Нмтд 2 степени что это такое
Несостоятельность мышц тазового дна. Цисто-ректоцеле
Опущение или выпадение внутренних половых органов женщины принято называть цисто-ректоцеле. Под данным термином подразумевают нарушение положения матки и стенок влагалища относительно влагалищного входа. Если говорить по существу, то патологии связанные с цисто-ректоцеле должны рассматриваться как разновидность грыжи тазового дна.
Иногда для терминологии используют синоним – генитальный пролапс. При изолированном выпадении передней стенки следует употребить термин – цистоцеле, а при задней – ректоцеле.
Как правило, заболевание встречается в репродуктивном возрасте, развиваясь с относительно высокой скоростью. Разумеется, по мере развития патологии, усугубляются функции тех или иных органов малого таза. К сожалению, цисто-ректоцеле вызывает не только физические страдания, нередки случаи, когда развитие болезни приводило к полной нетрудоспособности. Несостоятельность мышц тазового дна всегда сопровождается повышением внутрибрюшного давления.
Существует четыре основные причины возникновения данной патологии:
1. Сбой в работе половых органов, а именно – их синтеза. Кроме того, слишком большое или малое количество эстрогена так же ведет к развитию болезни;
2. Несостоятельность соединительных тканей, которые тем самым образуют недостаточность тканых структур;
3. Травмы и другие физические повреждения тазового дна;
4. Различные хронические заболевания, которые в той или иной мере влияют на внутрибрюшное давление.
В итоге под влиянием одного или нескольких вышеперечисленных факторов начинает развиваться несостоятельность связочного аппарата. Вследствие чего внутрибрюшное давление повышается и выталкивает органы тазового дна.
Основные симптомы данной патологии – ощущение наличия инородного тела во влагалище. Кроме того, пациенток всегда преследуют тянущие боли в нижнем отделе живота. Разумеется, цисто-ректоцеле сказывается на всей системе мочеиспускания. И все это происходит на фоне тяжелых запоров.
Диагностика цисто-ректоцеле должна быть комплексной и включать в себя следующие анализы:
— мазок из влагалища;
— посев из влагалища;
— кольпоскопию;
— УЗИ всех органов малого таза;
— онкоцитологию шейки матки.
После определения стадии заболевания, врачи составят дальнейший курс лечения. При наличии начальной стадии пациентке будет предложена физиотерапия, состоящая из упражнений, которые призваны вернуть нормальную функциональность мышц тазового дна.
В остальных случаях применяется либо медикаментозное лечение, либо хирургическое. Как правило, цель медикаментов – восстановление нормального уровня эстрогенов. Что касается хирургического вмешательства, то его цель не столько устранение неправильного положения органов, сколько коррекция и восстановление работы смежных органов: мочевого пузыря и прямой кишки.
Республиканский центр репродукции человека и планирования семьи обладает великолепными врачами, которые имеют огромный опыт борьбы с данными заболеваниями. Приходите к нам на диагностику, и мы ответим на все интересующие вас вопросы.
Несостоятельность мышц тазового дна
Общие сведения
Под несостоятельностью мышц тазового дна понимают патологическое снижение тонуса мускулатуры, которая в норме удерживает органы малого таза в анатомически правильной позиции. Недостаточная напряженность и упругость тазового мышечно-связочного аппарата является сначала предпосылкой, а затем и причиной развития широкого спектра небезопасной, очень дискомфортной и, в отсутствие лечения, прогрессирующей патологии, связанной с опущением и провисанием (пролапсом) органов выделительной и репродуктивной систем.
Отметим, что в западной литературе данное состояние называют «дисфункцией тазового дна». В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10, которую вот-вот заменит МКБ-11) был предусмотрен нозологический код для «Других форм выпадения женских половых органов», куда и была отнесена «недостаточность мышц тазового дна». В данном контексте, помимо терминов «несостоятельность», «недостаточность» и «дисфункция», в последнее время можно встретить также слово «релаксация» (досл. расслабление). Очевидно, однако, что все эти формулировки синонимичны, они означают одно и то же: слабость тазовых мышц и смещение книзу тех структур, которые этими мышцами должны удерживаться.
Для современной гинекологии несостоятельность мускулатуры тазового дна остается одной из актуальных и трудноразрешимых проблем, поскольку данная патология патогенетически связана с перегрузками, прежде всего родовыми. Эпидемиологические оценки варьируют в зависимости от региона, однако в среднем у 30-50% рожавших (хотя бы однократно) женщин, в том числе наиболее активного репродуктивного возраста, обнаруживается та или иная степень функциональной недостаточности тазовых мышц. В возрастных выборках старше 60 лет эта доля резко возрастает. Около 11% таких пациенток нуждаются в хирургической коррекции, причем каждой третьей из них производятся повторные операции.
Все это обусловливает высокую медико-социальную значимость и остроту проблемы, которая ни в одной стране мира, несмотря на напряженные исследования, кардинально пока не решена.
Причины
Определенную роль играют также нарушения процессов клеточного питания (при обменных и гормональных расстройствах, некоторых нейромиопатиях и т.д.), что вызывает постепенную гистохимическую дегенерацию мышечно-связочных структур.
Изучается также значение врожденных анатомических особенностей, нарушений продукции соединительной ткани и пр.
Следует отметить, что в некоторых случаях недостаточность мышц тазового дна носит идиопатический характер, т.е. развивается в отсутствие описанных выше и каких-либо иных вероятных причин.
Симптоматика
Диагностика
Одним из первых и наиболее информативных признаков, обращающих на себя внимание уже при стандартном осмотре, становится зияние половой щели в позе с разведенными в стороны бедрами. В сопоставлении с данными анамнеза (возраст, число выношенных и разрешившихся естественным образом беременностей, осложнения в родах, профессия, перенесенные хирургические вмешательства на органах малого таза, характер половой жизни и т.д.) это позволяет заподозрить несостоятельность тазового мышечно-связочного аппарата. В этом случае назначаются дополнительные исследования; диагностический стандарт и общепринятые критерии к настоящему времени не разработаны, поэтому выбор методов диктуется особенностями конкретного случая и техническими возможностями клиники. Применяют различные варианты ЭНМГ (электронейромиография), влагалищную и аноректальную манометрию, компьютеризированные системы оценки мышечного тонуса, а также УЗИ с трансвагинальным доступом, рентгенографические и томографические методы.
Лечение
Терапия дисфункции тазового дна всегда носит комплексный характер и начинается с устранения всех факторов, усугубляющих или способствующих дегенеративно-дистрофическим процессам в мышечных тканях. Принимаются меры к нормализации образа жизни и характера переносимых нагрузок, устранению влагалищного дисбиоза, лечению урогенитальных инфекций, обеспечению достаточного поступления в организм антиоксидантов и микроэлементов.
На фоне этих необходимых мер, которые носят общеукрепляющий и профилактический характер, разрабатывается индивидуальная стратегия укрепления тазового мышечно-связочного аппарата. На начальных и средних стадиях недостаточности практически всегда эффективна широко известная гимнастика Кегеля, в т.ч. с применением вагинальных тренажеров; по показаниям применяют также процедуры электростимуляции, паллиативные пессарии. В более выраженных и далеко зашедших случаях рассматривается вопрос о восстановительном хирургическом вмешательстве. При наличии показаний и условий предпочтение сегодня всегда отдается малоинвазивным процедурам (напр., нитевой перинеопластике). Отдельно следует сказать о высокотехнологичной лазерной восстановительной терапии, которая по мере развития методологии и совершенствования модельного ряда (одним из мировых лидеров является, в частности, Candela Laser Corporation) становится все более эффективной, расширяет область применения и, соответственно, получает заслуженное признание как у специалистов, так и у пациентов.
Боль в пояснице и несостоятельность мышц тазового дна
Под термином «боль в нижней части спины» понимают боль, локализованную в поясничном отделе позвоночника, с иррадиацией в нижние конечности или без неё. Как правило, этиология боли остается невыясненной.
Связь между болью в нижней части спины и дисфункцией тазового дна, особенно у женщин, находит все больше подтверждений в научной литературе. Однако параметры этой корреляции еще только предстоит установить. Тазовое дно сформировано скелетными мышцами, и, если они по каким-то причинам не сокращаются должным образом, это приводит к несостоятельности тазового дна. Из-за этого могут возникнуть недержание мочи, опущение органов малого таза, фекальная инконтиненция, а также другие функциональные и чувствительные расстройства, связанные с опорожнением мочевого пузыря и кишечника.
Несостоятельность мышц тазового дна (МТД) могут проявляться самым разным образом: слабостью, низкой выносливостью, чрезмерным напряжением, укорочением длины и гиперфункцией.
Современные данные говорят о том, что у пациентов с болями в нижней части спины обнаруживается гораздо более тяжелая степень дисфункции тазового дна, чем у пациентов, не страдающих болями в пояснице.
Эпидемиология/Этиология
Боль в пояснице является одной из самых распространенных проблем опорно-двигательного аппарата: согласно статистическим данным, примерно 70-80% населения хотя бы раз столкнутся с этим состоянием в течение своей жизни. Травма, разнообразные патологии и даже неправильная походка могут быть одной из сотен причин, вызывающих боль в поясничном отделе. Впрочем, только в 15% случаев проблему запускает какой-то один конкретный фактор. Исследования выявляют очень низкую корреляцию между патогенезом заболевания и связанной с ней болью и инвалидностью.
C дисфункцией тазового дна сталкивается 25% всех женщин и более трети женщин старше 65 лет. Истинный масштаб проблемы недооценен по следующим причинам: неоднородность исследуемой категории пациентов, недостаточная стандартизация терминов, а также замалчивание симптомов самими пациентками в силу деликатности и интимности проблемы. Несмотря на то, что несостоятельность тазового дна является физиологической проблемой, ее психосоциальное влияние на качество жизни пациента сложно переоценить. По некоторым прогнозам, хронические проблемы со здоровьем, связанные с дисфункцией тазового дна, увеличатся на 50% в течение следующих 30 лет из-за увеличения числа женщин, достигших возраста 65 лет.
Тазовые дисфункции не имеют какой-то конкретной причины. На развитие болезни скорее всего влияют анатомические, физиологические, генетические компоненты, а также особенности репродуктивной системы и образ жизни.
Основными факторами риска являются:
Лонгитюдное исследование на молодых девушках, женщинах среднего и старшего возраста показало, что те пациентки, в анамнезе которых уже были эпизоды недержания мочи, проблемы с ЖКТ и дыханием, с большей вероятностью испытывали боль в поясничном отделе. Данная связь может объясняться изменениями в морфологии и постуральной активности мышц туловища, в том числе дыхательных мышц и МТД, которые обеспечивают механическую поддержку позвоночника и таза.
Анатомия
Кости и связочный аппарат, сократительная сила мышц и нервная система – все это формирует пояснично-тазовую стабильность. К костям и связкам относятся поясничный отдел позвоночника и поддерживающие его связки, таз, лобковый симфиз и крестцово-подвздошные суставы. Такая конструкция переносит вес тела с верхней части туловища к головкам бедренных костей. Диафрагма, поперечная мышца живота, мышцы тазового дна и многораздельные мышцы работают как синергисты, оказывая влияние на положение тела через регуляцию внутрибрюшного давления и напряжение пояснично-грудной фасции. Нервная система просчитывает необходимые условия для поддержания пояснично-тазовой стабильности, определяет текущее состояние этого региона и запускает необходимые механизмы, чтобы оптимально реализовать имеющиеся функциональные запросы.
Тазовое дно формирует нижнюю границу живота и таза. Данная мышечная структура поддерживает органы малого таза и брюшной полости. Это единственная группа мышц с поперечными волокнами, способных нести на себе нагрузку. Данные мышцы функционируют как одно целое и не сокращаются по отдельности. Они играют важнейшую роль в поддержании и увеличении внутрибрюшного давления во время поднятия тяжестей, чихания, кашля, смеха. Их задача – не допустить подтекания мочи или кала во время этих действий.
МТД совместно с мышцами брюшной стенки и многораздельными мышцами используют механизм упреждающего нервного сигнала, чтобы стабилизировать туловище, а также отрегулировать внутрибрюшное давление в ответ на изменения положения тела.
Об анатомии тазового дна подробнее можно почитать здесь.
Клиническая картина
Опыт показывает, что пациент с болью в нижней части спины, а также несостоятельностью МТД, будет иметь следующие характеристики:
У многих женщин с нейромышечными дисфункциями тазовых органов наблюдается задний наклон таза и сглаженный поясничный лордоз. Некоторые исследования предполагают, что боль в крестцово-подвздошной области может ухудшить двигательный контроль МТД.
Мужчины также могут столкнуться с несостоятельностью тазового дна, однако вследствие чисто анатомических особенностей, такие случаи встречаются гораздо реже. Мужской таз гораздо более «плотно упакован», что обеспечивает «перетекание» мышечного возбуждения (феномен иррадиации) и быструю рекрутизацию мышечных волокон.
Дифференциальная диагностика
Дисфункция мышц тазового дна и пояснично-тазовая боль сложно диагностируется, так как их сложно подтвердить анатомически. Кроме того, они дают богатую симптоматику, но при этом связь с патофизиологией прослеживается слабо. В дополнение, нередко сами пациенты стесняются говорить о своих симптомах и замалчивают их.
Обследование пациента
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза важно провести тщательный опрос пациента, обратить внимание на «красные флаги» и выявить, как именно симптомы болезни повлияли на работоспособность человека. Следующие вопросы помогут определить, имеется ли у пациента дисфункция малого таза.
Оценку боли лучше начать проводить с заполнения опросника Oswestry (индекса ограничения жизнедеятельности из-за боли в нижней части спины). Выбор стратегии лечения будет зависеть от количества набранных баллов.
Физикальное обследование
Основной массе пациентов с болью в нижней части спины и несостоятельностью тазового дна, скорее всего, потребуются упражнения, направленные на стабилизацию корпуса. Решение о проведении полного обследования тазового дна зависит от первичных жалоб пациента.
Полное обследование тазового дна включает:
Лечение
Фармакотерапия в основном направлена на проблему недержания мочи, нежели на несостоятельность мышц. Цель препаратов – увеличить давление закрытия уретры за счет воздействия на гладкие и поперечнополосатые мышцы уретры. Некоторые пациенты для облегчения симптомов могут использовать болеутоляющие средства или инъекции кортикостероидов. Впрочем, основную проблему с несостоятельностью МТД и болью в нижней части спины эти лекарства не решат.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Хирургическое лечение
Операция показана тем пациенткам со слабостью МТД и болью в нижней части спины, кому не помогли консервативные методы (например, физическая терапия) и которые имеют симптомы, значительно влияющие на качество их жизни.
Для решения проблемы, связанной с дисфункцией малого таза, выполняют следующие операции:
Физическая терапия
Из методов физической терапии применяются тренировка МТД, мануальная терапия, тренировки с биологической обратной связью (бос-терапия), двигательное обучение, поведенческая психотерапия. Мануальная терапия и бос-терапия используются, чтобы помочь пациентке лучше осознать эту область своего тела и улучшить ее возможности сокращать и расслаблять мышцы в дополнении к их укреплению.
Контроль МТД – ключ к профилактике недержания мочи и способ снизить боль в области таза. Дисфункцию органов малого таза можно лечить укреплением МТД и улучшением контроля этой области. Тренировкой МТД, совмещенной с бос-терапией можно добиться больших результатов, чем одной только тренировкой МТД. Кроме того, согласно ряду исследований, эффект также может быть сильнее, если к указанным техникам добавить электрическую стимуляцию.
Исследование Xia B и соавторов показывает, что обычное лечение проигрывает по эффективности тому же лечению, но в сочетании с упражнениями для тазового дна: во втором случае наблюдается снижение болевого синдрома и улучшение трудоспособности. Фасилитации МТД можно добиться с помощью совместной активации брюшного пресса и наоборот. Мышцы пресса сокращаются в ответ на сокращения МТД, а мышцы тазового дна – в ответ на команду абдоминальных мышц «сжаться или расслабиться».
Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное на 20 женщинах с хронической болью в нижней части спины, выявило, что физиотерапия, проводимая совместно с тренировкой МТД, оказывала больший положительный эффект на силу и выносливость указанных мышц. Кроме того, при таком подходе значительно снижалась боль и функциональная недееспособность. Однако значительной разницы между контрольной и экспериментальной группами найдено не было. Можно предположить, что тренировка МТД в сочетании с обычным лечением не превосходила по эффективности обычное лечение только у пациенток с хронической болью в нижней части спины.
Современные данные подтверждают эффективность предыдущего протокола упражнений. Цель каждого тренировочного протокола — восстановление нервно-мышечного контроля тазового дна и глубоких мышц живота в функциональном отношении. Также существуют серьезные доказательства, что тренировка МТД может являться консервативным методом лечения стрессового недержания мочи.
Последовательность упражнений при боли в нижней части спины и дисфункции тазового дна
Упражнения на стабилизацию поясничного отдела
Лечение для такого пациента также должно включать консультирование по ведению здорового образа жизни. Новыми здоровыми привычками могут стать поддержание правильной осанки, контроль за весом, подходящая диета, регулярные физические нагрузки и воздержание от курения.
Заключение
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование доказало, что мышцы тазового дна и мускулатура туловища сокращаются совместно для обеспечения стабильности поясничного отдела и таза. Недостаточный нервно-мышечный контроль МТД может быть связан с нестабильностью туловища, что приводит к боли в нижней части спины.
Для физиотерапевта важно учитывать наличие дисфункции тазового дна при оценке и лечении пациентов с болью в нижней части спины. Последние исследования позволили добиться значимых успехов в терапии несостоятельности тазового дна и боли в нижней части спины, однако связь между этими двумя состояниями требует дальнейшего изучения, равно как и поиск наилучших методов работы с ними.
Источник
Physiopedia — Low Back Pain and Pelvic Floor Disorders.
Несостоятельность мышц тазового дна. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Несостоятельность (в западной литературе – релаксация) мускулатуры малого таза представляет собой острую и актуальную проблему современной гинекологии, широко распространенную среди рожавших женщин. Прогрессирующая утрата тонуса мышц и связок тазового дна в конечном счете приводит к пролапсу (провисанию) расположенных здесь органов выделительной и репродуктивной систем, что в свою очередь негативно сказывается на сексуальной активности, психологическом состоянии и общем качестве жизни женщины. Кроме того, несостоятельность тазового мышечно-связочного аппарата связана с риском многочисленных серьезных осложнений и вторичных, присоединившихся заболеваний.
Согласно имеющимся медико-статистическим данным, страдают 30-40% женщин (частота некоторым образом зависит от региона), причем до 10% объективно нуждаются в хирургической коррекции. У большинства симптоматика начинает быстро развиваться и усугубляться в период пре- и постменопаузы, однако как минимум треть пациенток пребывает в наиболее активном репродуктивном возрасте, что придает проблеме не только сугубо клиническую, но и медико-социальную значимость. Вместе с тем, существенно изменить ситуацию к лучшему пока не удается ни в одной стране мира, несмотря на интенсивные исследования этиопатогенеза и напряженные поиски подходов к лечению и профилактике.
2. Причины
Главной причиной ослабления тазовой мускулатуры выступают естественные (вагинальные) роды, особенно затяжные и осложненные, с обширными акушерскими травмами.
К прочим причинам относятся дегенеративно-дистрофические процессы в тканях, обусловленные нарушениями клеточного питания при различных эндокринно-метаболических расстройствах, возрастные гистохимические изменения, постоянные физические перегрузки (особенно связанные с поднятием тяжестей), избыточная масса тела, склонность к запорам.
Факторы риска включают любые состояния и заболевания, обусловливающие повышенное давление в брюшной полости: асцит (водянка), дыхательная недостаточность, опухоли и т.д., а также врожденные особенности анатомического развития, соединительнотканную дефицитарность, некоторые нейропатии и т.д.
3. Симптомы и диагностика
В типичных случаях первым признаком ослабления мышц тазового дна становится неестественное зияние половой щели при разведенных бедрах, а затем и в состоянии покоя, – что резко повышает риск урогенитальных инфекций. Практически все пациентки в ранней стадии отмечают диспареунию той или иной степени выраженности (снижение качества сексуальных контактов и изменение эмоциональной окраски половой жизни, которая из желанной становится все более тягостной, неприятной, часто болезненной). К широко распространенным симптомам относятся характерные хлюпающие звуки при коитальных фрикциях, различные сфинктерные проблемы, аномальные выделения. Обычно симптомокомплекс постепенно прогрессирует с исходом в синдром пролапса тазовых органов. В возрасте после 45 лет, как минимум, 40% женщин испытывают проблемы с опущением матки и влагалища, появившимися и учащающими выпадениями, ректо-, цисто- и энтероцеле.
Диагноз устанавливают путем сопоставления анамнестических сведений, данных гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований (инструментальных и лабораторных). Общепринятой системы диагностических критериев на сегодняшний день нет, эти данные постоянно изучаются и уточняются. На практике применяют визуализирующие методы (рентгенография, МРТ, трансвагинальное УЗИ), манометрию, электромиографию, различные инновационные компьютеризированные технологии диагностики мышечного тонуса.
4. Лечение
Консервативный подход включает обязательную коррекцию образа жизни и устранение всех факторов (см. выше), способствующих прогрессированию связочно-мышечной несостоятельности. Необходима нормализация рациона, характера и режима нагрузок, восстановление естественного влагалищного микробиома. Неоднократно подтверждена универсальная эффективность специальной гимнастики, электростимуляции, различных вагинальных тренажеров и пессариев.
Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические процедуры нитевой перинеопластики и лазерной терапии.
В наиболее запущенных и далеко зашедших случаях прибегают к восстановительной хирургии.