спейсер что это в медицине
Что такое спейсер? Его роль в лечении бронхиальной астмы.
Спейсер представляет из себя камеру, которая служит промежуточным резервуаром для аэрозоли лекарства. Это ни что иное, как высокоэффективное вспомогательное устройство для ингаляции при лечении бронхиальной астмы. Сначала лекарственный препарат из баллончика поступает в камеру, а только после этого вдыхается пациентом.
Если мы хотим обеспечить максимальную эффективность ингаляции, с одной стороны, и её безопасность при применении дозированных аэрозольных ингаляторов, с другой стороны, применение спейсера обязательно. Спейсер играет очень важную роль в том случае, если идёт речь об ингаляционных гормональных препаратах. Если же назначенное пациенту с бронхиальной астмой лекарство представляет из себя сухой порошок (а не аэрозоль!) он не применяется.
Когда мы говорим о бронхиальной астме либо обструктивном бронхите, то самые эффективные лекарства на сегодняшний день назначаются врачом ингаляционно. Они оказывают местное (топическое) действие и минимально влияют на весь организм в целом (минимальное системное действие). Именно поэтому основное значение приобретает обеспечение непосредственного попадания лекарственного вещества к месту своего действия, т.е. в бронхи. Что для этого необходимо? Во-первых, в бронхи могут попасть только частицы размером от 2 до 5 мкм (это ни что иное, как респирабельная фракция). Более крупные частицы не достигают нижних дыхательных путей, а осаждаются в глотке, гортани и трахее, а более мелкие – в альвеолах, или вообще не задерживаются в легких. Во-вторых, пациент с бронхиальной астмой должен сделать достаточно сильный и глубокий вдох. И, в-третьих, выход лекарства и вдох должны совпадать.
Что представляет из себя ингаляция без спейсера? На сегодняшний день самыми распространёнными и доступными ингаляционными препаратами являются дозированные аэрозольные ингаляторы. Но существуют значительные трудности, которые возникают при их применении. Струя аэрозоля, которая выходит при нажатии на баллончик, имеет начальную скорость более 100 км/час, а скорость вдоха значительно меньше. Более того, выходящая струя состоит из частиц разного размера – как более крупных, так и более мелких. Эти факторы приводят к тому, что большая часть дозы препарата оседает на задней стенке глотки и проглатывается. В связи с этим требуется координация вдоха и нажатия на баллончик, что само по себе сложно, а у некоторых пациентов вдох рефлекторно прерывается.
Какова задача спейсера? К сожалению, как показываю результаты исследований, правильно пользуются дозированным ингалятором только 20-40% пациентов (даже «со стажем»). Именно спейсер необходим для того, чтобы устранить все проблемы и трудности, возникающие в процессе ингаляции. Он тормозит скорость движения аэрозольного облака, крупные частицы оседают на стенках. Координации вдоха и нажатия не требуется.
Более того, если спейсер используется совместно с маской, он позволяет провести ингаляцию практически в любой ситуации, когда сохраняется самостоятельное дыхание, например при тяжелом приступе астмы. Его использование просто незаменимо для маленьких детей, возраст которых не позволяет использовать непосредственно ингалятор. Кроме того, спейсеры очень удобно носить с собой.
Если речь идёт о гормональных ингаляционных препаратах, то применение дозированных аэрозольных ингаляторов может быть сопряжено с серьёзными осложнениями. В том случае, если значительная часть дозы препарата оседает на заднюю стенку глотки и в верхних дыхательных путях, существует большая вероятность развития охриплости голоса и кандидоза («молочница») полости рта, а также может вызвать рефлекторный кашель. Важно также знать, что та часть препарата, которая оседает в глотке, впоследствии проглатывается и может вызвать системное действие (оказывать влияние на весь организм). Спейсер уменьшает оседание препаратов в глотке и верхних дыхательных путях, тем самым предупреждая развитие подобных осложнений.
Всем пациентам, которым ингаляционные гормональные препараты назначены в форме дозированной аэрозоли, рекомендуется применять их через спейсер.
Статью подготовил: Дмитрий БУЗА, врач аллерголог-иммунолог высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий аллергологическим отделением УЗ «4-я городская детская клиническая больница» г. Минска.
Спейсеры Free-breath общая информация
Современные спейсеры не только различаются по объему для разных категорий пациентов, но и имеют множество полезных функций и выполнены из безопасных материалов. В статье описаны преимущества спейсеров Free-breath.
1. Оптимизация спейсера по объему для разных категорий пациентов.
В настоящее время все известные производители спейсеров производят приборы только одного размера, которые используются и для детей, и для взрослых.
Но несложно предположить, что объем и скорость вдоха у новорожденного ребенка будет сильно отличаться от тех же параметров взрослого мужчины. Поэтому универсальность спейсеров по объему представляется сомнительной.
Оптимальные объемы спейсеров:
2. Универсальность по типам применимых индивидуальных дозированных ингаляторов (Metered-dose inhaler – MDI).
Мягкая силиконовая насадка на колбу спейсера позволяет присоединить и надежно зафиксировать в спейсере MDI практически любого типа, что, во-первых, делает процесс принятия ингаляции более удобным и, во-вторых, позволяет производить правильный дыхательный маневр, контролируя появление звукового сигнала (см. п. 3).
3. Некоторые модели (Free-breath Baby Flow и Free-breath Maxi) имеют встроенный звуковой сигнал.
При быстром вдохе основная депозиция препарата приходится на трахею и самые крупные бронхи, в то время как для лечения бронхиальной астмы необходима доставка аэрозоля в мелкие и средние бронхи. При слишком быстром вдохе в указанных моделях раздается звуковой сигнал, говорящий о неправильном проведении дыхательного маневра.
4. Все модели спейсеров Free-breath снабжены клапанами вдоха-выдоха.
При использовании спейсера следует вдыхать воздух из спейсера, но не следует дуть в него. Но определенные категории пациентов (дети, пожилые пациенты, больные в тяжелом состоянии) не в состоянии полностью контролировать свое дыхание и могут делать выдох внутрь спейсера. При этом препарат оседает на стенках спейсера и дальнейшая ингаляция теряет смысл. Если же пациент сделает выдох в спейсер перед первым вдохом, то количество принятого препарата вообще может оказаться равным нулю.
Применение клапанов препятствует попаданию воздуха внутрь спейсера при выдохе, что позволяет провести эффективную ингаляцию за два-три вдоха.
5. Индикатор вдоха в модели Free-breath Baby Flow.
При ингалировании через спейсер маленьких детей не всегда бывает понятно, попал ли аэрозоль из спейсера в дыхательные пути ребенка. Индикатор вдоха позволяет визуализировать процесс ингаляции, контролировать количество вдохов, убедиться в том, что препарат ребенком принят в должном объеме.
6. Самые безопасные на сегодняшний день материалы.
Всеобщее распространение пластмасс как в бытовых изделиях, так и в медицинских приборах, начавшееся с середины прошлого века, привело к тому, что, в погоне за сиюминутной прибылью, производители не всегда проводили должные исследования безопасности применяемых компонентов. К тому же, зачастую, губительный эффект от применения вредных материалов бывает неочевиден и сказывается только на последующих поколениях.
В настоящее время все чаще появляются сообщения о том, что вещества, ранее считавшиеся безопасными, оказываются крайне вредными для людей.
6.1. Бисфенол А.
Бисфенол А (BPA) используется в течение 50 лет в качестве отвердителя в изготовлении пластмассы и продуктов на основе пластмасс. Он является одним из ключевых мономеров в производстве эпоксидных смол и наиболее общей формой в поликарбонатном пластике. Из поликарбонатного пластика производится целый спектр продуктов, такие как бутылки для воды и напитков, спортивный инвентарь, медицинские инструменты, зубные пломбы и герметики, линзы для очков, CD и DVD диски, а также бытовая техника. Входит в состав некоторых видов термобумаги, используемых для печати чековой ленты в современных ККМ, факс-аппаратах, банкоматах, платежных терминалах, медицинском оборудовании и некоторых других приборах.
17 октября 2008 года Канада была первой страной, запретившей детские рожки, в пластике которых содержится бисфенол А. Несколько штатов США: Коннектикут, Массачусетс, Вашингтон, Нью-Иорк, Орегон запретили использование Бисфенола А. Аналогичный закон находится на рассмотрении в Конгрессе США. Страны ЕС на сегодняшний день также разрабатывают закон о запрете Бисфенола А.
Однако сегодня, в 95 % детских рожков в состав пластмассы до сих пор входит бисфенол А.
В сентябре 2010 Канада официально внесла Бисфенол А в список опасных химических веществ.
26 ноября 2010 года Еврокомиссия запретила кормить младенцев из бутылочек с бисфенолом А.
Спейсеры Free-breath не содержат Бисфенола А.
Вещества под названием фталаты – это эфиры фталевой кислоты, которые используются в производстве виниловой пищевой упаковки, медицинских изделий и детских игрушек. Они способны оказывать негативное влияние на развитие репродуктивной системы мальчиков и вести к бесплодию. Как выяснили американские ученые, если DEHP попадает в организм беременной женщины, у будущего ребенка могут возникнуть проблемы с половыми железами. Однако и для уже родившегося ребенка фталаты представляют опасность.
Другие шесть фталатов, действие которых изучалось специалистами Национального института здоровья, признаны значительно менее опасными, чем DEHP. Потенциально они вредны, но не так распространены и не внушают серьезных опасений.
Спейсеры Free-breath не содержат DEHP.
6.3. Латекс.
Латекс – общее название эмульсий дисперсных полимерных частиц в водном растворе. В природе встречается в виде молочка, которое выделяют различные растения, в частности бразильская гевея, одуванчик и др.
Латекс широко применяется во многих изделиях, в том числе и в медицинских, контактирующих с кожей человека (эластичные бинты, печатки, презервативы, маски и т.п.).
Тем не менее, протеины (белки) латекса в некоторых случаях (наследственная предрасположенность + сенсибилизация) могут вызвать аллергию, которая обычно проявляется в виде высыпаний на коже в месте соприкосновения с латексом (и далее), затруднением дыхания, падением сосудистого давления (анафилактический шок), раздражением носовых каналов, в редких случаях даже может привести к летальному исходу.
Спейсеры Free-breath и маски к ним не содержат латекса.
7. Антистатичность.
Широко известна способность большинства видов пластмасс накапливать статическое электричество. В случае изготовления спейсеров из подобных материалов возникает эффект притяжения капель аэрозоля к стенкам спейсера под воздействием электрического поля, что может привести к практически полному осаждению препарата в колбе. При ингаляции через такой спейсер доза препарата, принимаемая пациентом, намного меньше ожидаемой.
Все модели спейсеров Free-breath выполнены из антистатических материалов.
8. Маски Free-breath
Изготовлены из мягкого экологичного пластика, снабжены «носиком», плотно прилегают к лицу, что позволяет более эффективно производить ингаляции.
Маски Free-breath с круглым входом универсальны и подходят для большинства представленных на рынке спейсеров.
Маски Free-breath – единственные маски для спейсеров, снабженные клапаном выдоха, что существенно облегчает выдох и делает ингаляцию более комфортной.
9. Материалы:
Модели:
Изготовлены из полиэтилентерефталатгликоля (PETG) – один из наиболее современных и безопасных пластиков, прозрачный и прочный.
Модели:
Изготовлены из полипропилена (PP), непрозрачны, но более прочны и менее хрупки.
10. Упаковка.
Все спейсеры упакованы в герметичные бумажно-пластиковые пакеты и в коробки. Маски упакованы в пластиковые пакеты
11. Производитель:
Taian Character Polymer Co., Ltd, B12, No.1110 Nantianmen street, Hi-Tech Zone, Taian, Shandong, China, 271000
12. Сертификаты:
ISO 13485: 2003. Соответствует стандартам International Organization for Standardization
Соответствует основным требованиям директив ЕС и стандартам Европейского Союза
Кому нужен спейсер?
Правда ли, что спейсер обеспечивает более надежную доставку ингаляционных кортикостероидов в дыхательные пути, и стоит ли взрослым его покупать?
Спейсер – небольшое и в общем-то недорогое устройство, которое представляет собой камеру с клапаном и крепится к мундштуку ингалятора. Когда вы нажимаете на «кнопочку» ингалятора, лекарство поступает в камеру и находится там до тех пор, пока вы не сделаете вдох. Как только вдох происходит, клапан автоматически открывается и пропускает аэрозоль в дыхательную систему.
Считается, что спейсер нужен в первую очередь тем, кто не может освоить технику пользования ингалятором, например синхронизировать нажатие «кнопочки» ингалятора и вдох. В этом случае, уверены врачи, лекарство зачастую не доходит до легких, оставаясь во рту или горле, или вообще «улетает» в желудок. Качество лечения, следовательно, резко снижается, и надежно контролировать астму в этом случае трудно.
Выходит, тем, кто пользуется ингалятором правильно, спейсер не требуется? Однако врачи и особенно производители часто рекомендуют спейсер всем, кто пользуется дозирующими ингаляторами с аэрозольными кортикостероидами.
Между тем многим астматикам спейсер кажется чем-то лишним, обременительным, затрудняющим пользование ингалятором, и они жалуются на это лечащим врачам.
Ученые США, Канады, Великобритании, Франции, Нидерландов и Сингапура объединили усилия, чтобы выяснить, насколько применение спейсера при пользовании ингаляторами с экстрамелкими (
Спейсер что это в медицине
ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической аллергологии, Москва
Ингаляционная терапия (аэрозольтерапия) – метод лечения, заключающийся во введении аэрозолей лекарственных средств в дыхательные пути.
Согласно клиническим рекомендациям, основной путь введения лекарственных средств (ЛС) при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – ингаляционный [1, 2]. Ингаляционный путь введения лекарственных препаратов является основным при БА и ХОБЛ, поскольку создает высокие концентрации препарата в нижних дыхательных путях и позволяет сводить к минимуму системные побочные эффекты. Но при этом ингаляционный путь доставки является одним из самых сложных, т.к. неправильная техника ингаляции не только не обеспечит поступления адекватных доз препарата в легкие, но и может вызвать местные побочные эффекты за счет депозиции препарата в ротоглотке и трахее. Поэтому трудно не согласиться с утверждением J.B. Fink [3], что эффективность ингаляционной терапии больных хроническими заболеваниями легких на 10% определяется самим лекарственным препаратом, а на 90% – правильной техникой ингаляции.
Залогом успешной ингаляционной терапии служит не только правильный выбор препарата, но и такие факторы, как обучение пациента ингаляционной технике, выбор оптимальной системы доставки ЛС [4]. Идеальное устройство доставки предполагает достаточно высокую депозицию препарата в легких, надежность и простоту в использовании, возможность применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания [5].
Преимущества и недостатки ингаляционной терапии
Преимущества ингаляционной терапии:
Наряду с преимуществами имеются и определенные недостатки:
Правовой контроль применения ингаляционных устройств
В Европе ингаляционные устройства для аэрозольной терапии контролируются Европейским лекарственным агентством (ЕМА – European Medicines Agency,). В США контролирующим органом является Агентство по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA – Food and Drug Administration).
Рекомендации Европейского респираторного общества (ERS – European Respiratory Society) и Международного общества по использованию аэрозолей в медицине (ISAM – International Society for Aerosols in Medicine) ERS/ISAM [6]
Врач, назначающий лечение, обязан:
Что должен знать специалист, назначающий аэрозольную терапию
Для ингаляций используют ЛС, разрешенные для применения в этих целях регуляторными органами.
Листок-вкладыш к препарату должен допускать или рекомендовать ингаляционный путь введения.
Независимо от личного опыта врача и рекомендаций т.н. старой школы в настоящее время для ингаляций не рекомендованы водорастворимые глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), аминофиллин, антигистаминные препараты, многие антибактериальные препараты.
Создание произвольных смесей препаратов для ингаляций, не оговоренных в листке-вкладыше или стандартах оказания медицинской помощи, недопустимо.
Для ингаляционной терапии используют следующие группы ЛС [6]:
Традиционные препараты для аэрозольной доставки:
Классификация ингаляционных устройств
Ингаляционные устройства можно разделить на пять групп [6]. Все типы ингаляционных устройств приведены в табл. 1.
Дозированные аэрозольные ингаляторы
ДАИ были введены в практику в 1956 г. как первые портативные многодозовые устройства для ингаляции бронходилататоров, и по сей день они остаются наиболее распространенными и часто назначаемыми [7]. При использовании ДАИ около 30–40% всех частиц аэрозоля, генерируемого ДАИ, находятся в пределах респирабельных размеров (
Кафедра травматологии и ортопедии
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
РЕВИЗИОННАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: РОЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ АРТИКУЛИРУЮЩИХ СПЕЙСЕРОВ
Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А., Елизаров П.М., Музыченков А.В., РЕВИЗИОННАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: РОЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ АРТИКУЛИРУЮЩИХ СПЕЙСЕРОВ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2014.№ 4(12). с.4-8 [Kavalersky G.M., Murylev V.Y., Rukin Y.A., Elizarov P.M., Muzichenkov A.V., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2014.№ 4(12). p.4-8]
http://jkto.ru/id-3/id-2/4-12-2014-/id.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24343039
Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, В. Ю. МУРЫЛЕВ, Я. А. РУКИН, П. М. ЕЛИЗАРОВ, А. В. МУЗЫЧЕНКОВ
Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва
При лечении глубокой перипротезной инфекции золотым стандартом остается двухэтапное ревизионное эндопротезирование. Удаление эндопротеза с санацией перипротезной зоны и установкой спейсера, затем, при условии купирования инфекции, не ранее, чем через 3 месяца – ревизионное эндопротезирование. Разработан индивидуальный артикулирующий цементный спейсер с антибиотиком для первого этапа ревизионного эндопротезирования. Подобные спейсеры являются высокоэффективным решением для двухэтапной ревизионной хирургии тазобедренного сустава. Артикулирующие спейсеры индивидуального изготовления использованы у 11 пациентов, в двух случаях (18,2 %) выявлены рецидивы инфекции, в одном случае спейсер оставлен, как окончательный вариант для реконструкции тяжелого поражения тазобедренного сустава. Использование описанной технологии позволило заполнить все имеющиеся дефекты бедренной кости и вертлужной впадины, сохранить опорную и двигательную функцию тазобедренного сустава до ревизионного эндопротезирования.
ключевые слова: тазобедренный сустав, глубокая перипротезная инфекция, двухэтапное ревизионное эндопротезирование, индивидуальный артикулирующий спейсер.
Введение
Глубокая перипротезная инфекция тазобедренного сустава представляет собой, пожалуй, самое грозное и неприятное осложнение операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В течение одного года после имплантации эндопротеза по данным различных авторов частота инфекции составляет от 0,25 до 1 % [1, 2, 3]. В СшА глубокая перипротезная инфекция является третьей по частоте причиной ревизии эндопротеза тазобедренного сустава, а частота ее составляет от 1 до 3 % [4, 5]. Возбудители перипротезной инфекции, как правило, формируют биопленки, связанные с поверхностью импланта. В составе биопленок микробы оказываются устойчивыми к действию антибиотиков и иммунных механизмов пациента [6, 7]. Как только биопленка сформировалась, единственной возможностью вылечить инфекцию является удаление эндопротеза с радикальной санацией инфицированного очага [4]. Такие операции требуют специального оборудования, высокой квалификации ортопеда и длительного стационарного нахождения пациента, что значительно удорожает стоимость лечения. часто пациент не соглашается на удаление стабильно фиксированного импланта, а доктор недооценивает риск инфекции для больного, что приводит к выполнению паллиативных операций по «иссечению свища», не приводящих к санации очага, а лишь к его прогрессированию, возрастающей антибиотикорезистентности микроорганизма и ухудшению состояния пациента. С каждым годом в Российской федерации возрастает число операций эндопротезирования тазобедренного сустава, соответственно возрастает и количество инфекционных осложнений, а адекватное лечение таких осложнений возможно лишь в крупных ортопедических центрах, а не во всех стационарах, где выполняется первичное эндопротезирование.
Есть несколько методик радикального лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава. Первая заключается в удалении эндопротеза и санации, без последующего ревизионного эндопротезирования. Однако, результатом этой операции будет укороченная нижняя конечность, со сниженной опороспособностью, пациент будет всю жизнь передвигаться с хромотой и вероятнее всего с дополнительной опорой.
Другие методики подразумевают удаление эндопротеза с последующей установкой ревизионного эндопротеза. Одни авторы предлагают выполнять такую операцию в один этап: удалять эндопротез, санировать инфицированный очаг и сразу устанавливать ревизионный имплант [8]. Данная методика требует ряда особых условий, таких как: отсутствие метициллинрезистентных стафилококков, хорошее состояние мягких тканей и отсутствие свищей. Даже при соблюдении этих условий, применение одноэтапного ревизионного эндопротезирования в условиях глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава остается дискутабельным.
Золотым стандартом лечения глубокой перипротезной инфекции остается двухэтапное ревизионное эндопротезирование [4]. Первый этап: удаление эндопротеза с санацией перипротезной зоны и установкой спейсера, второй этап при условии купирования инфекции, не ранее, чем через 3 месяца – ревизионное эндопротезирование. Задача спейсера: поддержание концентрации антибиотика в области тазобедренного сустава, заполнение объема после удаления эндопротеза, соответственно профилактика избыточного образования рубцов и формирования гематом, поддержание длины и опороспособности нижней конечности. Разработан целый ряд спейсеров: неартикулирующие и артикулирующие, цементные, из компонентов эндопротезов и т. д. Нами предложены индивидуальные армированные артикулирующие спейсеры с антибиотиком для первого этапа лечения глубокой перипротезной инфекции.
Материалы и методы
С 2010 по апрель 2015 года на базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова в ГКБ им. С. П. Боткина с применением индивидуальных артикулирующих спейсеров мы прооперировали 11 пациентов с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава. Среди оперированных пациентов женщин было 7 (63,6 %), а мужчин 4 (36,4 %). Средний возраст пациентов составил 61,3 лет (от 33 до 72 лет). В этой группе глубокая перипротезная инфекция после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава отмечена у 8 пациентов (72,7 %), а после ревизионного эндопротезирования у 3 пациентов (27,3 %).
Двухэтапное ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава заключается в следующем. Первый этап – удаление вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза; санация области эндопротеза с применением механических методов (некрэктомия, пульс-лаваж), физических методов (обработка раны с использованием ультразвука), химических методов (применение антисептиков). Во время первой операции осуществляется забор не менее 4 – 6 образцов тканей для выявления микробного агента и чувствительности к антибиотикам. После санации производится установка индивидуального артикулирующего спейсера.
Методика формирования такого спейсера состоит из нескольких этапов (патент на изобретение No 2477622 «Способ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава»).
Первый этап представляет собой комплексное обследование пациента с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, включающее рентгенографию пораженного тазобедренного сустава, компьютерную томографию с 3D моделированием имеющихся дефектов вертлужной впадины и бедренной кости, изучения анамнеза с выяснением дизайна и размера импланта, ранее установленного пациенту.
Вторым этапом на основании полученных данных изготавливается модель спейсера. В качестве модели может служить тестовый бедренный компонент импланта, ранее установленного пациенту. При наличии больших дефектов используются модели, изготовленные методами 3D моделирования и стереолитографии по томографическим снимкам пораженного тазобедренного сустава. В других случаях модели изготавливаются методами лепки из гипса или путем механообработки стеклопластика. Возможна комбинация описанных методов.
Для спейсера тазобедренного сустава в проксимальном отделе фиксируется гипсовый шар диаметром, на 4 мм меньшим диаметра вертлужной впадины пациента. В последующем шарообразная часть цементного спейсера будет вправляться в вертлужную впадину и выполнять артикулирующую функцию.
Третий этап заключается в формировании силиконовой формы. Изготовленная модель заливается силиконом, выдерживающим автоклавирование. Габаритные размеры формы выбирают из расчета максимального габаритного размера изделия + 20 мм, что обеспечивает и достаточную гибкость, и одновременно прочность для сохранения формы изделия (рис. 1).
После окончания полимеризации силиконовая форма разрезается, и модель из нее вынимается. Для последующего точного совмещения формы линия разреза намеренно делается искривленной. Силиконовая форма отправляется в стерилизацию.
четвертый этап формирования спейсера осуществляется в стерильных условиях в операционной. После удаления эндопротеза и санации операционной раны, производится подготовка костного цемента для спейсера. Костный цемент (как правило 120 – 160 г) в сухом виде смешивают с сухим антибиотиком. Имеются особые требования к антибиотику, применяемому в спейсерах. Он должен быть доступен в порошкообразной форме и не разрушаться при температуре полимеризации цемента, которая может достигать 120 140°. Таких антибиотиков немного, к ним относятся гентамицин, ванкомицин, эритромицин, клиндамицин и тобрамицин. В нашей практике мы либо применяем уже заранее приготовленный на заводе цемент с гентамицином или смешиваем цемент с ванкомицином из расчета 1 г антибиотика на 40 г цемента в операционной. В некоторых случаях мы добавляем ванкомицин в цемент с гентамицином.
Полученный порошок смешивают с жидкой частью костного цемента. После замешивания костный цемент заливается в силиконовую форму. По форме спейсера в цемент укладывается армирующий стержень (рис. 2).
части силиконовой формы точно сопоставляются по линии разреза, и хирург ожидает полимеризации цемента. После полимеризации мы получаем индивидуальный армированный артикулирующий спейсер тазобедренного сустава с антибиотиком, который точно соответствует анатомии пациента (рис. 3). Спейсер устанавливают в очищенное ложе эндопротеза, осуществляют вправление спейсера и ушивание раны.
Послеоперационное ведение таких пациентов имеет некоторые особенности. В настоящее время мы отказались от применения промывной системы с антисептиками у пациентов с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава. Дренажи удаляем через 48 – 72 часа. В течение 6 – 8 недель после операции проводится антибиотикотерапия с учетом результатов посевов (в стационаре парентерально, амбулаторно – перорально). Пациентам рекомендована ходьба с костылями с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Спустя 3 месяца пациенты проходят обследование на предмет перипротезной инфекции, включающее анализы крови (СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, лейкоцитарная формула) и пунктат синовиальной жидкости (содержание нейтрофилов, в том числе палочкоядерных, бактериоскопию и посевы). Если тесты на перипротезную инфекцию дают отрицательный результат, выполняется ревизионное эндопротезирование. При сомнительном результате тесты повторяются через 2 – 3 месяца. В случае подтвержденного рецидива перипротезной инфекции выполняется повторная санация с заменой артикулирующего спейсера.
Результаты
В этой группе 9 пациентам (81,8 %) выполнено ревизионное эндопротезирование. В 2 случаях (18,2 %) отмечен рецидив инфекции, потребовавший ревизионной операции. В одном случае рецидив возник на фоне спейсера, что потребовало замены спейсера с последующим ревизионным эндопротезированием. В другом случае рецидив возник после установки ревизионного эндопротеза, что потребовало удаления эндопротеза и установки спейсера. К сожалению, вновь развился рецидив инфекции, спейсер пришлось удалить, без дальнейшей установки эндопротеза.
В одном случае у пациента индивидуальный артикулирующий спейсер функционирует уже в течение 5 лет. Приводим клинический пример.
Пациент К. В. Д., 1949 года рождения. В 1990 году в результате дорожно-транспортного происшествия переломовывих правого бедра. Развился правосторонний посттравматический коксартроз. В 1995 году выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. В 2007 году отмечены боли, имела место клинико-рентгенологическая картина нестабильности эндопротеза правого тазобедренного сустава (рис. 4).
03 октября 2007 года выполнено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Выполнена массивная костная пластика дефекта вертлужной впадины большим объемом костного аллотрансплантанта, установлено антипротрузионное кольцо, в бедренную кость установлена длинная ревизионная ножка wagner (рис. 5).
Отмечено тяжелое течение раннего послеоперационного периода с развитием двусторонней пневмонии и сепсиса. Инфекционные осложнения были купированы, рана зажила первичным натяжением. Отмечался рецидивирующий вывих эндопротеза тазобедренного сустава. В феврале 2008 года выполнено ревизионное эндопротезирование с заменой головки эндопротеза на более длинную, рецидивы вывихов устранены.
В 2010 году открылся свищ в области послеоперационного рубца с гнойным отделяемым (рис. 6). Таким образом развилась поздняя глубокая перипротезная инфекция. По данным КТ с 3D моделированием изготовлена гипсовая модель тазобедренного сустава пациента со всеми дефектами. С помощью гипсовой модели отлита силиконовая форма. 24 июня 2010 года выполнено удаление эндопротеза правого тазобедренного сустава. В стерильной силиконовой форме из 160 г костного цемента с 4 г гентамицина отлит индивидуальный армированный артикулирующий спейсер, который установлен пациенту (рис. 7).
Данный пациент ежегодно, регулярно является на динамические осмотры. Ходит с тростями, функцией тазобедренного сустава на спейсере удовлетворен, без трудностей управляет автомобилем. От ревизионного эндопротезирования правого тазобедренного сустава отказывается, да и мы, учитывая высокий риск рецидива инфекции при хирургическом вмешательстве, не настаиваем на выполнении данной операции рис. 8).
В данном случае индивидуальный артикулирующий спейсер, несмотря на свое временное предназначение, выполняет постоянную функцию с удовлетворительным результатом для столь тяжелого поражения тазобедренного сустава.
Заключение
Лечение глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава представляет собой очень трудную задачу, что связано с формированием микробных пленок, все возрастающей антибиотикорезистентностью и полиморфностью микрофлоры, высокой травматичностью операции удаления компонентов эндопротеза, особенно стабильных. Лечение рецидивов перипротезной инфекции сопровождается высоким процентом рецидивов. В нашей серии получено 18,2 % рецидива перипротезной инфекции тазобедренного сустава, что соотносится с данными других авторов. Так A. D. toms и соавт. показывают 38 % частоту рецидива инфекции при лечении глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава [9], Katsufumi uchiyama и соавт. показывают 32,3 % частоту рецидива [10].
Индивидуальные артикулирующие спейсеры представляют собой высокоэффективное решение для двухэтапной ревизионной хирургии тазобедренного сустава. Они позволяют заполнить все имеющиеся дефекты бедренной кости и вертлужной впадины, сохранить опорную и двигательную функцию тазобедренного сустава до ревизионного эндопротезирования. В некоторых случаях подобные спейсеры могут служить окончательным решением, без планирования ревизионного эндопротезирования. Стоимость изготовления такого спейсера в несколько раз ниже, чем продающиеся на рынке официнальные спейсеры, а эффективность при практически любом разрушении тазобедренного сустава выше.
Целый ряд вопросов требует дальнейших разработок. Это касается и поиска эффективных антибиотиков, способных проникать в микробную пленку и борьбы с антибиотикорезистентностью, и разработки методов более бережного удаления стабильных компонентов эндопротеза в условиях инфицированного тазобедренного сустава. Не менее важным является улучшение методов профилактики глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава.
Список литературы
1. John Meehan, Amir A. Jamali, Hien Nguyen. Prophylactic Antibiotics in hip and Knee Arthroplasty. j bone joint Surg Am. 2009;91:2480-90.
2. Mahomed NN, Barrett JA, Katz JN, Phillips CB, Losina E, Lew RA, Guadagnoli E, Harris WH, Poss R, Baron JA. Rates and outcomes of primary and revision total hip replacement in the united States Medicare population. j bone joint Surg Am. 2003;85:27-32.
3. Ridgeway S, Wilson J, Charlet A, Kafatos G, Pearson A, Coello R. Infection of the surgical site a er arthroplasty of the hip. j bone joint Surg br. 2005;87:844-50.
4. Javad Parvizi, Bahar Adeli, Benjamin Zmistowski, Camilo Restrepo, Alan Seth Greenwald. Management of Periprosthetic joint Infection: e current Knowledge. j bone joint Surg Am. 2012;94:e104(1-9).
5. Clohisy JC, Calvert G, Tull F, McDonald D, Maloney WJ. Reasons for revision hip surgery: a retrospective review. clin orthop Relat Res. 2004 Dec;(429):188-92.
7. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. bacterial bio lms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284:131822.
8. Valérie Zeller, Luc Lhotellier, Simon Marmor, Philippe Leclerc et al. one-Stage exchange Arthroplasty for chronic Periprosthetic hip Infection: Results of a large Prospective cohort Study. j bone joint Surg Am, 2014 jan 01; 96.
9. A. D. Toms, D. Davidson, B. A. Masri, C. P. Duncan. e management of peri-prosthetic infection in total joint arthroplasty. j bone joint Surg [br] 2006;88-b:149-55.
10. Katsufumi Uchiyama, Naonobu Takahira, Kensuke Fukushima, Mitsutoshi Moriya, Takeaki Yamamoto, Yojiro Minegishi, Rina Sakai, Moritoshi Itoman, Masashi Takaso. two-Stage Revision total hip Arthroplasty for Periprosthetic Infections using Antibiotic-Impregnated cement Spacers of Various types and Materials. e Scienti c world journal. Volume 2013 (2013), Article ID 147248.
Информация об авторах:
Кавалерский Геннадий Михайлович – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, профессор, д. м. н., заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, e-mail: gKavalerskiy@mail.ru
Мурылев Валерий Юрьевич – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, профессор, д. м. н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, e-mail: nmuril@yandex.ru
Рукин Ярослав Алексеевич – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, к. м. н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф; e-mail: yar.rukin@gmail.com
Елизаров Павел Михайлович – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, доцент, к. м. н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф; e-mail: elizarov_07@mail.ru
Музыченков Алексей Владимирович – ГБОУВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф; e-mail: battle-hamster@mail.ru
REVISION SURGERY OF THE HIP JOINT: THE ROLE OF INDIVIDUAL ARTICULATING SPACERSE
G. M. KAVALERSKIY, V. YU. MURILEV, YA. A. RUKIN, P. M. ELIZAROV, A. V. MUZICHENKOV
Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
Information about the authors:
Gennadiy Kavalerskiy – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, professor, head of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
Valeriy Murilev – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, professor of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
Yaroslav Rukin – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, assistant professor of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
Pavel Elizarov – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, MD, assistant professor of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
Alexey Muzichenkov – I.M. Sechenov First Moscow State Medical university, assistant of department of trauma, orthopedics and Disaster Surgery
e gold standard for the treatment of deep periprosthetic infection remains a two-stage revision. e removal of the prosthesis with debridement periprosthetic area and implantation of a spacer, the second phase – revision hip arthroplasty. we have developed an individual articulating cement spacer with antibiotics for the rst phase of revision cases. ese spacers are a highly e ective solution for a two-stage revision surgery of the hip joint. Individual articulating spacers used in 11 patients, in two cases (18.2%) were developed recurrence of the infection. In one case spacer became the nal option for the reconstruction of the hip joint. e recurrence rate of infection is less than the data of other authors. Spacers lled all the defects of the femur and acetabulum, and preserved the support and motor function of the hip joint.
Key words: hip, deep periprosthetic infection, two-stage revision hip replacement, individual articulating spacer.