О чем свидетельствует жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухими свистящими хрипами

Сухие хрипы

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Сухие хрипы – это относительно высокие свистящие звуки, которые формируются при прохождении воздуха через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого калибра. Это также является симптоматикой в придачу к соматическим нарушениям.

Патофизиология свистящих хрипов

Проходя через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого калибра, поток воздуха становится турбкулентным и вызывает вибрацию стенок дыхательных путей, что приводит к появлению характерного звука.

Сухие хрипы чаще наблюдаются на выдохе, поскольку повышение внутригрудного давления во время этой фазы приводит к сужению дыхательных путей, также дыхательные пути сужаются по мере снижения объема легких. Если сухие хрипы выслушиваются только на выдохе, значит, обструкция незначительная, если на вдохе и на выдохе, значит, обструкция выраженная.

Этиология свистящего дыхания

Сужение дыхательных путей небольшого калибра может быть вызвано бронхообструкцией, отеком слизистой оболочки, сдавлением извне или частичной обструкцией опухолью, инородным телом или вязким секретом.

В целом, наиболее частыми причинами являются:

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения (хроническая обструктивная болезнь легких)

Обследование при свистящих хрипах

При наличии выраженной дыхательной недостаточности обследование и лечение проводятся одновременно.

Анамнез

История настоящего заболевания включает решение вопроса о том, появились ли хрипы впервые, или они рецидивируют. При рецидивирующем характере необходимо выяснить, какой диагноз ставили пациенту ранее, и отличаются ли хрипы по своей природе и тяжести. Если диагноз не ясен, следует обратить внимание на начало заболевания (острое или постепенное), временные характеристики (постоянные или периодические, сезонная вариабельность), провоцирующие факторы (инфекции верхних дыхательных путей, аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка, кормление у грудных детей). Также имеют значение следующие симптомы: одышка, лихорадка, кашель, наличие мокроты.

Другие симптомы позволяют узнать причину появления хрипов: лихорадка, боль в горле, ринорея (респираторная инфекция); ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, периферические отеки (сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения ); ночная потливость, снижение массы тела, усталость (рак); заложенность носа, зуд глаз, чихание, сыпь (аллергическая реакция); рвота, изжога, нарушение глотания (гастроэзофагеальный рефлюкс Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая жгучую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко. Прочитайте дополнительные сведения с аспирацией).

Анамнез перенесенных заболеваний включает патологии, которые вызывают хрипы, – бронхиальную астму, ХОБЛ, сердечную недостаточность. В некоторых случаях диагноз становится очевидным, когда врач узнает, какие препараты получает пациент: ингаляционные бронхолитики и кортикостероиды – при ХОБЛ, диуретики и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента– при сердечной недостаточности. У пациентов с установленным диагнозом необходимо расспросить об индикаторах тяжести заболевания, например, о предыдущих госпитализациях, интубации или обращениях в отделение интенсивной терапии. Также следует обратить внимание на состояния, которые могут предрасполагать к развитию сердечной недостаточности, в том числе: атеросклеротическая или врожденная болезнь сердца, артериальная гипертензия. Следует выяснить срок курения и подверженность пассивному курению.

Объективное обследование

При объективном обследовании следует обратить внимание на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ, низкую сатурацию кислорода.

Необходимо сразу обратить внимание на симптомы дыхательной недостаточности (участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, западение межреберных промежутков, ажитация, цианоз, угнетение сознания).

Выполняют полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, локализация хрипов (диффузные или локальные; на вдохе и/или на выдохе). Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупление перкуторного звука, влажные хрипы.

При обследовании сердечно-сосудистой системы обращают внимание на симптомы сердечной недостаточности (шумы, S3 ритм галопа, набухание шейных вен).

При обследовнии носа и горла обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости носа (цвет, выделения), отек лица или языка, симптомы ринита, синусита, наличие полипов в полости носа.

Конечности обследуют на предмет выявления «барабанных палочек» и отеков, кожу – на предмет аллергических реакций (крапивница, сыпь) или атопии (экзема). Также следует обратить внимание на внешний вид пациента (кахексия, бочкоообразная грудная клетка).

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

Участие в акте дыхания дополнительных групп мышц, клинические симптомы усталости или угнетение сознания

Фиксированные инспираторные и экспираторные хрипы

Отек лица и языка (ангионевротический отек)

Интерпретация результатов

Рецидивирующие хрипы у пациентов с бронхиальной астмой, ХОБЛ или сердечной недостаточностью свидетельствуют об обострении заболевания. У пациентов, имеющих одновременно легочную и сердечную патологию, манифестация болезни может быть одинаковая (например, набухание шейных вен и периферические отеки при легочном сердце по причине ХОБЛ и при сердечной недостаточности), поэтому зачастую трудно определить точную этиологию. Если диагноз установлен (бронхиальная астма или ХОБЛ), кашель, постназальный затек или воздействие аллергенов, токсических и раздражающих веществе (холодный воздух, пыль, табачный дым, парфюмерия) позволяют определить причину обострения.

Острое начало при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей указывает на аллергическую реакцию или угрозу анафилаксии, особенно при наличии крапивницы или ангионевротического отека. Лихорадка и симптомы инфекции верхних дыхательных путей указывают на инфекцию, острый бронхит у детей старшего возраста и взрослых, на бронхиолит – у детей 2 лет. Влажные хрипы, набухание шейных вен и периферические отеки указывают на сердечную недостаточность. Связь хрипов с кормлением или рвотой у грудных детей свидетельствует об эзофагеальном рефлюксе.

У пациентов с бронхиальной астмой наблюдаются пароксизмальные сухие хрипы.

Постоянные локализованные сухие хрипы свидетельствуют о фокальной бронхиальной обструкции опухолью или инородным телом. Постоянные хрипы, которые появляются сразу после рождения, свидетельствуют о наличии врожденного порока. Острое начало может быть обусловлено аспирацией инородного тела, тогда как медленное прогрессирование указывает на сдавление просвета бронха опухолью или лимфатическим узлом.

Обследование

Обследование направлено на оценку тежести состояния, диагностику заболевания и его осложнений.

Рентгенография органов грудной клетки (при неясном диагнозе)

Иногда измерение газового состава артериальной крови (ГАК)

В некоторых случаях – исследование функции легких

Тяжесть состояния оценивается по данным пульсоксиметрии; у пациентов с дыхательной недостаточностью или признаками усталости – по газовому составу артериальной крови. У пациентов с бронхиальной астмой, как правило, фиксируют значения пиковой скорости выдоха (или объем форсированного выдоха в секунду [ОФВ1]).

В том случае, если диагноз не ясен, пациентам с постоянными хрипами выполняют рентгенографию органов грудной клетки. При типичном обострении бронхиальной астмы и аллергической реакции рентгенографию можно отложить. Кардиомегалия, плевральный выпот и выпот в косых щелях легкого указывают на сердечную недостаточность. Гиперинфляция и повышенная прозрачность легочной ткани предполагают наличие ХОБЛ. Сегментарные или субсегментарные ателектазы или инфильтраты свидетельствуют об эндобронхиальной обструкции. Тени в проекции дыхательных путей или фокальные участки гиперинфляции свидетельствуют о наличии инородного тела.

Если диагноз неясен, выполняют исследование функции легких, которое позволяет подтвердить ограничение потока воздуха и оценить его обратимость и тяжесть. Провокационная проба с метахолином и проба с физической нагрузкой позволяют подтвердить гиперреактивность дыхательных путей при подозрении на бронхиальную астму.

Лечение сухих хрипов

Лечение сухих хрипов направлено на коррекцию основного заболевания.

Для облегчения хрипов можно использовать ингаляционные бронхолитики (например, альбутерол 2,5 мг раствор для небулайзера или 108 мг дозирующий ингалятор). Для длительного контроля при персистирующих астматических хрипах могут потребоваться ингаляционные кортикостероиды, бета-агонисты длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов или другие методы лечения.

При анафилаксии показано внутривенное введение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (дифенгидрамин), кортикостероидов (метилпреднизолон) и подкожное или ингаляционное введение рацемического раствора адреналина.

Ключевые моменты относительно свистящих хрипов

Основной причиной сухих хрипов является бронхиальная астма.

Острое начало при отсутствии заболеваний легкхи может указывать на аспирацию, аллергическую реакцию или сердечную недостаточность.

Реактивность дыхательных путей подтверждается с помощью спирометрии.

Препаратами выбора при остром состоянии являются ингаляционные бронхолитики.

Источник

О чем свидетельствует жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухими свистящими хрипами

Свистящее дыхание обычно легко обнаружить, но, к сожалению, врачи часто склонны относить его на счет «астмы». Поэтому дифференциальная диагностика причин свистящего дыхания представляет собой важную клиническую задачу.

1. Обструкция верхних дыхательных путей часто ошибочно принимается за проявление астмы. Обычно стридор описывают как звук, слышимый на вдохе, однако он может появляться и преимущественно на выдохе. Следует исключить возможность аспирации инородного тела; это особенно важно у больных с угнетением психической деятельности. Эндотрахеаль-ная интубация также может привести к обструкции дыхательных путей, например, при перераздутии манжетки или если конец эндотрахеальной трубки упирается в стенку главного бронха.

2. Появление свистящего дыхания в результате аспирации является следствием обструкции просвета бронха крупного калибра либо раздражения дыхательных путей аспирированным материалом. Свистящее дыхание может появиться через некоторое время после аспирации; примером является синдром аспирации кислого желудочного содержимого.

3. Предрасполагающими к эмболии легочной артерии факторами считаются: продолжительное пребывание больного в постели, хирургическое вмешательство, перенесенное не более 3 нед назад, травма, застойная сердечная недостаточность, злокачественные новообразования, а также использование лекарственных препаратов, повышающих свертываемость.

4. К препаратам, вызывающим бронхоспазм, относятся: бета-адреноблокаторы, например анаприлин и ацебуталол; нестероидные противовоспалительные препараты, например ацетилсалициловая кислота, напроксен, индо-метацин, zomepirac. Бронхоспазм может также быть вызван аллергической реакцией на лекарственные препараты.

5. Острый приступ бронхоспазма у больных с бронхиальной астмой может быть спровоцирован острым инфекционным заболеванием дыхательных путей. Наличие кашля не исключает астмы; гиперинфляция грудной клетки часто сопутствует астме.

6. Нормальный артерио-альвеолярный градиент [Р(А-а)O₂] примерно равен 0,3 х (возраст в годах) мм рт. ст., при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря.

7. Термин «искусственная астма» применяется в тех случаях, когда бронхоспазм вызван самим больным, при этом в анамнезе может и не быть указаний на психические расстройства. В этом случае не удается обнаружить объективных данных, свидетельствующих о каком-либо заболевании.

8. Острый приступ астмы может быть спровоцирован легочной инфекцией. На необходимость антибактериальной терапии у больных с острым приступом астмы может указывать инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки, бактерии в мазке мокроты, окрашенном по Граму, повышенное содержание лейкоцитов в крови; в то же время повышение содержания лейкоцитов встречается у больных с приступом бронхиальной астмы и в отсутствие инфекции.

9. Оценить уровень давления в левом предсердии можно путем измерения легочного капиллярного давления заклинивания с помощью введенного в легочную артерию катетера. Несмотря на то что методика измерения этого давления относительно несложна, интерпретация уровня абсолютного давления заполнения обычно затрудняется отсутствием информации о давлении снаружи желудочка, а именно плеврального давления. Эти проблемы стоят особенно остро во время приступов бронхиальной астмы из-за широких колебаний плеврального давления вследствие нарушенной вентиляции. В настоящее время не имеется простого решения проблем, возникающих при интерпретации Ркз. Тем не менее давление наполнения левого предсердия свыше 12 мм рт. ст. принято считать «высоким».

Источник

Научная электронная библиотека

Клиническая картина и диагностика

При установлении диагноза учитываются:

— сведения в анамнезе обструктивных заболеваний легких, клинической картины с наличием бронхиальной обструкции и/или кашля, одышки;

— объективные признаки обструкции бронхов, которые можно определить с помощью спирометрических тестов.

При бронхитической форме преобладает продуктивный кашель, наблюдается гипоксия, лёгочная гипертензия и лёгочное сердце. Одышка выражена относительно слабо. Для больных этого типа характерны цианоз в сочетании с признаками правожелудочковой недостаточности, в том числе отёками.

При эмфизематозной форме преобладают прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют. Гипоксемия, лёгочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются на поздних стадиях. У больных этого типа цианоз отсутствует.

Одышка может усиливаться при выходе из теплого помещения в холодное пространство, а также при вдыхании веществ с резко раздражающим запахом (одеколон, духи, бензин и тому подобное) и при изменении атмосферного давления.

Одышка может усилиться при переходе в горизонтальное положение. По мере прогрессирования болезни наблюдается свистящее дыхание, которое наиболее выражено при форсированном выдохе. Начиная со II стадии заболевания, выявляется снижение ОФВ₁, которое в дальнейшем нарастает от стадии к стадии.

Затем одышка возникает при небольшой физической нагрузке и даже в покое. Постепенно формируется лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце с последующей его декомпенсацией.

Выраженность бронхиальной обструкции, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, наличия ХЛС и степени его декомпенсации влияют на результаты клинического обследования. При тяжелой дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз с сероватым оттенком («серый цианоз»), причем синюшные кисти рук на ощупь теплые, что свидетельствует о том, что дефицит кислорода связан с недостаточной артериализацией крови в легочных капиллярах. Выявляемый у таких больных акроцианоз и «холодные» кисти свидетельствуют о том, что помимо дыхательной недостаточности наблюдается сердечная декомпенсация. При крайних степенях дыхательной недостаточности, сопровождающихся резко выраженными гипоксемией и гиперкапнией, наблюдается гиперемия кожных покровов, потливость, резкая тахикардия, артериальная гипертензия; могут быть судороги, спутанность сознания, оглушенность и даже кома.

Типичные изменения со стороны органов дыхания формируются, начиная со II стадии заболевания. При осмотре больного часто выявляется бочкообразная форма грудной клетки (особенно выражена при эмфизематозном типе ХОБЛ) за счет увеличения ее переднезаднего размера. Подвижность диафрагмы ограничивается, нарастает ригидность грудной клетки. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц, шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки «выбухают»: расширенные легкие ищут пространство.

При перкуссии определяется коробочный перкуторный звук, нижние границы легких прослушиваются на одно-два ребра. Аускультативная картина легких зависит от преобладания у данного больного бронхиальной обструкции или эмфиземы. При преобладании явлений бронхита и бронхиальной обструкции выслушивается жесткое дыхание с удлинённым выдохом (> 5 с), на фоне которого определяются свистящие хрипы (признак поражения мелких бронхов). Поскольку у больных поражены и крупные, и средние бронхи, выслушиваются также и другие (жужжащие) хрипы.

Для выявления скрытой бронхиальной обструкции проводят аускультацию легких при форсированном выдохе: в большинстве случаев даже в фазе ремиссии у этих больных удаётся выслушать удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы.

При преобладании эмфиземы легких дыхание может быть ослабленным, однако не в такой степени, как при первичной эмфиземе на почве дефицита α₁-антитрипсина. Поскольку во всех случаях параллельно с эмфиземой имеется и поражение бронхов, обычно удается выслушать и сухие хрипы.

При исследовании сердца можно выявить расширение его границ, приглушенность тонов, акцент II тона на лёгочной артерии, однако из-за эмфиземы провести полноценное клиническое обследование сердца часто не удается.

Дополнительные клинические объективные признаки выявляются при развитии ХЛС, а при его декомпенсации появляются систолический шум у основания грудины, набухлость шейных вен, увеличение печени, отёки ног, «холодный» акроцианоз.

Как правило, у больных ХОБЛ имеются признаки обоих типов и поэтому принято говорить о «преимущественно бронхитическом» и «преимущественно эмфизематозном» типах заболевания. Различия между ними приведены в табл. 1 (за основу взяты рекомендации НИИ пульмонологии МЗ РФ (2004) и Всероссийского научного общества пульмонологов (2003).

Далее приведены на рис. 2 и 3 пациенты при «бронхитическом» и «эмфизематозном» типах ХОБЛ (Чучалин А.Г., Бобков Е.В., 2005).

Источник

Свистящие хрипы

Острый бронхит
Признаки: Кашель. Иногда симптомы инфекции верхних дыхательных путей (заложенность носа). Обычно заболеваний легких в анамнезе нет.

Аллергические реакции
Признаки: Свистящие хрипы, которые начинаются внезапно, обычно в течение 30 минут воздействия, в ответ на известный или потенциальный аллерген, такой, как пыльца. Часто заложенный нос, аллергическая сыпь, зуд в глазах и чихание.

Астма
Признаки: Обычно астма в анамнезе. Свистящие хрипы, которые начинаются спонтанно или после воздействия специфического стимула (пыльцы или другого аллергена, инфекции верхних дыхательных путей, холода или физической нагрузки).

Бронхиолит (инфекция нижних дыхательных путей)
Признаки: Обычно симптомы инфекции верхних дыхательных путей (как заложенность носа и повышение температуры тела) и учащенное дыхание.

Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Признаки: У людей средних лет и пожилых, у людей, уже страдающих ХОБЛ. Обычно интенсивное курение в анамнезе. Затрудненное дыхание.

Лекарственные препараты
Признаки: У людей, которые недавно начали использовать новый препарат, чаще всего у людей с обструкцией дыхательных путей в анамнезе.

Инородное тело (которое вдохнули)
Признаки: Резкие свистящие хрипы или кашель, который начинается внезапно у людей (младенцев или маленьких детей) без каких-либо симптомов инфекции верхних дыхательных путей, повышения температуры тела или других симптомов болезни.

ГЭРБ с повторяющимся рефлюксом содержимого желудка в легкие (хроническая аспирация)
Признаки: Хронические или рецидивирующие свистящие хрипы. Часто жгучая боль в грудной клетке (изжога) или брюшной полости, которая, как правило, ухудшается после употребления определенных продуктов или при физических нагрузках, или в лежачем положении. Кислый вкус, особенно после пробуждения, осиплость голоса. Кашель, возникающий по ночам или ранним утром. Отсутствие симптомов инфекции верхних дыхательных путей или аллергии.

Сердечная недостаточность
Признаки: Обычно отек ног. Одышка, ухудшающаяся в положении лежа и возникающая через 1–2 часа после засыпания. Шумы в легких, выслушиваемые через стетоскоп, свидетельствующие о возможном наличии жидкости в легких.

Вдыхаемые раздражители
Признаки: Свистящие хрипы, которые начинаются внезапно после воздействия вызывающих раздражение веществ на работе (профессиональное воздействие) или неправильного использования чистящих средств.

Опухоли легких
Признаки: Свистящие хрипы во время вдоха и выдоха, особенно у людей с факторами риска или признаками онкологического заболевания (например, курение в анамнезе, ночная потливость, потеря массы тела и кашель с кровью).

Источник

Свистящее дыхание

Дыхание здорового человека обычно беззвучно, шумы при этом процессе являются признаком нарушений в работе дыхательной системы. Исключением является свистящее дыхание новорожденных – данная особенность довольно часто встречается в первые недели жизни ребенка и обусловлена узостью дыхательных путей. Во всех остальных случаях свистящее дыхание является признаком наличия какой-либо патологии и поводом для обращения к врачам.

Причины

Существует значительное количество факторов, которые могут являться причиной шумного дыхания со свистом. Рассмотрим самые основные:

Симптомы

Признаком обструкции дыхательных путей является, в первую очередь, шумы при дыхании, чаще проявляющиеся на выдохе. Пациент жалуется на одышку, его дыхание становится шумным и тяжелым. Возникают хрипы, напоминающие свист или высокий крик. Возможен резкий сухой лающий кашель, характерный при крупе. На фоне нарушения функции дыхания, пациент чувствует слабость и головокружение, кожные покровы становятся бледными. Специфическим синдромом является уменьшение объема грудной клетки и обхвата шеи.

Диагностика

Наличие свистящих шумов и затрудненность дыхания устанавливается в результате физикального осмотра. Для того чтобы установить причину, проводят дополнительные исследования.

Наличие инородного тела определяется с помощью рентгеноскопии или бронхоскопии – осмотра дыхательных путей с помощью эндоскопа. МРТ и рентгеноскопия позволяют диагностировать также новообразования дыхательных путей. Обязательно своевременное проведение флюорографии для исключения туберкулеза легких.

Клиническое исследование крови и микробиологический анализ отделяемой мокроты дают возможность установить наличие воспалительных заболеваний дыхательной системы. Проводят также иммунологическое исследование крови, которое может показать изменения, характерные для бронхиальной астмы – снижение активности Т-супрессоров и повышение уровня иммуноглобулинов.

Для оценки уровня функциональных нарушений дыхательной системы проводится спирометрия – измерение объемных показателей дыхания.

Лечение

При резком нарушении дыхания, сопровождающемся свистящими звуками, одышкой, бледностью кожных покровов, отечностью и потерей сознания, необходима неотложная медицинская помощь. Это состояние может быть признаком тяжелой аллергической реакции и оказаться летальным. Лечение проводится только в условиях стационара.

Наличие инородного тела в просвете дыхательных путей также требует немедленного врачебного вмешательства. Посторонние включения удаляются мануально или при помощи эндоскопа.

Для снятия приступов удушья применяют адреномиметики, назначаемые строго по рецепту врача. При стойкой обструкции дыхательных путей лечение направлено на снятие отека, увеличение просвета бронхов и уменьшение количества мокроты. Для этого применяют антигистаминные, антиспастические и седативные препараты

При сопутствующем сухом кашле назначают противокашлевые препараты (кодеин, глауцин), при влажном – муколитические (амброксол, ацетилцистеин). При тяжелых формах обструкции назначаются кортикостероидные препараты (преднизолон, гидрокортизон). При наличии инфекционных заболеваний дыхательной системы обязательно проводится противомикробная терапия.

Источник