Нутритивное питание что это
Питание при химиотерапии
10.11.21 Время на чтение: 20 минут
Содержание статьи
Современная медицина развивается с огромной скоростью, постоянно совершенствуя методы борьбы с онкологическими заболеваниями. Так, в 2018 году в США было одобрено рекордное количество препаратов против рака – 59. А Нобелевская премия того же года была вручена за новую модальность иммуноонкологии.
В России на борьбу с онкологическими заболеваниями направлена Национальная программа «Онкология», в рамках которой большое внимание уделяется ранней диагностике рака и повышению качества жизни онкопациентов, что существенно облегчает борьбу с недугом.
Важным элементом лечения онкологических пациентов является нутритивная терапия: проблемы с питанием являются одной из самых распространённых трудностей, сопровождающих возникновение и лечение раковых заболеваний, а также восстановление после них. По данным Европейского общества парентерального и энтерального питания, частота недостаточности питания у онкологических больных колеблется от 46 до 88%. Нутритивная (белково-энергетическая) недостаточность может стать даже причиной смерти.
Одним из ведущих методов борьбы с онкологическими заболеваниями является химиотерапия. Этот системный метод лечения основывается на введении в организм сильнодействующих токсических препаратов, которые уничтожают злокачественные опухоли или останавливают их развитие. К сожалению, такое лечение отражается и на здоровых клетках, например, пациент может временно лишиться волос или испытывать проблемы с пищеварением.
Химиотерапия сложно переносится организмом и может вызывать тяжёлые последствия. Так, она меняет вкус и обоняние: привычная, даже любимая еда, может вызвать у пациента отвращение, а её запах – рвотные позывы. Повреждённые слизистые делают очень сложным процесс пережёвывания и проглатывания пищи. Становятся часты запоры. К тому же часть препаратов, которое принимает больной, может подавлять чувство голода. Из-за всего этого человек начинает мало есть, и у него может возникнуть анорексия. В этом случае нутритивная терапия становится одним из методов лечения: она обеспечивает организм необходимыми питательными веществами, помогая сохранить силы и жизнеспособность даже в самых тяжёлых состояниях.
Это важно!
Нутритивная поддержка для онкологических больных важна, потому что она:
Нутритивная поддержка онкологических пациентов
Описываются проблемы нарушения питания, их причины и классификация у онкологических пациентов. Нутритивная недостаточность является фактором повышенного риска в период лечения онкологических больных. Рассматриваются способы коррекции нутритивного статуса,
Problems of nutrition disorders, their reasons and classification in oncologic patients are described. Nutritive insufficiency is an increased risk factor during oncologic patients treatment. Ways of nutritive status correction are considered, in particular, use of special nutrition.
Кроме современных методов диагностики и лечения онкологический больной нуждается в специальной организации лечебного питания. Опухоль-индуцированная потеря веса имеется у 30–70% больных. Она снижает эффективность лечения, увеличивает токсичность противоопухолевой терапии, удлиняет время пребывания пациента в больнице и снижает его выживаемость, существенно влияет на его качество жизни и физическую активность. Лечением опухоль-индуцированной потери веса врачи часто пренебрегают, при этом не каждый пациент может скорректировать свою диету. Серьезной проблемой при развитии онкологических заболеваний является тот факт, что и сама болезнь, и используемые для ее лечения методы вызывают анорексию. Кроме того, и наличие опухоли, и проводимое противоопухолевое лечение могут приводить к нарушению усвоения ряда питательных веществ [1–3].
Причины опухолевой кахексии:
Развившаяся кахексия приводит к белково-энергетической недостаточности. Происходит потеря массы тела, истощение соматических и висцеральных белковых запасов с повреждением ферментативных и структурных функций. Дефицит белка снижает гуморальный и клеточный иммунитет, что способствует увеличению частоты осложнений, развитию вторичных инфекций. Увеличивается смертность пациентов. Наличие кахексии ограничивает возможности химиотерапии.
Нутритивный статус можно оценивать по уровню сывороточного альбумина, уровень его менее 2,2 г/дл отражает тяжелое нарушение питания [4]. В клинической практике критериями значимой белково-энергетической недостаточности у онкологических пациентов можно считать потерю веса более чем на 10%, снижение альбумина менее 35 г/л и трансферрина менее 1,9 г/л.
При наличии двух из трех критериев больному необходима активная нутритивная поддержка.
Принципиально важным вопросом является выбор метода питания.
Способы энтерального питания:
В случае неэффективности энтерального питания или при наличии противопоказаний показано полное парентеральное питание.
Для сохранения положительного азотистого баланса и жировых запасов небелковые калории должны на 130% превышать уровень основного обмена. Согласно рекомендациям ESPEN суточные потребности пациента в белке составляют 1–1,5 г/кг, а энергии — 20–25 ккал/кг для пациентов, находящихся на постельном режиме, и 30–35 ккал/кг для пациентов, проходящих амбулаторное лечение.
Специализированное питание обладает определенными преимуществами перед обычной диетой.
При выборе специализированного лечебного питания необходимо ориентироваться не только на потребности пациента в белке и энергии, но и на проводимое противоопухолевое лечение и состояние ЖКТ (например, наличие мукозита или нарушений стула).
Пациенту, который готовится к операции, особенно по поводу опухоли желудочно-кишечного тракта, например опухоли толстой кишки, необходимо специализированное питание с повышенным содержанием белка. Одним из примеров специализированного питания является Нутридринк Компакт Протеин, который содержит самое большое количество белка в малом объеме (18 г белка в бутылочке 125 мл)*, что важно для пациентов с потерей веса и сил, с отеками, тех, кому трудно выпить большой объем жидкости. Нутридринк Компакт Протеин может быть рекомендован для питания пациентов в послеоперационном периоде, например, при операциях по поводу опухолей головы и шеи или желудочно-кишечного тракта, а также с период реабилитации после операции.
Особенности состава продукта Фортикер (соотношение омега-6 и омега-3 жирных кислот) могут снизить выраженность такого неприятного явления, как мукозиты, т. к. полиненасыщенные жирные кислоты группы омега-3 обеспечивают противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект. Кроме того, продукт Фортикер является предпочтительным при диарее и запорах, т. к. содержит комплекс пищевых волокон, способных уменьшить выраженность этих явлений [5].
Какое бы специализированное питание не было назначено, важно следовать условиям его употребления.
Таким образом, использование специализированного питания может быть рекомендовано как в период лечения, так и после выписки пациента из стационара. Преемственность рационального лечебного питания на этапах стационарного и амбулаторного лечения, сбалансированного по пищевой и энергетической ценности, в соответствии со стадией и активностью заболевания, является важным компонентом процесса лечебных мероприятий. Ежедневное использование специализированного питания позволит минимизировать, а во многих случаях и предупредить развитие нежелательных явлений на фоне проводимой противоопухолевой терапии.
Литература
ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
* Среди линейки продукции «Нутриция Эдванс».
Энтеральное питание, методики проведения, демонстрация клинического случая
Время чтения: 11 мин.
Статья подготовлена по материалам вебинара
Нутритивная недостаточность (НН) – серьезная проблема для большинства онкологических пациентов. НН снижает восприимчивость опухолевых клеток к лучевым и химическим воздействиям, повышает риск возникновения инфекционных осложнений, влияя на эффективность лечения и тайминг терапии. В ряде случаев выраженный белково-энергетический дефицит не позволяет проводить качественное лечение, что определяет заведомо неблагоприятный прогноз. Пациент с онкологической патологией, имеющий белково-энергетическую недостаточность, вынужден дольше находиться в стационаре, что увеличивает стоимость лечения.
В условиях белкового голодания за дефицит 1г азота (или 6,25 г белка) организм больного «расплачивается» потерей 25 грамм собственной мышечной массы. Это хорошо видно в клинической работе — у пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью сильно истощена скелетная мускулатура.
На современном этапе нутритивная поддержка рассматривается как обязательный компонент сопровождения онкологических пациентов.
В Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачёва нутритивная поддержка сопровождает пациента на всех этапах лечения: дооперационном, оперативном, и на этапе химиолучевого лечения.
Энтеральное питание (ЭП) — метод нутритивной поддержки, при котором питантельные вещества в специализированных питательных смесей вводятся перорально, через зонд или гастростому. Этот метод применяется, когда невозможно адекватно обеспечить нутритивные потребности пациента естественным путем.
Энтеральное питание имеет ряд преимуществ:
Если питательный субстрат не поступает в просвет кишечника в течение 3-х суток, наступает атрофия кишечного эпителия и создаются предпосылки к возникновению септических осложнений (т.к. трофика слизистой оболочки кишечника в большой степени обеспечивается внутрипросветным питательным субстратом).
Если у пациента есть возможность проведения энтерального питания как способа нутритивной поддержки, непременно нужно его использовать.
Противопоказания к энтеральному питанию
Абсолютные противопоказания:
Относительные противопоказания к энтеральному питанию:
Существуют различные виды зондов — из ПВХ, из силикона или полиуретана. Для длительного использования в педиатрической практике предпочтительны полиуретановые зонды. Полиуретановые зонды гибкие, термопластичные, не травмируют слизистую оболочку, удобны в использовании, не вызывают пролежней и могут быть использованы до 60 суток. Полиуретановые зонды являются средством выбора при длительном проведении зондового питания у детей (размеры 4-14 Fr).
Зонды из ПВХ подходят только для кратковременного использования (как правило, от 5 суток и не более 20 суток), используются в основном для кратковременного введения смеси или для декомпрессии, чаще всего, в отделениях ОРИТ. Кроме того, необходимо учитывать, что диэтилфталаты, входящие в состав зондов из ПВХ, при контакте с жировой составляющей питательных смесей могут связываться с ней. Это приводит к потере эластичности зонда из ПВХ и травматизации слизистых с риском образования пролежней, а также к токсическому влиянию диэтилфталатов на организм ребенка.
Зонды бывают одно-, двух- и трехпросветными с разноуровневыми отверстиями. При сохранной функции ЖКТ чаще используются однопросветные зонды. Многопросветные зонды используются с целью введения питательной смеси и декомпрессии вышележащих отделов отделов желудочно-кишечного тракта.
Существуют различные варианты проведения зондового питания.
Непрерывное питание с нарастающей или постоянной скоростью назначается в начальный (адаптивный) период проведения зондового питания, когда еще непонятно, как пациент будет переносить смесь. Энтеральную нагрузку начинаем с небольшого объема с постепенным его наращиванием.
Периодическое сеансовое питание проводится по нескольку часов в сутки. Например, 3-4 и более часов в сутки с интервалом в 2-3 часа. Такой способ введения может назначаться при отсутствии явлений кишечной диспепсии.
Болюсное питание — введение смеси непосредственно в желудок несколько раз в сутки (в среднем 4-6 раз в сутки). Это наиболее физиологичный метод. При этом разовый объем питания у детей среднего возраста не должен превышать 200-250 мл, а у детей старшего возраста и взрослых — не более 300 мл за один раз. Разовый объем наращивается постепенно. Возможные осложнения при данном способе зондового питания: тошнота и рвота при слишком быстром введении объема, и как следствие — риск аспирации. Поэтому вводить смесь нужно медленно за 15-20 и более минут.
Циклическое питание — введение питательной смеси на несколько часов в сутки, например, на 8-10 часов в ночное время. Это удобно для пациентов дневного стационара или находящихся дома, как дополнительная алиментация в течение суток.
Смесь можно ввести в зонд вручную с помощью шприца или использовать гравитационный способ через инфузионные системы — капельно. Также это может быть управляемая доставка с помощью перфузионных насосов, когда можно выставить скорость, время, объем введения смеси.
Согласно международному стандарту, при необходимости проведения зондового питания более 6-8 недель, показано наложение гастростомы. В нашей практике так бывает если мы знаем, что пациенту потребуется, длительная противоопухолевая (химиолучевая) терапия.
История создания отечественных смесей для энтерального питания начинается в нашей стране с 70-х годов XX века. Работы велись под руководством академика Алексея Алексеевича Покровского. Были созданы так называемые питательные модули — энпиты. В 80-х годах под руководством профессора Михаила Федоровича Нестерина были разработаны уже сбалансированные полимерные смеси для энтерального питания — «Инпитан» (1983 г), «Оволакт», «Композит», «Нуртрихим» (1989-1992 гг).
Современные смеси для энтерального питания (отечественные и зарубежные) содержат сбалансированный комплекс макро- и микронутриентов, обладают высокой питательной ценностью, оказывают фармаконутриентное воздействие на органы и системы организма.
Достоинства современных смесей для энтерального питания:
Полимерные смеси для энтерального питания — основная базисная группа смесей. Такая смесь в большинстве случаев подходит для длительного субстратного обеспечения пациента, в том числе при использовании зонда и гастростомы, содержат цельный белок (казеинаты, сывороточный белок) — 15-25% ЭЦ, углеводы — 45-65% ЭЦ, жировой компонент (ДЦТ, ДЦТ+СЦТ) — 25-35% ЭЦ.
Полимерные смеси могут быть изокалорическими и гиперкалорическими. Вторые удобны тем, что в малом объеме мы можем дать больше питательных веществ. Это актуально для детей с наличием эметического синдрома на фоне проводимой противоопухолевой терапии.
Также смеси этой группы могут быть с пищевыми волокнами (растворимыми и нерастворимыми) и без пищевых волокон (ПВ). Растворимые ПВ способствуют росту нормальный микрофлоры кишечника, то есть обладают пребиотическим эффектом. Нерастворимые пищевые волокна способствуют улучшению перистальтики.
Олигомерные смеси содержат гидролизованный белок, олигопептиды с различной длиной цепи, небольшое количество аминокислот. Жировой компонент на 70% представлен СЦТ. Эти смеси используются при мальдигестии/мальабсорбции, при развитии диарейного синдрома на фоне химиотерапии. Показаниями для назначения смеси могут быть также недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, синдром короткой кишки, энтериты.
Необоснованное длительное применение олигомерных смесей чревато развитием и избыточным ростом патогенной микрофлоры в кишечнике. Поэтому олигомерные смеси мы используем ограниченный период времени и строго по показаниям, которые мы перечислили. При нормализации кишечной функции переходим к стандартным полимерным смесям.
Метаболически направленные смеси корректируют ту или иную метаболическую дисфункцию в организме. Например, смесь «Нутриэн фтизио» для больных с легочной патологией характеризуется повышенным содержанием белка и жиров, низким дыхательным коэффициентом и обогащена антиоксидантами.
При сахарном диабете и стрессорной гипергликемии из метаболически направленных смесей часто используются смеси типа «Диабет». В этой смеси относительное пониженное содержание углеводов с низким гликемическим индексом, отсутствуют моно- и дисахариды, содержатся пищевые волокна, которые снижают скорость всасывания углеводов, и антиоксиданты. Есть и другие метаболически направленные смеси — их используют при почечной, печеночной, дыхательной недостаточности. Существуют также иммуномоделирующие смеси.
Многие родители при организации питания ребенка на дому используют протертые продукты основного рациона, вводя их в зонд или гастростому.
Но при разведении обычной пищи до гомогенного состояния нужно добавлять много воды. Это снижает питательную ценность приготовленного продукта и способствует возникновению нутритивной недостаточности у пациентов. Кроме того, может возникать непереваривание такой пищи, есть риск микробной контаминации гастростомической трубки, ее обтурации и затем ее замены.
При питании пациента через гастростому правильнее назначать смеси энтерального питания, которые подбираются с учетом клинической ситуации, содержат сбалансированное количество нутриентов и способствуют адекватной алиментации пациента. Необходимо помнить, что смеси содержат 75% воды, остальные 25% необходимо вводить дополнительно через гастростому.
Отдельно хочется коснуться вопроса о так называемом минимальном или «трофическом» энтеральном питании. Минимальное энтеральное питание назначается в тех случаях, когда алиментация пациента проводится в основном парентеральным путем. Чтобы обеспечить питание эпителия кишечника внутрипросветным субстратом, мы вводим небольшое количество смеси энтерально дробно, тем самым снижая риск септических осложнений.
Клинический случай из практики с использованием гастростомы
Пациент Ф., 9 лет с опухолью головного мозга (медуллобластома ЗЧЯ) находился отделении гематологии и онкологии Центра имени Дмитрия Рогачева. Заболевание манифестировало общемозговой симптоматикой, нарушением походки.
В условиях Центра было проведено хирургическое лечение, затем мальчик получал химиолучевую терапию.
При первичной консультации диетолога отмечались жалобы на выраженное снижение аппетита и потерю массы тела. При оценке антропометрических и лабораторных показателей выявлена тяжелая нутритивная недостаточность. При оценке фактического питания было выявлено выраженное снижение поступления всех основных групп нутриентов, потеря массы тела составляла 15% от исходной. Это явилось показанием для назначения активной нутритивной поддержки.
На первом этапе нутритивной поддержки пациент получал смеси для энтерального питания методом сипинга. Использовались стандартные гиперкалорийные смеси для энтерального питания. Однако, на фоне снижения аппетита, тошноты, рвоты и бульбарных нарушений объем смеси, усваиваемой перорально, составлял не более 100-150 мл в сутки, что не могло обеспечить индивидуальной потребности в нутриентах и энергии.
Учитывая наличие бульбарного синдрома, тяжелых нутритивных нарушений, а также предстоящий длительный этап химиолучевой терапии, с целью проведения оптимальной нутритивной поддержки было принято решение о проведении прямой пункционной гастростомии.
На начальных этапах кормления через гастростому и адаптации ребенка к энтеральной нагрузке (1-я неделя) проводилось дополнительное парентеральное питание (Кабивен 20 мл/кг/сут).
При увеличении суточного объема энтеральной нагрузки до оптимального объема парентеральное питание было отменено, основной этап нутритивной поддержки представлял из себя введение смеси только через гастростому. Этап кормления через гастростому составил 6,5 месяцев.
При кормлении через гастростому использовались как изокалорийные смеси для энтерального питания (в объеме 1200-1500 мл в сутки), так и гиперкалорийные смеси, имеющие плотность 1,5 ккал на 1 мл (в объеме 800 мл в сутки).
На фоне проявлений энтероколита при проведении ПХТ, кратковременно назначалась полуэлементная смесь в объеме 1200-1500 мл в сутки. Введение смесей через гастростому осуществлялось в основном в болюсном режиме. При возникновении эметического синдрома на фоне проведения ПХТ применялся капельный режим введения смеси для ЭП.
В последние две недели наблюдения постепенно вводилась самостоятельная энтеральная нагрузка нагрузка — прием смеси перорально, дробно, маленькими объемами под контролем переносимости. Суточный объем усваиваемой перорально смеси составил 200 мл.
На фоне проведения нутритивной поддержки с использованием гастростомы у ребенка отмечалась устойчивая положительная динамика нутритивного статуса. Так, показатели индекса массы тела (ИМТ), окружности мышц плеча (ОМП) на конечных этапах исследования соответствовали нормальным значениям.
Таким образом, на фоне проведения активной нутритивной поддержки с использованием гастростомы у ребенка с ОГМ, исходной тяжелой белково-энергетической недостаточностью и невозможностью самостоятельного питания было достигнуто обеспечение адекватной алиментации и нормализации показателей нутритивного статуса на фоне агрессивной противоопухолевой терапии.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Энтеральное питание: что это и почему так необходимо?
СОДЕРЖАНИЕ:
Здоровое, полноценное питание – залог скорейшего выздоровления пациента. Но что делать, если он не может питаться привычным способом или вообще не в состоянии принимать пищу самостоятельно? Тогда в дело вступает энтеральное питание. Что же это такое?
Почему назначают энтеральное питание?
Энтеральное питание для ослабленных больных разработано для того, чтобы пациент получал полноценную норму сбалансированного питания, которое способно заменить обычную еду. В сущности, это смеси, поступающие в желудок или кишечник либо через назогастральный зонд, либо через стому. Кормить пациента таким образом можно и в больнице, и дома.
Причины для назначения энтерального питания
Есть 4 группы причин, по которым назначается клиническое энтеральное питание:
Противопоказания и плюсы энтерального питания
Главное условие при использовании смесей – нормальное функционирование кишечника, т.к. противопоказаниями к такому виду кормления выступают:
Несмотря на существенный перечень противопоказаний, у энтерального питания есть 5 важных плюса:
Именно поэтому энтеральное питание онкологических больных (как и всех пациентов с тяжелыми болезнями или травмами) является одним из способов ускорения восстановления организма.
Нутрикомп Диабет ликвид (1 кКал/мл)
Виды энтерального питания
В свое время жидкие смеси для энтерального питания по составу разделяются на 4 категорий:
Из чего следует, что специализированное питание можно разбить еще на 2 типа:
Энтеральное питание с пищевыми волокнами
Такие смеси для специализированного энтерального питания назначают пациентам, у которых тяжелое заболевание или дисбактериоз по причине длительного приема лекарств вызвал нарушение микрофлоры кишечника. Волокна не подвержены перевариванию, получить из них энергию, в отличие от белков, нельзя, зато они нормализуют перистальтику, активно участвуют в метаболизме ЖКТ, т.е. предотвращают запоры, что важно для лежачих больных.
Существует 2 вида пищевых волокон:
Пищевые волокна, помимо улучшения работы кишечника, выполняют и другие полезные для нас функции:
Такое питание полностью безопасно и применяется для кормления больных с сахарным диабетом I-го и II-го типа, с гипергликемией, ограниченной переносимостью глюкозы. Волокна не провоцируют развития метеоризма, спазмов желудка или кишечника, вздутия.
Энтеральный тип питания подразумевает, что в смеси включены полисахариды сои, т.к. они легко растворяются и очень слабо влияют на вязкость продукта, а также волокна из овса, фруктов и овощей, гуммиарабика, акации, целлюлозы. Смеси, как с пищевыми волокнами, так и без них, подбираются исходя из потребностей пациента.