собака не дает сделать укол что делать
Защемление седалищного нерва
Защемление седалищного нерва – дискомфорт в нижней части тела, связанный со сдавливанием или раздражением самого нерва. Чаще всего недугу подвержены люди старше 30 лет.
Седалищный нерв – самый большой в нашем организме. Он охватывает большую часть тела – от пояснично-крестцового отдела позвоночника, далее проходит в ягодицу, по задней поверхности бедра и к нижней части ноги. Потому важно следить за его состоянием. Малейшее раздражение в одной части нерва приведет к боли по всему его участку. При отсутствии своевременного лечения постепенно теряется чувствительность и подвижность нижних конечностей.
Защемление может появиться из-за:
Поэтому специалисты разделяют недуг на два вида – первичный и вторичный. Первичный связан с пережатием нервного ствола поврежденной мышцей, а вторичный вызван патологией позвоночного столба, тазобедренных суставов, а возникает на фоне беременности или заболеваний органов малого таза.
Защемление нерва может развиваться быстрее при наличии лишнего веса. Также важно следить за поступлением необходимых витаминов и минералов в организм, так как их отсутствие или недостаток приводит к риску ускоренного развития заболевания.
Симптомы и лечение при защемлении седалищного нерва
Этот недуг довольно болезненный и бесследно не пройдет. Потому при появлении первых симптомов стоит показаться специалисту – неврологу, невропатологу или терапевту. Он назначит необходимое лечение и медицинские препараты.
Симптомы защемления седалищного нерва
Именно при наличии данных симптомов невропатологи, неврологи и терапевты диагностируют защемление седалищного нерва. Если у специалиста есть сомнения, то для полного прояснения ситуации пациента направляют на КТ или МРТ. По результатам процедур будут определены диагноз и лечение.
Симптомы у женщин при защемлении седалищного нерва
Недуг может возникнуть во время беременности. На втором или третьем триместре увеличенная матка давит на тазовые мышцы, тем самым вызывает спазм. У будущей мамы происходит перераспределение центра тяжести и смещаются поясничные позвонки. Также в области малого таза растущая голова плода сдавливает седалищный нерв.
На боли в пояснице жалуются от 40 до 80% беременных женщин. Однако не всегда причиной тому защемление седалищного нерва, оно наблюдается лишь в 5% случаев.
Врачи говорят, что недуг может пройти после родов. Однако терпеть боль до этого момента не стоит, лучше показаться специалисту, чтобы избежать серьезных последствий и усиления боли.
Лечение защемления седалищного нерва
Чаще всего боль настигает внезапно. Потому перед обращением к специалисту нужно проделать несколько простых шагов:
Неотложную медицинскую помощь необходимо вызывать при нестерпимой боли, которая не притупляется и не подавляется анальгетиками. В случаях более благоприятных тоже необходима медицинская помощь. Лучше всего обратиться к неврологу, невропатологу или терапевту. Как только боль будет купирована, обратитесь к врачу в местной клинике.
Как лечат защемление седалищного нерва?
После опроса о симптомах и осмотра врач направляет пациента на рентген, УЗИ, КТ, МРТ или общий и биохимический анализ крови. Процедуры необходимы для того, чтобы определить масштаб проблемы. Также на основе их результатов врач устанавливает причину защемления седалищного нерва и обнаруживает воспаления.
После чего специалисты прописывают противовоспалительные препараты, комплекс витаминов группы «В» и миорелаксанты. Также пациент может получить направление на физиотерапию и ЛФК. Обычно процедуры назначаются при нестерпимой боли, которая не уходит даже после комплексного лечения. В особых случаях доктор может прописать и дополнительные витаминные комплексы, антиоксиданты и обезболивающие средства. Таким образом будут сниматься не только симптомы недуга, но и начнется борьба с болезнью-возбудителем.
Дополнительно специалисты назначают и санаторно-курортное лечение, которое подразумевает бальнеологические процедуры, например, грязелечение.
При защемлении седалищного нерва к хирургическому вмешательству врачи обращаются редко. В таком случае показаниями будут запущенные формы остеохондроза, которые не поддаются терапии, или же объемные процессы в пораженной области – опухоли или абсцессы.
Догфренд Блог
О собаках по-человечески
Лечим собаку в домашних условиях. Как снизить стресс от уколов
В сегодняшней заметке тренер Анна Пронякова из школы Ethical Training Dog School рассказывает, как минимизировать стресс у собаки, которой назначили уколы. 7 практических советов помогут вам расслабить собаку и снизить вероятность возникновения острых негативных ассоциаций.
Постарайтесь научиться самостоятельно делать уколы – дома, в знакомой обстановке, подобные процедуры переносятся гораздо легче. Попросите вашего ветеринара научить вас. Нет ничего сложного во внутримышечных и подкожных уколах, которые назначаются собакам чаще всего. Если собаке установлен по показаниям внутривенный катетер, то дома можно делать даже капельницы.
Перед процедурой сделайте расслабляющий массаж поглаживающими движениями — он значительно затормозит возбуждение нервной системы. Приготовьте все принадлежности заранее, чтобы собака не успела выйти из состояния релакса. Если вы делаете капельницу, то продолжайте массаж на протяжении процедуры.
Покажите собаке все инструменты и лекарства, дайте обнюхать. Следите, чтобы собака не укололась об иглу. Во-первых, игла должна быть стерильна, поэтому снимайте колпачок непосредственно перед уколом, во-вторых, боль от ссадины не повысит любви к процедуре и, в-третьих, лекарство, которое останется на кончике иглы, может оказаться жгучим и раздражающим, и тогда неприятные ощущения будут преследовать собаку достаточно долго и после укола.
Будьте спокойны и делайте все быстро — чем быстрее вы проведете процедуру, тем лучше для собаки. Попросите кого-нибудь помочь вам. Лучше зажать и удержать собаку физически на несколько секунд, пока она не успела опомниться, чем устраивать вокруг нее танцы с бубном – тогда собака точно заподозрит, что вы что-то замышляете и занервничает.
Не разрешайте собаке играть с использованным шприцем, хоть бы и без иглы. Если собака его нечаянно раскусит, лекарство попадет на слизистые, что может привести к неприятным последствиям.
После процедуры дайте собаке гору лакомства, скажите ей, какая она молодец и самая храбрая собака!
Если предстоит длительный курс процедур, можно пройти с собакой небольшой адаптационный тренинг, который снизит негативные ассоциации от вида шприца. Можно сыграть в игру «Взгляни на шприц». Суть игры в том, что мы поощряем собаку, когда она смотрит на шприц. Таким образом, из устрашающего, он превращается в интересный предмет, на который можно посмотреть и получить вкусняшку. Конечно, собака не полюбит его, но стресс при виде шприца будет заметно ниже и, возможно, во время следующего укола вам не придется вытаскивать перепуганную собаку из-под шкафа или дивана.
Конечно, собака не сможет полюбить процедуры, которые причиняют боль, но внимание к ее состоянию и правильные действия с вашей стороны помогут значительно снизить неприятные эмоции, связанные с уколами.
Автор: Анна Пронякова 12-12-2014 4:02 am Советы
Как сделать укол собаке самостоятельно
Ветеринарные врачи могут оказать жизненно важную медицинскую помощь домашним животным, но большая часть заботы по-прежнему ложится на плечи хозяина. В какой-то момент владелец может столкнуться с необходимостью проведения инъекции своему питомцу.
Процедура укола собаке может быть довольно деликатной и потенциально болезненной. Однако, обладая нужными знаниями, любой может научиться делать уколы эффективно и почти безболезненно.
Как подготовить питомца к инъекции
Собираясь сделать инъекцию собаке, убедитесь, что все готово заранее. Также лучше, чтобы другой человек помог удерживать вашего питомца, особенно если вы вводите ему инъекцию впервые.
Подготовка питомца к введению препарата
Некоторые животные практически не замечают инъекции, другие ведут себя беспокойно или агрессивно. В этом случае стоит успокоить питомца беседой, поглаживаниями. В некоторых случаях лучше использовать намордник или специальную фиксационную сумку для миниатюрных пород.
Дайте питомцу привыкнуть к шприцу. Наполните его дозой лекарства и дайте понюхать. Будьте осторожны, чтобы животное не травмировало себя иглой, держите колпачок закрытым. Возможно, вы не сможете почувствовать запах жидкости, но поверьте, ваша собака может!
Как только вы убедитесь, что питомец спокоен, самое время делать инъекцию.
Если вашей собаке ранее делали уколы, она, вероятно, ассоциируют шприцы с болью и дискомфортом. Чтобы бороться с этим, давайте угощения и используйте другие формы положительного подкрепления, такие как похвала и игры.
Подготовка к инъекции
Подготовка необходима не только питомцу, но и его владельцу.
Независимо от того, какое лекарство вы вводите, обязательно носите перчатки. Это предотвращает попадание любых загрязняющих веществ на место инъекции.
Помимо перчаток вам потребуется:
● Лист назначений ветеринарного врача.
Не стесняйтесь уточнять у вашего доктора как правильно делать инъекцию, как разводить препарат, если в этом есть необходимость. Обратите внимание на дозировку, кратность и длительность применения лекарства.
● Стерильные одноразовые шприцы.
Для каждой инъекции необходим отдельный шприц. После использования его нужно утилизировать. В одном шприце препараты смешивают только по указанию врача.
Для небольших животных весом до 5 кг используют инсулиновые шприцы или на 2-3 мл, при этом количество препарата для инъекции не должно быть больше 1 мл. Для более крупных собак используют шприцы на 5-10 мл, если консистенция лекарства позволяет, то можно взять иглу меньшего размера.
● Флакон или ампула с препаратом.
Проверьте название препарата, его концентрацию, срок годности. Если все в порядке, то лекарство нужно немного подогреть в руках или в емкости с теплой водой.
Некоторые препараты перед применением необходимо встряхнуть.
Если вы используете флакон для нескольких инъекций, убедитесь в правильности его хранения. Вскрытые ампулы, как правило, не хранят.
Используется для подготовки места инъекции. Можно использовать спиртовые салфетки, продающиеся в аптеке.
● Бинтовая салфетка или ватный шарик для обработки кожи после инъекции.
● Самофиксирующийся бинт для защиты внутривенного катетера.
Подкожные инъекции
● Сохраняя стерильность, наберите в шприц лекарство и положите его рядом.
● Найдите участок кожи между лопатками. Осторожно зажмите этот участок между большим и указательным пальцами. Когда вы осторожно потянете кожу вверх, вы увидите небольшое углубление между пальцами.
● Продезинфицируйте место инъекции.
● Удерживая шприц в противоположной руке, введите стерильную иглу прямо в углубление. Держите иглу параллельно спине. Если вы наклоните шприц слишком сильно, то можете попасть в мышцу, проткнуть кожу насквозь или воткнуть иглу в собственный палец.
● При правильной технике игла как будто проваливается и лекарство без сопротивления выходит из шприца при незначительном надавливании на поршень.
● Когда шприц опустеет, извлеките иглу.
● Если нет кровотечения или утечки лекарства, питомца можно отпустить.
Внутримышечные инъекции
● Сохраняя стерильность, наберите в шприц лекарство и положите его рядом.
● Найдите место укола, используя технику, которую вам продемонстрировал ветеринарный врач, обычно это самая широкая часть бедренной мышцы.
● Обработайте место инъекции спиртовой салфеткой.
● Удерживая шприц одной рукой, введите стерильную иглу прямо через кожу в подлежащую мышцу. Угол проникновения иглы должен составлять от 45 ° до 90°. Если ваш угол слишком мал, вы можете ввести препарат недостаточно глубоко.
● После того, как игла вставлена, потяните назад только поршень. Если вы видите кровь, извлеките иглу и попробуйте другое место. В противном случае нажмите поршень вперед, чтобы опорожнить шприц.
● Когда шприц опустеет, извлеките иглу по тому же пути, который использовался для ее введения, чтобы не сломать кончик.
● Зажмите место инъекции ватным шариком на минуту.
После инъекции похвалите питомца, погладьте его и угостите лакомством.
Места под кожей для внутримышечных инъекциях
Внутривенная инъекция через внутривенный катетер
Чтобы сделать внутривенную инъекцию дома нужно:
● Сохраняя стерильность, набрать в шприц лекарство и положить его рядом.
● Размотать самофиксирующийся бинт.
● Убедиться, что катетер не сместился и внешне не поврежден.
● Проверить, находится ли трубочка по-прежнему в вене. Для этого в шприц набрать 2-3 мл стерильного физиологического раствора Натрия Хлорид 0,9%, снять иглу. Открутить крышку порта, плотно вставить носик шприца и аккуратно надавить на поршень. Если он поддается с трудом, над катетером кожа надувается, животное беспокойно себя ведет или скулит, то устройство надо заменить.
● После того, как промыли катетер, к нему можно присоединить шприц без иглы с основным лекарством и медленно надавливать на поршень. Лапу животного при этом нужно выпрямить.
● После введения лекарства катетер следует снова промыть небольшим количеством физиологического раствора. Крышку закрыть.
● Если на лапу во время смены шприцов попала кровь, ее нужно очистить с помощью перекиси водорода.
● После процедуры убедитесь, что крышки катетера закрыты и не туго замотайте лапу самофиксирующимся бинтом.
Ошибки при проведении инъекций
Ошибки при инъекционном введении лекарств являются серьезной проблемой. Владельцам необходимо ознакомиться с ними, чтобы не совершать их:
● Неправильная доза и режим.
Обращайте внимание на дозировку препарата и как часто его нужно вводить. Не пропускайте инъекции. Это может отразиться на здоровье вашего питомца.
Перед каждым использованием внимательно читайте этикетку, так как флаконы и ампулы разных препаратов внешне могут быть схожи.
● Способ и место введения.
Не вводите препараты в места, не предназначенные для этого.
Соблюдайте стерильность. Проверьте, что игла плотно присоединена к шприцу. Соблюдайте технику выполнения инъекции, чтобы не навредить себе или питомцу.
Возможные осложнения
Хромота
Хромота чаще возникает у собак миниатюрных пород при введении болезненных маслянистых препаратов, при инъекции витаминов. Крупные собаки могут начать хромать при введении большого количества лекарства. В связи с этим объемы жидкости более 5 мл следует вводить в разные места. Перед выполнением инъекции лучше проконсультироваться с лечащим врачом.
Также хромота может возникать при неудачном выполнении инъекции и травмировании седалищного нерва, в этом случае животное может с трудом пользоваться конечностью до нескольких недель.
При возникновении хромоты не следует массировать, греть место инъекции. Питомцу следует обеспечить покой, делать уколы в здоровую конечность.
Если лапа становится горячей, возникло уплотнение, состояние животного ухудшается, следует обратиться в ветеринарную клинику. Если беспокоит только хромота, то со временем она пройдет самостоятельно.
Инфильтрат тканей
● Попадание раздражающего препарата подкожно.
● Несоблюдение правил асептики и антисептики.
● Ошибка при извлечении иглы.
● Инъекция слишком холодных растворов.
● Введение препарата в одно и то же место.
Для устранения инфильтрата следует использовать сухое тепло 1-2 раза в день по 15-20 минут. Компресс можно делать с помощью подогретой ткани или не слишком горячей водяной грелкой. Обычно инфильтрат рассасывается самостоятельно в течение нескольких дней, однако если уплотнение увеличивается, греть его не стоит, нужно обратиться к ветеринарному врачу и исключить гнойное воспаление.
Гнойное воспаление
Гнойное воспаление может протекать в двух формах:
При образовании абсцесса или флегмоны процесс развивается достаточно быстро. Местно можно заметить увеличение тканей, на ощупь они могут быть как мягкими, так и плотными, присутствует болезненность. Кожа становится горячей. Может возникать лихорадка, животное становится вялым, отказывается от пищи.
Чтобы не допустить образование гнойного воспаления следует:
● Использовать одноразовые шприцы и иглы.
● Обрабатывать место инъекции антисептиком.
● Не использовать повторно препарат из вскрытой ампулы.
Греть абсцесс и флегмону нельзя. Животное должно получить хирургическое лечение: иссечение тканей, удаление гноя, промывание полости, антибиотикотерапию.
Некроз
Некроз — это отмирание тканей. Чаще всего образуется при попадании раздражающих препаратов под кожу или внутрикожно. Чтобы не допустить такую проблему, перед введением растворов внутривенно нужно обязательно проверить не нарушена ли функциональность катетера.
Если раздражающий раствор все же попал под кожу, следует незамедлительно обратиться в ветеринарную клинику для принятия срочных мер.
В случае некроза необходимо провести хирургическое удаление отмерших тканей.
Аллергия
Аллергические реакции при введение лекарственных препаратов чаще протекают в виде крапивницы или отека Квинке. Реакция может возникнуть через 15-30 минут после инъекции.
Анафилактический шок развивается стремительно, обычно в течение нескольких минут. Основные признаки анафилаксии у животных:
● Снижение артериального давления.
● Нарушение ритма сердца.
К сожалению, предугадать разовьется ли у вашего питомца аллергия на препарат нельзя. Поэтому вам следует наблюдать за состоянием животного и в случае его ухудшения незамедлительно обратиться в ветеринарную клинику.
Сосудистая эмболия
Эмболия — это состояние, при котором происходит происходит закупорка сосудов маслянистыми растворами или воздухом.
Чтобы это не произошло, выпускайте из шприца воздух, соблюдайте технику проведения инъекций.
Эмболия сопровождается болью, развивается воспаление вены и близлежащих тканей.
Если вы сомневаетесь в своих силах, боитесь делать инъекции самостоятельно, то специалисты нашей ветеринарной клиники готовы круглосуточно прийти вам на помощь. При необходимости длительного курса введения препаратов, посещение клиники 1-2 раза в день может быть проблематичным, в этом случае можно поместить питомца в комфортный стационар нашей клиники, где его будут ждать забота, уход и лечебные процедуры.
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.