Не помогают нпвс при болях в суставах что делать

Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены

Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.

Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.

Как работают НПВП?

Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.

Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.

Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.

Классификация НПВП

Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.

Источник

Современный подход к терапии боли при остеоартрозе

Представлены современные подходы к терапии пациентов с остеоартрозом, предусматривающие применение нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющих различные формы — инъекционные и пероральные, а также медленнодействующих симптоматических препаратов

Up-to-date approaches to therapy of patients with osteoarthritis are presented that presuppose application of different type non-steroidal anti-inflammatory drugs by injection or per os as well as slow-acting symptomatic preparations.

Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием опорно-двигательного аппарата в популяции. В России только по обращению в лечебные учреждения зарегистрировано более 4 млн больных ОА [1]. От начала болезни до обращения к врачу проходит значительный период времени, что, в первую очередь, обусловлено медленным развитием болезни, стадийности болезни [2, 3].

ОА преимущественно поражает нагрузочные диартрозные суставы — коленные, тазобедренные, однако и суставы кистей, преимущественно дистальные, вовлечены в патологический процесс. При ОА поражаются все ткани сустава, но в большей степени хрящевая пластина и субхондральная кость.

Среди факторов, влияющих на прогрессирование ОА, выделяют: возраст старше 45 лет, женский пол, наследственность, постменопаузу, предшествующую травматизацию сустава. Ряд факторов, имеющих отрицательное воздействие на хрящ, могут быть устранены самим пациентом: снижение массы тела, повышение физической нагрузки, уменьшение нагрузки на проблемные суставы, дозированное ношение груза. Обучению пациентов уделяется большое внимание в школах для больных ОА.

По мере изучения патогенеза болезни, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что это заболевание характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость.

Хрящевая ткань не васкуляризирована, и ее питание и оксигенация происходит за счет хондроцитов — клеток, ответственных за сохранение экстрацеллюлярного матрикса. На ранней стадии кластеры хондроцитов образуются в поврежденной области и там повышается уровень ростовых факторов, что способствует регенерации ткани. Со временем повышается синтез тканеповреждающих протеиназ (металлопротеиназ 1, 3, 9, 13 и аггреканаз), стимулирующих апоптозную гибель хондроцитов, что приводит к образованию матрикса, не способного противостоять нормальному механическому стрессу. Эти изменения протекают асимптомно, т. к. хрящ не имеет нервных окончаний. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики ОА [4].

Ключевым фактором в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы — ультразвуковое исследование (УЗИ) сустава, магнитно-резонансная томография (МРТ), а также гистологическое исследование биопсийного материала синовия. Синовит является предиктором повреждения хряща. Синовиальные макрофаги продуцируют катаболические и провоспалительные медиаторы, результатом чего является нарушение баланса репарации и деградации хряща с преобладанием последней. Все больше данных в литературе, свидетельствующих о том, что изначально процесс начинается в результате хронического воспаления в синовиальной оболочке, субхондральной кости и связочном аппарате [5]. Воспаление в этих структурах приводит к развитию синовита, остита, энтезитов, что подтверждается результатами МРТ. Исход воспаления завершается формированием остеофитов и деструкцией суставной поверхности. Первым симптомом, заставляющим пациента обратиться к врачу, является боль, усиливающаяся при ходьбе, спуске по лестнице и так называемая «стартовая» боль, возникающая после длительного сидения или отдыха.

Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) и Международным обществом по изучению ОА (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) разработаны рекомендации по лечению ОА, котoрые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения [6].

Учитывая тот факт, что больные с ОА имеют достаточно большое число сопутствующих заболеваний, требующих приема гипотензивных, сахаро­снижающих препаратов и других, при выборе схемы лечения этого заболевания необходимо учитывать совместимость лекарственных средств, безопасность проводимой терапии.

Лечение ОА до настоящего времени остается сложной проблемой, основанной на комплексном индивидуальном выборе тактики лечения, в зависимости от локализации и распространенности ОА, выраженности клинических проявлений, деструкции сустава, функциональной активности пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний.

Основной целью лечения ОА является уменьшение или купирование боли, улучшение функции сустава, улучшение качества жизни пациентов. Это достигается, в первую очередь, назначением быстродействующих симптоматических препаратов, к каковым относятся парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако при длительном приеме парацетамола и в высоких суточных дозах он проявляет гепато- и нефротоксичность. НПВП широко применяются в ревматологии благодаря их анальгетическому и особенно противовоспалительному действию. При выборе НПВП у пожилых больных, а это большинство больных с ОА, необходимо учитывать особенности фармакодинамики препарата, его совместимость с препаратами для лечения сопутствующих заболеваний, безопасность в плане возникновения нежелательных явлений, а также влияние на хрящ.

Боль при ОА чаще всего носит хронический характер, но при нарушении конгруэнтности суставных поверхностей могут возникать и острые боли. Поэтому для больных ОА желательно использовать НПВП, имеющие различные формы — инъекционные для купирования острой боли и пероральные — для хронической боли. Одним из таких препаратов является лорноксикам [7].

Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что при пероральном и парентеральном введении препарата его абсорбция быстрая, дозозависимая. Связывание с белками плазмы (в основном с альбумином) составляет 97–99%. Исследование концентрации препарата в плазме и синовиальной жидкости показало, что его максимум в синовиальной жидкости наступает через 4 часа, составляя 50% от концентрации в плазме, в которой отмечено 2 пика — через 30 мин и через 4 часа. Препарат короткоживущий, период его полувыведения около 4 часов, следовательно, нет опасности накопления его в организме. Важен тот факт, что не отмечено изменений фармакокинетики у лиц пожилого возраста. Следует учитывать, что лорноксикам, как и другие НПВП, взаимодействует с другими препаратами: снижает концентрацию Аспирина в плазме, эффект эналаприла, фуросемида, повышает антидиабетический эффект сахароснижающих препаратов. Не выявлено повышения печеночных ферментов при лечении лорноксикамом [8]. Безопасность препарата подтверждена и на основании метаанализа клинических исследований [9].

Еще одно преимущество лорноксикама выявлено при внутривенном введении у больных с болями в нижней части спины, показавшее повышение уровня эндогенных морфинов (динорфина и В-эндорфина), что свидетельствует о его анальгетическом эффекте через ЦНС [11].

Эффективность лорноксикама при ОА показана в ряде исследований. Так, мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое лечение различными дозами (6, 8, 12 мг) больных с артрозом коленных и тазобедренных суставов показало преимущество дозы 12 мг по индексу Лекена. Лабораторные показатели не выявили токсичности препарата, были отмечены незначительные нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [12]. В другом исследовании 135 больных ОА получали более высокую дозу препарата — 12 мг или 16 мг в день в течение 12 недель в сравнении с 150 мг диклофенака, причем 85 из них лечение лорноксикамом продолжили в течение 40 недель, что позволило оценить не только положительный клинический эффект, но и безопасность препарата. Хороший и отличный анальгетический эффект получен у 80% и 89% больных при хорошей переносимости препарата [13].

Наши данные, основанные на лечении 25 больных с гонартрозом и коксартрозом в течение 4 недель лорноксикамом в дозе 16 мг/день, показали достоверное улучшение по выраженности боли, утренней скованности, индексу Ричи, снижению С-реактивного белка. Эффект как улучшение и значительное улучшение отметили 24 пациента. Не выявлено повышения печеночных ферментов, отрицательного влияния на функцию почек. Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ слабой выраженности была у 20% больных [14]. Выраженный анальгетический эффект 8 мг лорноксикама получен у 75% из 30 пациентов ОА с вторичным синовитом и выраженностью боли более 60 мм по ВАШ. Уже на 7-й день 60% больных отметили улучшение по выраженности боли в покое и при движении (до 30–40 мм по ВАШ) с купированием признаков воспаления. Отмены препарата не было [15].

Интересны данные по лечению артроза дугоотростчатых суставов позвоночника у 24 пациентов. Препарат вводили в дозе 8 мг на 20 мл 0,5% раствора Новокаина паравертебрально, создавая вокруг дугоотростчатого сустава большую концентрацию. Контролем служили пациенты, получавшие ту же дозу внутривенно или внутримышечно. Уже через 15–20 мин в основной группе боль резко уменьшилась, больные смогли ходить. Острый период длился до 6 дней, в группе сравнения до 15 дней [16].

В работе W. A. Herrmann [17], в которой эффект лорноксикама сравнивали с диклофенаком или плацебо при острой боли в позвоночнике, было установлено, что после приема первой дозы лорноксикама боль достоверно уменьшалась. За 5 дней у 93% больных получен хороший/очень хороший результат.

В ревматологии и особенно в ревмаортопедии возможно внутрисуставное введение лорноксикама [18], что особенно важно для пациентов пожилого возраста, которым противопоказано внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

В работе [19] представлены данные о положительном эффекте внутрисуставного введения лорноксикама пациентам ОА с синовитом коленного сустава. 8 мг препарата разводили 10 мл воды для инъекций, препарат вводили 1 раз в неделю, на курс 4 инъекции. К четвертой неделе лишь у 6,9% сохранялась боль, оцениваемая как «слабая», у остальных купирована боль и синовит. Аналогичные результаты получены в работе Н. А. Никитина и соавт. [20], в ходе которой трехкратно с интервалом в 72 часа внутрисуставно вводили 8 мг лорноксикама с предварительной эвакуацией синовиальной жидкости и оценкой эффекта клинически и по УЗИ сустава. После третьей инъекции только у 5 из 57 больных оставались по УЗИ признаки синовита. Очень хороший эффект получен у 70% больных, хороший — у 20% и у 10% — удовлетворительный. Нежелательных явлений не было.

Эти работы были выполнены на ограниченном числе пациентов и не могут быть рекомендательными. Требуется проведение многоцентровых исследований по единому протоколу с объективизацией результатов.

Важным вопросом для пациентов старшей возрастной группы является возникновение переломов, которые (особенно переломы в области шейки бедренной кости) приводят к обездвиженности, а нередко и летальным исходам. Этому способствует повышение риска падений из-за слабости мышц нижних конечностей, боли при движении, церебральной патологии и изменения структуры костной ткани [21].

Ранее ОА и остеопороз (ОП) считались взаимоисключающими заболеваниями. Основанием для этого служили данные, полученные при исследовании минеральной плотности костной ткани (МПКТ), которая, как правило, была повышена у женщин с рентгенологически подтвержденным кокс- и гонартрозом, артрозом суставов кисти. А вот снижения риска переломов у пациентов с ОА и увеличенной МПКТ выявлено не было. Результаты проспективных исследований показали, что у больных ОА не снижается риск внепозвоночных переломов по сравнению с больными без ОА, а у больных с коксартрозом наблюдается двухкратное увеличение риска переломов бедренной кости. Эти результаты важны для понимания необходимости профилактики остеопоретических переломов не только у пациентов со сниженной, но и нормальной или «повышенной» МПКТ. Среди факторов, играющих роль в предрасположенности к ОА и ОП, есть общие: женский пол, пожилой возраст, семейная агрегация, дефицит эстрогенов, дефицит витамина D и др. По данным исследований гормональная заместительная терапия эстрогенами приводит не только к замедлению развития ОП, но и снижению частоты развития кокс- и гонартроза [22].

По современным представлениям, одним из важных факторов развития ОП является дефицит витамина D, который является не только регулятором кальциевого обмена в организме, но и обладает внескелетными эффектами: повышает мышечную силу, снижает риск падений, аутоиммунных и других заболеваний. С возрастом происходит снижение его абсорбции в кишечнике и образования в коже. Дефицит витамина D приводит к вторичному гиперпаратиреозу и остеомаляции с субклиническим течением. Дефицит витамина D широко распространен в популяции и особенно выражен у людей пожилого возраста.

Имеются данные о том, что витамин D участвует не только в метаболизме костной, но и хрящевой ткани, снижая активность металлопротеиназ, стимулируя синтез протеогликана хондроцитами. У женщин пожилого возраста с низким потреблением витамина D с пищей и низким уровнем 25(ОН) в сыворотке крови отмечается трехкратное увеличение риска прогрессирования коксартроза, образования остеофитов, трехкратное увеличение частоты развития коксартроза [23]. Нормальным уровнем 25(ОН) в сыворотке крови считается 50–75 нмоль/л. Выравнивание дефицита витамина D играет важную роль не только в преду­преждении развития ОП и остеопоретических переломов, но и прогрессировании ОА.

Для лиц старше 50 лет суточной нормой витамина D считается 800 МЕ, кальция — 1000–1500 мг. Суточная потребность в витамине D и кальции в более 60% случаев не покрывается пищевым рационом. Наиболее эффективным комбинированным препаратом для восполнения дефицита кальция и витамина D является Кальций-Д3 Никомед Форте, в 2 таблетках которого содержится 800 МЕ витамина Д3 и 1000 мг кальция. Имеются данные, что прием необходимой суточной дозы кальция и витамина D в виде комбинированного препарата снижает риск переломов на 17%, а риск переломов дистального отдела предплечий — на 30%. При этом снижается и риск падений [24].

Основной группой препаратов для лечения ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, анальгетический эффект которых отсрочен, но основан на патогенетическом структурно-модифицирующем действии: замедлении формирования эрозий, сохранении структуры хрящевой пластинки, нормализации костной структуры, что приводит к снижению необходимости эндопротезирования суставов [25, 26].

Снижение болевых ощущений у пациентов, страдающих ОА, повышает у них подвижность, возможность общения, нормализует сон, снимает депрессивные расстройства, приводит к улучшению качества жизни.

Литература

Р. М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН, Москва

Источник

Ошибки и проблемы при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Боль является наиболее неприятным проявлением острых и хронических заболеваний человека. Независимо от причины возникновения выраженная боль оказывает серьезное воздействие на состояние пациента, предопределяя тяжесть страданий, снижение качества жизни и нарушение социальной адаптации. Кроме того, наличие выраженной боли само по себе выступает в роли значимого фактора, повышающего вероятность гибели пациента (в частности, вследствие негативного влияния активации симпатико–адренало­вой системы на риск развития кардиоваскулярных катастроф) [1,2]. Немаловажно, что пациенты зачастую оценивают эффективность терапии и квалификацию врача именно по быстроте и качеству лечения боли. Поэтому купирование боли – какой бы не была ее этиология, в реальной клинической практике становится первоочередной задачей, стоящей перед врачом любой специальности. К сожалению, естественное стремление как можно быстрее получить максимальный анальгетический эффект зачастую приводит к различным ошибкам при назначении лекарственных препаратов, цена которых – развитие серьезных лекарственных осложнений.

Боль является наиболее неприятным проявлением острых и хронических заболеваний человека. Независимо от причины возникновения выраженная боль оказывает серьезное воздействие на состояние пациента, предопределяя тяжесть страданий, снижение качества жизни и нарушение социальной адаптации. Кроме того, наличие выраженной боли само по себе выступает в роли значимого фактора, повышающего вероятность гибели пациента (в частности, вследствие негативного влияния активации симпатико–адренало­вой системы на риск развития кардиоваскулярных катастроф) [1,2]. Немаловажно, что пациенты зачастую оценивают эффективность терапии и квалификацию врача именно по быстроте и качеству лечения боли. Поэтому купирование боли – какой бы не была ее этиология, в реальной клинической практике становится первоочередной задачей, стоящей перед врачом любой специальности. К сожалению, естественное стремление как можно быстрее получить максимальный анальгетический эффект зачастую приводит к различным ошибкам при назначении лекарственных препаратов, цена которых – развитие серьезных лекарственных осложнений.
Наиболее популярным классом лекарственных средств, который повсеместно используется в качестве анальгетика первой линии, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их несомненными достоинствами является хорошо доказанная эффективность (особенно при умеренно выраженной боли, связанной с локальным повреждением и воспалением), простота использования и финансовая доступность [3,4]. В умелых руках опытного специалиста НПВП являются по–на­стоя­щему действенным инструментом лечения боли самого разного генеза. Но, с другой стороны, именно с использованием НПВП связано наибольшее число серьезных ле­кар­ственных осложнений в популяции, прежде всего это касается желудочно–ки­шечного тракта [4–6].
Однако является ли развитие лекарственных осложнений неизбежным следствием применения НПВП или во многом определяется нерациональным использованием этого класса лекарственных средств, недостаточным учетом возможного риска развития нежелательных эффектов и их неадекватной профилактикой? На наш взгляд, это принципиально важный вопрос, рассмотрению которого посвящена настоящая работа.
Нерациональное
использование НПВП
К данной категории ошибок при назначении НПВП следует отнести их использование в очень высоких дозах или комбинированный прием различных лекарств этой фармакологической группы [4–6].
Вероятность превышения дозы НПВП очень высока, если их используют в качестве монотерапии для купирования выраженной боли, особенно в той ситуации, когда ее генез изначально не предполагает высокой эффективности этого класса лекарственных средств. К сожалению, весьма частой ошибкой является назначение высоких доз НПВП при нейропатической боли, в частности, при таких распространенных патологических ситуациях, как постгерпетическая и диабетическая полинейропатия [7]. Так, в масштабном исследовании Gore M. и сотр. (2007) оценивался характер анальгетической терапии, использованной у 16690 американских паци­ентов, с не вызывающей сомнения «чистой» нейропатической болью. Оказалось, что лишь меньшая часть больных получала адекватное лечение с использованием препаратов с хорошо доказанной при данной клинической ситуации эффективностью – трициклические антидепрессанты 16,6%, антидепрессанты 2–й генерации 11,0%, антиконвульсанты 12,2%. В то же время малоэффективные при нейропатической боли НПВП и опиоиды принимали 43,1 и 8,5% соответственно [8].
Следует отметить, что даже в ситуациях, когда развитие боли прямо связано с тканевым повреждением и воспалением, у определенной части пациентов НПВП могут не давать существенного улучшения. Например, при хронических заболеваниях суставов лишь примерно половина больных, по данным клинических исследований, относится к числу «хороших ответчиков» на НПВП, т.е. снижение выраженности боли и улучшение общего самочувствия достигает у них 50% и более [9,10]. При этом оценить реальную эффективность того или иного препарата из группы НПВП при хронической боли (в частности, у ревматологических больных) можно не ранее, чем через 7–14 дней после назначения его полной терапевтической дозы [4].
Преодоление недостаточной эффективности НПВП путем эмпирического подбора более эффективных препаратов или существенного увеличения дозы (вплоть до супратерапевтической), является порочной практикой, чреватой существенным повышением риска лекарственных осложнений.
Вообще использование НПВП в дозах, превышающих терапевтические, не может считаться целесообразным, что в первую очередь связано с отсутствием четких доказательств их большей эффективности по сравнению со средними и высокими терапевтическими дозами. Так, в Российском многоцентровом 4–недельном исследовании эффективности НПВП при раннем РА (n=297) оценивалось сравнительное терапевтическое действие нимесулида в суточной дозе 200 и 400 мг, и диклофенака в суточной дозе 100 и 200 мг. Хотя в целом симптоматический эффект НПВП был достаточно хорошим – 50% и более снижение уровня боли (по шкале ВАШ) было отмечено у 30–40% больных, достоверной разницы по действию между средними и высокими дозами препаратов выявлено не было [11].
Аналогичные данные были получены в исследовании Dougados M. и сотр., в котором оценивалась эффективность длительного применения мелоксикама в дозе 15 и 22,5 мг/сут. (в сравнении с плацебо и пироксикамом 20 мг/сут.) у 473 больных АС. Анальгетический эффект различных доз мелоксикама не отличался и составил через 6 недель – 32±27 мм и – 32±28 мм, через 1 год – 29±28 мм и – 31±30 мм соответственно (по ВАШ). Не было разницы и в отношении влияния на улучшение функции. Суммарное число «ответчиков» на терапию при использовании высокой и сверхвысокой дозы мелоксикама также не различалось ни через 6 недель, ни через 12 месяцев от начала исследования [12].
С другой стороны, не вызывает сомнения, что с увеличением дозы НПВП неизбежно возрастает вероятность развития серьезных нежелательных явлений, поэтому использование этих препаратов в высоких дозах относится к числу общепризнанных факторов риска развития НПВП–гастропатии. Это относится и к тем НПВП, которые в низких дозах считаются относительно безопасными и рекомендуются для безрецептурного приема. Например, ибупрофен, который широко ис­пользуется в качестве амбулаторного анальгетика, в высоких противовоспалительных дозах (более 1800 мг/сут.) вызывает развитие опасных ЖКТ–осложнений столь же часто, как и индометацин [13].
Весьма показательной оценкой значения этого фактора риска является эпидемиологическое исследование Lewis S. (2002). В этой работе, основанной на изучении группы из 2472 больных с развившимся кровотечением (5877 контроль), определялся относительный риск (по показателю отношения шансов, ОШ) развития этого осложнения в зависимости от дозы различных НПВП, а также комбинированного приема различных препаратов. Оказалось, что на фоне приема диклофенака в суточной дозе до 100 мг ОШ составлял 2,2, от 100 до 150 мг – 3,2, а 150 мг и выше – 12,2. Аналогичная закономерность были показана для пироксикама, индометацина и ибупрофена [14].
Однако существенное превышение терапевтической дозировки НПВП – к сожалению, нередкая ситуация, с которой приходится сталкиваться в реальной клинической практике. Так, среди 3088 больных РА, принимавших диклофенак и прошедших эндоскопическое исследование в клинике ГУ Институт ревматологии РАМН (1996–2005 гг.), 494 (15,9%) использовали дозу более 150 мг/сут., а 85 больных (2,7%) – более 200 мг/сут. [15].
Большинство подобных случаев связано с самолечением, когда пациенты, не получая достаточного анальгетического эффекта при использовании назначенной им дозы НПВП, самостоятельно повышают ее, не ставя в известность врача. В нашей стране проблема самолечения существенно осложняется тем, что все препараты этой группы, включая наиболее токсичные, легко доступны больным, а на фармакологическом рынке представлено очень большое количество дешевых генериков НПВП (в частности, диклофенака).
Самолечение является одной из наиболее важных причин развития опасных лекарственных осложнений. Ведь уровень информированности паци­ентов о возможном риске нежелательных лекарственных осложнений, мягко говоря, оставляет желать лучшего. Так, по данным Roumie C. и Griffin M. (2004), 20–30% пожилых американцев ежедневно принимают анальгетики, при этом более 60% из них не могут назвать действующее вещество, входящее в состав используемых ими препаратов, а 40% считают эти лекарства практически безопасными [16]. Близкие данные показали Wilcox H. и сотр. (2005), представляющие анализ двух опросов жителей США, проведенных в 1997 и 2002 гг. (суммарно 9062 респондентов). Согласно их результатам НПВП время от времени (в основном безрецептурные, т.н. ОТС) принимало большинство опрошенных – 54 и 83% соответственно. Удивительно, но 47 и 30% опрошенных считали ОТС НПВП практически безопасными, и то же опасное заблуждение отмечалось более чем у половины лиц, принимавших рецептурные НПВП. При этом 30% респондентов, принимавших безрецептурные НПВП, использовали их в дозировках, превышающих рекомендованные (!) [17].
К чему приводит эта ошибка, наглядно демонстрирует исследование Lewis J. и сотр. (2005), в котором оценивалось повышение риска опасных ЖКТ–ос­лож­нений у лиц, принимавших безрецептурные НПВП. Результаты этой работы, основанные на анализе 359 госпитальных случаев ЖКК, перфораций и нарушений проходимости ЖКТ (1889 контроль) показали, что прием ОТС НПВП в очень низких дозах и не чаще 4 раз в неделю не повышал риск серьезных ЖКТ–осложнений: относительный риск (ОР) составил 0,67 и 0,74. В то же время прием ОТС НПВП более 4 раз в неделю ассоциировался с существенным повышением риска – 1,83 (1,14–2,95). Самое важное, что применение ОТС НПВП в дозах, превышающих рекомендованные для безрецептурного использования, приводил к очень существенному повышению вероятности развития осложнений – ОР 5,21 (2,32–11,7) [18] (рис. 1).
Иногда превышение дозы НПВП, связанное с невнимательным или небрежным отношением пациента к указаниям врача, может приводить к потенциально катастрофическим ошибкам. Автору несколько раз приходилось наблюдать следующую ситуацию. Больным назначался популярный в нашей стране генерик диклофенака, имеющий дозировку 25 мг, с указанием принимать этот препарат по 2 таб. 3 раза в сутки (суммарная доза 150 мг/сут.). Больные приобретали препарат в аптеках, не придавая значения указанной дозировке, получали в итоге на руки диклофенак–ретард (100 мг), и затем принимали его по 2 таб. 3 раза в сутки, т.е. 600 мг/сут. (!).
Подобный случай описан Гринько А.В. и Азаровой Е.А. У больного, в течение 6 месяцев получавшего ежедневно 500–600 мг диклофенака, были выявлены язвы желудка (1,5 см) и двенадцатиперстной кишки – ДПК (2,0 см), сопровождавшихся повторными кровотечениями, с развитием выраженной железодефицитной анемии (снижение уровня Нв до 60 г/л) [19].
Часть ответственности за подобные ошибки лежит, несомненно, и на лечащем враче. Нередко в историях болезни и амбулаторных картах пациентов с ревматическими заболеваниями можно увидеть рекомендации по использованию НПВП в подобном виде: «НПВП при болях», «При болях – кетопрофен, мелоксикам, нимесулид» и т.д., без конкретизации препаратов, дозы и режима их применения. Именно рекомендации такого рода могут стать причиной безответственного самолечения пациентов со всеми вытекающими последствиями. Поэтому при назначении НПВП, в зависимости от клинической ситуации, целесообразно четко указать дозу и кратность приема препарата: «целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки», «при появлении боли – прием ибупрофена 200 мг, не более 4 приемов в течение суток» и т.д. Во всех случаях больного следует предупреждать об опасности превышения рекомендованных доз НПВП, о возможных нежелательных эффектах, а также он должен быть поставлен в известность о максимально допустимых терапевтических дозах конкретного лекарства.
Кстати, проблема самолечения касается не только НПВП, но и весьма популярного в США и Западной Европе «простого анальгетика» парацетамола, рекомендуемого рядом экспертов в качестве «безопасного» препарата первой линии для лечения умеренно выраженной боли. Однако использование парацетамола в дозе, лишь в 2,5 раза превышающей максимально допустимую (4 г/сут.), приводит к токсическому поражению печени. Недаром именно за «безопасным» парацетамолом закрепилось печальное первое место в списке лекарственных средств, наиболее часто вызывающих фатальную острую печеночную недостаточность [20]. Так, в ходе исследования, проведенного в нескольких медицинских центрах США, было показано, что из 662 эпизодов острой печеночной недостаточности, наблюдавшихся за период с 1998 по 2003 г., 275 (42%) были связаны с приемом парацетамола. 74 больных (27%) скончались от данного осложнения, а 23 (8%) перенесли пересадку печени. Важно отметить, что у 131 больного тяжелые гепатотоксические реакции не были связны с суицидальными попытками, а парацетамол использовался для лечения острой или хронической боли (как правило, в дозах, превышающих терапевтические) [21].
Другой распространенной ошибкой при назначении НПВП является использование двух и более препаратов данной группы одновременно. В ряде случаев это связано с сознательными действиями лечащего врача. Подобная ситуация возникает, например, когда для усиления анальгетического эффекта на фоне постоянного приема средней или высокой терапевтической дозы перорального НПВП с длительным периодом полувыведения (например, 15 мг мелоксикама) дополнительно назначается парентеральная форма другого НПВП (лорноксикам, кетопрофен, диклофенак и др.).
Эффективность комбинации различных НПВП, кстати говоря, не доказана. Зато хорошо известно, что использование двух или более препаратов этой группы одновременно существенно повышает риск серьезных нежелательных эффектов. В цитированной выше работе Lewis S. было показано, что комбинированный прием НПВП повышает риск опасных ЖКТ–осложнений даже в большей мере, чем применение сверхвысоких доз конкретного препарата: так, если для монотерапии средний риск составлял 4,9, то для комбинации двух НПВП – 10,7, а для трех и более – 60,0 (!) [14] (рис. 2).
Иногда негативная комбинация двух или более НПВП происходит вследствие неучтенного использования больным «анальгетиков» – безрецептурных препаратов, содержащих НПВП. Особенно часто такая ситуация возникает, когда у пациента имеются сочетанные заболевания или патологические состояния, вызывающие боль (например, сочетание хронической боли внизу спины и головной боли). В частности, автору не раз приходилось сталкиваться с ситуацией, когда больные, получающие стандартную дозу НПВП для симптоматической терапии хронического ревматического заболевания, параллельно принимали препараты на основе ибупрофена или популярный в нашей стране комбинированный анальгетик цитрамон, содержащий АСК, для купирования головной боли.
Недостаточный учет факторов риска
Хорошо известно, что подавляющее число опасных осложнений со стороны ЖКТ возникает у больных, имеющих так называемые «факторы риска». Среди них важнейшими являются пожилой возраст (65 лет и старше), наличие язвенного анамнеза и сопутствующий прием препаратов, повышающих риск развития желудочно–кишечного кровотечения (низкие дозы АСК, иные антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты) [4–6]. Недостаточное внимание врачей к их наличию является наиболее серьезной, и, к сожалению, нередкой ошибкой, связанной с назначением НПВП.
Фармакотерапия боли у лиц пожилого возраста требует взвешенного подхода и особенной осторожности. Наличие множественных сопутствующих заболеваний, полипрагмазия (чреватая негативным лекарственным взаимодействием), недостаточный самоконтроль, а также высокая чувствительность слизистой ЖКТ к специфическому повреждающему действию НПВП определяют повышенный риск развития лекарственной патологии среди этого контингента больных [22]. Зависимость риска развития опасных осложнений от возраста больных фактически имеет линейный характер. Так, согласно данным популяционного исследования Perez Gutthan S. et al. (1997), у 50–летних больных, регулярно принимающих НПВП, частота госпитализаций по поводу ЖКТ–кро­вотечений и перфораций составляет 3, у 65–летних 5, а у 75–летних уже 10 на 1000 пациентов–лет [23]. По результатам нашей работы, при эндоскопическом исследовании 4471 больного, регулярно принимавшего НПВП, множественные эрозии и язвы выявлялись среди лиц 18–35 лет у 12,5%, 36–49 лет – 16,9%, 50–64 лет – у 18,9%, а 65 лет и старше – 21,0% [15].
Высокий риск развития ЖКТ–осложнений делает использование традиционных, неселективных НПВП (н–НПВП) у пожилых больных нецелесообразным. Однако такая ситуация возникает достаточно часто, когда лечащий врач идет «навстречу» желаниям своих пожилых пациентов, склонных более доверять «старым проверенным лекарствам», и выписывает им те НПВП, которые они уже использовали в течение многих лет. Но в этом случае, если пожилые больные все же вынуждены (или очень желают) получать н–НПВП, последние, согласно современным требованиям безопасности, необходимо комбинировать с эффективными гастропротекторами.
К сожалению, врачи часто забывают об этом и назначают традиционные НПВП без какой–либо профилактики людям пожилого возраста. Например, среди 1078 пожилых пациентов Института ревматологии РАМН (возраст 65 лет и более), прошедших эндоскопическое исследование в 2002–2006 гг., 61,0% принимали н–НПВП (преимущественно диклофенак) без ка­кой–либо профилактики опасных осложнений со стороны ЖКТ. Кстати, это не только российская, но и общемировая проблема. Так, в исследовании Smolley W. и сотр. был проведен анализ использования профилактики серьезных ЖКТ–осложнений у 76765 пациентов, принимавших НПВП, в штате Тенесси, США (1999–2000 гг.). Оказалось, что у больных пожилого возраста, имевших к тому же дополнительные факторы риска (язвенный анамнез, прием антикоагулянтов или ГК), принимавших НПВП, эффективная профилактика ЖКТ–ослож­нений проводилась лишь у 30%, т.е. подавляющее большинство из них получали н–НПВП без гастропротективной терапии [24]. По данным Hartnell N. и сотр., среди 14587 по­жилых потребителей НПВП в Новой Шотландии (Ка­на­да), включенных в национальный регистр в 2001–2002 гг., традиционные НПВП без адекватной профилактики получали 9412 (64,5%) [25].
Удивительно, но зачастую лечащие врачи игнорируют даже столь важный фактор риска НПВП–гас­тро­патии, как язвенный анамнез. Очень показательны данные опроса 3037 пациентов с РЗ, регулярно принимавших НПВП, в Москве и 6 регионах России. Среди респондентов оказалось 239 больных, имевших в анамнезе язву желудка или 12–перстной кишки. Из них лишь 41% принимали более безопасные селективные НПВП (с–НПВП) и 12,9% – традиционные НПВП в сочетании с гастропротекторами, т.е. более 40% имевших язвенный анамнез и регулярно принимавших НПВП не получали адекватной профилактики ЖКТ–осложнений [26]. Эти результаты полностью соответствуют данным, представленным западными коллегами. Например, Lanas A. и Ferrandez A. (2007) сообщают, что хотя все врачи хорошо осведомлены о возможности развития опасных ЖКТ–осложнений при использовании НПВП и низких доз АСК, лишь менее половины из них проводят эффективную профилактику НПВП–гастропатии при назначении этих препаратов пожилым больным, имеющим серьезные факторы риска этой патологии [27].
Нередки случаи, когда врачу приходится сталкиваться со своеобразным «скрытым» язвенным анамнезом. При коротком опросе подобные больные отрицают наличие язвы желудка или ДПК, однако время от времени испытывают диспепсию, которую эффективно купируют приемом тех или иных лекарств. Многие из этих пациентов не проходили эндоскопического исследования ЖКТ, которое позволило бы выявить или открытую язву, или четкие признаки ее наличия в анамнезе (постязвенный рубец). Подобная ситуация возникает все чаще в последнее время в связи с тем, что больные для купирования неприятных ощущений со стороны ЖКТ принимают не только антацидные средства, но и весьма доступные мощные противоязвенные препараты, такие как Н2–блокаторы или ингибиторы протонной помпы (ИПП). При этом часть больных не считают нужным сообщать о наличии неприятных ощущений со стороны ЖКТ и факте приема препаратов гастроэнтерологического профиля. Особенно много потребителей Н2–блокаторов и ИПП среди лиц, страдающих гастро­эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и часто испытывающих изжогу.
Нерегулярный прием Н2–блокаторов или ИПП в режиме «по требованию» может маскировать типичные субъективные симптомы пептической язвы, но не способен устранить ни риск развития рецидива язвы, ни опасных язвенных осложнений – кровотечения и перфорации. Поэтому при опросе больных целесообразно не только узнать о наличии или отсутствии язвенного анамнеза, но и задать вопрос о жалобах со стороны ЖКТ и препаратах гастроэнтерологического профиля, применяемых пациентом.
Другой серьезной ошибкой является недостаточный учет сопутствующего приема препаратов, способных повышать риск желудочно–кишечного кровотечения.
В первую очередь это относится к низким дозам АСК, широко используемого для профилактики со­судистых тромбозов у пациентов с сердечно–со­су­ди­сты­ми заболеваниями. К сожалению, до настоящего времени не только среди больных, но и среди многих врачей существует мнение, что антиагрегантные дозы АСК достаточно безопасны. Однако это не так. Одним из наиболее крупных исследований, специально посвященных изучению данного вопроса, является мета–анализ Derry S. и Loke Y. (2000). Он основан на оценке результатов 24 РКИ, включавших более 66000 больных, в которых сравнивалась частота ЖКК у лиц, у принимавших АСК, плацебо или не получавших терапии. Полученный анализ показал, что частота ЖКК на фоне приема низких доз АСК оказалась более чем в 1,5 раза выше по сравнению с лицами, не получающими этот препарат и другие НПВП – 2,47 и 1,42% соответственно (OR=1,68) [28].
Не только АСК, но и иные препараты, используемые для профилактики сосудистых тромбозов, существенно повышают риск развития ЖКТ–ослож­нений. Это подтверждает работа Lanas A. и сотр. (2006), где исследуемую группу составили 2777 больных с ЖКК, а контроль – 5532 соответствующих по полу и возрасту лиц. Согласно проведенному анализу относительный риск развития кровотечения на фоне приема АСК в дозе 100 мг и менее, иных антитромбоцитарных средств (клопидогрел, тиклопидин) и антикоагулянтов (варфарин) фактически не различался и составил 2,7, 2,8 и 2,8 соответственно [29].
Самое важное, что сопутствующий прием препаратов, влияющих на тромбообразование, существенно (в 2,5–4 раза) увеличивает риск развития опасных ЖКТ–ослож­нений на фоне приема НПВП. При этом речь идет не только о терапевтических дозах рецептурных НПВП, но и приеме «безрецептурных» препаратов в низкой дозировке.
Проблему неучтенного приема низких доз АСК у по­требителей безрецептурных НПВП иллюстрирует работа Biskupiak J. и сотр. (2006). Авторы оценивали риск раз­вития опасных ЖКТ–осложнений среди 11957 лиц, которые использовали безрецептурный напроксен (в дозе 220 мг) и 38507 лиц, использовавших безрецептурный ибупрофен (в дозе 200 мг). У людей, принимавших препараты в рекомендованной «безопасной» дозировке, риск данной патологии оказался относительно не­большим – 1,54 (1,04–2,28) и 1,38 (1,07–1,78). Однако со­путствующий прием низких доз АСК для профилактики кардиоваскулярных осложнений, который получали 2328 потребителей напроксена и 4843 потребителей ибупрофена, повышал риск развития патологии ЖКТ более чем в 2 раза (ОР 2,07: 1,23–3,49 и 3,36: 2,36–4,8 соответственно) [30].
Низкие дозы АСК повышают риск ЖКТ–кро­во­те­че­ний не только на фоне приема НПВП, но и парацетамола. В работе Garcia Rodriquez L. и Hernandez–Diaz S., срав­нивших влияние различных препаратов на возникновение ЖКК (2105 случаев, 11500 контроль, оценка ОР), было показано, что риск этого осложнения на фоне приема только парацетамола составлял 1,3, низких дозах АСК 2,1, а при комбинации парацетамола более 2 г/сут. и АСК уже 3,3 [31].
Следует учесть, что многие пациенты – не зная, что прием антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов, назначенный одним врачом (кардиологом, сосудистым хирургом и т.д.), существенно повышает риск осложнений, зачастую не считают необходимым сообщать об этом врачу другой специальности, назначающему анальгетическую терапию. Кроме того, определенная часть пациентов использует низкие дозы АСК в порядке самолечения, руководствуясь рекомендациями знакомых или популярной медицинской литературы. Поэтому очевидно, что прямой вопрос: «При­ни­маете ли Вы какие–либо препараты для профилактики образования сосудистых тромбов?» должен считаться обязательным компонентом сбора анамнеза до назначения анальгетической терапии.
Важным фактором риска целесообразно считать использование любых доз АСК в виде любой лекарственной формы. Вопреки рекламным материалам ряда фирм–производителей, нет четких данных или теоретических обоснований, что назначение этого препарата в комбинации с антацидами (например, препаратами магния), в виде кишечно–раство­римой, ректальной или иной лекарственной формы может существенно снизить риск ЖКТ – осложнений. В отношении сверхнизких доз АСК будет уместно привести данные Cryer B. и Feldman M., показавших, что прием даже 10 мг (!) АСК у здоровых добровольцев вызывает значимое снижение синтеза гастропротективного простагландина Е1 в слизистой желудка и появление эрозий [32].
Неадекватная профилактика
опасных ЖКТ–осложнений
По существующим представлениям, имеются лишь два альтернативных метода профилактики осложнений со стороны ЖКТ, чья эффективность хорошо доказана как большим числом РКИ, так и клинической практикой: применение с–НПВП или использование традиционных НПВП (н–НПВП) в комбинации с мощными гастропротекторами [4–6].
Ниже мы приведем данные, свидетельствующие о более высокой безопасности применения с–НПВП у больных с такими серьезными факторами риска, как язвенный анамнез или сопутствующий прием препаратов, влияющих на образование сосудистых тромбов.
Что касается гастропротекторов, то действенная профилактика лекарственных ЖКТ–осложнений, таких как образование язв и кровотечения из верхних отделов ЖКТ, доказана для ингибиторов протонной помпы (ИПП) и мизопростола [4,5].
Н2–блокаторы в стандартных профилактических дозах (ранитидин 150–300 мг/сут. и фамотидин 20–40 мг/сут.) не дают значимого снижения риска развития язв желудка на фоне приема НПВП и существенно уступают ИПП по своей эффективности в отношении профилактики язв ДПК. Поэтому использование стандартных доз Н2–блокаторов на сегодняшний день не может рас­сматриваться, как адекватный метод профилактики серьезных ЖКТ–осложнений [4,5]. Антацидные препараты в обычных дозах также малоэффективны для профилактики НПВП–ассоциированных осложнений, поэтому встречающаяся иногда рекомендация «запивать» НПВП жидкими антацидами с целью профилактики осложнений со стороны ЖКТ, мягко говоря, вызывает недоумение.
Следует помнить, что появление язв и желудочное кровотечение связаны с системным, а не контактным действием НПВП, поэтому эти осложнения могут возникать при использовании любых фармакологических форм этих препаратов. Поэтому назначение НПВП в виде свечей или инъекций не может считаться адекватным методом профилактики ЖКТ–осложнений. В этом плане очень интересны данные популяционного исследования Mellemkjaer L. и сотр., (2002), проведенного в Дании. Риск ЖКТ–ослож­не­ний (ОР) у 131139 больных, принимавших таблетированные НПВП, был существенно ниже, чем у 4659 больных, получавших НПВП в виде свечей – 3,25 (2,9–3,7) и 8,47 (4,4–14,8) соответственно [33]. Наши данные также подтверждают отсутствие профилактического эффекта при использовании свечей. У 343 больных ревматическими заболеваниями, не менее месяца принимавших НПВП в свечах, частота язв и множественных эрозий (по данным ЭГДС) среди не имевших язвенный анамнез составила 15,6% и 35,2% – у имевших. При этом у 3574 больных, принимавших НПВП внутрь, частота подобной патологии ЖКТ составила 14,1 и 33,6% соответственно [15].
Рациональное использование НПВП: комбинированная анальгетическая терапия и с–НПВП у больных
с факторами риска
Как было отмечено выше, существенное увеличение дозы или комбинированное применение различных НПВП не может рассматриваться, как адекватный метод повышения эффективности лечения боли. Более правильным при недостаточном эффекте средней или высокой терапевтической дозы НПВП в течение 7–14 дней представляется использование комбинированной анальгетической терапии. Основные ошибки, которые приводят к развитию серьезных нежелательных эффектов при проведении анальгетической терапии представлены в таблице 1.
Рациональным будет сочетание НПВП с парацетамолом и «мягкими» опиоидными препаратами (трамадол, кодеин). Наличие мышечного спазма или выраженного мышечного напряжения в пораженной области является показанием для назначения центральных миорелаксантов (толперазон, тизанидин), препаратов с антиспастическим эффектом (баклофен). Эти ле­кар­ственные средства обладают собственным обезболивающим потенциалом и способны существенно усиливать эффективность других анальгетических препаратов [34–36]. При выявлении нейропатической составляющей боли (такая ситуация нередко наблюдается при дорсопатиях, в частности, при болях в области шеи или внизу спины) целесообразно рассмотреть вопрос о применении специфических препаратов, таких как антиконвульсанты габапентин, прегабалин и др.
Подавление локального воспаления путем введения глюкокортикоидов (ГК) относится к традиционным и весьма действенным методам лечения боли. ГК широко используются при воспалительном поражении суставов и околосуставных мягких тканей (в виде внутри– и околосуставных инъекций), а также при дорсопатиях и миофасциальном синдроме (для введения в область болезненных точек, обычно в комбинации с местными анестетиками) [37,38].
Принципиальным направлением в терапии хронической боли является поиск и устранение, если это возможно, ее этиологического фактора. Хорошо известно, что раннее начало терапии базисными противовоспалительными препаратами, подавляющими развитие ос­нов­ного иммунопатологического процесса при аутоиммунных ревматических заболеваниях, а также использование хондропротекторов при ОА позволяет достичь не только замедления прогрессирования заболевания, но и получить хороший симптоматический эффект [4,37].
При наличии серьезных факторов риска и необходимости проведения активной анальгетической терапии важнейшее значение приобретает выбор наиболее безопасных НПВП, таких как с–НПВП. Пред­ставителем этого класса НПВП на российском фармакологическом рынке является целекоксиб. Важным достоинством этого препарата, выгодно отличающим его от других НПВП, является сохранение высокого уровня безопасности в широком диапазоне терапевтических доз – от 200 до 800 мг/сут., что позволяет проводить индивидуальные схемы приема в различных клинических ситуациях [39].
Целекоксиб столь же (или даже несколько более) безопасен у больных с язвенным анамнезом, чем традиционные НПВП в комбинации с гастро­про­тек­то­рами. До­казательством целесообразности его назначения у больных с язвенным анамнезом могут служить два хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследования. В ходе первого, проведенного Chan F. и сотр. (2002), оценивалась частота рецидивов кровотечений у больных, имевших в ближайшем анамнезе кровоточащие язвы желудка или ДПК, на фоне приема целекоксиба 400 мг/сут. или диклофенака 150 мг/сут. в комбинации с омепразолом 20 мг. Эта терапия назначалась на 6 месяцев после подтверждения успешного за­жив­ления язв и отсутствия инфицированности H. pylori (антихеликобактерная терапия была обязательным компонентом противоязвенного лечения). Критерием безопасности терапии являлась частота рецидивов клинически значимого желудочно–кишечного кровотечения. В течение периода наблюдения это опасное осложнение возникло у 4,9% больных, получавших целекоксиб, что было недостоверно реже, чем при использовании диклофенака в комбинации с гастропротектором – 6,4% [40] (рис. 3).
Близкие результаты были получены Lai K. и сотр. (2005). Работа была проведена по сходному дизайну, однако исследуемую группу составили 244 больных с неосложненными НПВП–индуцированными язвами. После успешного заживления язв и эрадикации H. pylori больные в течение 6 месяцев получали целекоксиб 200 мг или напроксен 750 мг в комбинации с 30 мг лансопразола. На фоне приема целекоксиба рецидивы язв возникли у 4 больных (3,7%), в то время как в контрольной группе – у 7 (6,3%) [41] (рис. 3).
Если риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ очень высок (например, когда имеется сочетание язвенного анамнеза и иных факторов риска, или лекарственная язва уже не раз рецидивировала, или в анамнезе уже имеется эпизод кровотечения или перфорации) целесообразно использовать целекоксиб в комбинации с гастропротектором. Эта схема позволяет радикально снизить вероятность развития гастроинтестинальных катастроф. Изучению этого вопроса было посвящено специальное исследование Chan F. и сотр. (2007). Исследуемую группу составил больные (n=441), перенесшие желудочно–кишечное кровотечение и не инфицированные H. pylori (или прошедшие курс эрадикационной терапии). В течение 12 месяцев они принимали целекоксиб 400 мг или целекоксиб 400 мг + эзомепразол 20 мг. За время наблюдения в группе больных, получавших гастропротективную терапию, не возникло ни одного эпизода рецидива осложненных язв (!), а в контрольной группе таких эпизодов было 12 (8,9%), p
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Источник