О чем говорит толщина воротникового пространства у плода
О чем говорит толщина воротникового пространства у плода
Точные механизмы, объясняющие причины возникновения феномена увеличения воротникового пространства у эмбрионов как с нормальным, так и аномальным кариотипом, в настоящее время остаются до конца не выяснены. При формировании кистозной гигромы шеи этиология этого процесса заключается в затруднении лимфооттока. Однако в случае с воротниковым пространством такой очевидной связи выявлено не было. S.Jackson et al. (1995) с помощью иммуногистохимической окраски препаратов (выявляющей антиген фактора VIII свертывающей системы крови и CD34) продемонстрировали отсутствие эндотелиальной выстилки в ткани, полученной из области воротниковой зоны у плода с трисомией 18, имевшего увеличение толщины воротникового пространства.
Кроме того, по-прежнему не имеется достаточных научных данных для объяснения причин спонтанного исчезновения увеличения воротникового пространства (независимо от наличия или отсутствия аномалий кариотипа), которое обычно происходит приблизительно через 4 нед после его выявления. К вероятным причинам формирования феномена воротникового пространства в первом триместре беременности относятся:
1) наличие сердечной патологии;
2) функционирование возможного транзиторного защитного декомпрессионного механизма, предохраняющего развивающуюся центральную нервную систему плода;
3) наличие коллагенопатий.
Ниже каждый из них будет рассмотрен более подробно.
Пороки сердца и увеличение воротникового пространства
J.A. Hyett et al. (1995) выполнили патоморфологическое исследование 36 плодов с трисомией 21. Во всех случаях диагноз был установлен путем биопсии ворсин хориона в конце первого триместра беременности после выявления увеличения толщины ВП до 3 мм или более при ультразвуковом обследовании. Перимембранозные межжелудочковые дефекты и атриовентрикулярные септальные дефекты были обнаружены в 20 (55,5%) из 36 наблюдений. Дефекты перегородок наблюдались у 1 из 11 плодов при толщине ВП равной 3 мм и у 19 из 25 при ее увеличении свыше 4 мм. Полученные данные подтверждают, что частота этой патологии значительно выше у плодов с трисомией 21 и увеличением воротникового пространства, чем у новорожденных с такой же аномалией кариотипа.
Кроме того, частота встречаемости дефектов перегородок сердца возрастает с увеличением толщины воротникового пространства. J.A. Hyett и соавт. также выявили взаимосвязь между их наличием у 19 плодов, имеющих трисомию 18, и увеличением воротникового пространства в сроки 11-14 нед беременности. Во всех случаях аномалия кариотипа была подтверждена с помощью биопсии ворсин хориона. Во всех 19 наблюдениях были диагностированы пороки сердца. Дефекты перегородок и сердечных клапанов наблюдалось наиболее часто, каждые из которых были выявлены в 16 (84%) случаях, в отличие от плодов из контрольной группы (50 наблюдений), у которых не обнаруживались отклонений развития сердца и главных сосудов.
Дефекты перегородок сердца обнаруживались в 16 наблюдениях. Возможность провести оценку всех размеров главных сосудов имелась в 24 случаях. Морфометрический анализ выявил сужение диаметра перешейка аорты в сочетании с расширением диаметра аортального клапана и восходящей дуги аорты у плодов с трисомией 21 по сравнению с эмбрионами, имеющими нормальный кариотип. Кроме того, было обнаружено достоверное повышение соотношения между размером дистального отдела артериального протока и размером перешейка аорты. Степень сужения перешейка аорты была тем выраженнее, чем больше была толщина воротникового пространства.
О чем говорит толщина воротникового пространства у плода
Кроме того, у плодов с утолщением воротникового пространства и нормальным кариотипом отмечается повышенный риск пороков сердца, диафрагмальной грыжи, омфалоцеле, аномалии развития стебля тела и секвенции деформаций, связанной с внутриутробной акинезией.
Некоторые редкие дисплазии скелета и генетические синдромы, обычно обнаруживаемые менее чем в 1 случае на 10 000 беременностей, могут также более часто встречаться среди таких плодов. Возможны следующие механизмы, объясняющие утолщение воротникового пространства:
1) сердечная недостаточность, вызванная пороками сердца, аорты или легочного ствола;
2) венозный застой в области головы и шеи как проявление секвенции сдавления тела плода при излитии околоплодных вод или сдавления органов верхнего средостения, вызванного диафрагмальной грыжей или сужением грудной клетки при дисплазии скелета;
3) нарушение состояния межклеточного вещества;
4) аномальное или замедленное развитие лимфатической системы;
5) недостаточность лимфатического дренажа из-за нарушения движений плода при разнообразных нейромышечных заболеваниях;
6) анемия или гипопротеинемия плода;
7) внутриутробная инфекция, проявляющаяся таким образом вследствие возникновения анемии или нарушения функции сердца.
В нескольких работах изучена информативность измерения воротникового пространства при скрининге с целью выявления плодов с синдромом Дауна (Down). Самая крупная работа, посвященная этой проблеме, была выполнена исследовательской группой скрининга в первом триместре при Фонде фетальной медицины (Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening group).
Толщина воротникового пространства оказалась выше 95-го процентиля для соотвествующих нормальных показателей для определенных значений копчико-теменного размера только у 4,4% (4209 из 95 476) оказавшихся в дальнейшем нормальных беременностей, у 71,8% (234 из 326) при трисомии 21, и у 70,5% (229 из 325) при других хромосомных аномалиях.
О чем говорит толщина воротникового пространства у плода
М. Schulte-Vallentin и Н. Schindler сообщили о результатах ультразвукового скринингового обследования 632 беременных, выполненного до проведения амниоцентеза и цитогенетической диагностики, с целью изучения эффективности выявления повышения толщины ВП в сроки от 10 до 14 нед беременности в качестве ультразвукового маркера хромосомных аномалий.
Среди них 85% пациенток были включены в данную группу по возрастным показаниям. Из 8 плодов, имевших, по терминологии авторов, «неэхогенный отек» воротниковой зоны, у 7 была установлена трисомия 21, при этом размеры воротникового пространства составляли от 4 до 7 мм. Таким образом, все 7 случаев трисомии 21 были диагностированы благодаря выявлению увеличения воротникового пространства.
К.Н. Nicolaidesetal изучали прогностическую значимость выявления воротникового пространства в 10-14 нед беременности для диагностики хромосомных аберраций у плода. По результатам 827 цитогенетических анализов после биопсии ворсин хориона или амниоцентеза общая частота хромосомных аномалий составила 3,4% (28 из 827). У 51 (6%) из тех, у кого регистрировалась толщина воротникового пространства от 3 до 8 мм, частота анеуплоидий оказалась на уровне 35% (18 наблюдений).
В свою очередь, из остальных 776 плодов (с толщиной воротникового пространства менее 3 мм) аномальный кариотип был обнаружен только у 10 (1 %). Авторы пришли к заключению, что толщина ВП 3 мм и более может служить при эхографическом скрининге в качестве достаточно информативного маркера хромосомных аномалий.
К.Н. Nicolaidesetal. опубликовали результаты обследования 1273 пациенток с одноплодной беременностью, кариотипирование которым в первом триместре беременности было выполнено в связи с возрастом матери, отягощенным семейным анамнезом при наличии сбалансированной транслокации у одного из родителей или в связи желанием родителей. Толщина воротникового пространства 3 мм и более была отмечена в 86% наблюдений при трисомиях у плода и в 4,5% при нормальном кариотипе.
Установленное число случаев трисомии в 1185 наблюдениях с размерами воротникового пространства менее 3 мм было приблизительно в 5 раз меньше, чем уровень риска, предположительно ожидаемый при его расчете для беременных данной возрастной группы. У пациенток с толщиной воротникового пространства 3 мм (п = 52) или более (n = 36) количество трисомии было приблизительно в 5 и в 24 раза выше, чем при расчете риска их возникновения только по возрасту.
Авторы сделали выводы, что риск генетических нарушений может быть рассчитан более точно, если возраст матери учитывается в сочетании с результатами оценки воротникового пространства в 10-13 нед беременности. Кроме того, они определили, что при частоте ложноположительных результатов на уровне 5%, чувствительность нового эхографического маркера может достигать не менее 85% по сравнению с соответствующими 20-30% при скрининге, основанном только на оценке возраста беременной, или 50-60% при сочетании возраста с биохимическими маркерами.
В. Brambati et al. изучили эффективность оценки воротникового пространства для прогнозирования выявления анеуплоидий у беременных из группы высокого риска, которым планировалось проведение биопсии ворсин хориона в сроки 8-15 нед беременности. В 43 случаях были обнаружены несбалансированные хромосомные нарушения. Частота хромосомных аномалий значительно варьировала в зависимости от величины воротникового пространства: от 18,6% (при 3 мм и более) до 1,7% (при толщине менее 3 мм). Показатели чувствительности, специфичности и относительного риска для анеуплоидий составили 30%, 90% и 10,83% соответственно.
Прогностическое значение толщины воротникового пространства в пренатальной диагностике врожденной патологии плода
Челябинская государственная медицинская академия
Проблема наследственной и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков развития (ВПР), хромосомных и моногенных заболеваний за последнее десятилетие приобрела серьезную социально-медицинскую значимость. Частота врожденной и наследственной патологии в популяции составляет в среднем 5% от числа новорожденных детей. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности врожденная и наследственная патология занимает 2-3 место. Широкое внедрение в клиническую практику скринингового ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности позволяет провести раннюю пренатальную диагностику ВПР и хромосомных аномалий (ХА) [4]. Среди многочисленных эхографических маркеров ХА наиболее ценным считается толщина воротникового пространства [5]. Использование этого маркера позволяет выявлять до 66,7-92% хромосомных дефектов уже в ранние сроки беременности [6, 7]. Поэтому представляет научный интерес дальшейшее изучение увеличения толщины воротникового пространства (ТВП) плода как пренатального эхографического маркера врожденной и наследственной патологии.
Целью исследования явилась оценка величины толщины воротникового пространства плода в качестве маркера хромосомных аномалий и врожденных пороков развития плода.
Метод выборки: сплошной по мере обращения.
1. Беременность в сроке гестации 11–14 недель.
2. Известная дата последней менструации при 26–30 дневном цикле.
3. Согласие женщины на участие в исследовании.
1. Нарушения менструального цикла.
2. Указание на прием гормональных контрацептивов за два месяца до цикла зачатия.
3. Стимулированная беременность.
4. Многоплодная беременность.
В соответствии с критериями включения/исключения за указанный период было отобрано 1310 беременных в сроки гестации от 11 до 14 недель, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях г. Челябинска.
Эхографические исследования проведены на ультразвуковых сканерах фирмы TOSHIBA (Япония) высокого (XARIO XG) и экспертного (APLIO XG) классов. Для измерения размеров ТВП использовали трансабдоминальный доступ сканирования. В случаях регистрации у плода эхографических маркеров хромосомных дефектов или врожденных пороков развития, исследование завершали трансвагинальным доступом для детального изучения анатомии и проведения расширенной эхокардиографии плода. В ходе пренатального консультирования пациентке сообщали о наличии риска хромосомной патологии и объясняли целесообразность пренатального кариотипирования. В сроке 11-13 недель гестации осуществляли трансабдоминальную аспирацию ворсин хориона. При отказе от пренатального кариотипирования в ранние сроки и выявлении других эхографических маркеров хромосомной патологии или врожденных пороков развития плода во втором триместре беременности, рекомендовалась оценка кариотипа плода методом кордоцентеза в 21-24 недели.
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001) и программы MedCalc (9.1.0.1) for Windows. При распределении признака в выборке, близком к нормальному, количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ).
С целью оценки прогностической значимости показателей проводился ROC-анализ с вычислением чувствительности, специфичности, отношения положительного и отрицательного правдоподобия. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p 0,05).
Согласно полученных нами данным толщина воротникового пространства плода в группе 2 (со своевременными родами и рождением здорового ребенка) постепенно увеличивается на сроках от 11 до 14 недель, составляя в среднем 1,3±0,3 мм в 11–12 недель, 1,4±0,4 мм в 12–13 недель и 1,5±0,3 мм в 13-14 недель, при отсутствии различий между величинами ТВП в эти сроки беременности (р>0,05).
В табл. 1 представлены значения толщины воротникового пространства плода в 11–14 недель беременности в группах сравнения.
Таблица 1. Показатели толщины воротникового пространства плода в 11–14 недель беременности в группах сравнения
Таким образом, в соответствии с полученными данными, необходимо выделять пациенток с расширением ТВП у плода в группу высокого риска по врожденным порокам развития даже при отсутствии хромосомной патологии. Особое внимание следует уделять детальному изучению анатомии плода и эхокардиографическому исследованию, так как множественные врожденные пороки развития и пороки сердца регистрируются наиболее часто.
С целью оценки прогностического значения величины ТВП в отношении развития хромосомных аномалий плода в группах сравнения нами использовался ROC-анализ (рис. 4).
Рис. 4. ROC-кривая прогностического значения толщины воротникового пространства в отношении хромосомных аномалий плода
Проведенный анализ показал, что толщина воротникового пространства выше 2,6 мм ассоциирована с высоким риском развития хромосомных аномалий, причем указанный уровень имеет высокую чувствительность (100%) и специфичность (89,7%), а также отношение правдоподобия положительного результата (9,65), р
Список использованных источников:
3. Копытова Е.И. Расширенное воротниковое пространство плода как пренатальный эхографический маркер врожденных и наследственных заболеваний: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2007. – 22 с.
Толщина воротникового пространства
Что такое толщина воротникового пространства?
Это показатель, который измеряют при проведении УЗИ на 11-13 неделе беременности, чтобы исключить хромосомные аномалии плода.
Воротниковое пространство — это скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода. Небольшое количество жидкости должно присутствовать у каждого плода, однако при хромосомных нарушениях данный показатель значительно превышает норму.
Каковы нормы ТВП на различных неделях беременности?
Нормой на 11 неделе беременности можно считать толщину воротникового пространства в 1-2 мм, на 13 неделе — 2,8 мм. После 13 недели показатель ТВП считается не информативным.
О чём говорит увеличение ТВП у плода?
Как правило, увеличение толщины воротникового пространство может говорить о повышенной вероятности синдрома Дауна, а также синдромов Патау, Эдвардса, Тернера. Эти хромосомные аномалии вызывают у плода нарушение сердечной деятельности, оттока лимфы и некоторые аномалии скелета, что и приводит к повышению ТВП.
Однако в некоторых случаях ТВП может быть повышен и по совершенно другим причинам, не имеющим отношения к хромосомным аномалиям: анемия, внутриутробная инфекция или какие-то иные генетические заболевания, не связанные с изменением числа хромосом. Иногда ТВП увеличен из-за таких особенностей развития плода, которые не приведут ни к каким аномалиям развития после рождения.
Что делать, если ТВП увеличена?
УЗИ-скрининг на хромосомные патологии обязательно должен быть дополнен биохимическим скринингом. Общий риск рассчитывается только по итогам применения обоих методов.
Если показатели демонстрируют высокие риски, гинеколог может порекомендовать провести инвазивную диагностику: амниоцентез (исследование околоплодных вод), кордоцентез (анализ крови из пуповины) и биопсия хориона. Это более точные методы, позволяющие диагностировать или исключить патологию с точностью выше 99%.
Также существуют более сложные и дорогие неинвазивные тесты (по анализу крови), которые также позволяют уточнить, есть ли аномалии в развитии плода.
Если дополнительные тесты с показали тяжелую аномалию развития плода, женщина может принять решение сделать аборт по медицинским показаниям (до 22 недель беременности), прерывание беременности с помощью искусственных родов (после 22 недель) либо сохранение плода.
Сделать осознанный выбор семья сможет после того, как беременная женщина будет полностью проинформирована обо всех рисках и последствиях того или иного решения в каждом конкретном случае.