промежности, снижения рефлексов в нижних конечностях
Методы визуализации включают обычную рентгенографию, позволяющие определить дегенеративные изменения или травму. МРТ (в том числе с контрастом) дает возможность диагностировать опухоль, инфекцию, наличие грыж дисков и визуализировать нервные корешки (степень их компрессии). На основе исследований хирург может планировать необходимое лечение.
Но не у всех людей с болью в пояснице и/или болью в ноге и изменениями в функции кишечника или мочевого пузыря есть синдром конского хвоста. Нередко нарушения в мочевом пузыре связаны с инфекцией мочевого пузыря (диагноз может быть поставлен с помощью анализа мочи) или диабетом (можно сделать анализ крови на сахар).
Кроме того, необходимо исключить возможность инфекции или онкологический генез симптоматики. Поэтому необходимо провести расширенные лабораторные исследования такие, как общие анализы крови, биохимия крови, серологические анализы (исключить сифилис или болезнь Лайма).
Вот то, что позволяет достоверно поставить диагноз синдрома конского хвоста:
Лечение
Варианты лечения зависят от первичных причин развития синдрома конского хвоста. Противовоспалительные средства, такие как ибупрофен (Advil, Motrin), и кортикостероиды, такие как метилпреднизолон (Solu-Medrol, Depo-Medrol), могут быть эффективными у пациентов с воспалительными процессами, включая анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). В редких случаях, таких как метастазы, в позвоночник, возникает необходимость рассмотреть вопрос о применении лучевой терапии, особенно если противопоказано хирургическое лечение,
У пациентов с наличием синдрома конского хвоста, причиной которого явилась инфекция необходимо назначение адекватной антибиотикотерапии. Пациентам с наличием опухолей спинного мозга необходимо назначение лучевой терапии или химиотерапии.
Тактика лечения при синдроме конского хвоста должна быть предельно аккуратной. Если есть признаки первичного синдрома конского хвоста (онемение в промежности, нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, слабость в ногах), то пациенту можно проводить консервативное лечение только в течение 24 часов. Отсутствие эффекта является показанием к экстренному оперативному вмешательству (хирургическая декомпрессия позволяет минимизировать последствия компрессионного воздействия на нервы и неврологический дефицит в будущем)
У пациентов с грыжей межпозвоночного диска (явившегося причиной синдрома конского хвоста) производится ламинэктомия или дискэктомия.
Проводилось много исследований по выявлению зависимости различных факторов при определении прогноза после оперативного лечения при синдроме конского хвоста.
Профилактика
Профилактика синдрома конского направлена на идентификацию симптомов этого синдрома. В большинстве случаев у пациентов с болью в пояснице, в ноге, слабостью в ноге не развивается синдром конского хвоста. Большую настороженность должно вызывать появление симптомов со стороны кишечника или мочевого пузыря или нарушения чувствительности в области паха.
Нередко происходят необратимые изменения в нервных волокнах и, хирургическое вмешательство не устраняет стойкий неврологический дефицит. Поэтому, пациенту придется жить с этим дефицитом. Поэтому в таких случаях будет необходима поддержка ряда специалистов таких, как физиотерапевт, социальный работник, врач-сексолог. Кроме того, будет необходимо придерживаться некоторых правил при наличии нарушений функции мочевого пузыря и кишечника:
Кроме того, необходимо регулярно консультироваться с лечащим врачом по поводу наличия болей или эпизодичности естественных отправлений. Перспектива при синдроме конского хвоста зависит от продолжительности симптомов до хирургического лечения. Чем дольше у пациента были симптомы до соответствующего лечения, тем менее вероятно у него полное восстановление.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Грыжа диска L5-S1
Daria
Новичок
Здравствуйте! Мне 23 года. 3 месяца болела спина и правая нога.
Была на приеме у нейрохирурга, сказал, что обязательно нужна операция, будут большие проблемы с мочеиспускание и вынашиванием ребенка.
Скажите пожалуйста, можно в данной ситуации обойтись без операции и объясните по подробнее, что означает такое заключение.
Олег Владимирович.
Невролог
Уважаемая, Daria! Все то, о чем Вы прочитаете далее, носит сугубо рекомендательный характер и является всего лишь точкой зрения врача (а не единственно возможным заключением), который не имеет возможности повести непосредственный осмотр с оценкой Вашего общесоматического, ортопедического и неврологического статуса, что накладывает некоторые ограничения в вопросах интерпретации опубликованной вами информации.
Существует общее правило, что вопрос об операции обычно возникает в ситуациях, когда лечебные мероприятия (медикаментозная, в том числе и лечебные блокады, мануальная терапия, физиотерапия, рефлексотерапия, корсетирование и др.) на протяжении длительного времени не приносят пациенту никакого облегчения (при условии отсутствия показаний для срочного оперативного лечения).
Тем более что в настоящий момент нейрохирургическая техника и методики проведения операций достигли того уровня, когда они стали малоинвазивными (микродискэктомия, эндоскопическая дискэктомия, чрескожная дискэктомия и др.) с минимальной интраоперационной травматичностью. В результате и послеоперационный период протекает намного легче, не требуя длительного пребывания больного в стационаре.
Единственно о чем не стоит забывать, так это о том, что оперативное лечение избавляет Вас от грыжевого выпячивания межпозвонкового диска и от его воздействия (компрессии) на нервные структуры, но не избавляет от тех причин, которые привели к образованию грыжи межпозвонкового диска. Поэтому после оперативного лечения необходимо обязательно проведение реабилитационных и профилактических мероприятий, лечение тех заболеваний и коррекция тех патологических изменений в организме, которые способствуют грыжеобразованию.
По поводу: «будут большие проблемы с мочеиспусканием». Видите ли, Уважаемая Daria, функционирование («работа») мочевого пузыря находится под контролем и регуляцией нервного аппарат головного и спинного мозга, а проводниками информации от управляющих центров головного и спинного мозга к мочевому пузырю является периферическая нервная система (спинномозговые корешки, крестцовое сплетение, периферические нервы и вегетативные узлы), часть которых находится в костно-связочных структурах (полости, каналы, туннели и др.) пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Естественно, что патологические процессы в указанной области, могут приводить к повреждению (ишемия, некроз, хроническое асептическое, в том числе и аутоиммунное, локальное воспаление и другие изменения) указанных выше нервных структур, а, следовательно, и к нарушению функционирования мочевого пузыря (и др. органов), что клинически проявляется «проблемами с мочеиспусканием» в виде «недержания мочи» и других возможных вариантов нейрогенного мочевого пузыря.
По поводу: «будут большие проблемы с вынашиванием ребенка». Видите ли, Уважаемая Daria, беременность, особенно на во II и III триместрах сопровождается изменением осанки беременной женщины, которая приспосабливается к новым пространственным параметрам организма. Данные изменения предъявляют большие требования к позвоночному столбу, который является базовым элементом опорно-двигательной системы. И от того в каком состоянии находится позвоночник (и опорно-двигательный аппарат в общем) к моменту зачатия и будет зависеть дальнейшее самочувствие женщины (а следовательно и плода) в последующие периоды беременности.
Естественно, что любая патология позвоночника до беременности, в том числе и клинически значимая патология межпозвонковых дисков с сопутствующим изменением осанки и нарушением функционирования кинематической цепи «позвоночник-таз-нижние конечности» может способствовать развитию и сохранению в течению всего периода беременности хронического выраженного болевого синдрома с усугублением имевшейся ранее или возникновением вновь неврологической симптоматики, что будет способствовать затрудненному сохранению беременности.
Следует учитывать и тот факт, что в период беременности (помимо изменений осанки) повышается растяжимость соединительной ткани (как адаптационный механизм к происходящим изменениям в опорно-двигательном аппарате и как подготовка к предстоящим родам), что также возлагает большие требования «на состоятельность» опорного комплекса позвоночных структур, которые не могут быть таковыми при сохраняющейся актуальной патологии межпозвонковых дисков в период беременности.
Болезни спинного мозга
Содержание
Спинной мозг
Спинной мозг является частью центральной нервной системы. Он содержит в себе нервные пути, берущие своё начало от нервных ядер в головном мозге, и собственные нейроны, сообщающиеся с периферическими органами и головным мозгом. Спинной мозг и отходящие от него нервные корешки располагаются в просвете позвоночного канала. Он пролегает от начала шейного отдела и заканчивается в верхнем отделе поясничного отдела позвоночника у взрослых людей.
Спинной мозг расположен в позвоночном канале и окружён эпидуральной жировой клетчаткой.
Некоторые болезни спинного мозга могут приводить к необратимым неврологическим нарушениям у пациента и часто к их последующей инвалидизации. Повреждения спинного мозга при своих небольших габаритах могут приводить к параличу рук и ног (тетраплегии), или только ног (параплегии) с полным отсутствием или снижением чувствительности ниже места повреждения. Так как спинной мозг по сути похож в своём поперечном сечении на многожильный кабель, то достаточно бывает незначительных размеров его повреждений для появления непреходящих неврологических симптомов и инвалидизации больного.
При заболевании, вызывающем сдавление спинного мозга (извне или изнутри), возникший неврологический дефицит может быть обратимым. В таких случаях важно во время устранить возникшее сдавление спинного мозга, чтобы у пациента не успела развиться гибель его нервных структур.
Анатомия спинного мозга имеет сегментарное строение. Спинной мозг осуществляет иннервацию конечностей и туловища. От него отходят 31 пара спинномозговых нервов. Этот сегментарный тип строения и иннервации облегчает диагностику пациента. При неврологическом осмотре определить локализацию патологического процесса в спинном мозге позволяют граница расстройств чувствительности, паралич или слабость мышц рук или ног (параплегия, парапарез) и другие типичные синдромы.
Кроме неврологического осмотра пациента производят магниторезонансную (МРТ) или компьютерную (КТ) томографию спинного мозга. Ранее распространенный метод миелографии сейчас уже отошёл на второй план в клинической практике в связи появление более точных и безопасных методик исследования заболеваний спинного мозга и позвоночника (МРТ и КТ). Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвора) способен дать уточняющие данные при постановке диагноза при некоторых заболеваниях спинного мозга.
Неврологические симптомы, связанные с анатомическим строением спинного мозга и позвоночника
Знание анатомического строения спинного мозга (сегментарный принцип) и отходящих от него спинномозговых нервов позволяет невропатологам и нейрохирургам на практике точно определять симптомы и синдромы повреждения. Во время неврологического осмотра пациента, спускаясь сверху вниз, находят верхнюю границу начала расстройства чувствительности и двигательной активности мышц. Следует помнить, что тела позвонков не соответствуют расположенными под ними сегментами спинного мозга. Неврологическая картина поражения спинного мозга зависит от повреждённого её сегмента.
По мере роста человека длина спинного мозга отстаёт от длины окружающего его позвоночника.
Во своего формирования и развития спинной мозг растет медленнее чем позвоночник. У взрослых людей спинной мозг заканчивается на уровне тела первого поясничного L1 позвонка. Отходящие от него нервные корешки буду спускаться дальше вниз, для иннервации конечностей или органов малого таза.
Клиническое правило, используемое при определении уровня поражения спинного мозга и его нервных корешков:
Чтобы уточнить распространение различных патологических процессов вокруг спинного мозга, особенно при спондилёзе, важно тщательно измерить сагиттальные диаметры (просвет) позвоночного канала. Диаметры (просвет) позвоночного канала у взрослого человека норме составляет:
Неврологические синдромы заболеваний спинного мозга
При поражении спинного мозга на том или ином уровне будут выявляться следующие неврологические синдромы:
Нарушения чувствительности (гипестезия, парестезия, анестезия) могут появиться в одной или обеих стопах. Расстройство чувствительности может распространяться вверх, имитируя периферическую полинейропатию. В случае полного или частичного перерыва кортико-спинальных и бульбоспинальных путей на одном и том же уровне спинного мозга, у пациента возникает паралич мышц верхних и/или нижних конечностей (параплегия или тетраплегия). При этом выявляются симптомы центрального паралича:
В зависимости от уровня повреждения спинного мозга у пациента будут возникать двигательные и чувствительные нарушения.
Во время осмотра больного при повреждении спинного мозга обычно обнаруживают сегментарные нарушения:
Уровень расстройств чувствительности по проводниковому типу и сегментарная неврологическая симптоматика примерно указывают на локализацию поперечного поражения спинного мозга у пациента. Точным локализующим признаком служит боль, ощущаемая по средней линии спины, особенно на грудном уровне. Боль в межлопаточной области может оказаться первым симптомом компрессии спинного мозга у больного. Корешковые боли указывают на первичную локализацию поражения спинного мозга в области наружных его масс. При поражении конуса спинного мозга боли часто отмечаются в нижней части спины.
На ранней стадии поперечного поражения спинного мозга в конечностях может отмечаться снижение тонуса мышц (гипотония), а не спастика по причине спинального шока у пациента. Спинальный шок может длиться несколько недель. Иногда его ошибочно принимают за обширное сегментарное поражение. Позднее сухожильные и периостальные рефлексы у пациента становятся повышенными. При поперечных поражениях, особенно обусловленных инфарктом, параличу часто предшествуют короткие клонические или миоклонические судороги в конечностях. Другим важным симптомом поперечного поражения спинного мозга служит нарушение функции тазовых органов, проявляющееся в виде задержки мочи и кала у пациента.
Характер возможных двигательных и чувствительных неврологических нарушений зависит от объёма повреждения спинного мозга.
Сдавление внутри (интрамедуллярное) или вокруг спинного мозга (экстрамедуллярное) клинически может проявляться схожим образом. Поэтому одного неврологического осмотра больного не достаточно, чтобы определить локализацию поражения спинного мозга. К неврологическим признакам, свидетельствующим в пользу локализации патологических процессов вокруг спинного мозга (экстрамедуллярно) относятся:
К неврологическим признакам, свидетельствующим в пользу локализации патологических процессов внутри спинного мозга (интрамедуллярно) относятся:
Поражение внутри спинного мозга (интрамедуллярное), сопровождающегося вовлечением наиболее внутренних волокон спиноталамических путей, но не затрагивающего самые внешние волокна, обеспечивающие чувствительность крестцовых дерматомов, проявится отсутствием признаков поражения. Будет сохранено восприятие болевых и температурных раздражений в крестцовых дерматомах (нервные корешки S3—S5).
Синдромом Броун-Секара обозначают комплекс симптомов половинного поражения поперечника спинного мозга. Синдромом Броун-Секара клинически проявляется:
Верхнюю границу расстройств болевой и температурной чувствительности при синдроме Броун-Секара нередко определяют на 1-2 сегмента ниже участка повреждения спинного мозга, поскольку волокна спиноталамического пути после формирования синапса в заднем роге спинного мозга переходят в противоположный боковой канатик, поднимаясь вверх. Если имеются сегментарные нарушения в виде корешковых болей, мышечных атрофий, угасания сухожильных рефлексов, то они обычно бывают односторонними.
Спинной мозг кровоснабжают одна передняя спинномозговая и две задние спинномозговые артерии.
Если очаг поражения спинного мозга ограничен центральной частью или затрагивает ее, то он преимущественно будет повреждать нейроны серого вещества и сегментарные проводники, которые производят свой перекрест на данном уровне. Такое наблюдается при ушибе во время спинномозговой травмы, сирингомиелии, опухоли и сосудистых поражениях в бассейне передней спинномозговой артерии. При центральном поражении шейного отдела спинного мозга возникают:
Поражения конуса спинного мозга, локализующиеся в области тела позвонка L1 или ниже, сдавливают спинальные нервы, входящие в состав конского хвоста. Это вызывает периферический (вялый) асимметричный парапарез с арефлексией. Этому уровню поражения спинного мозга и его нервных корешков сопутствует нарушение функции тазовых органов (дисфункция мочевого пузыря и кишечника). Распределение чувствительных расстройств на коже пациента напоминает очертания седла, достигает уровня L2 и соответствует зонам иннервации корешков, входящих в конский хвост. Ахилловы и коленные рефлексы у таких больных снижены или отсутствуют. Часто пациенты отмечают боли, отдающие в промежность или бедра.
При патологических процессах в области конуса спинного мозга боли выражены слабее, чем при поражениях конского хвоста, а расстройства функций кишечника и мочевого пузыря возникают раньше. Ахилловы рефлексы при этом угасают. Компрессионные процессы могут одновременно захватывать как конский хвост, так и конус спинного мозга, что вызывает комбинированный синдром поражения периферических мотонейронов с повышением рефлексов и появлением патологического симптомом Бабинского.
При поражении спинного мозга на уровне большого затылочного отверстия у пациентов возникает слабость мускулатуры плечевого пояса и руки, вслед за которой появляется на стороне поражения слабость ноги и руки на противоположной стороне. Объемные процессы данной локализации иногда дают боль в шее и затылке, распространяющуюся на голову и плечи. Другим свидетельством высокого шейного уровня (до сегмента Тh1) поражения служит синдром Горнера.
Некоторые заболевания позвоночника могут вызвать внезапную миелопатию без предшествующих симптомов (по типу спинального инсульта). К их числу относятся эпидуральное кровоизлияние, гематомиелия, инфаркт спинного мозга, выпадение (пролапс, экструзия) пульпозного ядра межпозвонкового диска, подвывих позвонков.
Хронические миелопатии возникают при следующих заболеваниях позвоночника или спинного мозга:
Дегенеративные дископатии: анализ клинического случая
Боль в спине часто рассматривается как неспецифическая из-за трудностей с идентификацией первичного источника боли в рутинной практике. В статье на клиническом примере разбираются подходы к диагностике дискогенной боли, обсуждается концепция активной дископатии. Представленный случай демонстрирует возможности успешного комплексного консервативного лечения, в частности с применением декскетопрофена, хронической дискогенной боли в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Боль в спине часто рассматривается как неспецифическая из-за трудностей с идентификацией первичного источника боли в рутинной практике. В статье на клиническом примере разбираются подходы к диагностике дискогенной боли, обсуждается концепция активной дископатии. Представленный случай демонстрирует возможности успешного комплексного консервативного лечения, в частности с применением декскетопрофена, хронической дискогенной боли в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Неспецифическая боль в нижней части спины – одна из ведущих причин потери временной трудоспособности в среднем возрасте [1]. Поставить этиологический диагноз боли в спине – крайне сложная задача в первую очередь из-за отсутствия корреляции между анатомическими находками и клиническими симптомами. Дегенеративные изменения дисков обычно не сопровождаются болезненными проявлениями. Однако в недавно проведенных исследованиях, где большой когорте пациентов с болью в спине выполнялась МРТ, удалось доказать связь между рецидивирующей/хронической болью в спине и дегенеративной болезнью диска [1]. В частности, легко определяемые с помощью МРТ изменения диска и краевых пластин в начальной стадии дегенеративного каскада (стадия 1 по классификации Modic), которые запускаются и поддерживаются низкоградуальным локальным и системным воспалением, у некоторых пациентов с неспецифической хронической поясничной болью могут проявляться клинически [2]. Далее представлен случай, демонстрирующий связь между симптомами и морфологическими изменениями диска.
Пациент Н., 42 года, в силу профессиональной деятельности ведет сидячий образ жизни. Четыре месяца назад у него возникла боль в пояснице, которую пациент связал с неудачной тренировкой в фитнес-клубе. В течение первых трех недель пытался купировать боль, используя аппликации геля, содержащего нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), на область поясницы. Топические средства приносили облегчение, но полностью боль не купировали. Приблизительно через месяц боль распространилась на верхнюю треть бедра, появилось ощущение жжения/сверления по латеральной поверхности бедра. Пациент обратился к врачу, который рекомендовал прием миорелаксанта и витаминов группы В. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась, пациент попытался возобновить тренировки, но боль вновь усилилась.
В настоящее время боль распространяется на верхние отделы бедра, нарастая в положении сидя, из-за чего пациент вынужден периодически прерывать работу.
У пациента Н. нет социальных или связанных с профессиональной деятельностью проблем. В истории болезни нет указаний на признаки возможных серьезных заболеваний («красные флаги»). Хронические соматические заболевания отсутствуют.
Оценка болевого паттерна
Поскольку анализ истории заболевания и общее соматическое обследование на первом этапе позволили исключить вторичный характер боли в спине, на втором этапе оценивался болевой паттерн, чтобы определить этиологические факторы болевого синдрома и прогноз заболевания.
Клиницисту полезно стратифицировать пациентов с мышечно-скелетной болью в спине на группы: с иррадиацией боли в ногу и без таковой. Боли, иррадиирующие в конечность, протекают тяжелее, чаще переходят в хроническую форму и, соответственно, требуют более агрессивной терапии. Кроме того, для радикулярной боли, часто приводящей к стойкой утрате трудоспособности, также свойственно распространение на конечность.
Иррадиация боли в конечность, возникшая спустя несколько недель после начала болевого эпизода у пациента Н., – важный маркер, указывающий как минимум на высокий риск хронизации боли, что и произошло в дальнейшем. Болевой синдром продолжал беспокоить пациента и спустя 12 недель, а значит, боль перешла в хроническую фазу.
Для идентификации первичного источника боли в спине в первую очередь необходимо провести оценку болевого синдрома по следующим категориям:
Анализ характеристик болевого синдрома пациента Н. (табл. 1) позволяет предположить, что генератором хронической боли являются структуры переднего сегмента позвоночника (дискогенная боль).
Стандартизированное клиническое обследование поясничного отдела позвоночника имеет решающее значение при диагностике этиологических факторов боли в пояснице. Оно включает осмотр позвоночника, тазобедренных суставов и конечностей с дальнейшим тестированием диапазона активных и пассивных движений, а также пальпацию мышц тазобедренного пояса.
В первую очередь оценивается состояние физиологических изгибов позвоночника (увеличение физиологического лордоза/кифоза или их сглаженность), наличие асимметрии кожных складок, деформации или искривления позвоночника, атрофии мышц. В положении пациента сидя с согнутыми до 90° коленями и бедрами оценивают асимметрию таза. Исследование подвижности тазобедренных суставов проводится в положении лежа. Врач сгибает бедро и колено до 90° и производит медиальное (30–40°) и латеральное (40–60°) вращение. Паттерн анталгической походки рассматривают с трех позиций. Уточняются болезненность и симметрия движения.
Диапазон активных движений поясничного отдела позвоночника оценивается с учетом состояния пациента. После достижения возможного предела активного движения врач осторожно пытается продлить движение для оценки диапазона пассивного движения. При оказании давления необходимо проявлять крайнюю осторожность, поскольку это может усугубить симптомы. Чтобы обеспечить движение только в позвоночнике, врач должен сидеть позади пациента и стабилизировать его, положив руки на подвздошные гребни таза.
Движение поясничного отдела позвоночника изучается в трех плоскостях и четырех направлениях:
Врач фиксирует ограничения в движении и/или болезненность.
Неврологическое обследование имеет особое значение, если есть подозрение на радикулярный характер боли. Ошибочно рассматривать любую боль, которая исходит из люмбосакрального сегмента и распространяется на конечность, как радикулярную. Радикулярной боли присуща невропатическая окраска (стреляющая, похожая на электрическое раздражение) в сочетании с парестезиями. Типично распространение боли ниже колена. Об уровне поражения корешка исключительно по иррадиации боли судить нельзя. Только сочетание боли с гипестезией в соответствующем дерматоме может служить надежным маркером топирования радикулопатии.
Цель неврологического обследования – поиск фокальных симптомов, подтверждающих радикулопатию. Классическое неврологическое обследование включает оценку болевой/тактильной чувствительности в дерматомах, иннервируемых соответствующими корешками. При этом необходимо искать как негативные (гипестезия), так и позитивные (гипералгезия, аллодиния, гиперпатия) симптомы. Радикулопатия S1 вызывает гипестезию/аллодинию по задней поверхности голени и наружному краю стопы. Сдавление корешка L5 приводит к гипестезии тыльной поверхности стопы, большого пальца и первого межпальцевого промежутка.
Оценивают симптомы натяжения и прежде всего симптом Ласега. Для этого медленно поднимают прямую ногу больного вверх, ожидая воспроизведения корешковой иррадиации боли. При вовлечении корешков L5 и S1 боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30°, а при последующем сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах проходит. Полезны и прямой (с болевой стороны), и перекрестный симптом Ласега, поскольку они имеют разную чувствительность и специфичность при радикулопатии.
При подозрении на вовлечение корешка L4 проверяют «передний» симптом натяжения – симптом Вассермана. О положительном результате теста можно говорить при появлении резкой боли в паховой области и по передней поверхности бедра, когда врач поднимает вверх прямую ногу пациента, лежащего на животе, и разгибает бедро в тазобедренном суставе либо сгибает ногу в коленном суставе.
Вибрационная проба – усиление боли при вибрационном раздражении области межпозвонковых дисков позволяет подтвердить локализацию генератора боли в переднем отделе позвоночника.
Обязательная манипуляция – исследование коленных и голеностопных (ахилловых) рефлексов. Ахиллов рефлекс ослабевает (выпадает) при вовлечении корешка S1. Ослабление коленного рефлекса возможно при радикулопатии L4 и типично для фораминального стеноза.
Мышечная слабость при дискогенных радикулопатиях обычно отсутствует или выражена незначительно. Тем не менее важно исследовать эффекторные мышцы. Слабость при разгибании большого пальца и стопы указывает на вовлечение корешка L5. Для поражения корешка S1 характерен парез икроножной мышцы (больной не может ходить на носках).
Диагностическая ценность наиболее клинически значимых симптомов радикулопатии представлена в табл. 2.
Пациент Н. был обследован по стандартному протоколу (табл. 3). Полученные результаты, в первую очередь ограничение флексии позвоночника и позитивный вибрационный тест, подтвердили первичную оценку локализации генератора боли в межпозвонковом диске L5-S1. Отсутствие симптомов выпадения корешка и постепенное начало болевого синдрома дали возможность с высокой долей вероятности исключить у пациента Н. радикулопатию. Особенностью дискогенной боли у пациента Н. является невропатическая окраска боли (типичные дескрипторы боли).
Анализ клинической картины и данные осмотра пациента Н. позволяют клинически диагностировать у него дискогенную боль на основании совокупности следующих характеристик: