Аннотация. Ятрогенные травмы мочеточника являются типичными осложнениями при операциях на органах малого таза. Широкое внедрение эндоурологических вмешательств как альтернативу открытых операций, привело к росту ятрогенных стриктур мочеточника. При этом желание пациента получить наименее инвазивное лечение сохраняется. Оптимальным подходом представляется лапароскопическое иссечение поражённого участка мочеточника с последующим анастамозированием применяя однородные ткани мочевого тракта в виде уретероуретеро- и уретероцистоанастомоза. Нами представлены 4 собственных наблюдения у пациентов, перенесших экстирпацию матки, ТУР мочевого пузыря и множественные уретероскопии, с впадающим в дивертикул мочеточником. В случае поражения терминального отдела выполнялся уретероцистоанастамоз различными техниками, при более проксимальной стриктуре мочеточника – уретероуретероанастомоз. Ближайшие и отдалённые послеоперационные результаты удовлетворительные: пассаж мочи восстановлен, рефлюкс не отмечен у всех пациентов. Следовательно, даже в случае ятрогенных непротяженных стриктур мочеточника, возможно оказание малоинвазивной помощи пациенту.
По мнению многих авторов, оптимальным методом для замещения непротяженных стриктур при безуспешности эндоурологических операций является пластика тканями мочевых путей (мочеточника, мочевого пузыря). Сознательным стремлением хирурга при непротяженном дефекте является выполнение уретероуретероанастомоза или уретероцистоанастомоза (при локализации процесса в терминальном отделе мочеточника), т.к. соединение «однородных» тканей обеспечивает лучшую заживляемость, отсутствие электролитных нарушений, оптимальный функциональный результат.
Иллюстрируя вышесказанное, приводим собственные наблюдения. Опыт подобных операций в клинике насчитывает более 50 вмешательств.
Описание случая 1: Пациентка В. 45 лет. Выполнена экстирпация матки по поводу рака шейки матки. При контрольном УЗИ (через 2 месяца после операции) выявлен гидронефроз справа. По результатам МСКТ с контрастированием в нижней трети правого мочеточника определяется дефект протяженностью около 5 мм, уретеропиелокаликоэктазия справа, замедлена выделительная функция правой почки (рис. 1).
Рис. 1 А, Б. МСКТ мочевыделительной системы с контрастированием.
Область стриктуры указана стрелками.
Попытка ретроградной катетеризации, стентирования мочеточника безуспешна. Учитывая локализацию и протяженность стриктуры, выполнен лапароскопический уретероуретероанастомоз справа «конец-в-конец».
Рис. 2. Мобилизация и иссечение стриктуры.
А – выделение мочеточника в нижней трети, схема.
Б – выделение мочеточника в нижней трети, операционный вид.
В – иссечение стриктуры.
После чего мочеточник дренирован JJ-стентом. Сформирован уретероуретероанастомоз конец-в-конец узловыми швами Vicryl 3.0 (рис. 3). Дренирование. Операция завершена.
Рис. 3. Уретероуретероанастомоз.
В – прошивание дистального конца мочеточника.
Г – прошивание проксимального конца мочеточника.
Д – конечный вид анастомоза.
Описание случая 2: Пациент И. 59 лет. После ТУР мочевого пузыря по поводу опухоли сформировалась облитерация терминального отдела правого мочеточника, правосторонний уретерогидронефроз. Попытка эндоурологической коррекции – безуспешна. В связи с локализацией облитерации в терминальном отделе мочеточника и перифокальным фиброзом, уретероуретероанастомоз не выполним. Методом выбора в данной ситуации явилась лапароскопическая уретероцистонеостомия.
Вторым рядом швов сформирована антирефлюксная манжета из мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Перитонизация, дренирование области операции.
Подобная техника восстановления проходимости мочеточника применима и при других заболеваниях, когда требуется реимплантация мочеточника (например, при эктопии устья или при сдавлении извне). Приводим собственные клинические наблюдения.
Патоморфологическое заключение: дивертикул мочевого пузыря с воспалительными изменениями.
Через 1 месяц удален мочеточниковый стент. Мочеиспускание удовлетворительное. Остаточной мочи 20 мл. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей нет.
Описание случая 4: Пациентка Т. 62 лет. С 2010 года перенесла неоднократные уретероскопии при левостороннем уретерогидронефрозе и подозрении на мочекаменную болезнь в другом лечебном учреждении. В 2013 году поступила в клинику с подозрением на опухоль нижней трети левого мочеточника. При МРТ выявлено округлое образование около 2 см, циркулярно сдавливающее извне юкставезикальный отдел левого мочеточника. Атипичные клетки в моче не выявлены. Уретероскопия не удалась, проходим лишь интрамуральный отдел левого мочеточника. При нефросцинтиграфии: секреторная функция левой почки умеренно снижена. Решено выполнить лапароскопическую резекцию юкствезикального отдела левого мочеточника с его реимплантацией.
Рис. 13. Мобилизация мочеточника в нижней трети.
По ходу мочеточника, в клетчатке таза обнаружено вышеуказанное образование, интимно прилежащее к левой стенке мочевого пузыря. Мобилизация образования затруднена из-за ограниченности пространства в зоне хирургического интереса. Была вскрыта тазовая брюшина кпереди от левой широкой связки матки, чем создан прямой доступ. Опухоль резецирована с участком мочеточника (рис. 14).
Рис. 14. Иссечение опухоли.
А – в юкставезикальном отделе мочеточника (указан стрелкой).
Б – проксимальнее опухоли
Дефект последнего – около 3 см. Дистальный отрезок мочеточника представлен интрамуральным отделом. Учитывая небольшую протяженность дефекта, отсутствие натяжения мочеточника, решено выполнить анастомоз с интрамуральным отделом последнего, т.е. реимплантацию в сохраненное устье. Трансвезикально, под контролем цистоскопа, в мочеточник установлена струна, по ней – JJ-стент (рис. 15).
А – трансвезикально цистоскопически – в устье мочеточника.
Б – лапароскопически – в проксимальный конец мочеточника.
В связи с сохранностью устья, антирефлюксная защита не выполнялась. Восстановлена целостность тазовой брюшины. Дренирование. Операция завершена.
Результаты. Длительность операции 120 минут. Кровопотеря до 100 мл. Уретральный катетер удален на 6 сутки. Послеоперационный койко-день – 7.
Патоморфологическое заключение: фиброма.
Мочеточниковый стент удален через 1 мес. Уродинамика адекватная.
Заключение.
Несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в различных хирургических специальностях, проблема травмы мочеточников остается столь же актуальной, как и в эру открытой хирургии.
В настоящее время с диагностической точки зрения наиболее информативным неинвазивным методом является МСКТ с контрастированием, позволяющая оценить уровень и протяженность повреждения мочеточника, состояние сопредельных органов и тканей (лимфоузлов, забрюшинной клетчатки и др.), составить представление о выделительной функции почки.
Вышеописанные случаи демонстрируют, что весь необходимый спектр операций может быть выполнен лапароскопическим методом с сохранением всех преимуществ малотравматичного доступа. Выполнение лапароскопической коррекции более предпочтительно в функциональном, реабилитационном и косметическом аспектах.
ДУ «Інститут урології імені академіка О.Ф.Возіанова»
НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Уретерокутанеостомия и ее актуальность в 21 веке
М.А. Хохлов к.м.н., онкоуролог (г. Москва)
Максим Александрович Хохлов, к.м.н., онкоуролог, выступил на урологической интернет-конференции №5 «Дренирование мочевых путей» с докладом о показаниях к уретерокутанеостомии и дальнейшем сопровождении стомированных пациентов.
Исторический экскурс методов отведения мочи
Как отметил Максим Александрович, рассматриваемый метод, в отличие от многих других в урологии, не претерпел значительных изменений с момента своего открытия. Исторически отведение мочи началась с простых кожных фистул — уретеростом и пиелостом. В 1852 году J. Simon предложил методику уретеросигмоанастомоза, а в 1856 годе Le Dentu была предложена уретерокутанеостомия. Более ста лет эти практики были преобладающими. Клиническое внедрение илеокондуитов началось только в 1980-х годах, а ортотопических континентных методик — спустя еще 10 лет.
По классификации методы деривации мочи подразделяются на инконтинентные (уретерокутанеостомия, формирование кондуитов — операция Брикера) и континентные (ортотопическая и гетеротопическая цистопластика, отведение мочи в участок ЖКТ — уретеросигмостомия и другие).
Клинические ситуации для выбора УКС
Уретерокутанеостомия не относится к числу методов, обеспечивающих пациенту максимально возможное качество жизни. Тем не менее, для ее выбора сегодня сохраняется ряд возможных причин:
Существует несколько видов уретерокутанеостом:
Варианты формирования стом
В распоряжении врача имеются различные варианты формирования (пластики) стом. В частности, это пластика V-образным лоскутом:
Другой вариант — пластика Z-образным лоскутом (двуствольная):
Также возможна пластика по типу «рыбьего рта»:
Помимо этого, существует методика уретероуретероанастомоза с уретерокутанеостомией:
Необходимо также учитывать ряд условий, необходимых для нормального функционирования уретерокутанеостомы:
Осложнения УКС
Уретерокутанеостомия, по словам Максима Александровича, является самым безопасным методом деривации мочи. Тем не менее, и у нее возможны свои осложнения.
Наиболее распространенное — стеноз стомы, связанный с некрозом терминального отдела мочеточника (как правило, чаще развивается в интактных мочеточниках). Также при выраженном дефиците длины мочеточника, тучности пациента и в ряде других случаев не исключены инвагинация и отрыв мочеточника. При неправильной технике наложения стомы, а также несоответствии диаметра диафрагмы мочеприемника ее размеру возможны мацерация кожи и контактные дерматиты. Наконец, присутствует риск инфекции верхних мочевых путей за счет рефлюкса инфицированной мочи.
Согласно доступным сегодня данным исследований, по сравнению с илеокондуитом, уретерокутанеостомия более проста в исполнении, менее опасна для пациентов в группе высокого риска осложнений, сопряжена с меньшим количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также меньшим числом восходящих инфекций верхних мочевых путей 2.
Тактика ведения пациента в стационаре и амбулаторно
Тактика ведения пациента с уретерокутанеостомой крайне важна как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.
В частности, в стационарных условиях при выполнении хирургического пособия необходимо:
При амбулаторном наблюдении, в уходе и профилактике осложнений важно:
Обеспечение адекватного ухода за стомированными пациентами
Для ухода за стомами сегодня доступен целый ряд средств и приспособлений. В частности, защитные пленки — это эффективный инструмент, защищающий кожу от действия влаги, механических повреждений, раздражений, вызванных мочой и калом, не препятствующий при этом воздухообмену. Идеально подходят для раздраженной, поврежденной или чувствительной кожи.
Очистители кожи прекрасно заменяют собой воду, позволяя обработать стому и область возле нее. Очистители не раздражают и не пересушивают кожу, в то же время эффективно удаляют любые физиологические среды, а также следы от пасты, защитных пленок и иных средств по уходу за стомой.
Пудра — это отличное абсорбирующее средство, которое помогает удалить излишки влаги перед наклеиванием пластины. Пудры используют для профилактики и лечения повреждений кожи, вызванных мокнутием.
Паста для выравнивания кожи эффективно разглаживает поверхность вокруг стомы, обеспечивая тем самым более надежную фиксацию кало- или мочеприемника.
Защитные кремы помогают в профилактике и борьбе с повреждениями кожи, спровоцированными действием каловых масс, гноя и мочи. Они снимают раздражения, увлажняют, восстанавливают естественный уровень рН кожи и одновременно формируют водотталкивающий защитный барьер.
Нейтрализаторы запаха представляют собой концентрированный раствор, который добавляется в кало- или уроприемник при замене или опорожнении и эффективно справляется с неприятными запахами любого происхождения.
Обучением уходу за стомами сегодня занимается Ассоциация стомированных больных «АСТОМ», участниками которой открыт информационный интернет-портал astom.ru. Кроме того, не так давно вышло учетное пособие «Уход за стомами» под редакцией О.Н.Выговской («Православная гимназия», Новосибирск, 2016). При кабинете стомированных больных московской ГКБ №24 также работает школа по уходу за стомами.
Материал подготовила В.А.Шадеркина
Статья опубликована в журнале «Дайджест урологии» №4-2019
Лапароскопическая реимплантация мочеточника ребёнку с рецидивирующим пузырно-мочеточниковым рефлюксом
Уважаемые посетители сайта moroz-uro.ru! Коллектив врачей отделения плановой хирургии и урологии-андрологии представляет вашему вниманию клиническое наблюдение пациента с диагнозом — Рецидивирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева.
В начале января 2016 года, в связи с жалобами на часто повторяющиеся атаки пиелонефрита после трех перенесенных операций мать пациента К., мальчика 8 лет, проживающего в г. Красноярск, связалась с зав. отделением Шмыровым О.С., используя форму на этом сайте, отправила все имеющиеся у нее материалы (выписки, рентгенограммы, видеозаписи), и получила путевку на госпитализацию в отделение плановой хирургии и урологии-адрологии. Уже 19 января ребенок поступил в нашу клинику.
Из анамнеза: В возрасте 1 мес. находился на стационарном лечении по поводу инфекции мочевыводящих путей. Проводилась внутривенная урография, микционная цистография — патологии не выявлено. В возрасте 1 года проводилось повторное обследование, выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс I-II ст. слева, ребенок наблюдался у нефролога по месту жительства, терапию не получал, на протяжении всего времени наблюдения отмечались изменения в анализах мочи.
В 5 лет выполнена микционная цистография (иллюстрация 1), выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс III ст. слева, направлены в стационар по месту жительства (г. Красноярск) для проведения оперативного лечения. В 29.08.2012 года выполнена эндоскопическая коррекция рефлюкса препаратом ДАМ +.
Иллюстрация 1: Цистограмма. ПМР III слева.
Иллюстрация 2: Цистограмма. Рецидив ПМР III ст. слева
На контрольном обследовании в апреле 2013 года выявлен рецидив ПМР III ст. слева. (иллюстрация 2)
Решено провести открытую операцию, была выполнена уретероцистонеоимплантация по Коэну слева, цистостомия (25.04.13).
В декабре 2013 года у ребенка отмечаются боли в животе, повышение температуры тела до 39.0С, многократная рвота. Госпитализирован в стационар г. Красноярск. При обследовании выявлено осложнение предыдущего оперативного вмешательства — уретерогидронефроз слева (иллюстрация 3) (значительное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, вследствие нарушения оттока мочи).
Иллюстрация 3: Урограмма. Уретерогидронефроз слева
Ребенку проведена повторная открытая операция: резекция интрамурального отдела левого мочеточника, уретероцистонеоимплантация по методике Политано слева.
В марте 2014 года по УЗИ отмечается расширение мочеточника слева.
В связи с аллергической реакцией на йодсодержащее контрастное вещество, контрольная цистография проводилась ребенку в г. Москве — выполнена радионуклидная цистография, на которой отмечаются признаки рецидива левостороннего ПМР (иллюстрация 4)
Таким образом, на момент госпитализации в отделение плановой хирургии и урологии — андрологии Морозовской ДГКБ, по месту жительства ребенку было проведено 3 безуспешных оперативных вмешательства, 2 из которых представляют собой тяжелые открытые реконструктивные операции.
В нашем отделении проведено обследование:
УЗИ почек и МВП 19.01.16: Левая почка: Топография не изменена. Контуры нечеткие, неровные. Размеры уменьшены: 59*26мм. Толщина паренхимы в проекции чашечки нижнего сегмента 4-5мм,среднего сегмента 7мм, верхнем сегменте до 9мм. Чашечно-лоханочная система: лоханка 20мм, чашечки нижнего сегмента 9мм, среднего сегмента 9мм, верхнего сегмента 11мм. Мочеточник верхней и средней трети до 7мм не извитой не перистальтирует. Визуализируемые фрагменты стенок ЧЛС без структурных изменений.
ЦДК: кровоток в верхнем сегменте сохранен, подкапсульно обеднен, IR в проекции верхнего сегмента 0,69-0,71; кровоток в нижнем сегменте значительно обеднен. Правая почка:
Размеры: 89*35мм. Толщина паренхимы 15мм. Чашечно-лоханочная система: визуализируемые фрагменты стенок ЧЛС без структурных изменений. ЦДК: кровоток не изменен, четко прослеживается до капсулы.
Заключение: У ребенка явления выраженной рефлюкс-нефропатии слева (уменьшение размеров и структуры почки, нарушение ее функции вследствие постоянного заброса мочи из мочевого пузыря в левую почку).
Учитывая данные анамнеза, ребенку решено выполнить диагностическую цистоскопию для оценки состояния мочевого пузыря, расположения, строения устьев мочеточника и решения вопроса о возможности эндоскопического, малотравматичного вмешательства — эндоскопической пластики устья левого мочеточника обьемобразующим препаратом.
Интраоперационно было установлено, что выполнить эндоскопическое введение инъекционного импланта для коррекции рефлюкса не представляется возможным, вследствие выраженных послеоперационных рубцовых изменений слизистой и подслизистой оболочки мочевого пузыря.
По результатам проведенного обследования и данным, полученным при диагностической цистоскопии, проведен консилиум в составе главного детского-уролога андролога, д.м.н, проф. Врублевского С.Г.; зав. отд., к.м.н., Шмырова О.С.; д.м.н., доц., Врублевской Е.Н., к.м.н. Лазишвили М.Н,, леч. врача Кулаева А.В.. Заключение консилиума: Учитывая анамнез заболевания, безуспешные многократные открытые оперативные вмешательства, которые привели к выраженным рубцовым изменениям внутренней поверхности мочевого пузыря, рекомендуется провести лапароскопическую поперечную уретероцистонеоимплантацию.
25.01.16 Выполнено оперативное вмешательство (через 3 прокола по 5 мм на передней брюшной стенке): Лапароскопическая поперечная уретероцистонеоимплантация слева на стенте внутреннего дренирования.
Данная методика позволила во первых — мобилизовать мочеточник на протяжении, вне зоны рубцовых изменений — что обеспечило необходимую его длину для создания антирефлюксного механизма, а во вторых — лапароскопический доступ обеспечил реимплантацию мочеточника в зону мочевого пузыря, где ранее не было вмешательств и нет послеоперационных рубцов.
В послеоперационном периоде ребенок находился в отделении на протяжении 5 дней, после чего был выписан домой в удовлетворительном состоянии.
В феврале 2016 года поступил для удаления стента внутреннего дренирования. После удаления стента проведено контрольное УЗИ, на котором патологического расширения ЧЛС и мочеточника слева не выявлено. На следующий день после вмешательства ребенок был выписан домой.
На протяжении всего периода наблюдения у пациента не отмечено эпизодов лейкоцитурии (большое количество лейкоцитов в моче) или атак пиелонефрита. Самочувствие ребенка удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
На контрольной прямой радионуклидной цистографии пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.
Таким образом, ребенку проведено малотравматичное, но при этом высокоэффективное оперативное вмешательство, которое привело к выздоровлению.
Оперировал заведующий отделением плановой хирургии и урологии-андрологии МДГКБ Шмыров Олег Сергеевич. Ассистировал врач детский хирург Кулаев Артур Владимрович. Анестезиолог Иванов Александр Валерьевич.
Введение. Несмотря на хорошо разработанные показания к операции, а также успешное лечение возможных осложнений, результаты оперативного восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) могут быть оценены как удовлетворительные. В 15-18% случаев наблюдаются рецидивы стриктур и требуются повторные операции или различные эндоскопические вмешательства. Частота первичных нефрэктомий при гидронефрозе колеблется в пределах 18-30%, а при повторных операциях более 50%. [2.7].
Повторные вмешательства при рецидивных стриктурах ЛМС представляют собой сложные технически и травматичные операции. Объясняется это как значительным рубцовым перипроцессом, так и следствием перенесенных операций, пиелонефритом, мочевых затеков, которые вызывают грубые рубцово-склеротические изменения в стенке мочеточника и окружающей его клетчатки. По литературным данным эти осложнения имеют место в 68% случаев [6]. Выделение лоханки и мочеточника сопровождается значительной кровопотерей, усугубляющейся при дополнительной мобилизации почки. Особую опасность представляет собой нарушение кровоснабжения верхней трети мочеточника, и его последующий некроз, приводящий к несостоятельности анастомоза.
Причиной рецидива стриктур ЛМС могут быть: неадекватная резекция измененного участка мочеточника, малая спатуляция его, а также плохая герметичность пиелоуретрального анастомоза. Большую роль в успехе пластической операции играет хорошее дренирование чашечно-лоханочной системы [5].
При выборе вида вмешательства есть приверженцы и эндоскопических методик и открытых операций, и всё же предпочтения к тому или иному вмешательству должно решаться строго индивидуально для каждого больного [5].
Цель исследования – провести сравнительную оценку отдельных открытых и эндоскопических операций при рецидивных стриктурах ЛМС.
Материалы и методы. Всего с 2005 по 2014 гг. в клинике урологии находились на лечении 250 пациентов со стенозом ЛМС. Диагноз ставился как на основании стандартного рентгеноурологического обследования, так и с применением мультиспиральной компьютерной томографии, для выявления возможных конкрементов полостей почек или мочеточника, динамической нефросцинтиграфии, дуплексного исследования с целью определения функционального состояния почек. Мужчин было 128 (51,3%), женщин – 122 (48,7%), средний возраст – 45,5 лет. Органосохраняющее лечение с применением различных пластических операций и эндоскопических методик выполнено у 212 (85%) больных. Первичная нефрэктомия осуществлена у 38 (15%) пациентов. Показанием к ней являлась терминальная стадия гидронефроза. В 56% случаев нефрэктомия выполнялась у больных старше 45 лет. Односторонняя обструкция ЛМС наблюдалась у 217 пациентов, двухсторонняя – у 15, единственной почки – 10. Сочетание обструкции ЛМС с наличием конкрементов в ЧЛС выявлено у 73 (29,3%) пациентов.
Из 231 больного с гидронефрозом у 48 (20,1%) пациентов после неудачных первичных восстановительных операций возникли рецидивы ЛМС. Из 48 пациентов 11(23%) ранее оперированы в клинике урологии СГМУ, остальные 37 в других лечебных учреждениях. 27 (57,5%) пациентов имели нефростому.
Причины приведшие к рецидиву ЛМС были следующие:
Сочетание рецидива стриктуры ЛМС с вторичными камнями наблюдалось у 22 (43,7%) больных. У одной пациентки с предшествующей пластикой ЛМС причиной послужило камнеобразование на нитях, которыми выполнялась предыдущая пластика.
Во вторую группу вошли 20(41,6%) пациентов, которым выполнялись эндоскопические коррекции стриктур мочеточника: уретероскопия, ретроградное бужирование ЛМС (8), уретероскопия, рассечение стриктуры ЛМС (2), антеградное бужирование через нефростому (7), антеградная пиелоскопия, эндопиелотомия (3). При всех эндоскопических коррекциях устанавливался стент дренаж.
Рис. 1. Первый ряд п-образные швы
Рис. 2. Второй ряд – обвивной непрерывный шов
Считаем, что данный способ формирования лоханочно-мочеточникового соустья является наиболее анатомичным, так как соединяются однородные по типу ткани, осуществляется их точное сопоставление, создается высокая герметичность, прочность за счет двурядности шва. Это предупреждает развитие мочевых затеков и способствует адекватному восстановлению мочевой дорожки в послеоперационном периоде.
Клинический пример. Больной П., 26 лет поступил в клинику с жалобами: на периодические тупые, тянущие боли в поясничной области справа. В 2001 году, в ГБ г. Пенза, впервые выявлен гидронефроз справа. В том же 2001 году больному выполнялась телелапороскопия, ревизия ЛМС справа. В последующем в 2003 году там же по месту жительства выполнялась люмботомия, уретеропиелолиз справа, перевязка добавочного сосуда и тогда же установлен диагноз – аномалия развития верхних мочевых путей, ретрокавальный мочеточник. В последующем наблюдался амбулаторно. В 2012 году в связи с ухудшением самочувствия направлен в институт уронефрологии СГМУ для оперативного лечения. При обследовании диагноз уточнен: Врожденная аномалия развития верхних мочевых путей. Ретрокавальный мочеточник справа. Послеоперационная стриктура ЛМС. Гидронефроз справа. Киста правой доли печени.
Рис. 3. На компьторной томографии видна расширенная лоханка правой почки и киста в правой доли печени
Рис. 4. На ретроградной уретеропиелограмме видна девиация правого мочеточника в верхней трети, повторяющая контур нижней полой вены
По описанной методике выполнена релюмболапаротомия справа. Удаление эхинококковой кисты печени с формалинизацией ее ложа. Иссечение стриктуры ретрокавально расположенного мочеточника с антевазальной пластикой по Хайнс- Андерсену с применением двухрядного шва, нефростомия, установка стент-дренажа. Течение послеоперационного периода без особенностей. Стент-дренаж удалён через 1,5 мес. Ретенции мочевых путей нет, функция почки при динамической нефросцинтиграфии отмечено повышение ренального индекса с 30% (до операции) до 42% (после операции).
Заключение. Сравнительный анализ различных методов лечения показывает, что необходим индивидуальный подход к применению эндоскопических методов коррекции рецидивных стриктур ЛМС и при отсутствии эффекта целесообразен пересмотр тактики в сторону открытых оперативных вмешательств.
При повторных операциях на ЛМС целесообразно применять трансабдоминальный доступ к почке, который позволяет менее травматично выполнить мобилизацию всей почки, лоханки и верхней трети мочеточника из рубцов от предыдущей операции. Выделенная из рубцов почка становится подвижной и при необходимости её можно сместить, чтобы пиелоуретральный анастомоз был осуществлён без натяжения.
Применение двурядного шва ЛМС позволяет уменьшить количество осложнений за счет, высокой прочности и герметичности анастомоза. Это значительно повышает эффективность повторных операций на ЛМС. Внедренные в клинику новых оперативных вмешательств при рецидивных стриктурах ЛМС позволили снизить чистоту нефрэктомий, в нашей клинике, с 56% до 14,4%.
