Нейростимулятор что это такое
Эпидуральная стимуляция спинного мозга – когда боли становятся хроническими
Если хроническая боль в спине не исчезает даже после лечения современными методами, так называемый нейростимулятор может обеспечить постоянное облегчение. Принцип: при стимуляции спинного мозга мягкие импульсы тормозят переадресацию боли в мозг. Эта минимально инвазивная процедура давно заняла свое место в лечении боли, она существует уже более 30 лет. Около 1500 пациентов ежегодно лечатся с помощью этого метода в Германии.
Процедура имеет название: эпидуральная стимуляция спинного мозга (англ. spinal cord stimulation = SCS). Это, безусловно, самая распространенная форма нейростимуляции. Способ предполагает введение одного или нескольких электродов в эпидуральное пространство и подачу тока через электродные контакты. Электроды подключены к так называемому нейростимулятору или нейромодулятору, который вводится под кожу живота пациента. Контакт между электродами и нейростимулятором приводит к стимуляции задних отделов спинного мозга, и пациент теперь замечает приятное покалывание там, где до лечения его мучили сильные боли. При этой терапии, при которой электрические импульсы предотвращают боль или облегчают ее, нервы не повреждаются. Кроме того, одним движением руки пациент может включать и выключать устройство, а также регулировать силу желаемой стимуляции. Любой, кто когда-либо страдал от продолжительных болей, знает, что боль часто может привести к депрессии, некоторые люди вообще не могут сосредоточиться на своей работе. Процедура SCS дает устойчивое облегчение боли и дарит пациенту новое качество жизни.
Когда рекомендуется эпидуральная стимуляция спинного мозга?
Для рекомендации стимуляции спинного мозга существует множество показаний. Предпочтение ей отдается тогда, когда консервативные методы уже не помогают. Т. е. она применяется в основном при хронической боли. Например, при иррадирующих болях из-за рубцевания после операции на межпозвоночном диске (постнуклеотомический синдром).
Метод также показан при так называемом комплексном регионарном болевом синдроме I и II типа (КРБС/синдром Зудека), при окклюзии периферических артерий (нервные боли при нарушениях кровообращения в ногах), при крайне болезненной диабетической полинейропатии и при фантомных болях. Если сердечные боли в области груди и рук из-за нарушений сердечного кровообращения (стенокардия) больше не поддаются кардиологическому лечению, то стимуляция также имеет смысл. Пациенты с мигренью и перенесенными инфекциями опоясывающего лишая (постгостерическая невралгия) также сообщают о значительном облегчении боли и поразительном улучшении качества жизни после стимуляции спинного мозга. После аварий с участием нервов на руках или в ногах, а также после операции по поводу варикозного расширения вен и паховой грыжи отдельные профессиональные сообщества также рекомендуют лечение с помощью процедуры SCS.
Вся процедура состоит из нескольких этапов. Всё начинается с точного неврологически-ортопедического обследования и интенсивного разговора с пациентом для сбора анамнеза. Мы должны выяснить, где именно причины жалоб, и когда мы это знаем, то будет ли нейростимуляция полезной или эффективной. Это включает в себя другие визуализационные обследования, такие как МРТ и/или КТ областей вокруг позвоночника. После этого, если мы понимаем, что нейростимуляция имеет смысл, мы обсудим это с вами и порекомендуем вам этот метод.
Следующий шаг служит для вашей безопасности и проверки того, имеет ли смысл этот вариант болеутоляющей терапии не только теоретически (после первых обследований), но и практически. Мы используем так называемую тестовую стимуляцию. В это время мы проверяем, наблюдается ли значительное уменьшение боли, принимаете ли вы меньше и/или более слабые болеутоляющие, чувствуете ли вы себя комфортно, и сможете ли вы справиться со стимуляцией в повседневной жизни. Как проходит этот этап тестирования? Через небольшой разрез на уровне среднего грудного отдела позвоночника под местной анестезией маленькие электроды помещаются специальной пункционной иглой на наружном слое спинного мозга и нервных корешков. Эта процедура проводится чрескожно.
Если же улучшение есть, то начинается следующий этап. Под общим наркозом импульсный генератор, похожий на кардиостимулятор, имплантируется под брюшную стенку и соединяется с электродами. Мы устанавливаем генератор на тот уровень импульсов, который лучше всего помог вам на этапе тестирования. После процедуры вы получите для вашего стимулятора пульт дистанционного управления, который позволяет регулировать в любое время состояние боли или покалывание. Этот нейростимулятор питается от батареи. Батарея работает несколько лет (от двух до девяти), когда она истощится, ее можно заменить. Отрицательные побочные эффекты нейростимуляции неизвестны.
Сразу после операции
Показан относительный постельный режим. Вы остаетесь в клинике в течение нескольких дней, чтобы вылечить ранние побочные эффекты на их ранней стадии и уточнить параметры стимуляции.
Следующие дни после операции
Уже на следующий день вы можете вставать и ходить. В эти же дни происходит подгонка параметров стимулятора, и персонал обучает вас работать с прибором (пультом дистанционного управления).
Преимущества/осложнения – процент успеха составляет примерно 85%!
Чем раньше вы решитесь на нейростимуляцию, тем эффективнее будет лечение боли. Выражаясь в цифрах: если вы терпите боль в течение двух лет, а затем делаете эту процедуру, то 85% таких пациентов имели успешное лечение. Если продолжительность болевого синдрома более 15 лет, показатель успеха снижается до 9%. Если взять среднее, то более 50% всех пациентов получают улучшение от нейростимуляции. Кроме того, этот метод лечения боли имеет преимущество быстрого восстановления, потому что он проводится минимально инвазивно. Кроме того, вам нужно принимать меньше обезболивающих, которые, возможно, в прошлом приводили к тошноте, головокружению, запорам и хроническому повреждению печени или почек. И еще: интенсивность стимуляции вы можете контролировать самостоятельно.
Автор
Др. мед. Мунтер Сабарини
Врач-специалист, нейрохирургия
Стимуляция спинного мозга и периферических нервов ( SCS, PNS )
Контакты: по рабочим дням с 10-00 до 15-00
СОДЕРЖАНИЕ
Методика применяется для лечения различного рода патологических состояний сопровождающихся выраженными болями в ногах, в спине, в промежности, спастичности в нижних конечностях. Также применяется для лечения эректильной дисфункции, нарушения функции тазовых органов. Методика заключается в установке на поверхность спинного мозга электродов, к которым подаются стимулы от стимулятора, вшиваемого под кожу. Перед окончательной имплантацией стимулятора проводится тестовая стимуляция, когда электроды выводятся наружу и подключаются к внешнему стимулятору, для подбора параметров стимуляции, оценки эффективности в каждом конкретном случае.
CТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА – (SPINAL CORD STIMULATION – SCS)
Метод лечения хронического болевого синдрома, спастики, нарушения функции тазовых органов.
Эффект достигается при помощи электрических импульсов, которые доставляются электродами, имплантированными в эпидуральное пространство.
Электроды соединяются с нейростимулятором, который имплантируется подкожно.
На сегодняшний день консервативные методы лечения не всегда обеспечивают достаточное обезболивание.
Нейростимуляция является альтернативным методом лечения пациентов с НБ, в случае если традиционные консервативные методы лечения не приносят желаемого результата.
ТЕСТОВАЯ НЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ (ТН)
ТН предполагает имплантацию электрода, который является частью системы для проведения теста. Введение электрода осуществляется под местной анестезией. Благодаря ТН уже на операционном столе удается получить анальгетический (обезболивающий) эффект, а также с большей долей вероятности прогнозировать эффективность нейростимуляции еще до имплантации всей системы.
Тестовый период в течение 7-10 дней проводится в амбулаторных условиях, приближенных к повседневным, для лучшей оценки больным динамики болевого синдрома и влияния его на повседневную активность. В тестовом периоде проводится подбор оптимальных параметров электростимуляции.
Если по результатам ТН удалось достичь 50% – го снижения боли по Визуально-аналоговой шкале (шкала оценки интенсивности боли), то пациенту может быть имплантирована система нейростимуляции полностью. В случае же неудачи, встанет вопрос о переходе на следующую ступень.
Отдельно следует отметить, что при некоторых болевых синдромах, например при травматическом отрыве корешков нервного сплетения пациентам производятся хирургические вмешательства, например DREZ-операция. При грыже межпозвоночного диска – соответствующее иссечение грыжи. А при онкологических болях – хордотомия.
Обязательное условие: Перед установкой нейростимулирующей системы проводится тестовая стимуляция (см. выше), при которая позволяет врачу убедиться в эффективности методики.
КОМПОНЕНТЫ SCS-СИСТЕМЫ КОМПАНИИ MEDTRONIC
Система для неиростимуляции состоит из трех базовых имплантируемых компонентов, которые могут использоваться унилатерально или билатерально:
Система для неиростимуляции состоит из трех базовых имплантируемых компонентов, которые могут использоваться унилатерально или билатерально:
Нейростимулятор, или имплантируемый генератор импульсов.
Нейростимулятор представляет собой изолированное устройство, похожее на кардиостимулятор, состоящее из батареи и электроники. Он имплантируется подкожно, и вырабатывает электрические импульсы, необходимые для унилатеральной или билатеральной стимуляции. Эти импульсы проводятся по удлиннителям и электродам в спинной мозг.
Удлиннитель
Удлиннитель – это тонкий изолированный провод. Удлиннители имплантируют подкожно, соединяя электрод с нейростимулятором.
Электроды
Электрод представляет собой тонкий изолированный четырехжильный провод с четырьмя, восемью или 16-ю контактами на кончике. Электрод имплантируется в эпидуральное пространство, чтобы проводить туда электрический ток, осущевляющий нейростимуляцию. Оптимальное положение электрода всегда находится в корреляции с зоной боли пациента. Для стимуляции спинного мозга электроды имплантируются в эпидуральное пространство (между позвонком с твердой мозговой оболочкой), при этом контакты электродов находятся достаточно близко к заднему рогу спинного мозга, чтобы осуществлять стимуляцию толстых миелиновых нервных волокон.
Неимплантируемые компоненты системы
К неимплантируемым компонентам системы относятся пульт пациента и программатор врача, которые используются для управления нейростимулятором.
Программатор врача N’Vision. Используется для программирования нейростимуляторов. Параметры импульсов, вырабатываемых нейростимулятором, могут быть неинвазивно изменены при помощи программатора врача. Программатор передает настройки нейростимулятору дистанционно при помощи радиочастотной связи.
Пульт пациента. Пульт пациента-это портативное устройство, которое позволяет пациенту самостоятельно включать и выключать нейростимулятор,когда это необходимо, а также проверять уровень заряда батареи нейростимулятора.
ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМЫ
К преимуществам стимуляции спинного мозга SCS относятся:
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ SCS
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Нейрохирургическое отделение (8 отделение) –
2-й корпус, 2-й этаж
понедельник – пятница с 9:00 до 16:12
Заведующий отделением: Второв Александр Владимирович
Имплантируемые нейростимуляторы
Содержание
Как работают имплантируемые нейростимуляторы
Суть операции заключается в следующем: в глубокие отделы мозга вводятся электроды, к которым подключается имплантируемый нейростимулятор. С помощью электрических стимулов по заданной программе каждую миллисекунду проводится стимуляция поврежденных зон, отвечающих за движения.
Связанные с движением симптомы болезни Паркинсона и других неврологических заболеваний вызваны дезорганизацией электрических сигналов в областях мозга, которые контролируют движение. В случае успеха ГСМ прерывает нерегулярные сигналы, которые вызывают тремор и другие симптомы движения. После серии тестов, определяющих оптимальное место установки, нейрохирурги имплантируют один или несколько проводов, внутрь мозга. Провода соединены изолированным кабелем с очень маленьким нейростимулятором, имплантированным под ключицу, подобно кардиостимулятору. Непрерывные импульсы электрического тока от нейростимулятора проходят через провода и попадают в мозг. Спустя несколько недель после установки нейростимулятора врач программирует его на подачу электрического сигнала. Этот процесс программирования может занять более одного визита в течение нескольких недель или месяцев, чтобы убедиться, что ток правильно настроен и дает эффективные результаты на пациента. При настройке устройства врач стремится найти оптимальный баланс между улучшением контроля симптомов и ограничением побочных эффектов.
Врачи могут использовать стимуляцию для лечения двигательных расстройств или нейропсихиатрических заболеваний в том случае, когда медицинские препараты стали менее эффективными или их побочные эффекты мешают повседневной деятельности человека. По словам Фрошкайзера, эффективность операции достигает 97%, что является лучшим результатом среди всех методов лечения.
Связанные с движением симптомы болезни Паркинсона и других неврологических заболеваний вызваны дезорганизацией электрических сигналов в областях мозга, которые контролируют движение. В случае успеха ГСМ прерывает нерегулярные сигналы, которые вызывают тремор и другие симптомы движения.
Как проходит операция по имплантации
Операция по имплантации нейростимулятора проходит следующим образом:
После операции по глубокой стимуляции мозга:
Люди, перенесшие операцию ГСМ, должны:
Программирование нейростимулятора
После установки проводников ГСМ и нейростимулятора пациент возвращается к врачу, чтобы запрограммировать нейростимулятор на оптимальную электрическую стимуляцию. Программирование обычно начинается через несколько недель после процедуры операции, хотя некоторые врачи активируют нейростимулятор до выписки пациента из больницы после операции. Программирование занимает время, и может потребоваться несколько посещений для настройки параметров нейростимулятора. В то же время врачи прорабатывают лекарства пациента и их дозировки, чтобы лекарства эффективно работали вместе с электростимуляцией для контроля симптомов.
Даже после настройки пациенту нужно будет периодически приходить на осмотры. Врач определяет частоту последующих визитов в зависимости от конкретной ситуации каждого пациента. Нейростимулятор работает от батареи, срок службы которой обычно составляет от трех до пяти лет. Когда батарея начинает изнашиваться, врачи могут заменить нейростимулятор в ходе амбулаторной процедуры. Существуют также перезаряжаемые нейростимуляторы, которые работают дольше, но требуют регулярной подзарядки.
Кому показаны и противопоказаны нейростимуляторы
Нейростимуляторы показаны к применению людям, имеющим следующие отклонения:
Нейростимуляторы по форме напоминают кардиостимуляторы: металлический корпус имплантируется под кожу, а электроды вводятся в головной или спинной мозг. Этот маленький прибор имплантируется под кожу в районе поясницы и через электроды посылает слабые электрические сигналы в спинной мозг. Эти сигналы перехватывают болевые импульсы и человек вместо боли ощущает приятное щекотание.
Спинальная нейростимуляция осуществляется с помощью небольшого прибора-генератора электрических импульсов, который имплантируется в область спинного мозга. Вся система внешне не видна, так как находится под кожей и не стесняет движений пациента. Перед постановкой постоянной нейростимулирующей системы обязательно проводится тестовая стимуляция, при которой врач и сам пациент могут убедиться в эффективности стимуляции с помощью наружного тестового электрода. Если на этом этапе достигнут положительный эффект, то имплантируется нейростимулятор.
Кто попадает в категории нежелательных кандидатов на глубокую стимуляцию мозга со следующими диагнозами:
Некоторые из этих факторов могут поддаваться лечению. Наличие одного или же нескольких симптомов вовсе не отменяет возможность проведения операции ГСМ, но врач может рекомендовать более агрессивную терапию, направленную на решение этих проблем до проведения операции.
Риски и побочные эффекты от использования нейростимуляторов
Хотя обычно считается, что глубокая стимуляция головного мозга при помощи нейростимуляторов связана с низким риском, любой тип хирургии чреват осложнениями. Кроме того, сама стимуляция мозга может вызывать побочные эффекты. Глубокая стимуляция мозга включает создание небольших отверстий в черепе для имплантации электродов в ткань мозга, а также выполнение операции по имплантации устройства, содержащего батареи, под кожей в груди. Осложнения операции могут включать:
2018: Мозговой имплантат направил автомобиль в толпу людей
В апреле 2018 года издание The Conversation выпустило статью, авторы которой задают вопрос, можно ли обвинить в преступлении человека, чьи незаконные действия совершены под действием нейростимулятора.
Журналисты рассказали историю, когда женщина въехала в автобусную остановку с большим количеством людей. В результате ДТП были раненные, а виновница заявила, что не видела остановку, когда получила электронный импульс от мозгового имплантата, предназначенного для лечения болезни Паркинсона. По словам автомобилистки, мозг получил сигнал к движению в сторону остановки из-за неисправности имплантата. Чем закончилась эта история, неизвестно.
Условия, при которых индивиды должны считаться юридически и морально ответственными за свои поступки, оговорены законодательством. Однако можно ли считать ответственным за свое поведение человека, который действует под влиянием мозгового имплантата? Что случится, если однажды водитель въедет в толпу людей на остановке, а позже заявит, что сделал это под влиянием импульса от неисправного устройства – кого считать ответственным в этой ситуации? От решения суда будет зависеть, понесет ли такой правонарушитель уголовную ответственность и должен будет пройти лечение.
Кроме того, возникают вопросы об ответственности производителей, исследователей и разработчиков таких технологий, а также о халатности медицинских специалистов, которые имплантируют и программируют устройство. Даже если ответственность несут несколько сторон, остается вопрос о том, как распределить эту ответственность. При этом не исключается возможность преступного вмешательства в работу имплантатов.
В публикации также рассказывается, что один из пациентов, получавших лечение по поводу тяжелого обсессивно-компульсивного расстройства, внезапно обнаружил, что любит музыку Джонни Кэша; при отключении имплантата пациент вернулся к своим обычным музыкальным предпочтениям. Другой пациент, которому глубокую стимуляцию головного мозга проводили для уточнения причины эпилептических припадков, заявлял, что его врачи превратились в поваров с фартуками. В обоих случаях глубокая стимуляция изменяла восприятие, что поднимает ряд вопросов для обсуждения. [1]
2017: Операции в ЦИТО им.Приорова
29 июня 2017 года в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (ЦИТО) им. Н. Н. Приорова была проведена операция по имплантации спинального нейростимулятора на оборудовании Medtronic. Операции по имплантации нейростимулятора проводятся в ЦИТО с 2017 года. Стоимость операции в это время составляет около 1 млн. 300 тысяч рублей. Из них около миллиона составляет стоимость нейростимулятора и 300 тысяч — стоимость имплантации. Однако для граждан РФ это операции проводятся бесплатно в рамках квот на Высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). ЦИТО в 2017 году выделено 50 квот на данные вид операций, не исключено, что их число будет увеличено. Потребность в таких операциях на порядок выше.
Уникальность оборудования Medtronic состоит в том, что тестовый электрод можно не извлекая из спинного мозга подключить к постоянному нейростимулятору. Это позволяет сократить время операции и сделать более комфортным работу хирурга, а пациенты получают качественную высокотехнологическую помощь. Суть метода заключается в том, что нейростимулятор генерирует электрические импульсы, которые как бы подменяют сигналы о боли и таким образом фактически обманывают нервную систему. В результате вместо острой боли пациент испытывает легкое покалывание, дрожь или иные не болезненные симптомы.
Операцию провел врач высшей категории, профессор Александр Евгеньевич Яковлев. Он более 20 лет успешно лечит болевые синдромы, двигательные расстройства, острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия, более 10 лет проводит операции по нейростимуляции: выполнил более 20 000 операций, из них более 3 000 по установке систем нейростимуляции и доставке препаратов. Яковлев долгие годы жил в США, преподавал в Медицинском университете штата Висконсин. Он член Американского общества управления болью, Американского и Международного общества нейромодуляции (функциональной нейрохирургии), Американского спинального общества.
2016: На Украине просят предусмотреть в бюджете средства для установки 19-ти пациентам систем нейростимуляции
В октябре 2016 года стало известно, что «люди на батарейках» – пациенты на Украине, страдающие орфанным заболеванием «торсионная дистония», просят предусмотреть в госбюджете страны на 2017 года выделение 9,1 млн грн для установки 19-ти пациентам систем нейростимуляции и замены батареек к этим системам. Подробнее здесь.
2015: Нейростимуляторы начали использовать для лечения ожирения
2014: Нейростимулятор размером с занозу сертифицирован для устранения боли в спине
2013: ЕС разрешила использование нейростимуляторов мозга Libra и Brio для лечения острой дистонии
2006: ЕС разрешает использование имплантируемого нейростимулятора Eon
В 2006 году американская компания St. Jude Medical получила добро еврокомиссии на использование имплантируемого нейростимулятора Eon для устранения хронической боли. Подобно кардиостимулятору, Eon (#2 на картинке) устанавливается под кожу в области поясницы, а его электроды вживляются в различные участки спинного мозга (т.к. именно через спинной мозг проходят болевые сигналы от тела). Нейростимулятор генерирует слабые электрические импульсы, которые заглушают болевые сигналы. При этом человек вместо боли испытывает ощущение приятного массажа.
Eon программируется для каждого пациента в отдельности (т.к. профиль болевых импульсов может быть разным). Для перепрограммирования, снятия данных, включения/отключения и подзарядки нейростимулятора служит специальный пульт управления, который соединяется с имплантантом через кожу (без необходимости хирургического вмешательства).