смарт терапия что это

Смарт терапия что это

Общественная Система
усовершенствования врачей

SMART терапия как оптимальная тактика для контроля бронхиальной астмы

В программе принимает участие Княжеская Надежда Павловна, доцент, к.м.н., кафедра пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

График трансляции:
17.05.2018 г. 18:00 – 19:30 (мск)

Все передачи цикла «Пульмонология для терапевтов»

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

SMART терапия как оптимальная тактика для контроля бронхиальной астмы

В программе принимает участие Княжеская Надежда Павловна, доцент, к.м.н., кафедра пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

График трансляции:
17.05.2018 г. 18:00 – 19:30 (мск)

Все передачи цикла «Пульмонология для терапевтов»

В ТРАНСЛЯЦИИ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Смарт терапия что это

С начала 1990-х гг. общая схема фармакотерапии бронхиальной астмы (БА) не претерпела существенных изменений и складывалась из параллельного назначения препарата с противовоспалительной активностью (как правило, ингаляционного глюкокортикостероида — ГКС) для постоянного приема и бета₂-адреномиметика (бета₂-АМ) короткого действия для купирования отдельных симптомов заболевания. Подобная концепция “двух ингаляторов” позволяет эффективно воздействовать на разные проявления заболевания.

С появлением длительно действующих бета₂-АМ появилась возможность “усилить” базисную терапию за счет присоединения к ингаляционным ГКС препаратов с выраженной и продолжительной бронхолитической активностью. Базисная терапия БА комбинацией ГКС с длительно действующими бета₂-АМ оказалась существенно эффективнее, чем применение этих средств по отдельности [1, 2].

Однако даже сочетанное использование противоастматических средств с различными механизмами действия не позволяет врачам решить проблему базисной терапии БА. Хотя комбинированная терапия и обеспечивает более высокий уровень контроля над заболеванием, больные, получающие такое лечение, не могут быть полностью защищены от обострений БА. В то же время именно на терапию обострений приходится наиболее значительная доля расходов по лечению БА (в нашей стране – 47 % общих затрат [3]), кроме того, частые обострения являются важным фактором прогрессирования заболевания и инвалидизации больных БА [4]. Экстраполяция данных рандомизированных клинических исследований показывает, что даже при использовании максимально возможных доз ГКС и бета₂-АМ длительного действия примерно у трети больных в течение года возможно развитие обострений БА [5].

Анализ нескольких сот обострений, зарегистрированных в ходе исследования FACET [6], и данных исследования INSPIRE позволяют заключить, что промежуток времени между моментом усиления симптомов БА и временем развернутой симптоматики обострения БА в среднем составляет 5,1 суток (рис. 1). На практике такой промежуток времени, как правило, оказывается недостаточным для того, чтобы увеличить объем лечения и предотвратить развитие обострения. Кроме того, клинические исследования показали, что эффективно предотвратить обострение возможно лишь при четырехкратном увеличении дозы ГКС в первые дни после начала обострения [7].

Первой попыткой использовать “окно возможностей” для предотвращения обострений БА стали исследования т. н. гибкого дозирования Симбикорта (будесонид/формотерол). В ходе этих исследований больных обучали регулировать суточную дозу Симбикорта исходя из симптомов заболевания за последние два дня. Сегодня мы располагаем результатами 8 рандомизированных исследований гибкого дозирования, в которых приняли участие около 20 тыс. больных [8–12].

В одном из таких исследований [12] у пациентов с умеренным и тяжелым течением БА, получавших Симбикорт в режиме гибкого дозирования, обострения отмечались на 40 % реже (р = 0,018), чем при приеме Серетида (флутиказон/салметерол). При этом больные, рандомизированные в группу для гибкого дозирования Симбикорта, получали суммарную дозу ингаляционных ГКС на 15 % меньше, чем пациенты, принимавшие Серетид в фиксированной дозе. Аналогичные результаты были получены в большинстве исследований гибкого дозирования.

Однако применять на практике “гибкое дозирование” может лишь часть больных БА, которые способны надежно усвоить и четко выполнять рекомендации, определяющие выбор дозы препарата. Кроме того, от больных требуется ежедневное фиксирование проявлений заболевания, а врачи должны уделять много времени обучению и контролю над действиями своих пациентов.

Сделать потенциально эффективное гибкое дозирование Симбикорта удобным и интуитивно понятным для больного позволяет новая концепция SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy). В основе SMART лежит ключевое свойство обострений БА – повышение потребности в ингаляциях бета₂-адреностимуляторов уже в первые часы от начала обострения.

Исследование INSPIRE показало, что больные при ухудшении состояния увеличивают потребление короткодействующих бета₂-АМ в 4 раза по сравнению с исходным, а потребление ингаляционных ГКС – только в 2 раза. На этом основана концепция SMART – заменить ингаляции короткодействующего бета₂-АМ ингаляциями Симбикорта.

Таким образом, при ухудшении состояния больные:

В проведенных клинических исследованиях Симбикорт назначался в режиме SMART следующим образом:

Общее число ингаляций (включая таковые для базисной терапии) не должно было превышать 12 вдохов в день.

В настоящее время выполнено 6 крупных международных рандомизированных клинических исследований, посвященных использованию Симбикорта для поддерживающей терапии и в качестве средства для купирования симптомов БА (табл. 1). В этих исследованиях приняли участие 14 219 больных БА.

Исследования, построенные на концепции SMART, охватывают весьма широкий круг больных. В них участвовали пациенты с БА любой тяжести – от легкой персистирующей до тяжелой. При этом в исследования включали больных с достаточно тяжелым течением заболевания: ОФВ1 — 40–50 % от должного и суточная потребность в бета₂-адреностимуляторах до 10 доз в сутки. В большинстве исследований участвовали как взрослые, так и подростки в возрасте от 12 лет, а также пожилые больные до 80 лет. С одной стороны, в исследования SMART не включали пациентов, принимавших ГКС внутрь, а также больных, которые ранее не получали ингаляционные ГКС. С другой стороны, участники исследований получали до включения ингаляционные ГКС в очень широком диапазоне доз – от 200 до 1600 мкг/сут.

Исследования STEAM, STAY и STEP показали, что использование SMART более эффективно предотвращает обострения БА, чем применение ингаляционных ГКС в фиксированной дозе (рис. 2). При этом в группах сравнения больные получали базисную терапию ГКС в дозах в 2–4 раза более высоких по сравнению с базисной дозой Симбикорта в группе SMART.

По сравнению с альтернативными вариантами базисной терапии у каждых 100 больных в год использование SMART позволяло дополнительно предотвращать от 16 до 27 (в зависимости от тяжести течения БА и характера альтернативной терапии) тяжелых обострений БА (табл. 2). Одновременно по сравнению с приемом ГКС и Симбикорта в фиксированной дозе у больных, применявших SMART, отмечалось статистически достоверное:

Примечательно, что преимущества SMART в отношении профилактики обострений БА сохранялись даже у больных с тяжелым течением заболевания. Кроме того, эффективность SMART сохранялась во всех возрастных группах от 12 до 80 лет. Больные, использовавшие SMART, получали более низкие дозы ингаляционных и системных ГКС (табл. 4).

В целом исследования SMART показали, что этот метод дозирования Симбикорта (по сравнению с терапией ГКС и комбинированным ингалятором в постоянной дозе) надежно обеспечивает:

Кроме того, при использовании SMART кумулятивная доза ГКС оказалась ниже, чем при терапии фиксированными дозами будесонида и флутиказона/салметерола (см. ниже). Более низкой оказалась и общая доза ГКС для приема внутрь по поводу обострений БА.

Исследования COSMOS [17], в котором приняли участие 2143 больных, и COMPASS [18] показали, что назначение Симбикорта в режиме SMART более надежно предотвращает обострения БА, чем прием препарата Серетид в постоянной дозе. Например, в исследовании COSMOS больные, которым был назначен SMART, в среднем использовали ГКС на 13 % менее интенсивно, но при этом риск первого обострения БА в этой группе оказался на 25 % ниже, чем при лечении Серетидом (p = 0,01) (рис. 3). Более того, снижение риска обострений при использовании SMART отмечалось уже с первых дней исследования. В группе, получавшей терапию SMART, cнижение риска тяжелого обострения, требующего неотложной медицинской помощи или госпитализации, составило 30 %.

Применение SMART по сравнению с терапией Серетидом в фиксированной дозе позволило снизить общее число обострений БА за период исследования на 22 %, таким образом, величина NNT для предотвращения одного дополнительного случая обострения составила 14. У больных, получавших SMART, было на 34 % меньше дней приема ГКС внутрь и на 37 % меньше дней госпитализации по поводу обострений БА.

Непосредственную информацию о безопасности Симбикорта в режиме SMART предоставляют результаты уже процитированных выше исследований. Можно констатировать, что частота отдельных нежелательных явлений, отмечавшихся при применении SMART, практически не отличалась от таковой при терапии различными дозами будесонида и Симбикортом в фиксированной дозе. По сравнению с терапией Серетидом в фиксированной дозе назначение SMART также не сопровождалась увеличением риска нежелательных явлений.

Новая (2006) редакция GINA впервые упоминает SMART в качестве альтернативы традиционному подходу в фармакотерапии БА. При этом эксперты GINA считают, что эффективность и безопасность SMART доказаны достаточно убедительно, и это позволило присвоить рекомендациям по использованию SMART высший уровень доказательности.

В новой редакции GINA эксперты делают следующий вывод: “При использовании по потребности будесонида/формотерола оба компонента вносят свой вклад в повышение защиты от тяжелых обострений у пациентов, получающих поддерживающую комбинированную терапию, а также обеспечивают улучшение контроля астмы при относительно низких дозах препаратов” (GINA, 2006. С. 31).

Эксперты GINA считают, что режим SMART должен использоваться в том случае, когда для достижения контроля над БА применения только ингаляционных ГКС недостаточно: “Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А). Насколько такой подход может быть осуществлен с помощью других комбинаций препаратов для контроля заболевания и купирования симптомов, требует дальнейшего исследования” (GINA, 2006. С. 60).

В конце 2006 г. SMART был официально одобрен для использования в клинической практике в странах Евросоюза, а в начале 2007 г. получено одобрение Росздравнадзора на его применение в нашей стране.

Таким образом, мы имеем достаточные доказательства того, что SMART на сегодняшний день является наиболее эффективным методом предупреждения обострений БА и достижения контроля над заболеванием. Внедрение SMART в клиническую практику в нашей стране представляется интересной задачей, выполнение которой обещает существенное увеличение качества медицинской помощи больным БА.

Литература

Источник

Смарт терапия что это

Общественная Система
усовершенствования врачей

SMART терапия как оптимальная тактика для контроля бронхиальной астмы

В программе принимает участие Княжеская Надежда Павловна, доцент, к.м.н., кафедра пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

График трансляции:
17.05.2018 г. 18:00 – 19:30 (мск)

Все передачи цикла «Пульмонология для терапевтов»

В ТРАНСЛЯЦИИ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

SMART – новая концепция лечения бронхиальной астмы

Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал» 2007, ТОМ 15, № 18, с. 1-3

Профессор А.Л. Верткин, к.м.н. А.В. Тополянский
МГМСУ

Несмотря на доступность эффективных противоастматических препаратов, у многих больных контроль бронхиальной астмы (БА) остается неоптимальным. Традиционное лечение БА подразумевает ингаляцию глюкокортикостероида (ГКС) в фиксированной дозе либо применение комбинированных средств, включающих ингаляционный ГКС и β2–агонист длительного действия 2 раза в сутки с добавлением к терапии короткодействующих β2–агонистов по необходимости при усилении симптомов заболевания. В настоящее время доступны два высокоэффективных комбинированных препарата длительного действия – будесонид/формотерол и салметерол/флутиказон. Однако даже при использовании этих препаратов рано или поздно у пациентов развиваются обострения заболевания, иногда – умеренные, а иногда требующие госпитализации, в том числе в реанимационные отделения стационаров.

Таким образом, существующие схемы лечения БА ориентированы на усиление лечения в ответ на нарастание симптоматики заболевания или ухудшение функции легких и постепенное уменьшение объема терапии при хорошо контролируемой астме. Однако на практике оптимальный подбор доз препаратов нередко оказывается достаточно затруднительным, поскольку тяжесть состояния больного может меняться очень быстро, а своевременная коррекция терапии возможна лишь в случае регулярных осмотров больного врачом и высокой дисциплинированности самого пациента. Кроме того, пациенты нередко пренебрегают противовоспалительной терапией, не чувствуя непосредственного улучшения самочувствия после ингаляций ГКС, и отдают предпочтение короткодействующим бронхолитикам, которые и применяют при обострении симптомов заболевания. Все это, безусловно, ухудшает прогноз заболевания.

Последняя версия «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA, 2006) предлагает новую концепцию применения комбинированных препаратов (SMART – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy), основанную на возможности использования комбинации формотерола и будесонида (Симбикорт 160/4,5 мг) в одном ингаляторе как в качестве средства базисной терапии, так для купирования симптомов бронхиальной астмы в режиме «по требованию». Таким образом, при обострении БА вместо традиционных бронходилататоров короткого действия пациент использует дополнительные ингаляции того же Симбикорта, что позволяет проводить при каждой ингаляции своевременное и адекватное лечение воспалительного процесса, лежащего в основе БА.

Общее число ингаляций препарата может быть достаточно большим, но не должно превышать восьми в сутки. Передозировка формотерола может вызывать типичные для агонистов β2–адренергических рецепторов побочные эффекты – тремор, головную боль, тахикардию, однако даже в подобных случаях увеличение частоты сердечных сокращений не носит угрожающего характера. У больных БА, получающих регулярное лечение Симбикортом в дозе 160/4,5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день, дополнительное применение 10 доз препарата в течение 1 часа (общая доза 1600/45 мкг) приводило к увеличению частоты сердечных сокращений лишь на 5,4 ударов в 1 мин (Ostrom N.K. et al., 2003).

Известно, что для развития обострения БА требуется около 5 суток, поэтому своевременное увеличение объема противовоспалительной терапии способно предотвратить обострение заболевания. Оказалось, что удвоение дозы ингаляционных ГКС у больных с недостаточным контролем БА малоэффективно, в то время как увеличение их дозы в 4 раза сопоставимо по эффективности с коротким курсом ГКС внутрь (уровень доказательности А) и может применяться у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы (Reddel H.K., Barnes D.J. 2006). Применение Симбикорта по требованию согласно концепции SMART как раз позволяет увеличить объем противовоспалительной терапии более чем в 4 раза в ответ на самые первые признаки обострения.

Терапевтическая концепция Symbicort SMART возможна благодаря присутствию в одном ингаляторе комбинации из двух препаратов – ингаляционного ГКС будесонида, оказывающего противовоспалительное действие в дыхательных путях, и формотерола – уникального бронходилататора, действие которого наступает быстро и сохраняется достаточно долго (табл. 1). Другой бронходилататор длительного действия, предлагаемый для лечения астмы – сальметерол не обладает столь быстрым бронходилатирующим эффектом и не может быть использован подобным образом. Особое значение имеет средство доставки препарата – турбухалер – многоразовый, управляемый вдохом ингалятор сухого порошка; легкость использования и возможность проводить адекватную терапию у большинства больных даже во время приступа БА обеспечивают высокую приверженность пациентов к терапии.

Таблица 1. Механизм действия Симбикорта

По мнению экспертов GINA, SMART должен применяться в том случае, когда для достижения контроля над БА недостаточно применения ингаляционных ГКС: «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)» (GINA 2006).

Действительно, эффективность и безопасность терапии Симбикортом согласно концепции SMART изучена в широкомасштабной программе клинических исследований с участием более 14 тысяч пациентов с персистирующей БА. Результаты некоторых исследований представлены в таблице 2. Показано, что независимо от степени тяжести астмы применение будесонида/формотерола регулярно в качестве базовой терапии и по требованию для купирования симптомов БА хорошо переносится и более эффективно предотвращает обострения бронхиальной астмы, чем фиксированный режим приема более высоких доз ингаляционных кортикостероидов и короткодействующих бронходилататоров по требованию или комбинированная терапия ингаляционным ГКС, β2–агонистом длительного действия и короткодействующими бронходилататорами. При этом:

Таблица 2. Результаты исследований эффективности и безопасности SMART

Edwards S.J. и соавт. (2007) провели мета–анализ 315 работ, посвященных сравнению эффективности применения комбинированного препарата будесонида/формотерола (Симбикорт) с использованием ингаляционных кортикостероидов в виде монотерапии или в комбинации с β2–агонистами длительного действия у взрослых с БА средней тяжести течения или тяжелой. Показаны 50%–е увеличение риска обострений заболевания при использовании будесонида в качестве монотерапии (относительный риск 1,50, 95%–й ДИ: 1,12–2,02, p=0,007); тенденция к уменьшению риска обострений при использовании гибких доз будесонида/формотерола по сравнению с применением его в фиксированной дозе (относительный риск 0,88, 95%–й ДИ: 0,77–1,02, p=0,09). Различий в эффективности при использовании будесонида/формотерола и сальметерола/флутиказона в фиксированных дозах не выявлено (относительный риск 0,99, 95%–ый ДИ: 0,83–1,16, p=0,86). При анализе вторичных точек отмечены существенные различия: при использовании будесонида/формотерола в фиксированных дозах частота обращений за медицинской помощью и госпитализаций была на 49% ниже, чем использовании сальметерола/флутиказона (p=0,02), а использование гибких доз будесонида/формотерола по сравнению с применением того же препарата в фиксированной дозе уменьшало частоту этих событий на 28% (относительный риск 0,72, 95%–й ДИ: 0,52–0,99, p=0,04). При использовании будесонида по сравнению с терапией симбикортом в фиксированных дозах необходимость применения пероральных ГКС увеличивалась на 51% (относительный риск 1,51, 95%–й ДИ: 1,10–2,09, p=0,01), а использование будесонида/формотерола в гибких дозах на 19% уменьшало риск обострений с необходимостью применения пероральных ГКС (относительный риск 0,81, 95%–й доверительный интервал: 0,70–0,95, p=0,01).

К преимуществам SMART следует также отнести больший комфорт терапии для пациентов и невозможность ситуации, когда пациенты отказывается от использования ингаляционных ГКС, поскольку не ощущают непосредственного эффекта от их применения. При лечении Симбикортом облегчение состояния наступает сразу же после ингаляции, так как содержащийся в препарате формотерол действует так же быстро, как и традиционно применяемые бронходилататоры короткого действия. Быстрое улучшение самочувствия способствует продолжению применения пациентом Симбикорта в соответствии с рекомендациями врача, что обеспечивает регулярность ингаляций ГКС, обеспечивает контроль над заболеванием и улучшает прогноз.

Рекомендуя Симбикорт в качестве базовой терапии и для купирования симптомов БА, пациентам следует объяснять, что:

Источник