Обморок и кома в чем разница

Обморок и кома в чем разница

Умение оказать неотложную помощь является безусловным требованием к любому медицинскому работнику вне зависимости от его специальности. К наиболее частым случаям угнетения сознания, при которых требуется срочное медицинское пособие, относятся ОБМОРОК и КОМА. Коллапс может являться предвестником обморочного состояния и также заслуживает самого пристального внимания.

Определение комы, коллапса, обморока.

1. Обморок характеризуется генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, неспособностью стоять прямо и потерей сознания (Реймонд Д., Адаме и соавт., 1993).

2. Кома (от греч. кота — глубокий сон) — полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от продолжительности неврологических и вегетативных нарушений. Комы любой этиологии (кетоацидотическая, уремическая, печеночная и т. д.) имеют общую симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма (ВФО). Наряду с этим, наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия, и др.).

3. Коллапс (от лат. collabor, collapsus — ослабевший, упавший) — остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Потеря сознания при коллапсе может наступить только при критическом уменьшении кровоснабжения головного мозга, но это не обязательный признак. Принципиальным отличием коллапса от шокового состояния является отсутствие характерных для последнего патофизиологических признаков: симпатоадреналовой реакции, нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии, кислотно-щелочного состояния, генерализованного нарушения функции клеток. Данное состояние может возникнуть на фоне интоксикации, инфекции, гипо- или гипергликемии, пневмонии, надпочечниковой недостаточности, при физическом и психическом переутомлении. Клинически коллапс проявляется резким ухудшением состояния, появлением головокружения или потерей сознания (в этом случае речь будет идти об обмороке), кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, отмечается легкий акроцианоз, поверхностное, учащенное дыхание, синусовая тахикардия. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния. Неотложная помощь аналогична лечению обморока.

Источник

Обморок и кома в чем разница

По глубине нарушения сознания можно выделить следующие состояния.

Оглушенность

Оглушенность— нарушение сознания, характеризующееся следующими признаками: сохраненностью ограниченного словесного контакта, повышением порога восприятия внешних раздражителей, снижением собственной активности. При глубокой оглушенности имеет место сонливость, дезориентация, выполнение лишь простых команд. Оглушенность может сочетаться с галлюцинациями, бредом и симптомами адренергической активации (мидриаз, тахикардия, тремор, повышение АД и др.), что составляет клиническую картину делирия. Наиболее частыми причинами последнего бывают алкогольная абстиненция, высокая температура тела, интоксикация психостимуляторами — сиднофен и др., в том числе антидепрессантами с психостимулирующими свойствами (мелипрамин и др.) или седативными средствами (бензодиазепины, барбитураты и др.).

Сопор

Сопор — выключение сознания, характеризующееся сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодическим кратковременным минимальным словесным контактом — больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку и т. д. В остальное время команды не выполняются. Рефлексы сохранены.

Кома — полное выключение сознания — разделяется на три степени.

Кома первой степени (кома I, умеренная кома): координированные реакции на внешние раздражители отсутствуют, сохранены некоординированные реакции по типу защитных (например, двигательное беспокойство в ответ на болевое раздражение, сгибание ноги в ответ на укол стопы и т.д.). Глаза на болевые раздражения не открываются. Зрачковые реакции на свет и роговичные (кор-неальные) рефлексы сохранены. Глотание затруднено. Кашлевой рефлекс относительно сохранен. Глубокие рефлексы обычно вызываются.

Кома второй степени (кома II, глубокая кома) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, снижением мышечного тонуса либо горметонией (периодическое кратковременное повышение мышечного тонуса во всех конечностях или конечностях одной стороны, ведущее к их напряжению). Все рефлексы (зрачковые, роговичные, глубокие и др.) резко снижены или отсутствуют. Спонтанное дыхание сохранено, хотя и нарушено (волнообразная одышка, тахипноэ, дыхание Чейна — Стокса и т. д.), так же как и деятельность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД и пр.).

Кома третьей степени (кома III, запредельная кома) характеризуется мидриазом, тотальной арефлексией, мышечной гипотонией, нарушением витальных функций (АД либо критическое, либо не определяется; расстройство дыхания вплоть до апноэ).

Источник

Обморок обмороку рознь. Разбираемся с причинами

Потемнело в глазах, а в следующую минуту вы очнулись на полу?

— Елена Владимировна, как простыми словами человеку без медицинского образования объяснить, что такое обморок?

— Обморок и потеря сознания – это одно и то же или между этими понятиями есть разница?

Терять сознание человек может, например, и при эпилепсии, различных видах ком.

— Какими бывают обмороки?

Потеря сознания при обмороке кратковременная

Рефлекторные обмороки. Например, если человек теряет сознание при чихании, мочеиспускании, акте дефекации, значительной физической нагрузке, приёме пищи.

Ортостатическая гипотензия. Развивается при резкой перемене положения тела в пространстве. Например, человек лежал, а затем резко поднялся и встал. Кровь быстро оттекает от головного мозга и человек ненадолго теряет сознание.

Выяснять причину потери сознания нужно всегда

— Как отличить обморок от эпилептических припадков?

Отличие в том, при эпилептическом припадке бывают судороги, возможно прикусывание языка, выделение «пены» изо рта, появление перед приступом так называемой «ауры», когда человек видит какие-то образы, что-то слышит или чувствует какой-то запах. При обмороке такое не встречается.

«Продолжительность приступа может колебаться от секунды до нескольких минут и проявляться от единичных подергиваний в отдельных мышцах или кратковременного замирания, до сокращения всей мускулатуры с последующей травматизацией». Цитата из материала «Эпилепсия: что нужно знать об этой болезни и как её лечить»

— Что происходит с организмом при обмороке? В чём его опасность?

При обмороке мозгу не хватает кислорода. Потеряв сознание, человек может неудачно упасть и получить травму. При вождении таким человеком транспортного средства опасности могут подвергаться и пассажиры.

Однако вопрос не только в возможных последствиях самого обморока. Необходимо всегда пытаться обнаружить причину, которая вызывает обморок.

— Расскажите о наиболее частых причинах потери сознания

Если говорить об обмороке, то причины его различны. Это могут быть:

— некоторые физиологические процессы: глотание, мочеиспускание, приём пищи, физическая нагрузка;

— нехватка или избыток кислорода во вдыхаемом воздухе;

— расстройство функций вегетативной нервной системы и регуляции сосудистого тонуса (ещё сегодня имеет хождение уже устаревший термин «вегето-сосудистая дистония»);

— некоторые патологии сердечно-сосудистой системы. Это, например, ряд нарушений работы сердечных клапанов, определённые виды аритмий;

— болезни вещества и сосудов головного мозга;

Если говорить об иных причинах потери сознания, то они могут встречаться при целом ряде патологий, среди которых:

— различные виды ком (например, при сахарном диабете и др.);

— обильная потеря крови или рвота;

— значительные потери жидкости при диарее

и некоторые другие.

— Как правильно оказать первую помощь при обмороке и при этом не навредить пострадавшему?

Шагов немного. Если вы успеваете, постарайтесь поддержать человека в момент падения, чтобы предупредить получение травмы. В горизонтальном положении поверните его набок. Расстегните воротник. Приоткройте ему рот. Обеспечьте доступ свежего воздуха. Вызовите скорую.

— Елена Владимировна, правда ли, что нашатырный спирт может вызвать аллергическую реакцию вплоть до остановки дыхания?

Теоретически не исключено, что это средство, как и любой лекарственный препарат, может вызвать аллергическую реакцию. В моей практике такого не было.

При попадании паров в дыхательные пути отравление наступает в течение нескольких минут. Проявления:

— резкая боль в глазах;

— отёчность и заложенность носа.

В связи с вышеперечисленным, я не советую использовать нашатырный спирт при обмороке.

— Если случился обморок, это всегда повод для обязательного обследования?

Да, поскольку нужно найти причину.

— Какую диагностику необходимо пройти пациенту в случае, если у него происходят обмороки?

Необходимость в проведении того или иного вида диагностики определяет лечащий доктор. Возможные исследования:

— определение в крови уровня глюкозы;

— определение в крови содержания тропонина Т;

— суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ и артериального давления;

Как проводится холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ? Читать памятку для пациента

— МРТ головного мозга и его сосудов.

По показаниям могут назначаться и другие обследования.

Узнать стоимость и записаться на МРТ головного мозга и сосудов можно здесь

Другие материалы по темам:

Потапова Елена Владимировна

Выпускница медицинского факультета Тульского государственного университета 2011 года, специальность «Лечебное дело».

С 2011 по 2012 год проходила интернатуру по специальности «Терапия».

Источник

Потеря сознания или обморок. Причины.

Что такое обморок?

Обморок (или синкопальное состояние) – это внезапная кратковременная потеря сознания, возникающая из-за резкого снижения кровотока в головном мозге и сопровождающаяся исчезновением мышечного тонуса, а, следовательно, падением человека. Отключение сознания при обмороке составляет секунды (реже – минуты).

Какие бывают обмороки?

В основе любого обморока лежит кратковременное снижение притока крови к головному мозгу. Существует целый ряд кратковременных (секунды-минуты) или относительно продолжительных (минуты-часы) вариантов отключения сознания, которые по своей природе не являются обмороками, хотя могут иметь определённое с ними сходство. К числу таких состояний относят эпилепсию, гипогликемию, различные отравления токсическими веществами, кровоизлияние в головной мозг и другие.

В повседневной клинической практике среди причин кратковременного отключения сознания, две трети всех случаев (приблизительно 70%) составляют рефлекторные обмороки. На долю других вариантов транзиторной утраты сознания, которые удаётся установить при обследовании, приходится 10-15%, а ещё в 15-20% случаев причину отключения сознания выяснить не удаётся несмотря на проведённое комплексное обследование.

Как часто возникают обмороки у взрослых людей?

Синкопальные состояния достаточно широко встречаются среди населения. Считается, что приблизительно 30-50% взрослых людей могут вспомнить по меньшей мере один эпизод преходящего расстройства сознания в течение их жизни, который можно интерпретировать как обморок. Распространенность синкопальных состояний, подтверждённых обращением за медицинской помощью, составляет приблизительно 10 на 1000 человек. Максимальная встречаемость первого в жизни обморока соответствует возрастному промежутку 10-30 лет, минимальная – 50 годам. В молодом и среднем возрасте женщины чаще страдают рефлекторными, но реже кардиогенными обмороками по сравнению с мужчинами, в пожилом возрасте такие различия нивелируются. В 15% случаев обмороки имеют рецидивирующее течение. У 10-15% людей, страдающих рефлекторными обмороками, прослеживается наследственная предрасположенность.

Каковы симптомы?

В редких случаях обморок развивается практически внезапно, в большинстве других за несколько секунд или минут до возникновения обморока могут наблюдаться разнообразные симптомы: неустойчивость в положении стоя, головокружение, замедленность мыслей, нарушения зрения (сужение или выпадение полей зрения, нарушения цветовосприятия, пелена перед глазами), резкая общая слабость, звон в ушах, ощущение дурноты, тошнота, дискомфорт в животе, потоотделение, бледность кожи, учащенное сердцебиение, учащение дыхания, зевота.

В период собственно синкопального состояния рефлекторной природы сознание отсутствует от 5 сек до 4-5 мин (в большинстве случаев не более 30 сек). Мышечный тонус, обеспечивающий поддержание позы, постепенно снижается вплоть до полной утраты, вследствие чего пациент медленно падает, как бы оседая. Во время обморока пациенты в контакт не вступают и на внешние раздражители не реагируют. Отмечаются бледность кожи, локальная или общая потливость, редкое дыхание, низкое артериальное давление. Пульс становится нитевидным и исчезает. В период обморока глаза могут оставаться открытыми. Изредка возникает нарушение функций тазовых органов по типу непроизвольного мочеиспускания или дефекации. Обмороки продолжительностью более 20-30 сек в ряде случаев сопровождаются кратковременными клоническими судорогами (подёргиваниями).

Восстановление сознания, ориентации и постурального тонуса происходит быстро (иногда практически сразу), однако пациенты могут испытывать общую слабость, головную боль, головокружение, сухость во рту, чувство тревоги, особенно, если обморок возник впервые в жизни.

Чем опасны обмороки?

Падение при обмороках может сопровождаться получением травмы, а иногда и летального исхода (особенно у лиц некоторых опасных профессий – скалолазов, высотных рабочих и т.д.). Повторяющиеся обмороки могут влиять на профессиональную и бытовую составляющие жизнедеятельности, качество жизни человека. Поскольку в некоторых случаях обмороки служат признаком имеющегося заболевания сердца, это, как правило, указывает на серьёзность его последствий для жизни. Обмороки, возникающие у лиц определённых профессий (пилотов, водителей, операторов) могут создавать угрозу для общественного здоровья.

В чём состоит неотложная помощь при возникновении обморока?

При типичном рефлекторном обмороке (например, на фоне длительного пребывания в положении стоя) пациента следует по возможности поместить в прохладное место с доступом свежего воздуха, расстегнуть тесную одежду или сдавливающие аксессуары (галстук, воротник, ремень, корсет), придать ногам возвышенное положение. Нанесения болевых раздражений (похлопывание по щекам) обычно не требуется, поскольку пациент быстро приходит в сознание сам. В затянувшихся случаях ускорить возвращение сознания может помочь поднесение ваты с нашатырным спиртом к носу или щекотание слизистой носовых ходов. В подавляющем большинстве случаев лица, которые обратились за медицинской помощью после того, как испытали вазовагальный обморок, нуждаются, главным образом, в успокоении и осведомлении о природе этих состояний.

В каких случаях после обморока необходимо пройти медицинское обследование?

В чём должно состоять обследование пациента, перенесшего кратковременную утрату сознания?

В большинстве случаев для понимания природы состоявшегося эпизода кратковременного отключения сознания достаточно провести несколько рутинных диагностических приёмов:

В тех случаях, когда проблема состоявшегося отключения сознания требует дополнительного анализа, необходимо рассмотреть возможность применения других специализированных методов диагностики:

Первичную оценку состоявшегося эпизода кратковременной утраты сознания целесообразно осуществлять в лечебно-диагностических центрах кардиологического профиля, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, большинство рефлекторных обмороков сопровождается выраженным падением артериального давления и/или резким снижением частоты сердечных сокращений вплоть до асистолии Во-вторых, наиболее опасные для жизни синкопальные состояния случаются у людей с серьёзными заболеваниями сердца. Углубленное обследование следует проводить в центрах, специализирующихся на проблемах диагностики синкопальных состояний и обладающих необходимыми лабораторно-инструментальными возможностями.

Источник

Обморок, коллапс, кома

ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА

1 Данный материал подготовлен на основании нормативной документации, определяющей порядок оказания скорой медицинской помощи Стандарта медицинской помощи больным с обмороком (синкопе) и коллапсом (утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 631) и Стандарта медицинской помощи больным с комой неуточненной (утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 сентября 2006 г. № 650).

Терминология и патогенез

Обморок (синкопе, синкопальное состояние) характеризуется кратковременной потерей сознания и нарушением постурального тонуса (с невозможностью стоять), расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Патогенез обморока в основном определяется остро (подостро) возникающей недостаточностью мозгового кровообращения на фоне активации парасимпатических и (или) недостаточности симпатических влияний. В настоящее время чаще употребляется термин «синкопе», или «синкопальное состояние», с выделением различных вариантов патогенеза пароксизмальной утраты сознания.

Кома (от греч. koma — глубокий сон) — полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и нейровегетативными нарушениями. Несмотря на различие в начальных механизмах развития, основные патогенетические звенья комы достаточно стереотипны и составляют определенный биохимический каскад, этапы которого взаимосвязаны и во многом взаимообусловлены.

Итогом биохимических изменений служат ишемические изменения мозговой ткани с возникновением в ней ацидоза, диффузного отека головного мозга, что является универсальной реакцией мозга на повреждение с вторичным нарушением дыхания и гемодинамики.

Отек мозга приводит к повышению внутричерепного давления, следствием чего является формирование вторичной ишемии мозговой ткани. В результате отека мозга появляется вторичная дислокация его ствола с развитием косоглазия, анизокории, снижением и выпадением корнеальных и зрачковых реакций, расстройствами дыхания и гемодинамики, усугубляющими степень нарушений.

Комы любой этиологии (кетоацидотическая, уремическая, печеночная и т. д.) имеют в значительной мере сходную симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма (ВФО). Наряду с этим наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия и проч.).

Коллапс (от лат. collabor, collapsus — ослабевший, упавший) — остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся снижением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Потеря сознания при коллапсе может наступить только при критическом уменьшении кровоснабжения головного мозга, но это не обязательный признак. Принципиальное отличие коллапса от шокового состояния — отсутствие характерных для последнего патофизиологических признаков: симпатоадреналовой реакции, нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии, кислотно-основного состояния, генерализованного нарушения функции клеток. Данное состояние может возникнуть на фоне интоксикации, инфекции, гипоили гипергликемии, пневмонии, надпочечниковой недостаточности, при физическом и психическом переутомлении. Клинически коллапс проявляется быстрым ухудшением состояния, появлением головокружения или потерей сознания (в этом случае речь будет идти об обмороке), кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, отмечается легкий акроцианоз, поверхностное, учащенное дыхание, синусовая тахикардия. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния. Неотложная помощь аналогична лечению обморока.

Острая сосудистая недостаточность — нарушение венозного возврата из-за увеличения емкости сосудистого русла. Острая сосудистая недостаточность у пострадавшего не обязательно должна сопровождаться обмороком; обморок развивается только при уменьшении кровоснабжения головного мозга ниже критического порога.

Обморок и кома относятся к количественным синдромам нарушения (угнетения) сознания. В нашей стране принята рабочая классификация угнетения сознания, предложенная А. И. Коноваловым и соавт. (1982), согласно которой выделяют семь степеней оценки сознания: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная.

Примечание. Качественные синдромы нарушения (помрачения) сознания (делирий, онейроидный синдром, аменция и сумеречные расстройства сознания) относятся к психическим болезням и изучаются в рамках соответствующей дисциплины.

Основные клинические характеристики оценки состояния сознания (по А. И. Коновалову и др., 1982)

Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.

Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения в ответ на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз в ответ на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — агональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (табл. 10.1), а у новорожденных — по шкале Апгар.

Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9-12 — сопору, 4-8 — коме, 3 — смерти мозга.

Кроме оценки нарушения сознания и выяснения этиологического фактора важно оценить общее состояние больного.

В клинической практике различают пять степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.

Удовлетворительное состояние — сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.

Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.

Тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

Таблица 10.1. Шкала Глазго

Крайне тяжелое состояние — умеренная или глубокая кома, грубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.

Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

Подавляющая часть коматозных состояний в зависимости от этиологического фактора может быть сведена в следующие три группы.

1. Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологическими знаками. Нормален клеточный состав цереброспинальной жидкости (При проведении спинномозговой пункции в ликворе отсутствует примесь крови.) Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в пределах нормы. К этой группе принадлежат:

• интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудорожные средства, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, этиленгликоль и др.);

• метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность);

• тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сепсис);

• сосудистый коллапс (шок) любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости;

• гипертензивная энцефалопатия и эклампсия;

• гипертермия и гипотермия.

2. Заболевания, вызывающие раздражения мозговых оболочек с примесью крови или цитозом в цереброспинальной жидкости, обычно без очаговых церебральных и стволовых знаков. КТ и МРТ могут быть нормальными или измененными. К заболеваниям этой группы относят:

• субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы;

• острый бактериальный менингит;

• некоторые формы вирусного энцефалита.

3. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми или латерализованными мозговыми знаками с наличием или без изменений в цереброспинальной жидкости. КТ и МРТ обнаруживают патологические изменения. Эта группа включает:

• мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии;

• абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы;

• эпидуральные и субдуральные гематомы;

По упрощенной классификации коматозные состояния разделяют на комы деструктивные (анатомические) и комы метаболические (дисметаболические).

Систематизация видов потери сознания

Для систематизированного подхода к вопросам диагностики и оказания неотложной помощи все несчастные случаи с потерей сознания удобнее всего рассматривать по следующим видам:

1) внезапная и кратковременная потеря сознания;

2) внезапная и продолжительная потеря сознания;

3) продолжительная потеря сознания с постепенным началом;

Понятие «внезапная и кратковременная» предполагает длительность потери сознания от нескольких секунд до нескольких минут, а термин «постепенный и продолжительный» подразумевает часы или дни.

Общие рекомендации при оказании неотложной помощи

Оказание неотложной помощи пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, имеет свою специфику: ограниченность во времени при угрожающем жизни состоянии, отсутствие анамнеза и истории заболевания заставляет медицинского работника быть предельно собранным и точно выполнять нижеприведенные общие рекомендации.

1. По возможности следует опросить очевидца по схеме, приведенной в табл. 10.2. Правильная интерпретация полученных данных может явиться хорошим подспорьем в установке клинического диагноза.

Таблица 10.2. Схема опроса очевидца

3. Довольно часто причиной коматозного состояния бывает алкогольное опьянение, однако даже при наличии его весьма характерных признаков алкоголь нельзя считать первопричиной комы, пока не будет исключена «пьяная» травма и не получено лабораторное подтверждение высокой концентрации алкоголя в крови.

4. При обследовании больного, потерявшего сознание, нужно определить степень нарушения сознания, его этиологию и оценить общее состояние больного.

Внезапная и кратковременная потеря сознания

Наиболее частой причиной внезапной и кратковременной потери сознания могут быть:

1) обморок (синкопе, сикопальное состояние);

2) преходящее сужение или окклюзия артерий, кровоснабжающих головной мозг.

Обморок (синкопе, синкопальное состояние)

Клиническая картина обморока (синкопе, синкопального состояния) обычно достаточно стереотипна и представлена тремя периодами.

Первый период — предсинкопальное состояние (предобморок, липотимия) длительностью от нескольких секунд до 1-2 мин. Возникают головокружение, дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущения нарастающей общей слабости и неминуемого падения и утраты сознания.

Второй период — собственно обморок, или синкопе, продолжительностью 6-60 с. Характеризуется утратой сознания на фоне пониженного АД, слабого лабильного пульса, иногда — брадикардии, поверхностного дыхания, бледности кожных покровов, общей мышечной гипотонии. Глаза закрыты, зрачки расширены. Обычно человек неподвижен, тонус мышц снижен, однако при особо глубоких обмороках возможны несколько клонических или тонико-клонических подергиваний, непроизвольные мочеиспускание и — крайне редко — дефекация. Непроизвольное мочеиспускание и (или) дефекация более характерны для эпилептического припадка.

Третий период — параили постсинкопальный период, длящийся несколько секунд: восстановление сознания, ориентировки в себе, месте, времени, происходящем с амнезией второго периода. Протекает с тревожностью, выраженной общей слабостью, тахикардией, учащением дыхания.

Иногда клиническая картина ограничивается предсинкопальным состоянием, иногда сознание может утрачиваться мгновенно, без предшествующего предсинкопального состояния (при ортостатическом или кардиогенном вариантах обморока).

Быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении тела подтверждает правильность диагноза обморока.

Примечание. Исходя из особенностей патогенеза выделяют нейрогенные, соматогенные (чаще кардиогенные), экстремальные и полифакторые синкопальные состояния (деление имеет условный характер). Нейрогенные синкопе обусловлены дисфункцией нервной, прежде всего вегегативной системы. Соматогенные синкопе сопровождают заболевания внутренних органов, протекающие с периодическими пароксизмальными расстройствами общего кровообращения и метаболизма. Экстремальные синкопе — следствие необычных условий среды обитания или чрезвычайно интенсивных воздействий на организм, возникающих при чрезвычайной ситуации (ЧС) и превышающих физиологические пределы.

1. Внутреннее кровотечение. При его наличии, особенно при медленном течении с отсутствием болевого синдрома и видимого выделения крови, у больного возможно возникновение обморока с довольно быстрым восстановлением сознания в горизонтальном положении тела, но сохранение тахикардии вместо типичной брадикардии, одышка и бледность кожных покровов будут являться косвенными признаками существующей анемии. Решающее значение в данной ситуации имеет исследование показателей красной крови.

2. Безболевые формы острого инфаркта миокарда или тромбоэмболия легочной артерии могут сопровождаться кратковременной потерей сознания. При горизонтальном положении тела пострадавшего после восстановления сознания сохраняются признаки дыхательной и циркуляторной недостаточности с признаками перегрузки малого круга кровообращения, нарушениями ритма сердечной деятельности и т. д.

В типичных случаях кратковременная потеря сознания по указанным выше причинам наступает при вертикальном положении тела (стоя или сидя). Если же потеря сознания произошла у пострадавшего лежа, следует думать или о нарушении ритма сердечной деятельности (прежде всего о приступе Морганьи-Адемса-Стокса), или о нарушении мозгового кровообращения.

Внезапная и кратковременная потеря сознания на фоне сужения или окклюзии артерий, снабжающих головной мозг

Данный вариант патологии встречается преимущественно у лиц пожилого возраста на фоне атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих головной мозг.

В основе патогенеза может быть:

2) эмболия отдельных участков головного мозга небольшими эмболами, образующимися в месте сужения артерий;

3) механическое усиление существующей окклюзии;

4) синдром подключичного обкрадывания;

5) аортальный стеноз.

Для стенозирующих поражений церебральных артерий обморочные состояния в общем не характерны, однако обмороки изредка могут возникать при распространенном стенозе или окклюзии внечерепных артерий при следующих заболеваниях:

1) атеросклеротическая двусторонняя окклюзия нескольких внечерепных артерий (при воздействии дополнительных патогенетических факторов, например, при реализации ортостатического механизма при вставании);

3) синдром подключичного обкрадывания.

1. Спазм артерий головного мозга как причину нарушения мозгового кровообращения можно предположить, если обморок наступил на фоне приступа мигрени или гипертонического криза.

2. Место стеноза позвоночных или сонных артерий, кровоснабжающих головной мозг, может быть источником образования микроэмболов. При выходе больного из обморочного состояния данной этиологии характерным признаком является появление специфической неврологической симптоматики:

• потеря зрения на один глаз (преходящий амавроз) или развившийся сразу после обморока гемипарез указывают на острое нарушение кровообращения в системе сонных артерий;

• головокружение, гемианопсия, диплопи и утрата равновесия указывают на острое нарушение кровообращения в системе вертебробазилярных артерий.

3. Обморочное состояние, возникающее на фоне механического усиления существующего стеноза вертебральных артерий, носит название «синдром Сикстинской капеллы». Данное состояние впервые было описано у пожилых туристов в Риме при осмотре фресок Микеланджело на куполе Сикстинской капеллы. Потеря сознания связана с длительным переразгибанием шеи и сдавлением или перегибом позвоночных артерий.

4. Синдром подключичного обкрадывания возникает на фоне исходного стенозирования подключичных артерий проксимальнее места отхождения щитошейного ствола. При интенсивной работе руками кровоток в позвоночных артериях становится ретроградным и наступает острая ишемия головного мозга.

5. Кратковременная потеря сознания возможна на фоне аортального стеноза, при быстром выполнении физической нагрузки; предвестником обморока может быть появление болей ишемического характера в области сердца.

У детей, реже у взрослых, одной из причин кратковременной потери сознания может быть «малый эпилептический припадок» (абсанс). Во время такого приступа иногда удается заметить мгновенные движения мышц лица, глаз или конечностей. По продолжительности данные припадки бывают столь короткими, что пострадавший не успевает упасть и может только выронить то, что было у него в руках.

Если в течение нескольких минут у больного, несмотря на проведение экстренной помощи, не восстанавливается сознание, следует полагать развитие коматозного состояния.

Коматозные состояния также могут проявляться:

1) внезапной и продолжительной потерей сознания;

2) постепенной и продолжительной потерей сознания.

Внезапная и продолжительная потеря сознания

Внезапная и продолжительная потеря сознания может быть проявлением острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемии, эпилепсии и истерии.

Клинические признаки и методы лечения данных состояний приведены в указанных главах книги. Обследование любого больного, находящегося в бессознательном состоянии, нужно начинать, по возможности, согласно схеме, приведенной в табл. 10.2. Если на фоне оказания неотложной помощи в течение нескольких минут у больного не восстанавливается сознание, дополнительной информацией может служить содержимое карманов и бумажника пострадавшего: рецепты на специфические лекарства или сами лекарственные препараты смогут подсказать правильный путь диагностики и лечения. Наличие номера домашнего телефона позволит оперативно связаться с родственниками и получить информацию по интересующим вопросам; карточка диабетика или эпилептика укажет на вероятную причину комы. Для предупреждения возможных нежелательных юридических осложнений проверку содержимого карманов следует проводить в присутствии свидетелей, с последующим составлением описи всего найденного. После этого следует приступить к клиническому обследованию в соответствии с табл. 10.3.

В первую очередь при обследовании больного следует исключить ЧМТ. При малейшем подозрении следует сделать рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях и/или компьютерную томографию черепа.

Очаговая неврологическая симптоматика позволяет высказать предположение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения.

Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем с большой степенью вероятности будут указывать на эпилепсию.

Диагноз истерической комы следует выставлять только после полного исключения органической патологии. Следует подчеркнуть, что данное осложнение истерии, несмотря на бытующее мнение, относится к довольно редким.

Множественные следы подкожных инъекций в типичных местах позволяют предположить сахарный диабет, а множественные следы внутривенных инъекций, часто в самых неожиданных местах, позволяют заподозрить наркоманию.

Таблица 10.3. Схема обследования больного, находящегося в коматозном состоянии

При малейшем подозрении на гипогликемическое состояние, не дожидаясь лабораторного подтверждения, следует срочно внутривенно ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы*. Если у больного в последующем окажется даже кетоацидотическая кома, его состояние от этого не ухудшится, а при гипогликемии данным простым способом лечения будет сохранена жизнь пострадавшего.

Продолжительная потеря сознания с постепенным началом

Коматозные состояния, развивающиеся постепенно в условиях стационара, как правило, не представляют затруднений в диагностике. Так, если у больного имеется острая печеночная недостаточность (ОПеН), не поддающаяся лечению, то в последующем у него может развиться печеночная кома. Основные причины возникновения постепенной и продолжительной потери сознания приведены в табл. 10.4. Вопросы диагностики и лечения коматозных состояний, приведенных в данной таблице, рассматриваются в соответствующих главах учебника.

Таблица 10.4. Наиболее распространенные причины и диагностические признаки коматозных состояний с постепенным началом и продолжительной потерей сознания

Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью

Наибольшие трудности возникают при поступлении в отделения реанимации и интенсивной терапии больных с неизвестным началом и продолжительностью коматозного состояния. В данных ситуациях дополнительную информацию дает беседа с родственниками или соседями, доставившими пострадавшего в стационар. Следует выяснить причины, вызвавшие внезапную и продолжительную потерю сознания или возникновение постепенной и продолжительной комы.

Клинический осмотр больных рекомендуется проводить по приведенным выше схемам (см. табл. 10.1-10.4). Внимательный осмотр пострадавшего иногда может дать гораздо больше информации, чем множество лабораторных и функциональных методов исследований: пониженная температура тела в жаркое летнее время, сниженный тургор кожи и наличие следов пролежней могут указывать на длительность коматозного состояния, устойчивая анизокория в сочетании с алкогольным опьянением должна в первую очередь навести на мысль о наличии ЧМТ и т. д.

Неотложная помощь при потере сознания

Если медицинский работник является свидетелем внезапной потери сознания, следует запомнить, а в последующем передать информацию врачу.

На этапе скорой медицинской помощи больному с обмороком и коллапсом в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с обмороком (синкопе) и коллапсом, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 631, используют следующие лекарственные препараты.

1. Из средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему, — вазопрессорное средство — фенилэфрин (ОДД 5 мг).

2. Для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта — спазмолитическое средство — атропин (ОДД 1 мг).

3. Из средств, влияющих на центральную нервную систему, — анксиолитики (транквилизаторы) — диазепам (ОДД 10 мг).

4. Из средств, влияющих на кровь, — растворы и плазмозаменители — 40% раствор глюкозы* (ОДД 50 мл).

Порядок оказания неотложной помощи

1. Устранить потенциально опасные для жизни пострадавшего внешние факторы: электрический ток, газ, пламя и т. д.

2. Если вышеуказанные внешние факторы не угрожают жизни пострадавшего и деятельность его сердечно-сосудистой и дыхательной систем адекватна, то больному следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом и не перемещать его до тех пор, пока не будут приняты дополнительные меры:

• обеспечить свободное дыхание — расстегнуть воротник, пояс;

• обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам;

• хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус);

• при затяжном обмороке растереть тело, обложить теплыми грелками; показано внутримышечное введение фенилэфрина (ОДД 5 мг); при выраженной брадикардии подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата*.

Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

Если потеря сознания продолжается более нескольких минут, то следует думать о развитии коматозного состояния.

При оказании медицинской помощи больному с неуточненной комой на догоспитальном этапе в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с комой неуточненной, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 сентября 2006 г. № 650, предусматривается использование следующих лекарственных препаратов (приводятся выборочно).

1. Средства для лечения алкоголизма и наркомании:

1.1. Налоксон (ОДД 0,4 мг).

1.2. Флумазенил (ОДД 0,2 мг).

2. Анксиолитики (транквилизаторы):

2.1. Диазепам (ОДД 10 мг).

3. Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему:

3.1. Гексобендин + этамиван + этофиллин (инстенон*) (ОДД 0,5 мг).

3.2. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс*) (ОДД 3 мг).

4. Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему:

4.1. Преднизолон (ОДД 60 мг).

4.2. Дексаметазон* (ОДД 4 мг).

5. Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей:

5.1. Маннитол (ОДД 60 мг).

5.2. Фуросемид (ОДД 40 мг).

Порядок оказания неотложной помощи

1. Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, то начать реанимационные мероприятия как при остановке сердца.

2. При наличии судорог, чтобы избежать прикусывания языка, вложить подходящий предмет (но только не металлический!) между зубами больного; купировать судорожный синдром.

3. В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его.

4. Поискать в карманах или бумажнике медицинскую карточку (эпилептика, диабетика и т. п.) или лекарственные препараты, способные вызвать потерю сознания, произвести осмотр больного по схеме, приведенной в табл. 10.2.

5. Защитить больного от перегревания.

6. Если причина комы остается все еще неясной, следует провести неспецифическое симптоматическое лечение, лабораторную и инструментальную экспресс-диагностику.

Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

Неспецифическое симптоматическое лечение

Примечание. Если у больного в последующем обнаружится даже кетоацидотическая кома, то введенная в данном количестве глюкоза* не причинит вреда.

2. Нормализовать внутричерепное давление при признаках его повышения.

3. Купировать судорожные припадки (диазепам) при их наличии.

4. Начать борьбу с инфекцией при признаках бактериального менингита или гнойного отита.

5. Восстановить КОС и электролитный баланс.

6. Ввести витамин В1 (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие).

7. При наличии признаков острого отравления подобрать специфическое противоядие, начать антидотную терапию.

8. Защитить глаза. У больных, находящихся в коматозном состоянии, веки бывают приподняты, моргание отсутствует, в результате чего роговица высыхает. Для того чтобы предупредить эти осложнения, необходимо периодически, по мере подсыхания роговицы, закапывать изотонический раствор натрия хлорида или раствор сульфацила натрия*. Не допускается наложение на роговицу влажных салфеток, так как если медперсонал своевременно не выполнит повторное смачивание, то возможно их присыхание.

Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

9. Перед транспортировкой пострадавшего в больницу необходимо исключить у него наличие переломов, особенно черепа и позвоночника, и производить эвакуацию крайне осторожно.

Наиболее часто причинами смерти коматозных больных бывают гипогликемия, передозировка лекарственных веществ, декомпенсированный метаболический ацидоз различной этиологии, гиперосмолярные состояния, гипоксия, бактериальный менингит или эндокардит, тяжелые нарушения электролитного баланса, угрожающие жизни острые нарушения ритма сердечной деятельности и ЧМТ. Исходя из этого, экспресс-диагностика должна включать следующие неотложные исследования:

• венозная кровь — общий анализ крови, гематокрит, глюкоза, осмолярность, седативные и токсичные вещества, электролиты, мочевина или креатинин, функциональные пробы печени, коагулирующие свойства крови;

• артериальная кровь — КОС;

• моча — общий анализ мочи, кетоновые тела, сахар, седативные и снотворные лекарственные препараты;

• спинномозговая жидкость — цитоз, содержание белка, глюкоза. На догоспитальном этапе в настоящее время возможно проведение следующих исследований:

• определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок;уровень гликемии

позволяет диагностировать гипогликемию, гипергликемию и заподозрить гиперосмолярную кому; у больных с сахарным диабетом, привыкшим вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы при нормальном уровне глюкозы;

• определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок; данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, способных проявиться кетоацидозом (не только гипергликемическая кетоацидотическая, но и голодная или алиментарно-дистрофическая, некоторые отравления).

Часто встречающиеся ошибки

На догоспитальном этапе (из-за отсутствия возможности) довольно часто не проводится определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, и кетонурии.

Редко устанавливается катетер в периферическую вену, что затрудняет проведение инфузионной терапии во время транспортировки.

Грубой ошибкой является резкое снижение АД при инсульте (неоправданное применение клонидина, использование сернокислой магнезии без показаний).

Применяются недостаточные дозы препаратов. Так, налоксон редко применяется в дозе, превышающей 0,4 мг, а пирацетам — 2 г. При этом пирацетам нередко вводится больным с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, т. е. тогда, когда он противопоказан.

Редко проводится диагностическое введение 40% раствора глюкозы* и налоксона соответственно при подозрении на гипогликемическую и опиатную комы. Перед введением концентрированного раствора глюкозы*не вводится тиамин, а перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.

Зачастую используются дыхательные аналептики и психостимуляторы (кордиамин*, сульфокамфокаин*, кофеин), причем иногда они используются совместно, вводятся лекарственные препараты, подавляющие активность ЦНС (дроперидол, фентанил, реланиум*, димедрол*).

При терапии отека мозга основной упор делается не на глюкокортикоиды, а на фуросемид. Редко используется маннитол, а преднизолон применяется значительно чаще, чем дексаметазон*.

Больным с алкогольной комой не проводится согревание и промывание желудка.

Недостаточно тщательно проводится обследование больных: не оценивается глубина комы, не определяется частота дыхания, ЧСС, АД и редко регистрируется ЭКГ.

При простом обмороке госпитализация не требуется. При всех прочих неотложных состояниях, рассмотренных в данной главе, после оказания первой медицинской помощи необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Сестринский процесс при потере сознания

Сестринские вмешательства для больного с потерей сознания предусматривают следующие мероприятия.

1. Создание и последующий (с интервалом в 2 ч) контроль физиологического положения в постели (устойчивое боковое положение).

2. Постоянное интенсивное наблюдение за состоянием артериального пульса, дыхания, уровнем артериального давления, другими показателями.

3. Почасовая оценка общего состояния, периодическая проверка наличия сознания или степени его восстановления.

4. Сестринский контроль параметров продолженной аппаратной ИВЛ (подается кислородно-воздушная смесь)

5. Проведение инфузионной терапии по назначениям врача по листу интенсивной терапии.

6. Парентеральное или зондовое питание (при наличии интубационной трубки в трахее).

7. Выполнение манипуляций гигиенического ухода за больным.

8. Профилактика пролежней.

9. Контроль своевременного выполнения дополнительных исследований, назначенных врачом.

10. Контроль водного баланса: определение диуреза (почасового, суточного), учет введенной и выделенной за сутки жидкости, подсчет водного баланса.

Источник