спастическая дисменорея что это

Что такое альгодисменорея? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Алихановой Евгении Сергеевны, акушера со стажем в 9 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Альгодисменорея (дисменорея) – боли в области малого таза во время менструации.

В норме при менструации женщина не должна испытывать выраженные болевые ощущения. Менструальное кровотечение может сопровождаться неинтенсивной, легко переносимой тупой болью и/или чувством дискомфорта, ощущением «тяжести» внизу живота. Если болевой синдром выражен, вызывает снижение работоспособности и требует назначения обезболивающих препаратов — состояние является патологическим и называется альгодисменореей, или дисменореей.

В настоящее время дисменорею разделяют на первичную и вторичную в зависимости от причины её возникновения. К причинам первичной альгодисменореи относят:

Важными факторами риска развития первичной дисменореи считаются:

Первичная дисменорея чаще развивается через 1,5-2 года после первого менструального кровотечения, что совпадает со временем установления овуляторных циклов.

Вторичную альгодисменорею можно рассматривать как симптом, возникающий при наличии таких патологических состояний:

Вторичная дисменорея чаще характерна для женщин старше 30 лет.

К факторам риска также относят: дефицит массы тела, отсутствие рационального питания, тяжёлый физический труд, профессиональный спорт, переохлаждение, инфекционные заболевания, травмы, хронический стресс, оперативные вмешательства на половых органах. Отмечается наследственная предрасположенность к развитию дисменореи.

Симптомы альгодисменореи

Как правило, боль носит схваткообразный характер, может быть ноющей и/или распирающей, распространяться на внутреннюю поверхность бедра, прямую кишку и спину.

Боли появляются непосредственно в момент начала менструации (реже за два дня до её начала) и продолжаются не более двух дней или прекращаются в ближайшие часы. Однако характер тазовой боли при дисменорее, её интенсивность и продолжительность могут быть различными. С течением времени возможно усиление болей, увеличение их продолжительности, снижение или отсутствие реакции на препараты разных фармакологических групп, принимаемые уже систематически.

Кроме болевых ощущений при альгодисменорее могут появиться и другие симптомы: общая слабость, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, сухость во рту, вздутие живота, ощущение «ватных» ног, обмороки и другие эмоциональные и вегетативные расстройства. Дисменорея нарушает сон, а накапливающаяся усталость способна усилить негативное влияние боли на жизнедеятельность в дневное время Таким образом, дисменорею определяют как симптомокомплекс, включающий, кроме болей в области малого таза, широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений в организме во время менструации.

По типу нарушений нейровегетативного статуса при дисменорее выделяют два варианта.

Первый — преобладание симпатического вегетативного тонуса. При данном варианте болезненные менструации сопровождаются сильной головной болью по типу мигрени, тошнотой, повышением температуры тела с ознобом или внутренней дрожью, ощущением жара, потливостью и появлением красных пятен на шее в виде сосудистого ожерелья. Возможны боли в области сердца и учащение сердцебиения, общая слабость, головокружение, кишечные колики или запор, учащённое мочеиспускание. Иногда отмечается бледность кожи и акроцианоз ( синюшный цвет кожных покровов), расширение зрачков, нередко нарушение сна, вплоть до бессонницы, изменение настроения (внутренняя напряжённость и тревога, неуверенность, навязчивые страхи, депрессия).

Второй вариант — преобладание парасимпатического вегетативного тонуса: в дополнение к тазовой боли возникает рвота, повышается слюноотделение, пульс становится реже, кожа бледнеет и появляются приступы удушья. Возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Часто отмечают заметную прибавку массы тела накануне менструации, отёки лица и конечностей, появление кожного зуда, вздутие живота и диарею, сонливость, сужение зрачков, понижение температуры тела и гипотонию (снижение артериального давления).

Дисменорея нередко сочетается с заболеваниями других органов и систем, например:

Патогенез альгодисменореи

Причины первичной альгодисменореи недостаточно изучены, существует несколько теорий её развития. Общепризнанной теорией является связь дисменореи с простагландинами, которые образуются из фосфолипидов мембран отмерших клеток менструирующего эндометрия. Простагландины — группа липидных физиологически активных веществ, которые способствуют сокращению матки и повышают болевой синдром, а также усиливают менструальное кровотечение за счёт разрушения тромбоцитов и расширения сосудов. Повышенная концентрация простагландинов в крови и, как следствие, накопление солей калия и кальция в органах и тканях может вызвать ишемию, которая приводит к появлению таких симптомов, как головная боль, рвота, диарея, потливость, тахикардия и др. [6]

Одним из возможных механизмов развития альгодисменореи также является нарушение в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Ежемесячно повторяющийся болевой синдром, учитывая выраженность боли и сопутствующие ей вегето-эмоциональные расстройства, позволяет определять дисменорею как эмоционально-болевой стресс. Таким образом, на сегодняшний день альгодисменорея рассматривается как дезадаптационный синдром, в основе которого лежит порочный круг: стрессоры нарушают функцию различных отделов нервной системы и ведут к расстройствам вегетативной регуляции; как следствие, изменяется содержание в организме биологически активных веществ, которые, с одной стороны, усиливают маточные сокращения, с другой — раздражают болевые рецепторы. Кроме того, болезненные ощущения тоже действуют как стрессогенный фактор и усугубляют функциональные нарушения.

Вторичная дисменорея имеет те же патофизиологические механизмы, что и первичная, однако инициация патологического процесса связана с органической причиной.

Классификация и стадии развития альгодисменореи

По этиологическому фактору, согласно современной классификации, выделяют три формы дисменореи:

Первая степень тяжести дисменореи характеризуется менструациями с умеренной болезненностью без системных симптомов, при этом работоспособность не нарушена и применение анальгетиков требуется редко.

Вторая степень — менструации с выраженной болезненностью, сопровождающиеся отдельными обменно-эндокринными и нейровегетативными симптомами, нарушением работоспособности и необходимостью приёма анальгетиков.

Третья степень — сильная боль во время менструаций, комплекс обменно-эндокринных и нейровегетативных симптомов с утратой трудоспособности, при этом отмечается неэффективность приёма одних анальгетиков.

Таблица 1. Критерии тяжести дисменореи

По степени компенсации выделяют дисменорею компенсированную и декомпенсированную. В случаях отсутствия прогрессирования симптомов заболевания с течением времени дисменорея считается компенсированной. При утяжелении симптомов и/или нарастании степени тяжести — декомпенсированной.

Осложнения альгодисменореи

Вторичная дисменорея может прогрессировать в хроническую тазовую боль, то есть носить уже не периодический, а постоянный характер. Появляется болезненность во время полового акта (диспареуния), что влечёт за собой снижение либидо, вплоть до отказа от сексуальных отношений, что усиливает состояние депрессии.

С течением времени у пациенток с длительно текущей первичной дисменореей чаще возникают гиперпластические процессы органов репродуктивной системы (связанные с разрастанием структурных элементов ткани): гиперплазия эндометрия, миома матки, генитальный эндометриоз.

При отсутствии диагностики и лечения основного заболевания при вторичной дисменорее возможно развитие таких осложнений как хроническая железодефицитная анемия, бесплодие, злокачественные новообразования органов малого таза. Наиболее коварным заболеванием, проявляющимся вторичной дисменореей, является эндометриоз, он характеризуется разрастанием эндометрия за пределы внутренней оболочки матки. Эндометриоз – доброкачественное заболевание, однако отсутствие терапии влечёт крайне неблагоприятные последствия и нередко требует хирургического лечения.

Обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза может осложниться тубоовариальным абсцессом (острым гнойным инфекционно-воспалительным заболеванием, при котором происходит расплавление яичника и маточной трубы с формированием одной полости, заполненной гнойным содержимым) и пельвиоперитонитом (воспалением брюшины малого таза), что является показанием к экстренному оперативному лечению вплоть до удаления матки и придатков.

Диагностика альгодисменореи

Диагностика заболевания основывается на клинических симптомах (жалобах пациента), данных анамнеза (истории заболевания и жизни) и лабораторно-инструментальных методах исследования.

У девочек-подростков необходима оценка полового развития по Таннеру. Определяют индекс массы тела, окружность талии. Обязательно выполняют влагалищно-абдоминальное исследование.

В некоторых случаях проводят бимануальное ректоабдоминальное исследование, например при подозрении на ретро-цервикальный эндометриоз — разрастание эктопических очагов эндометрия в области ректо-вагинального пространства, которое сопровождается выраженным болевым синдромом во время менструации (при отсутствии лечения может перейти в хроническую тазовую боль).

Лабораторные методы исследования включают:

При подозрении на вторичную дисменорею, связанную с воспалительными болезнями репродуктивных органов, обследуют на инфекции, передающиеся половым путём (папилломавирус, гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типов), также требуется общий анализ крови и определение уровня С-реактивного белка плазмы крови.

Из инструментальных методов исследования может быть рекомендовано ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желёз. При наличии показаний также проводится магнитно-резонансное исследование органов малого таза (для подтверждения наличия эндометриоидных кист яичников, исключения пороков развития полового аппарата). В некоторых случаях может быть рекомендована лечебно-диагностическая лапароскопия, например при тяжёлой генерализованной тазовой боли, наличии объёмных образований в области яичников. Могут быть рекомендованы консультации врачей-специалистов: терапевта (педиатра), невролога, психотерапевта, физиотерапевта, хирурга.

Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной дисменореи применяется диагностическая проба с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Если при приёме НПВП во время болезненной менструации наблюдается быстрое снижение выраженности болевого синдрома и сопутствующих симптомов в первые три часа, то причиной боли, вероятнее всего, является первичная альгодисменорея. Сохранение или усиление болей на второй-третий день менструации с последующим ослаблением их интенсивности к пятому дню пробы свидетельствует о вторичной дисменорее. В данном случае необходимо исключить такое заболевание, как эндометриоз.

К факторам, позволяющим заподозрить эндометриоз при наличии дисменореи также относятся:

Отсутствие обезболивающего эффекта при проведении диагностической пробы с НПВП может наблюдаться при пороках развития половых органов и психопатических особенностях личности.

Уменьшение болевого синдрома на два-три дня, а с четвёртого дня возобновление болей может говорить о наличии воспалительных заболеваний органов малого таза. Вторичная дисменорея может быть заподозрена у пациенток, не отвечающих на терапию НПВП и комбинированными оральными контрацептивами.

Лечение альгодисменореи

Подходы к лечению первичной и вторичной дисменореи принципиально отличаются.

При проведении лечения НПВП наблюдение акушером-гинекологом должно осуществляться в течение трёх менструальных циклов с обязательной оценкой эффективности после каждой менструации с коррекцией дозировки при недостаточном эффекте. В случае положительного ответа на терапию НПВС — плановый осмотр через шесть месяцев. Если эффекта нет, осуществляется переход на гормонотерапию с контролем эффективности лечения каждые три месяца в течение года.

Гестагены — синтетические аналоги женского полового гормона прогестерона, который вырабатывается в яичниках во вторую фазу менструального цикла — применяются при нетяжёлых формах первичной дисменореи, в особенности у девочек-подростков или молодых женщин, планирующих беременность. Назначают гестагены во вторую фазу менструального цикла с 16 по 25 день.

Пациенткам репродуктивного возраста, которым необходима контрацепция, могут быть рекомендованы комбинированные оральные контрацептивы с диеногестом или дроспиреноном. Приём КОК назначается до момента планирования беременности, а если у пациентки нет репродуктивных планов — на неопределённо длительный период, вплоть до наступления менопаузы с возможным переходом на менопаузальную гормональную терапию. В некоторых случаях вариантом терапии может быть внутриматочная гормональная спираль. После отмены проводимой гормональной терапии эффект может быть достаточно продолжительным или сохраняться некоторое время с последующим возвращением симптомов дисменореи.

По строгим показаниям возможно применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, ноотропных и седативных препаратов, транквилизаторов, средств, улучшающих периферическое кровообращение. При гиперпролактинемии назначают дофаминергические препараты.

Терапия вторичной дисменореи зависит от основного заболевания. Например, при диагностике эндометриоза используют гестагены и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. При воспалительных процессах в органах малого таза показано назначение антибиотиков с учётом чувствительности микрофлоры. Пороки развития половых органов нередко требуют хирургического лечения.

Прогноз. Профилактика

Чаще всего прогноз при альгодисменорее благоприятный и зависит от её варианта и степени тяжести.

Учитывая, что все известные варианты терапии дисменореи – патогенетические (т. е. направлены только на определённые звенья цепи развития заболевания), рецидив дисменореи возможен и требует индивидуального комплексного лечения и длительного наблюдения у гинеколога.

Пациенткам, имеющим факторы риска дисменореи (наследственность, раннее первое менструальное кровотечение) рекомендовано:

Профилактика вторичной дисменореи заключается в предупреждении развития, своевременном выявлении и лечении структурной патологии органов репродуктивной системы. К мерам профилактики также относится планирование беременности и использование эффективных методов контрацепции, ограничение количества половых партнёров и минимализация риска заражения инфекциями, передающими половым путём. В случаях незапланированной беременности рекомендованы щадящие методы прерывания беременности, такие как медикаментозный. Проведение выскабливаний должно проводиться только по строгим медицинским показаниям, так как внутриматочные вмешательства непосредственно сопряжены с развитием синехий (спаек) полости матки, патологическим сужением канала шейки матки, хроническим воспалением. Рекомендовано удаление полипов и миом на ранних стадиях, когда площадь поражения минимальна.

Прохождение плановых медицинских осмотров, раннее обращение за медицинской помощью, своевременная диагностика заболевания и соблюдение врачебных рекомендаций позволяют избежать осложнений и повысить качество жизни пациенток с дисменореей.

Источник

Дисменорея

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Первичная дисменорея обычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1-3 года после менархе, с началом овуляции.
В первые годы заболевания боли во время менструации бывают обычно терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность. С течением времени могут наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило, начинаются за 12 ч до или в первый день менструального цикла и продолжаются в течение первых 2-42 ч или всей менструации. Боли часто носят схваткообразный характер, но могут быть ноющими, дергающими, распирающими, иррадиировать в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь. В клинической картине дисменореи выделяют компенсированную и некомпенсированную формы. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются. При некомпенсированной форме интенсивность боли у больных с каждым годом нарастает.

Таблица 1Система оценки дисменореи по степени тяжести

Эффективность назначения анальгетиков

Источник

Дисменорея

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2020 года
Протокол №109

Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов.

Название протокола: ДИСМЕНОРЕЯ

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 год.)

Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИМТ – индекс массы тела
ИППП – инфекции передающиеся половым путем
ИФА – иммуннофлюресцентный метод
МЦ – менструальный цикл
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП- нестероидные противоспалительные препараты
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
RW – реакция Вассермана
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭЭГ – электроэнцефалография

Пользователи протокола: акушеры–гинекологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: девочки–подростки, женщины репродуктивного возраста с дисменореями.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация дисменореи: [1]

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,3]

Диагностические критерии:
Поскольку первичная дисменорея является клиническим диагнозом исключения, оценка должна, как правило, включать подробный анамнез и физическое обследование для поиска признаков и симптомов, указывающих на патологии таза, такие как воспаление тазовых органов, эндометриоз, аденомиоз или миома.

Жалобы:

Анамнез: анамнез для подтверждения наличия или отсутствия симптомов, указывающих на дисменорею, а затем оценить возможные причины вторичной дисменореи.

Менструальный анамнез: начало менархе, начале симптомов по отношению к менархе и связи боли с текущим менструальным циклом. Пациенты с первичной дисменореей, как правило, моложе, ближе по возрасту к менархе, и часто испытывают боли при менструациях, которые начались в течение первого года после менархе. Продолжительность менструального кровотечения и интервале между болью и началом потока.

Время боли: дисменорея характеризуется болью, которая начинается непосредственно перед или с началом менструального цикла и обычно проходит в течение 12–72 часов. Боль, которая постоянна, нарастает и ослабевает на протяжении всего цикла или возникает вне менструаций, вряд ли будет дисменореей.

Характеристика и выраженность боли: боль при дисменорее, как правило, спастическая боль в нижней части живота или надлобковая боль по средней линии. Пациенты также могут описывать боль, распространяющуюся на поясницу или бедра.

Сопутствующие симптомы: пациенты с дисменореей часто сообщают о тошноте, диарее, усталости, головной боли и общем чувстве недомогания, которое сопровождает боль.

Половой анамнез: половой анамнез помогает врачу понять потребности пациентов в контрацепции, а также факторы риска инфекций, передаваемых половым путем, и что может привести к вторичной дисменорее.

Предыдущее лечение: мы спрашиваем, пыталась ли пациентка облегчить свои симптомы, и что именно. Боль, которая реагирует на НПВП или гормональную контрацепцию, наводит на мысль о дисменорее.

Наличие патологии таза, соответствующей вторичной дисменорее:

Факторы риска:

Консультирование по вопросам здорового образа жизни (отказ от курения, умеренные физические нагрузки, предотвращение стрессовых ситуаций).

Физикальное обследование: вздутие живота, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, отеки на руках и ногах перед менструациями. Влагалищное исследование: при первичной дисменорее патология не выявляется.

Лабораторные исследования:

Показания для консультации специалистов:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица: Дифференциальная диагностика первичной и вторичной дисменореи

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозное лечение:
НПВП и гормональные контрацептивы являются основой лекарственной терапии. Негормональная терапия – для пациентов, которые не желают гормональной контрацепции или предпочитают/должны избегать гормональной терапии, мы предлагаем лечение НПВП. Для пациенток, желающих получить обезболивающие препараты для лечения дисменореи, рекомендуем НПВП для терапии первой линии.

Перечень основных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
Для женщин с дисменореей, которые не реагируют на три-шесть циклов НПВП и гормональной контрацепции, терапия второго уровня включает чрескожную электрическую стимуляцию нерва и агонисты / антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Время, необходимое для лечения, побочные эффекты и стоимость ограничивают использование этих параметров.

Чрескожная электрическая нервная стимуляция (УД II-B) [2]
Чрескожная электрическая стимуляция нерва является разумным следующим шагом для пациентов с продолжающейся болью. Это нефармакологическое лечение может использоваться в дополнение к негормональной и / или гормональной терапии. Этот метод также является альтернативой для пациентов, которые не могут или предпочитают не использовать лекарства. Одним из минимально инвазивных вариантов ЧЭНС является чрескожная стимуляция большеберцового нерва (PTNS). Основным ограничением лечения PTNS является необходимость еженедельного лечения в течение 12 недель подряд. Пациент завершает курс лечения, а затем симптомы переоцениваются. Пациенты с адекватным улучшением боли затем продолжают лечение, которое они ранее использовали.

Местное согревание применение пластыри на внутреннюю поверхность нижнего белья (УД II-B) [9];

Иглоукалывание (II-B) [10];

Хирургическое вмешательство

Диагностическая лапароскопия.
Показания: сохраняющийся болевой синдром, некупируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины тазовой боли, подозрение на эндометриоз.
Противопоказания: явления острой респираторной инфекции.

Пресакральная/ретросакральная нервэктомия лапароскопическим доступом:
сохраняющийся болевой синдром, не купируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины хронической боли в области малого таза, связанные с эндометриозом (УД III-C) [2].
Для пациентов, у которых дисменорея сохраняется в условиях обильных менструальных кровотечений, абляция эндометрия может быть вариантом (I).
Гистерэктомия является окончательной хирургической терапией у женщин, которые закончили деторождение (II-2).
Показания: сохраняющийся болевой синдром при окончании репродуктивной функции.
Противопоказания: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.

Дальнейшее ведение:

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите Амбулаторный уровень.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: дисменореи средней и тяжелой степени (с целью подбора адекватной терапии и профилактики рецидива).

Показания для экстренной госпитализации: тяжелая дисменорея (в целях купирования симптомов заболевания).

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Рецензенты: Аимбетова Алия Робертовна – доктор медицинских наук, АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» заместитель председателя правления по клинической и инновационной деятельности.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник