Окклюзия берцовых артерий что это такое
Окклюзионные заболевания периферических артерий
Окклюзионное заболевание периферических артерий — это закупорка или сужение артерии ноги (редко руки) вследствие атеросклероза, которая приводит к снижению кровотока. Окклюзионные заболевания периферических артерий распространены среди пожилых людей, поскольку причиной окклюзии часто является атеросклероз, который с возрастом становится все более частым явлением.
Наиболее часто это заболевание развивается в артериях ног, в том числе в обеих ветвях аорты (подвздошных артериях) и магистральных артериях бедер (бедренных артериях), колен (подколенных артериях) и голеней (большеберцовая и малоберцовая артерии). Намного реже заболевание развивается в артериях плеч или рук.
Причины
Постепенное сужение артерии
Симптомы
Симптомы развиваются, когда закрывается около 70% внутреннего просвета артерии. При постепенном сужении артерии развиваются менее тяжелые симптомы по сравнению с внезапной блокадой. Внезапная полная закупорка артерии ноги или руки может вызвать сильную боль, похолодание и онемение пораженной конечности. Нога или рука становится бледной или синюшной. Пульс ниже места блокады не прощупывается.
Внезапное, резкое уменьшение притока крови к конечности требует неотложной медицинской помощи. Отсутствие кровообращения может быстро привести к потере чувствительности или параличу конечности. При длительном отсутствии кровотока ткань может погибнуть, и тогда, возможно, потребуется ампутация конечности.
Перемежающаяся хромота, наиболее распространенный симптом заболевания периферических артерий, является результатом постепенного сужения артерий ног. Симптомы представляют собой боли, носящие ноющий, схваткообразный характер или чувство усталости в мышцах, но не в суставах ног.
Перемежающаяся хромота возникает регулярно и предсказуемо при физической нагрузке, но всегда быстро исчезает после отдыха.Чаще всего боль возникает в голенях, но она также может развиваться и на разных уровнях бедер или в ягодицах, в зависимости от локализации поражения сосуда. Очень редко боль возникает в стопе.
Диагностика
Диагноз окклюзионного заболевания периферических артерий основывается на симптомах и результатах врачебного осмотра. С учетом причины заболевания и имеющихся симптомов врач может назначить следующие виды обследования:
Лечение
Лечение зависит от причины и симптомов болезни, тяжести течения, а также наличия сопутствующих заболеваний и медикаментозной терапии, получаемой по сопутствующей патологии. С учетом этого врач может назначить:
Окклюзия артерий нижних конечностей
О заболевании
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей – заболевание, характеризующееся непрерывно прогрессирующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, приводящее к сужению их просвета и как следствие к нарушению кровоснабжения конечности. На фоне блокирования артериального русла может произойти некроз (отмирание) тканей, кровоснабжаемых пораженной артерией. Атеросклеротическое поражение артерий без правильного лечения заканчивается гангреной и ампутацией пораженной конечности.
Факторы риска атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей:
Симптомы
Интенсивность проявлений атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей зависит от скорости развития патологии. При постепенной закупорке сосудов формируется коллатеральное (окольное) кровоснабжение, которое частично компенсирует возникшее нарушение притока крови к ноге. Клинические проявления возникают при сужении просвета артерии на 70% и более. Главным симптомом является перемежающаяся хромота, характеризующаяся быстрой утомляемостью, болью (часто распирающего характера) или ощущением тяжести в мышцах нижних конечностей при ходьбе на определенное расстояние. Больному требуется остановиться и подождать какое-то время, чтобы боль стихла. По мере все большей закупорки сосуда дистанция безболевой ходьбы уменьшается и в конечном итоге боль в ноге может появляться практически с первыми шагами или даже в покое. Прочими симптомами заболевания являются бледность и сухость кожи, похолодание кожи ног, обеднение волосяного покрова, гипотрофия мышц ноги (уменьшение её в объёме). Следующей стадией необратимо прогрессирующей закупорки артерий нижних конечностей являются трофические язвы и гангрена.
Внезапная закупорка артерии становится причиной появления тяжелой симптоматики. Признаками окклюзии артерий нижних конечностей являются:
Диагностика
Подозрения на атеросклеротическое поражение сосудов ног возникают у врача после объективного обследования пациента с характерными жалобами. Ангиохирург оценивает цвет и чувствительность кожи нижних конечностей, наличие пульса выше и ниже болезненного места, скорость кровообращения в предполагаемом месте окклюзии.
Уточнить диагноз и выявить локализацию позволяет инструментальная диагностика:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Заболевание относится к группе хронических облитерирующих заболеваний артерий ног. Это целая группа заболеваний, общим признаком которых является уменьшение притока крови в конечность вследствие стеноза (сужение) или окклюзии (полная закупорка) артерии. Стадия артериальной недостаточности и степень ишемии (обескровливания) тканей, зависит от степени стеноза. Чем более выражен стеноз, не говоря об окклюзии, тем меньший объем крови поступает в конечность.
Изменения сосудистой стенки артерий, которые приводят к стенозу или окклюзии сосуда встречаются при многих заболеваниях, однако чаще всего причиной являются лишь четыре заболевания:
Кроме вышеуказанных заболеваний, значительно реже встречаются постэмболическая окклюзия, травматический тромбоз, а также врожденные заболевания (гипоплазия, аплазия и фиброзно-мышечная дисплазия).
Среди специалистов общепринято делить сосудистое русло нижних конечностей, в том числе по уровню поражения заболеванием, на 3 уровня (сегмента):
Частота встречаемости облитерирующим атеросклерозом и другими окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей достоверно не известна, поскольку около половины пациентов с заболеваниями периферических артерий нижних конечностей не имеют никаких симптомов и признаков заболевания. Тем не менее, известно, что заболеваемость болезнями периферических артерий нижних конечностей увеличивается с возрастом и, по меньшей мере, 25% населения США страдают указанными заболеваниями.
Симптомы облитерирующего атеросклероза по стадиям заболевания
По классификации Fontaine-Покровского в зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности выделяют четыре стадии ишемии (нарушения кровообращения).
Первая стадия (функциональной компенсации). Пациенты отмечают зябкость, судороги и парестезии (ощущение покалывания, онемения, ползания мурашек) в ногах, в некоторых случаях повышенную утомляемость. При прохождении дистанции 500-1000 метров со скоростью 4-5 км/ч у пациентов возникает, так называемая «перемежающаяся хромота». Под этим термином подразумевается появление у больного болей в икроножных мышцах, которые заставляют его останавливаться для их исчезновения.
Вторая стадия (субкомпенсации). При второй стадии перемежающаяся хромота возникает при прохождении дистанции в 200-250 метров. Кожа на стопах и голенях становится менее эластичной, сухой, шелушащейся. Нарушается рост волос на пораженной конечности, волосы выпадают, могут появиться участки облысения. В связи с нарушением кровообращения нарушается и рост ногтей, повышается ломкость, изменяется их цвет, становясь матовым, тусклым или бурым. На этой стадии начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.
Четвертая стадия (деструктивных изменений). Болезненность в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Характерны плохо заживающие язвы, которые обычно располагаются в дистальных отделах конечностей (стопе, пальцах). Края и дно этих язв покрыты грязно-серым налетом, вокруг язв имеется воспалительная инфильтрация (покраснение). Нарастает отек стопы и голени пораженной конечности, что в конечном итоге при отсутствии медицинской помощи приводит к гангрене.
Диагностика облитерирующего атеросклероза нижних конечностей
Диагноз устанавливается на основании врачебного осмотра, физикального обследования и диагностических исследований.
2. Контрастная аортография или ангиография не всегда требуется, за исключением случаев, когда планируется интервенционная терапия (чрескожная транслюминальная ангиопластика / стентирование или хирургическая реваскуляризация).
3. Лабораторные исследования. Специфические лабораторные исследования включают в себя:
— Определение уровня липидов, включая общий холестерин, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ). Кроме того, у молодых пациентов или пациентов с семейной историей атеросклероза необходимо определение аполипопротеина А и гомоцистеина;
— Определение уровня гликированного (HGB A1c) для исключения диабетической природы поражения артерий. Отличный контроль уровня сахара уменьшает долгосрочные осложнения. Американская Ассоциация Диабетологов (ADA) рекомендует поддерживать Hgb A1c на уровне менее 7%;
— Если в анамнезе (то есть ранее) у пациента случались тромбозы в любом венозном или артериального сегмента или имеется семейная история нарушения свертывания крови, то необходима более комплексная оценка системы свертывания крови. Эта оценка включает в себя: протромбиновое время (ПТИ); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); уровень фибриногена, количество тромбоцитов; фактор V-Лейдена; фактор II (протромбин) C-20210a; антикардиолипиновые антитела; уровень протеина С, протеина S и антитромбина III;
— Уровень креатинина крови необходимо проверять перед проведением диагностических или лечебных манипуляций связанных с введением контрастного йодсодержащего вещества.
4. В качестве альтернативных методов исследования, сосудистый хирург может назначить магнитно-резонансную ангиографии или УЗДГ сосудов, но эти исследования менее информативны.
Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает 2-3 % населения [1]. При этом примерно у половины больных имеются тяжелые степени ишемии. На актуальность проблемы лечения больных с критической ишемией (КИ) нижних конечностей, связанной с тромбоблитерирующими заболеваниями сосудов указывает тот факт, что ежегодно в развитых странах мира по поводу сосудистой патологии выполняется 1.2-22.0 ампутаций на 100 тыс. населения [1,2]. Эту операцию приходится выполнять примерно каждому четвертому пациенту с критической ишемией, причем в 10–40 % случаев, в сроки от 3 до 5 лет после возникновения первых симптомов заболевания.
С реди нозологических форм ХОЗАНК ведущую роль имеет облитерирующий атеросклероз, на долю которого приходится до 80–90 % случаев. На отдельно взятые облитерирующий тромбангиит, облитерирующий эндартериит, неспецифический аорто-артериит и диабетическую макроангиопатию приходится не более 10–20 % [1,2,3].
Термин «критическая ишемия», впервые введен Jamieson et al. (1982). Его появление обусловлено драматизмом описанных событий и высоким риском потери конечности. Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) сформулировал такое определение этому понятию: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение двух и более недель, с лодыжечным индексом равным или меньшим 50 мм.рт.ст. и/или пальцевым давлением равным или меньшим 30 мм.рт.ст.; или трофическая язва, гангрена пальцев или гангрена стопы с таким же уровнем АД. Дополнительным инструментальным критерием КИ является транскутанное напряжение кислорода на стопе, которое должно составлять менее 30 мм.рт.ст.
В отделении гнойной хирургии в основном концентрируются больные с критической ишемией конечностей в стадии гангренозно-некротических изменений.
Основным методом лечения облитерирующих заболеваний артерий, осложненных трофическими нарушениями нижних конечностей, у больных, которым не показаны реконструктивные операции на сосудах является медикаментозное лечение, а в более тяжелых случаях высокая ампутация.
Основными компонентами комплексной консервативнго лечения облитерирующих заболеваний артериальных сосудов являются:
1. Борьба с болью.
2. Коррекция реологических и гемокоагуляционных расстройств:
а) умеренная нормоволемическая гемодилюция;
б) антиагреганты (аспирин, тиклид, плавикс);
в) низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан);
г) дезагреганты ( пентоксифиллин, сермион и др.).
3. Антибиотикотерапия. Введение антибиотиков показано при любом деструктивном ишемическом процессе, будь то сухая гангрена, некроз или язва, так как при этом практически всегда имеется инфекционный компонент поражения мягких тканей, кровеносной и лимфатической системы конечности. Тем более антибиотики показаны при наличии лимфангоита и лимфаденита, серозного целлюлита, при возникновении других гнойных осложнений. Так же в целях профилактики таких осложнений применение антибиотиков оправдано при операциях по поводу «чистой» ишемии конечности.
4. Простагландины (вазапростан, алпростан).
5. Активаторы метаболизма (актовегин).
6. Местное лечение.
7. Физиотерапевтическое лечение.
Медикаментозное купирование ишемии наиболее эффективно при применении комплексной терапии с использованием гемореологически активных лекарственных средств, воздействующих на различные факторы свертываемости крови, препятствующие адгезии тромбоцитов и лейкоцитов и их повреждающему действию на ткани. Клинические исследования подтвердили в частности эффективность пентоксифиллина [4]. К действию петоксифиллина относят 1) снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов; 2) повышение деформируемости эритроцитов и лейкоцитов; 3) снижение активности лейкоцитов; 4) снижение адгезии клеток крови к эндотелию; 5) ингибирование продукции воспалительных цитокинов и кислородных радикалов; 6) увеличение в плазме уровня ЛПВП; 7) увеличение внутриклеточного цАМФ [5,6] ) Суточная дозировка должна быть 1200 мг, одновременно с внутривенным применением целесообразно назначение таблетированной формы препарата, это позволяет поддерживать концентрацию пентоксифиллина в крови. В последующем после завершения интенсивного этапа прием таблетированных форм препарата продолжается. В последние время стали более доступны синтетический аналог простогландина Е1 (вазапростан), а также антигипоксанты (актовегин 1000-2000 мг/сут) и антиоксиданты (мексидол). Следует отметить, что положительный эффект от консервативной терапии критической ишемии без реваскуляризации конечности носит временный характер.
Материалы и методы исследования.
В отделении гнойной хирургии ГКБ № 15 за 2007 – 2008 гг. комплексная медикаментозная терапия была проведена у 178 больных с критической ишемией.
— с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий – 87 больных (48,9 %), из них с 3 стадией заболевания (по классификации Фонтейна) – 23 больных (12,9 %), с 4 стадией – 64 (36%).
— с нейроишемической формой диабетической стопы – 75 больных (42,1 %). Среди них с язвенными дефектами, классифицируемыми по Вагнеру: W1 – 4 больных (2,2 %), W2 – 15 (8,4 %), W3 – 32 (18 %), W4 – 24 (13,5 %).
— c облитерирующим тромбангиитом 3 больных (1,7 %).
— с синдромом Рейно – 2 больных (1,1 % ).
У 165 (92,7 %) из 178 больных имелись сопутствующие заболевания, причем у 41 (23 %) постинфарктный кардиосклероз.
Контроль за эффективностью лечения осуществляли до и после окончания курса. Критериями оценки эффективности использования фармакопрепаратов в комплексном лечении больных с критической ишемией были динамика клинических показателей (частичное заживление трофических язв, исчезновение или уменьшение болей покоя, уменьшение или полный отказ от анальгетиков, увеличение расстояния безболевой ходьбы), а также изменение базального уровня микрокровотока и динамика изменений при проведении функциональных проб. Всем больным было выполнено транскутанное исследование напряжения кислорода в области стопы и голени (TcPO2) аппаратом ТСМ 400 (RADIOMETR), лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) аппаратом BLF-21 (TRANSONIC SYSTEMS).
Результаты исследования и их обсуждение
У 9 пациентов (5,1 %) с 4 ст. ишемии конечности, у 3 больных (1,7 %) с нейроишемической формой диабетической стопы стадией W1, у 5 (2,8 %) с W2 отмечено уменьшение язвенного дефекта. У 9 (5,1 %) переход из стадии W2 в W1, у 21 (11,8 %) из W3 в W2. После окончания курса терапии боль покоя исчезла у 41 больного (23 %) с ХОЗАНК, из них с 4 ст. – у 18 пациентов (10,1 %), с 3 ст. – у 23 (12,9 %). Уменьшение потребности в анальгетиках было выявлено в 103 случаях (57,9 %), 27 больных (15,6 %) полностью отказались от их приема. Болевой синдром прежней интенсивности после курса пентоксифиллина в дозе 1200 мг/сут сохранялся у 48 пациентов (27 %).
Нами было подтверждено положительное влияние комплексной консервативной терапии на тяжесть ишемии проведением транскутанного исследования напряжения кислорода в области стопы и голени (TcPO2) и лазерной допплеровской флоуметрией (ЛДФ) до и после лечения. У 107 пациентов (60,1 %) после купирования ишемии конечности отмечалось повышение базального уровня ТсРО2 на 10,6+1,7 мм.рт.ст., а ортостатической пробы на 13,4+1,2 мм.рт.ст. (р
При благоприятном исходе коррекции ишемии показатели базального уровня ЛДФ повышались на 0,4+0,02 пф.ед., с увеличением прироста перфузии при проведении ортостатической пробы на 0,5+0,13 пф.ед. (р
Клинический пример. Больной Т. 73 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в области левой стопы, почернение пальцев левой стопы. Местно: левая стопа на ощупь прохладнее правой, пульсация в бедренном треугольнике слева сохранена, на подколенной артерии и на артериях стопы не определяется. Пальцы левой стопы с переходом на тыльную и подошвенную поверхность черного цвета.
Вид стопы больного Т. с нейроишемической формой СДС,
гангреной пальцев левой стопы
При УЗДГ и ангиографии артерий нижних конечностей выявлена окклюзия берцовых артерий слева, ЛПИ слева 0,32. При УЗДГ пальцевых артерий I пальца левой стопы кровоток не лоцировался. Базальный уровень ТсРО2 на стопе 28 мм.рт.ст. со снижением значений во время проведения ортостатической пробы до 19 мм.рт.ст (рис. 6). При ЛДФ базальный уровень тканевой перфузии на стопе 0,7 пф.ед., при проведении ортостатической пробы отмечался прирост перфузии до 1,8 пф.ед..
Учитывая данные комплексного исследования микроциркуляции и невозможность выполнения реконструктивной операции на артериях нижних конечностей, больному был проведен курс инфузионной сосудистой терапии (вначале пентоксифиллин 600 мг в сутки, затем вазапростан 30 мг/сут. в течение 10 дней). После исследования микрокровотока в динамике, показатели базального уровня ТсРО2 возросли до 37 мм.рт.ст., а ЛДФ до 1,1 пф.ед. Учитывая показатели микрокровотока на стопе, больному решено выполнить трансметатарзальную ампутацию левой стопы с сохранением подошвенного лоскута стопы. После очищения раны больному начато проведение лейкопластырного сведения краев раны. На 14 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. Через 20 дней после выписки остаточная рана полностью зажила вторичным натяжением. Осмотрен через 10 месяцев после выписки. Рецидивов гангренозно-ишемического процесса в области левой стопы не отмечалось.
Результат лечения через 10 месяцев
Опорная функция стопы сохранена. Больной ходит в ортопедической обуви, обслуживает себя самостоятельно.
Таким образом, в результате комплексной консервативной терапии использование в базисной терапии пентоксифиллина и вазапростана оказало положительное влияние на тяжелые расстройства микроциркуляци у 60,1 % пациентов. В свою очередь это позволило выполнить органосохраняющие операции у 45 больных (25,3 %) и кожно-пластические операции на стопе у 9 (5,1 %). Высокая ампутация конечности в общей сложности произведена 16 больным (9 %). Это в свою очередь создает благоприятные условия для выполнения реконструктивных, органосберегающих операций с сохранением опорной функции конечности, позволяет замедлить прогрессирование сосудистых нарушений.
Место ангиопластики при лечении окклюзированных (длиной более 10 см) бедренных артерий.
Структура статьи
Поражение бедренных артерий является наиболее часто встречающейся локализацией атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. При обследовании популяции населения старше 50 лет, ее частота составляет 1%, а у больных с периферическим атеросклерозом 55%. [1].
Клинически поражение этой зоны протекает доброкачественно, около 78% пациентов с перемежающейся хромотой при проведении только консервативной терапии составляют стабильную группу в течение 6-ти лет [2]. Инвалидизирующая перемежающаяся хромота и критическая ишемия являются показанием к оперативному лечению – хирургической (реконструктивная сосудистая операция или ангиопластика ) реваскуляризации, при этом операцией выбора до настоящего времени считается шунтирование.
Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) уже почти 40 лет интенсивно внедряется в лечение окклюзирующих поражений бедренных артерий. Возможность реканализации длинных окклюзий, хорошие непосредственные результаты, простота процедуры, очень низкий процент осложнений постепенно расширяют показания к ЧТА и в настоящее время она проводится даже у пациентов с выраженными и распространенными поражениями периферических артерий.
Несмотря на совершенствование методики и инструментария, широкое внедрение стентирования и энтузиазм исследователей, отдаленные результаты ангиопластики в 90-е годы не соответствовали результатам реконструктивных операций.
Эти данные значительно отличаются от результатов операций в аорто-подвздошной зоне, в которой роль ангиопластики достоверно выше и отдаленные результаты не отличаются от результатов реконструктивной хирургии 10.
Тем не менее, продолжаются исследования с многофакторным анализом, в каких случаях ЧТА предпочтительнее реконструктивной хирургии и какие причины влияют на отдаленные результаты. В данной работе мы анализируем наш опыт ангиопластики окклюзированных (длиной более 10 см) бедренных артерий.
Материалы и методы.
С 1993 года по 2002 год, мы произвели 73 эндоваскулярных реканализации окклюзированных поверхностных бедренных артерий (ПБА) у 58 пациентов (56 мужчин и 2 женщины). Длина поражения более 10 см (от 11 до 26 см, средняя длина 15.5 см). В 8 случаях у 7 больных были полностью окклюзированные ПБА от устья до входа в Гунтеров канал.
Техника оперативного вмешательства.
После проводниковой реканализации выполнялась баллонная ангиопластика, использовались баллонные катетеры «Opta» (Cordis), диаметр баллона 5, 6 и 7 mm, длинной 100 мм.
Результаты.
Непосредственные результаты:После удачной проводниковой реканализации с последующей баллонной дилятацией и стентированием хорошие ангиографические и клинические результаты были достигнуты во всех случаях. Осложнения отмечены у 4 больных (6.0%). В 2 случаях произошла дистальная артериальная эмболия, в 2 других образовалась ложная аневризма бедренной артерии. Периферическая макроэмболия с перекрытием кровотока подколенной артерии или магистральных артерий голени – одно из основных осложнений реканализации хронических окклюзий. В одном случае эмбол удалось аспирировать через катетер, в другом случае – эмбол был низведен в переднюю тибиальную артерию и произведена открытая эмболэктомия типичным доступом на уровне лодыжки. Ложные аневризмы были пролечены с помощью давящей повязки, контролируемой ультразвуком.
Ближайшие и отдаленные результаты: Результаты оценивались по первичной и вторичной проходимости оперированных артерий
Контроль осуществляли с помощью клинического осмотра с использованием неинвазивных методов исследования (измерение ПЛИ и ультразвуковое дуплексное сканирование) в сроки 3, 6, 12 месяц и затем ежегодно.
Высокая вторичная проходимость при стентировании непосредственно связана с обязательным периодичным неинвазивным дуплексным обследованием зоны ангиопластики для как можно более раннего выявления неоинтимальной гиперплазии и борьбы с ней.
Анализируя результаты исследования и данные литературы, мы считаем, что ЧТА является методом выбора при лечении окклюзий в бедренной зоне.
Выбор способа реваскуляризации при поражениях ПБА основывается на анализе общего состояния пациента (с учетом возраста, сопутствующей патологии); данных инструментальных методов исследования (протяженности и степени поражения и состоянии дистального артериального русла), а также степени ишемии, наличии трофических нарушений, инфекции.
Применение ангиопластики и стентирования длинных окклюзии ПБА позволяет достичь удовлетворительных результатов в большинстве случаев, как непосредственно после операции, так и в отдаленном периоде, сопоставимых, а в ряде случаев превосходящих стандартные операции шунтирования.