Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Институт усовершенствования врачей, Чебоксары
Сотрудниками кафедры акушeрства и гинекологии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова была разработана c истема оценки риска естественных родов для плода и новорожденного, которую представили в виде таблицы. На её основании проведены клинические исследования на базе БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии, демонстрирующие критерии эффективности разработки: показатели специфичности и чувствительности равны соответственно 96,5 и 76%.
Ключевые слова: роды, прогноз, риск для плода, система оценки риска.
Актуальность. Существует множество отдельных и групповых критериев, на основании которых современное акушерство пытается прогнозировать исход родов для плода [4, 2]. Однако практика показывает, что при явном неблагоприятном показателе рождается здоровый ребенок без патологических отклонений. В качестве примера можно привести нарушения кровотока в плаценте и пуповине, отражающиеся изменением показателей допплерометрии, но нередко не сопровождающиеся патологическим состоянием новорожденного. Результаты кардиотокографии (КТГ) также часто не имеют прогностического значения. Нередко здоровыми оказываются дети, рожденные естественным путем при наличии зеленого или мекониального характера околоплодных вод. В то же время при тех же самых изменениях вышеприведенных показателей могут быть и фатальные исходы родов для плода.
В связи с этим можно констатировать, что в настоящее время в акушерстве отсутствуют надежные методы оценки влияния процесса родов на состояние новорожденного. Следовательно, необходимо проводить дальнейший поиск таких критериев.
В настоящей работе для обсуждения и тестового внедрения предлагается таблица, позволяющая оценить влияние процесса родов на организм плода, основанная на анализе факторов риска. В случае появления новых аргументированных предложений данная разработка будет модифицирована и предложена для дальнейшего обсуждения. Используемые определения КТГ (нормальная, сомнительная, патологическая) приведены в соответствии с рекомендациями National Institute for Health and Clinical Excellence (Великобритания) [9].
Цель исследования: определить и проанализировать клиническую эффективность разработанной системы оценки риска естественных родов для плода и новорожденного на основании клинических исследований, проведенных на базе БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашской Республики.
Задачи исследования: обозначить показатели чувствительности и специфичности разработанной таблицы; определить факторы, оказывающие доминирующее влияние при формировании прогноза естественных родов для плода; определить нюансы корректирования таблицы.
Материалы и методы. Материалом исследования служили 138 случаев естественных родов. Неблагоприятный исход для плода (оценка по шкале Апгар при рождении менее 8 баллов и проявления асфиксии новорожденных) был выявлен в 25 случаях (23 ребёнка в послеродовом периоде переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных). Благоприятный же исход (оценка по шкале Апгар при рождении 8 баллов или более) наблюдался в 113 родах [3].
Методы обследования предопределены условиями использования данной таблицы, представленными ниже.
Прогноз исхода родов составляется в начале первого периода родов, после того как принято решение вести роды через естественные пути. Имеется в виду, что уже отброшены явные неблагоприятные факторы (экстрагенитальная патология, гестоз, критические изменения фетоплацентарного кровотока, отсутствие шевелений плода и т.д.), способные повлиять на исход родов для плода.
При появлении новых признаков по ходу первого периода родов прогноз следует пересоставить.
При сумме менее 4 баллов риск для плода является допустимым и можно проводить роды через естественные пути.
При наличии 4 и более баллов риск естественных родов для плода является существенным, решается вопрос об экстренном оперативном родоразрешении [6].
Система оценки риска естественных родов для плода и новорожденного
Параметры
Баллы
Срок беременности 40-41 неделя
1
Срок беременности >41-42 недели
2
Срок беременности >42 недели
3
Срок беременности 3700 4200 5000 г
4
Предыдущие роды плодом массой больше или такой же, как и предполагаемая масса плода при настоящих родах
-3
Гипотрофия плода, задержка внутриутробного развития плода
1
Анатомически узкий таз
1
Отслойка плаценты/кровотечение из влагалища; другие клинические признаки отслойки плаценты − матка не расслабляется между схватками, эпизод болевого синдрома в животе в проекции матки
2
Патологические изменения сердечной деятельности плода −
Результаты и их обсуждение. Результаты клинических исследований свидетельствуют о высокой специфичности метода и предполагают дальнейшее более широкое исследование, а также применения в виде рекомендаций в акушерской практике.
В данном исследовании ребенок, родившийся без признаков асфиксии (оценка по шкале Апгар в конце 1 минуты), а также при отсутствии вторичной асфиксии, условно считается здоровым новорожденным. Из 113 родившихся здоровых новорожденных данным методом выявлено 109 случаев благоприятного исхода для новорожденного, таким образом, специфичность метода составила 96,5%. Из 25 достоверно пострадавших в родах детей с признаками асфиксии данным методом выявлено 19 случаев неблагоприятного исхода для новорожденного, что свидетельствует о чувствительности метода, равной 76,0% [7, 8].
Заметен тот факт, что наибольшие количественные различия по признакам между группами с «отрицательным» и «положительным» исходами родов наблюдаются в следующих параметрах (признаках):
срок беременности менее 37 недель (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
повторные роды плодом большей или такой же массой (признак, улучшающий прогноз родов),
показатели КТГ: сомнительные и патологические (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
мекониальные воды (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
замедление 1 периода родов (признак, предполагающий неблагоприятный прогноз),
наличие условий для быстрого родоразрешения (признак, улучшающий прогноз родов).
Без сомнения, признаки, различия которых по частоте встречаемости параметров между двумя группами исследуемых наиболее существенны, доказывают их наибольшее / наименьшее влияние на прогноз родов.
Интересен тот факт, что итоговый средний балл ребенка, родившегося в асфиксии, составил по шкале 4,96, в то время как средний балл ребенка без признаков асфиксии составил 0,575, что доказывает клиническую эффективность таблицы.
Возможно, в последующих клинических исследованиях с целью совершенствования разработки данные факторы составят ее неотъемлемую часть.
Выводы:
По результатам проведенного исследования обозначены показатели специфичности и чувствительности таблицы «Система оценки риска естественных родов для плода и новорожденного», равные соответственно 96,5 и 76%.
Отмечены критерии, оказывающие наиболее сильное влияние на прогноз естественных родов для плода.
повторные роды плодом большей или такой же массой;
наличие условий для быстрого родоразрешения.
срок беременности менее 37 недель;
патологические, сомнительные и критические показатели КТГ;
мекониальные околоплодные воды;
замедление 1 периода родов.
3. Система оценки риска естественных родов для плода и новорожденного показывает себя практичной и эффективной в работе, открывает грани последующим более широким исследованиям и может с успехом носить рекомендательный характер для практикующих врачей-акушеров.
4. Проведенное клиническое исследование дает возможность осознать, что составление эффективного прогноза естественных родов для плода является более чем реальным. В результате краткого анализа и систематизированного сопоставления влияющих на исход родов факторов имеется возможность судить о том, что еще не произошло и что можно предотвратить, опираясь на опыт практической отрасли медицины.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Прогноз исхода родов для плода и новорожденного. Кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова». [Электронный ресурс]URL: www.ob-gyn.cap.ru/lit/prognosis.html.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Intrapartum care: Care of healthy women and their babies during childbirth (NICE clinical guideline 55), 2007 [Электронный ресурс]URL: www.ob-gyn.cap.ru/lit/ctg-01.htm
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Самойлова Алла Владимировна
министр здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Гунин Андрей Германович
профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»
Денисова Тамара Геннадьевна
проректор по научно-исследовательской работе АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор
Милованов Михаил Михайлович
ординатор кафедры общественного здоровья и здравоохранения АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Адрес для переписки:
428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Alla Vladimirovna Samoilova
minister of Health Care and Social Development of the Chuvash Republic, Doctor of Medicine
Andrey Germanovich Gunin
professor at the department of Obstetrics and Gynecology at FBSEI HPE «the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov»
Tamara Gennadyevna Denisova
vice-rector for scientific research at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medicine, professor
Mihail Mihailovich Milovanov
medical resident at the department of Public Health and Health Care at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia
Correspondence address:
Krasnaya sq. 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032
A.V. SAMOILOVA, A.G. GUNIN,
T.G. DENISOVA, M.M. MILOVANOV
RISK ASSESSMENT SYSTEM OF NATURAL CHILDBIRTH
FOR FETUS AND NEWBORN
HealthCare and Social Development of the Chuvash Republic,
the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov,
Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary
The faculty of obstetrics and gynecology department at the Chuvash State University named after I.N. Ulyanov developed the risk assessment system of natural childbirth for the fetus and newborn, presented in table. On its basis clinical researches have been conducted at the BI «Presidential Perinatal Center» of HealthCare and Social Development Ministry, showing efficiency criteria of the developed innovation these are specificity and sensitivity indicators are equal to 96.5% and 76% correspondingly.
Key words: labors, prognosis, risk for fetus, the system of risk assessment.
Елена Германовна Ершова КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаул Россия
Ольга Васильевна Ремнева ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул Россия
доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Ершова Е.Г., Ремнёва О.В.
Алтайский государственный медицинский университет, Перинатальный центр (клинический) Алтайского края, г. Барнаул, Россия
АКУШЕРСКИЙ РИСК. КРИТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ СИСТЕМЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПРОГНОЗА
В данном литературном обзоре на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, представлена концепция перинатального риска, изложены подходы к выделению групп акушерского риска, прогнозированию перинатальных исходов, проведен анализ шкал балльной оценки перинатального риска. Описаны медико-организационные мероприятия, включающие регионализацию службы родовспоможения, различные варианты рационального выбора срока и способа родоразрешения для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
Altai State Medical University, Perinatal Center (Clinical) Altai Territory, Barnaul, Russia
OBSTETRIC RISK. CRITICAL MOMENTS OF THE PERINATAL PROGNOSIS SYSTEM
In this literature review based on the study of factors influencing the level of perinatal morbidity and mortality, the concept of perinatal risk is presented, approaches to the allocation of obstetric risk groups and forecasting of perinatal outcomes are introduced, the scales of perinatal risk scoring are analyzed. There are described medical and organizational measures, including the regionalization of the obstetrics service, various options for rational choice of the term and method of delivery for the prevention of adverse perinatal outcomes.
Key words: perinatal prognosis; risk factors; the scale of perinatal risk; rational delivery; obstetrics service
РЕМНЁВА Ольга Васильевна 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России Тел: +7-913-250-02-80 E-mail: rolmed@yandex.ru
Сведения об авторах:
ЕРШОВА Елена Германовна главный врач, КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаул, Россия E-mail: guzkpc2010@mail.ru
РЕМНЁВА Ольга Васильевна доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия E-mail: rolmed@yandex.ru
Information about authors:
ERSHOVA Elena Germanovna head physician, Perinatal Center (Clinical) of the Altai Territory, Barnaul, Russia E-mail: guzkpc2010@mail.ru
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Группы риска при беременности — это понятие в медицине необходимо для того, чтобы свести до минимума возможность развития осложнений во время вынашивание ребенка, которые впоследствии могут привести к преждевременным родам, врожденным патологиям или смерти плода.
Группы существуют для определения беременности, требующей особого наблюдения специалистов. Но вовсе не означает, что у будущей матери будут проблемы со здоровьем. Просто женщина, попадающая в группу риска по каким-либо причинам имеет ряд патологических черт, развитие которых влечет за собой недоношенность ребенка, задержку развития плода, асфиксию (удушье) и так далее. Поэтому ей необходимы некоторые процедуры и врачебные вмешательства.
Группы риска при беременности
Возраст будущей матери
Это один из важнейших факторов, который во многом определяет общий ход вынашивания плода. Если будущая роженица моложе 18 лет или старше 38, она попадает в группу риска и нуждается в особом наблюдении.
Причем девочка-подросток в данном случае находится в большей опасности, так как на нее влияет социально-психологическая обстановка, которая может вызвать неверное поведение будущей матери (нерациональное питание, скрывание своей беременности и, как следствие, отсутствие наблюдения у врача). Однако девушка, окруженная вниманием и заботой, сводит до минимума возможность возникновения осложнений.
Количество детей
Рождение 4-го или 5-ого ребенка может сопровождаться ягодичным предлежанием плода, потерей большого количества крови и другими отклонениями. Связано это в первую очередь с тем, что матка с каждой новой беременностью теряет сократительную способность и общий тонус. Вторая причина – мать троих детей считает себя, как правило, опытной роженицей, поэтому пренебрегает наблюдением специалистов и меньше времени тратит на личную гигиену мочеполовых органов.
Если плод не один
Если будущая мать ожидает появления близнецов (особенно если их больше двух), она попадает в группы риска при беременности и обязательно должна находиться под особым наблюдением, включающим более частые ультразвуковые исследования и консультации врачей практически каждую неделю. Следует также обратиться в специализированный родильный дом и провести роды именно там.
Такие меры необходимы, потому что многоплодная беременность в 40 % случаях заканчивается преждевременными родами, а в первом триместре повышается риск самопроизвольного выкидыша. Помимо этого будущая мать часто страдает от токсикоза, отечности и скачущего артериального давления.
Осложненный анамнез
Причины их появления могут сказаться и на нынешнем вынашивании, поэтому в таких случаях врачи акушеры-гинекологи «Диамед» назначают будущей матери дополнительные процедуры и консультации, чтобы предотвратить появление каких-либо повторных патологий.
Болезни будущей матери
В группу риска включают женщин, страдающих следующими заболеваниями:
Курение также может послужить поводом для определения в группы риска при беременности. Наличие хотя бы одной из вышеперечисленных болезней повышает риск возникновения удушья плода, недостатка питания, отклонений внутриутробного развития, преждевременны родам или выкидышу. Особое наблюдение врача обязательно на протяжении всего вынашивания ребенка.
Особенности физиологии матери
Осложнения во время вынашивания и родов могут возникнуть в результате обладания будущей матерью некоторыми физиологическими особенностями. К ним относится ожирение, проблемы с маткой (ее ретроверсия, маленький размер или обнаружение кисты) и аномалия таза (узость, которая присуща женщинам низкого роста; врожденная патология; деформация после несчастного случая). Все эти показатели учитываются специалистами, на их основании заранее создается план родоразрешения.
Материальное положение беременной
Н изкий социальный статус в сочетании с низкими доходами в 60% случаев влечет за собой преждевременные роды. Происходит это в результате того, что будущая мать в силу затруднительного материального положения вынуждена продолжать работать вплоть до самих родов, несмотря на запрещающие медицинские показания. Она может совершать утомительные переезды в общественном транспорте, заниматься тяжелым домашним трудом, воспитывать старших детей, неполноценно и в недостаточных количествах питаться, что приводит в конечном итоге к анемии, переутомлению, токсикозу. А это главные причины преждевременных родов.
Дополнительные исследования женщин группы риска
Женщины, находящиеся в группе риска, требуют строгого наблюдения. Они должны посещать специалистов как минимум два раза в месяц, а иногда и каждую неделю.
Им дополнительно назначаются следующие процедуры:
В некоторых случаях могут потребоваться и другие исследования, которые назначаются врачом индивидуально. Опытные специалисты сети клиник «Диамед» составляют полную схему необходимых анализов и процедур, учитывая все показатели пациентки. Они также тщательно прорабатывают план родов и определяют лучший вариант их ведения.
Сохранение беременности
Иногда будущих матерей из группы риска нужно определить в дневной стационар, чтобы в течение 6-8 часов в сутки за ними наблюдали врачи, оказывали необходимую медицинскую помощь и проводили некоторые процедуры. Только на основании предоставленных наблюдающим гинекологом данных женщине могут назначить пребывание в поликлинике в дневное время.
Основанием для этого могут послужить следующие показатели:
Женщине, попавшей по каким-либо причинам в особую группу, не стоит бояться и отчаиваться, ведь под должным наблюдением специалистов возможность развития той или иной патологии сводится к минимуму. Проводимые исследования и анализы выявят все угрозы, а опытные врачи составят подходящий план для будущей роженицы. Беременные, не находящие в группе риска и не знающие о своих заболеваниях, страдают гораздо больше, чем мамы, находящие под присмотром гинекологов. Поэтому консультация у врача – это святая обязанность каждой женщины, которая ожидает появления на свет малыша и заботится о его здоровье.
Все будущие мамочки, обратившиеся в клиники «Диамед» могут быть уверены в том, что им будет предложено высококачественно обслуживание лучшими специалистами, знающими свое дело и практикующими индивидуальный подход к каждому клиенту. Все обследования проводятся на современном оборудовании, позволяющем выявлять тонкости и нюансы каждого организма, что способствует более точной постановке и диагноза и назначению эффективного лечения. Наши гинекологи имеют богатый опыт ведения сложных беременностей. Приходите к нам и больше ни о чем не беспокойтесь!
Будущие мамочки, выбравшие наших врачей, имеют возможность записаться на прием к необходимым специалистам и не стоять в долгих очередях, которые так утомительны в их положении. Позаботьтесь о здоровье своего малыша – обратитесь за консультацией в «Диамед»!
Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель.
Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание беременности, гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов.
Хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)
3
Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт
4
Антитела к фосфолипидам:
IgG от 9,99 и выше
2
IgM от 9,99 и выше
3
Сумма баллов (В). Впишите сумму:
Сумма баллов по анамнестическим факторам (Г). Впишите сумму:
В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
