Обратное развитие эндометрия после нарушенной беременности что это
Рецидивирующее невынашивание беременности
Новые исследования и возможность лечения
От 15% до 25% беременностей заканчиваются невынашиванием, то есть прекращением беременности до момента достижения плодом жизнеспособности. Подавляющее большинство случаев невынашивания развиваются в срок до 12 недель гестации. В некоторых случаях потеря эмбриона случается на первых неделях, что проходит незаметно для женщины, так как менструальный цикл в этом случае не нарушается. Очень большое число эмбрионов, которые не могут прижиться в стенке матки имеют нарушенный хромосомный набор. В таких случаях реакция внутреннего слоя матки является механизмом естественного отбора имеет положительную функцию. При рецидивирующем невынашивании беременности происходит потеря плода с нормальным хромосомным набором. Это состояние безусловно является патологическим. К сожалению, до настоящего времени не найдено ни одного способа лечения этого состояния.
Для того, чтобы понимать, как лечить то или иное заболевание, необходимо знать законы развития этого заболевания. Эти законы и механизмы, ведущие к заболеванию, называются патогенезом. В физиологеских условиях оплодотворенная яйцеклетка дает начало эмбриону. Эмбрион внедряется во внутреннюю стенку матки – эндометрий. Причем эндометрий должен быть подоготовлен для этого внедрения. Процесс подготовки клеток эндометрия к имплантации эмбриона называется децидуализацией.
ДЕЦИДУАЛИЗАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ – критически важный момент для успешной имплантации и развития эмбриона. В чем же она заключается и как все происходит? Известно, что эндометрий – внутренний слой матки, совершает циклические изменения каждый месяц. Эти изменения заключаются в ремоделировании сосудов, развитии секреторных желез, утолщении эндометрия, накапливании в клетках эндометрия биологически активных веществ. Все эти процессы запускаются в середине лютеиновой фазы цикла. То есть после того, как произошла овуляция и образовалось желтое тело. Причем децидуализация происходит независимо от того, наступила беременность в данном цикле или нет.
Что происходит при привычном невынашивании беременности? Децидуализация происходит, но с нарушениями. Эмбрион внедряется в толщу эндометрия, но дальше идет сбой. Окружающие клетки не способны поддерживать жизнедеятельность эмбриона и беременность прерывается. Почему так происходит. Недавние исследования, проведенные в Великобритании http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/stem.2222/full, показали, что «виноваты» стромальные клетки эндометрия, которые «неправильно реагируют» на сигналы эмбриона. Таким образом стромальным клеткам принадлежить ключевая роль в обеспечении процессов перестройки эндометрия после родов, его восстановления после родов и менструаций. Известно, что стромальные клетки имеют определенную продолжительность жизни. Уменьшение этой продолжительности ведет к снижению количества стромальных клеток. В свою очередь «источником» стромальных клеток служат стволовые клетки соединительной ткани. Стволовые клетки – это особые структурные элементы. Они не имеют определенной функции и находятся в организме в дремлющем состоянии, активируясь только при воздейстии определенных сигналов. Дефицит стволовых клеток или их несостоятельность может привести к нарушению возобновления стромальных клеток, что в свою очередь, приводит к нарушению децидаулизации и потере беременности.
Значение данного исследования в том, что была подтверждена гипотеза о связи стволовых клеток эндометрия и привычном невынашивании беременности. Таким образом открываются две возможности:
В нашей клинике также проводится работа по изучению влияния стволовых клеток на процессы развития.
в акушерстве и гинекологи мы работаем по таким направлениям как:
Лечим такие проблемы:
Неразвивающаяся беременность — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика
Неразвивающаяся беременность представляет собой патологию, характеризующуюся гибелью плода, аномалиями в инертности миометрия и сбоями во внутреннем балансе организма.
По-другому эта патология называется замершей беременностью. Данное аномальное развитие беременности является вариантом невынашивания. Выделяют два варианта замирания беременности:
Плод сначала развивается нормально в матке, а затем гибнет под воздействием некоторых факторов. Морфологические характеристики плода могут быть нормальными, но жизнедеятельность отсутствует. Выброса эмбриона и продуктов гестации из матки при этом не происходит. Зачастую такая ситуация не характеризуется стандартными признаками угрозы невынашивания.
При анэмбрионии внутри плодного яйца отсутствует эмбрион. Обычно это связывают с тем, что он не развился вообще, или его онтогенез прервался в самом начале. Если при УЗИ в плодном яйце не просматривается эмбрион, то это может быть вызвано анэмбрионией или ранним этапом гестации. Эмбрион может оставаться внутри матки по причине патологических изменений в тканях плодного яйца и аномального функционирования миометрия. Замирание беременности наблюдается примерно в 10% случаях гестации. Неразвивающаяся беременность на ранних сроках гестации встречается наиболее часто.
Причины неразвивающейся беременности
Причины неразвивающейся беременности весьма разнообразны. В основном они совпадают с факторами, ответственными за различные виды выкидышей. К сожалению, порой не представляется возможным прояснить, какой именно фактор вызвал замершую беременность. К механизмам, обуславливающим эту патологию, относят:
Следует различать причины неразвивающейся беременности и факторы, приводящие к пребыванию погибшего плода в матке. К последним можно отнести сильное закрепление развивающейся плаценты в результате глубокого проникновения хориона. Отчасти это может быть вызвано аномалиями эндометрия в районе прикрепления плодного яйца. Недостаточные сократительные характеристики миометрия тоже могут вызывать проблемы с выведением эмбриона. К этому могут приводить аномалии белкового обмена веществ и хронические патологические явления в матке.
Патологическая морфология гениталий
Аномалии матки могут быть приобретенными или же врожденными. Врожденные аномалии этого органа обычно приводят к невынашиванию на более поздних стадиях. Патологии в строении матки в ряде случаев сопутствуют аномалиям в мочевыводящей системе. Ненормальное развитие матки зачастую взаимосвязано со сбоями в прикреплении плодного яйца, функциональной патологией эндометрия, гормональными сбоями и другими проблемами при гестации.
Отклонения в геноме эмбриона
Отклонения в геноме эмбриона являются одной из основных причин невынашивания. Неразвивающаяся беременность на ранних этапах гестации обычно вызвана именно ими.
Ввиду этого в случае первой в анамнезе угрозы невынашивания в ранние сроки беременности более предпочтительным является выжидательный подход, а не сохраняющий. Организм зачастую избавляется от сбойного эмбриона посредством невынашивания на ранних стадиях. Наличие существенных генетических аномалий в геноме эмбриона делает нелогичными попытки его сохранения. К сбоям в геноме эмбриона могут приводить нарушения мейоза, отклонения в ходе оплодотворения, ненормальное дробление яйцеклетки и другие факторы.
Аномальное функционирование эндометрия, влекущее сбои при гестации
Аномальное функционирование эндометрия, влекущее сбои при гестации, может быть вызвано разнообразными причинами. К ним относятся отклонения в работе эндокринной и иммунной систем, а также воздействие различных инфекционных факторов. Большое значение в установлении причины невынашивания имеет гистологический анализ плаценты.
Хронический эндометрит является одним из наиболее частых проявлений патологии эндометрия, приводящим к замиранию беременности. Это заболевание вызвано совокупностью патологических явлений, включая нарушение трансформации тканей эндометрия. В ряде случаев наблюдается фиброз стромы и присутствие в ней плазматических клеток.
Отклонение в свертываемости крови
Тромбофилические отклонения вносят существенный вклад в риски невынашивания, включая неразвивающуюся беременность. Природа этой патологии может носить как аутоиммунный, так и аллоиммунный характер. При замершей беременности зачастую наблюдается такое аутоиммунное нарушение, как антифосфолипидный синдром. Он обладает не только аутоиммунными свойствами, но и тромбофилическими. Женщины с замершей беременностью характеризуются повышенным присутствием антифосфолипидных антител в организме. Механизм этого явления до конца не изучен и нуждается в дальнейшем уточнении.
При наличии полиморфизма некоторых генов гемостаза повышаются тромботические риски, которые могут привести к невынашиванию беременности. Полиморфизм этих генов также может приводить к ухудшению метаболизма фолатов в организме женщины. Это ведет к протеканию эмбриогенеза по патологическому сценарию и нарушениям в развитии плаценты. Следствием этого становятся различные проблемы в развитии плода, вплоть до замершей беременности.
Далеко не во всех случаях причины, вызывающие неразвивающуюся беременность, поддаются выявлению. Возможно, что к этиологическим факторам, приводящим к этой патологии, также относятся ненормальная деятельность NK-клеток и присутствие антител аллоиммунного характера.
Факторы риска
Согласно медицинским исследованиям невынашивание на ранних сроках наиболее часто обусловлено возрастом женщины и высоким количеством предшествовавших выкидышей. Репродуктивный потенциал женщин снижается под действием различных заболеваний хронического характера:
К факторам риска относятся и сбои в репродуктивном здоровье супруга. Не исключено также негативное влияние на протекание гестации различных мутагенов и тератогенных причин, однако степень их воздействия требует уточнения и проведения исследований. К этим факторам мутагенного и тератогенного свойства можно отнести:
Диагностика
Неразвивающаяся беременность характеризуется совокупностью специфических признаков. На протяжении начальных 12 недель обычно отмечается прекращение рвоты и тошноты, а также повышенной секреции слюнных желез. В случаях, когда мертвый эмбрион находится внутри матки свыше 1 месяца, у некоторых женщин появляется общий упадок сил, повышение температуры и головокружение. Проводимые одновременно инструментальные виды обследования выявляют отсутствие моторики плода на больших сроках (на раннем сроке движения плода не отмечаются даже в норме). В пределах 1 недели после смерти плода пропадает болезненность молочных желез. Спустя 0,5–1,5 месяца после отмирания эмбриона возникают болевые ощущения и из половых путей вытекают кровянистые выделения.
Мероприятия для постановки диагноза
При смерти эмбриона до 20 недели размеры матки характеризуются уменьшенными параметрами по сравнению с нормой. При этом на ранних этапах гестации это происходит по причине рассасывания плодного яйца, а на более поздних сроках за счет поглощения околоплодных вод и мацерирования эмбриона.
Канал шейки раскрывается на 1–3 см и более в случае задержки мертвого эмбриона на 3–4 месяце вынашивания. Если эмбрион погиб в возрасте старше 14 недель и находится в матке более месяца, то из шейки матки начинает выделяться плотная слизистая жидкость, а внутри плодного пузыря присутствует темная жидкость. Изменение степени плотности маточных стенок не является качественным диагностическим симптомом замершей беременности.
Инструментальная диагностика неразвивающейся беременности
УЗИ является наиболее качественным и точным способом инструментальной диагностики неразвивающейся беременности. Использование этого метода способствует ранней и точной постановке диагноза. Начиная с 7 недели гестации, УЗИ позволяет выявить отсутствие эмбриона в полости плодного яйца, а также диагностировать исчезновение сердцебиения.
Несмотря на точность УЗИ при начальных сроках гестации и долгом присутствии мертвого эмбриона в матке, не всегда представляется возможным его обнаружить. Этот метод инструментального обследования показывает отставание размерных характеристик матки от нормы, а также аномалии морфологических характеристик плодного яйца. Для изографической дифференциации замершей беременности от различных патологий сердца плода (например, преходящей брадикардии) необходимо уделять проведению УЗИ как минимум несколько минут.
Само по себе отсутствие сердцебиения у эмбриона не является императивным признаком замершей беременности, так как оно отсутствует в норме на ранних сроках. УЗИ позволяет визуализировать локализацию плаценты, ее размерные характеристики, наличие отслойки и ряд внешних изменений в структуре.
В целях оперативного обнаружения неразвивающейся беременности на ранних сроках проводится трансвагинальное УЗИ. Такой подход информативен начиная с 2,5 недель гестации. Параллельно обследование позволяет исключить риски внематочной беременности. В ходе проведения УЗИ специалист уделяет внимания ряду признаков, служащих критерием этой патологии. К их числу относятся:
Лабораторная диагностика
Различные виды иммуноферментного анализа позволяют выявить какие-либо отклонения в гормональном статусе женщины. Уровень ряда гормонов имеет важное диагностическое значение для выявления замирания беременности. Например, концентрация β-ХГЧ при этой патологии обычно снижается вплоть до 9 раз. Для белка АФП характерно достижение пиковых уровней спустя примерно 4 дня после смерти эмбриона. Концентрация плацентарного лактогена при замершей беременности может снижаться в 2,7 раза. Несмотря на то что прогестерон при этой патологии может оставаться на значительном уровне, концентрация эстрадиола уменьшается.
Опорожнение матки
Для опорожнения матки в период от зачатия до 6 недель используются медикаментозный метод, а до наступления 12 недели применяется вакуумная аспирация. При медикаментозном лечении неразвивающейся беременности применяется оральный прием лекарств или введение их во влагалище. В ходе такого лечения необходим постоянный мониторинг состояния женщины до выхода плода. При недостаточной эффективности медикаментозного подхода используется хирургический метод.
На данный момент в России основным подходом для устранения последствий замершей беременности является хирургический метод. Это приводит к снижению функциональных характеристик эндометрия в области прикрепления эмбриона. Ряд хирургических подходов к лечению неразвивающейся беременности влечет развитие хронического эндометрита, что нежелательно для репродуктивного здоровья женщины. Из всех методов хирургического устранения последствий замирания беременности вакуумная аспирация характеризуется наименьшими последствиями. Специфика этой процедуры позволяет проводить ее в условиях амбулаторного лечения.
Не ранее чем через две недели после вывода плодного яйца требуется проведение контрольного УЗИ. Альтернативой УЗИ может быть тест на уровень β-ХГЧ. Иногда для минимизации опасности инфекционных проблем, обусловленных наличием в матке некротизирующихся элементов, может быть принято решение об использовании антимикробных препаратов.
Дополнительное обследование после замирания беременности
После нескольких неразвивающихся беременностей и развития привычного невынашивания обычно проводят некоторые виды обследования, перечисленные ниже:
Лечение
Замершая беременность вне зависимости от своего генеза практически во всех случаях сопровождается хроническим эндометритом. По этой причине после выведения соответствующих тканей из матки требуется оперативное применение комплекса лечебных мероприятий:
Отмирание эмбриона внутри матки требует оперативного и длительного лечения эндометрита (не позднее трех месяцев после невынашивания). Задержка с применением лечения снижает действенность реабилитационных мер и понижает вероятность благополучного протекания последующей гестации. К сожалению, менее 7 % женщин России используют реабилитационное лечение после очищения матки по завершении неразвивающейся беременности.
Зачастую специалисты предостерегают от прописывания антибиотиков всем женщинам с этой патологией. Необходимость применения противомикробных препаратов желательно основывать на данных бактериологического посева из канала шейки. Употребление антибиотиков в малосимптомных случаях представляется необоснованным. Данные препараты при слабом асептическом процессе способны усугубить сниженный иммунный статус и проблемы в репродуктивной системе женщины.
В случае высокого риска острого эндометрита или усугубления хронической формы этого заболевания допустимо применение бактериальных средств. Гистологическое исследование способно подтвердить нормализацию состояния эндометрия при адекватном лечении. Среди прочего основанием для этого могут быть риски развития острых инфекций, диагностика абсцесса, наличие тошноты, рвоты и высокой температуры.
Восстановление эндометрия
При хронической форме эндометрита у женщин, переживших замершую беременность, требуется применение комплекса восстановительных мер. К ним относятся принятие разнообразных противовоспалительных средств, нормализация иммунных сбоев, улучшение метаболизма, иногда применяется физиотерапия. Главные задачи при восстановлении эндометрия:
Гормональное лечение
Гормональные средства комбинированного действия оказывают положительное влияние на состояние эндометрия у женщин, перенесших замершую беременность. К положительным изменениям относятся удлинение шейки матки, уменьшение кровопотерь при менструации и повышенную вязкость цервикальной слизи. Использование оральных контрацептивов комбинированного действия помогает женщинам после замирания беременности тем, что страхует от нежелательного зачатия на протяжении нескольких менструальных циклов и помогает более качественно подготовиться к новой гестации. Для минимизации рисков повторения неразвивающейся беременности специалисты обычно рекомендуют возобновление попытки зачать нового ребенка не ранее, чем через 3–6 месяцев. Этот период необходим для восстановления и оздоровления организма будущей матери.
Подготовка к зачатию
После перенесенной замершей беременности пристальное внимание необходимо уделять вопросу временного предохранения от зачатия. Контрацепция важна для восстановления организма женщины до нужного состояния, в котором она будет готова к новой гестации. Женщины, перенесшие замершую беременность, зачастую нуждаются в помощи квалифицированного психолога, а также психологической поддержке близких родственников.
При подготовке к новому зачатию женщинам, перенесшим замершую беременность, необходимо пройти через комплекс мероприятий для предотвращения повторного невынашивания. Необходимо обеспечение нужного уровня информированности женщины, ее психологической поддержки и мотивации перед выходом на новую гестацию. Многое зависит от врача, который должен правильно информировать и мотивировать будущую мать. Совокупность мер по подготовке к предстоящей гестации включает:
Заключение
Предотвращение неразвивающейся беременности основывается на совокупности элементов, ключевым среди которых является адекватное восприятие будущими родителями своей ответственности перед планируемыми детьми. Благодаря психологической помощи со стороны специалистов и родственников, корректировке образа жизни, комплексу восстановительных мер и качественной диагностике женщина даже после перенесенной замершей беременности будет готова к новому зачатию и успешному вынашиванию. Важным элементом успеха при выходе на новую беременность является своевременная и адекватная контрацепция. Важно понимать, что у женщин после замирания беременности возникают неизбежные проблемы с эндометрием, и организму требуется время и лечение, чтобы подготовиться к следующей беременности.
Обратное развитие эндометрия после нарушенной беременности что это
Государственная медицинская академия, Нижний Новгород
Диагностика маточных кровотечений дисгормональной природы по соскобам эндометрия
Физиологическим кровотечением из эндометрия считается менструальное, которым заканчивается овуляторный (двухфазный) цикл. Остальные кровотечения расцениваются как отклонения от нормы. Значительное место среди них занимают кровотечения дисгормональной природы. Причины и патогенез их крайне сложны и зависят от нарушений на различных уровнях нейрогуморальной регуляции «гипоталамус — гипофиз — яичники — эндометрий» [1, 2]. Непосредственное их развитие чаще определяется отсутствием овуляции фолликулов или патологией желтого тела яичника. Дисменореи такого генеза обычно встречаются в переходные возрастные периоды: период полового созревания и климактерический, хотя возможны и в репродуктивном возрасте. В менопаузе маточные кровотечения эндокринного происхождения могут быть обусловлены в первые годы возможностью персистенции фолликулов, затем — стромальной гиперплазией и текоматозом яичника, а также влиянием гормонов надпочечника.
Гинеколог должен иметь представление о тех границах, в которых возможна интерпретация патоморфологических изменений эндометрия. Патологоанатом не может судить о причинах, вызвавших нарушение на различных уровнях сложной нейрогуморальной регуляции. Зная морфологический эквивалент действия половых гормонов яичника, он может лишь с уверенностью говорить о влиянии эстрогенов и гестагенов или совокупности этих гормонов на слизистую оболочку матки. Для гинеколога полезно в каждом конкретном случае получить информацию описательного характера с обобщением увиденного в рамках общепризнанных названий и терминов.
Ориентируясь на микроскопические изменения и клинические сведения о больной, патологоанатом может констатировать:
1) воздействию каких гормонов соответствует данная гистологическая картина эндометрия;
2) какова степень и синхронность реакций структурных компонентов слизистой оболочки матки на воздействие этих гормонов;
3) соответствует ли состояние эндометрия какой-либо фазе нормального менструального цикла или нет;
4) соответствует ли слизистая оболочка матки нормальным вариантам строения, характерных для определенных возрастных или иных физиологических периодов, или нет;
5) является ли состояние эндометрия сугубо патологическим, не соответствующим ни одному из вариантов физиологической нормы.
В основе развития дисфункциональных маточных кровотечений лежит резкое падение концентрации гормонов в крови или длительное существование постоянного с незначительными колебаниями уровня гормонов. Оба фактора вызывают расстройства кровообращения в виде спазма сосудов, приводящего к ишемии ткани с последующей ее деструкцией и отторжением. Поэтому морфологическая картина эндометрия в соскобе отражает ту патологию, которая имела место в момент начала падения уровня овариальных гормонов или прекращения повышения их концентрации, т.е. в начале кровотечения.
Выскабливание полости матки при дисгормональных состояниях эндометрия на практике производится в разные сроки от начала кровотечения, но наибольшее диагностическое значение обычно имеет биопсия, взятая в первые дни кровотечения, когда большая часть эндометрия еще находится в полости матки. Материал, полученный спустя значительное время от начала кровотечения (2 нед и более), может оказаться скудным, так как большая часть ткани подверглась отторжению и зачастую судить о подлинном характере изменений бывает затруднительно.
В виду многообразия морфологических вариантов эндометрия дисгормональной природы целесообразно в практических целях разделить дисфункциональные маточные кровотечения на две группы:
1) возникающие при патологии двухфазного (овуляторного) цикла; 2) возникающие при однофазном (ановуляторном) цикле и прекращении функционирования фолликулов.
Клинические и морфологические сопоставления по основным параметрам представлены в таблице.
Обратное развитие эндометрия имеет место и при патологии желтого тела. Как известно, после окончания периода высокой гормональной активности желтое тело должно подвергаться быстрому регрессу с резким падением уровней гормонов. При персистенции желтого тела с его замедленным регрессом и низкими уровнями гормонов (гиполютеинизмом) отторжение секреторнотрансформированного эндометрия идет более медленно, менструальное кровотечение удлиняется, значительная часть эндометрия подвергается обратному развитию. Такого рода дисфункция встречается в климактерическом периоде, когда начинает угасать функция яичника, но может иметь место и в репродуктивном возрасте.
Большая группа часто встречающихся дисфункциональных маточных кровотечений развивается при ановуляторных циклах (см. таблицу). В яичнике не происходит овуляция и не формируется желтое тело. Эндометрий на протяжении всего цикла подвергается воздействию только гормонов, продуцирующихся созревающими или персистирующими фолликулами, которые с течением времени подвергаются атрезии. Определенную дисфункцию вносит стромальная гиперплазия и текоматоз, которые в репродуктивном и особенно климактерическом возрасте добавляются к нарушенному процессу созревания фолликулов, а в менопаузе приобретают характер самостоятельной патологии, создавая гиперэстрогению.
Если на слизистую оболочку матки действуют только эстрогены, в ней обнаруживаются изменения пролиферативного типа. В зависимости от уровня эстрогенов в крови и от продолжительности их влияния возможны вариации от гиперпластического до гипопластического эндометрия или состояние, соответствующее любой стадии фазы пролиферации менструального цикла. При очень низких концентрациях гормонов (глубокая гипофункция яичника) эндометрий становится нефункционирующим или атрофическим.
В ряде случаев в возникновении как гипопластического, так и гиперпластического вариантов виновата не дисфункция яичника, а снижение или повышение рецепторной чувствительности клеток слизистой оболочки матки к нормальным уровням эстрогенов. Гиперэстрогенизм может иметь также метаболический генез.
Для гистологической диагностики ановуляторных циклических кровотечений соскоб должен быть взят строго во второй половине цикла, перед началом кровотечения или в первые дни его. Стойкая ановуляция в репродуктивном возрасте ведет к бесплодию. Однофазный цикл с низкими уровнями гормонов в климактерическом периоде расценивается как физиологическая норма. Эндометрий постепенно приобретает вид гипопластического (переходного или нефункционирующего), а затем трансформируется в атрофический, который является типичным для женщин в периоде менопаузы и постменопаузы.
Покоящаяся форма железистой гиперплазии формируется в условиях действия низких уровней эстрогенных гормонов, но длительное время. Гистологически отличается от активной, главным образом характером эпителиальных клеток желез. Ядра их — овальные, удлиненные, интенсивно окрашены, цитоплазма — базофильная, митозов нет или мало. В целом железистый эпителий приобретает сходство с эпителием желез нефункционирующего эндометрия. Строма — компактная, богата клетками и волокнами. Нужно не забывать, что в составе картины покоящейся гиперплазии могут встречаться очаги активной формы.
Если активная форма требует лечения гестагенами или другими методами, то покоящаяся наблюдается чаще при угасании овариальной функции в климактерическом периоде и в большинстве случаев без лечения переходит в гипопластический вариант.
К маточным кровотечениям дисгормональной природы в менопаузе и постменопаузе следует отнести кровотечения из эндометрия гипопластического типа (переходного, нефункционирующего, гипопластического смешанного) и даже атрофического. Может наблюдаться железистая гиперплазия эндометрия, склонная у таких больных иметь очаговый характер и объясняемая стромальной гиперплазией и текоматозом яичника и реже эндокринными нарушениями надпочечника.
Дифференциальный диагноз маточных кровотечений дисгормональной природы приходится проводить с другими заболеваниями матки, сопровождающимися кровотечениями. Они достаточно сильно варьируют в разные возрастные периоды. При ювенильных кровотечениях выскабливание полости матки производится крайне редко, только по жизненным показаниям, поэтому морфолог имеет дело обычно с материалом от пациенток репродуктивного, климактерического, менопаузального и постменопаузального периодов.
В репродуктивном возрасте при наличии маточного кровотечения в первую очередь исключают нарушенную беременность, затем воспалительные заболевания эндометрия, реже полипы слизистой оболочки матки, миомы и другие опухоли миометрия, а также гиперплазию эндометрия при гормонопродуцирующих опухолях яичника, реже надпочечника, атипическую гиперплазию, рак тела и шейки матки.
При миомах матки, полипах слизистой оболочки тела матки вне патологического очага эндометрий может соответствовать норме или в нем фиксируется картина обратного развития после секреции. Фрагменты миом и фибромиом, попадающие в соскоб при субмукозной локализации, трудно достоверно отличить в большинстве случаев от участков миометрия, поэтому ограничиваются информацией описательного характера. Полипы эндометрия легко верифицируются, если в биопсийном материале содержится фиброзная ножка с крупными толстостенными кровеносными сосудами. При наличии обрывков базального слоя или слизистой оболочки истмуса может быть допущена гипердиагностика полипа эндометрия.
Диагноз эндометрита не вызывает сомнений за исключением случаев неудачного срока взятия материала. При заборе в фазу секреции скопление лейкоцитов в ткани эндометрия нужно оценивать осторожно, так как при отторжении секреторно измененного эндометрия это является свидетельством физиологической реакции, а не патологической.
В климактерическом периоде маточные кровотечения дисгормональной природы дифференцируют от кровотечений при онкологических заболеваниях матки, железистой гиперплазии при опухолях яичника, способных продуцировать гормоны (текоме, гранулезоклеточной опухоли, опухолях с «функционирующей стромой»), атипической гиперплазии, обострении воспалительных процессов эндометрия, полипах слизистой оболочки тела и шейки матки. Возможна также нарушенная беременность.
В менопаузе и постменопаузе наиболее часто кровотечениями проявляют себя раковые новообразования тела и шейки матки, атипическая гиперплазия, полипы эндометрия и шейки матки, возможна железистая гиперплазия при опухолях яичника, продуцирующих эстрогены.
В условиях исключительного многообразия вариантов патологии эндометрия морфологическая диагностика по соскобам представляет нелегкую задачу, требующую тесного сотрудничества и взаимопонимания клинициста и морфолога..
Литература
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. Ташкент; 1980.
Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. М: Медицина; 1983.
Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. М: Медицина; 1978.
Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: АО «СОТИС»; 1994.
Dallenbach-Hellweg G. Endometrium Pathologshe Histologic in Diagnostik und Forchung. Berlin; 1981.
Dallenbach-Hellweg G. Histopathology of the endometrium. Berlin—Heldelberg—New York: Springer-Verlag; 1981.
Хмельницкий О.К. Актуальные вопросы прижизненной морфологической диагностики патологических состояний эндометрия. Архив патологии 1979; 5: 3—12.
Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб: 1999.