Нервосберегающая простатэктомия что это
НЕРВОСБЕРЕГАЮЩАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
Но, как и любой другой метод лечения рака простаты (наружная лучевая терапия, брахитерапия, гормонотерапия или криоабляция), операция несет риски ухудшения или полной потери половой функции.
Причиной потери способности к проведению полового акта является пересечение нервов, проходящих по бокам от предстательной железы, передающих сигнал к эрекции (твердости пениса) от головного мозга половому члену.
Нервосберегающая радикальная простатэктомия – операция, во время которой при удалении предстательная железы деликатно сохраняются нервы, лежащие на капсуле простаты.
Выполнение двусторонней нервосберегающей (сохранение обоих нервных пучков) или односторонней (сохранение одного нервного пучка) техники позволяет сохранить эрекцию в 60%-85% и 50%-75% соответственно.
По современным данным, шанс охранить половую функцию незначительно выше, если операция выполняется при помощи роботической сисемы DaVINCI (робот Давинчи).
Важно помнить, что нервосберегающая радикальая простатэктомия противопоказана :
Выполнение нервосберегающей методики в данном случае может увеличить риск остаточной опухоли (позитивного хирургического края) и необходимости проведения курса наружной лучевой терапии. Такой комбинированный подход резко снижает шанс на восстановление собственных эрекции и возвращение половой жизни.
Для ускорения восстановления собственных эрекций назначается программа пенильной реабилитации.
В случае отсутствии собственных эрекций после операции и неэффективности программы пенильной реабилитации, высокоэффективным, быстрым и безопасным методом восстановления половой жизни является имплантация фаллопротезов (фаллопротезирование). Эта однодневная процедура позволяет вернуть радости половой жизни, не увеличивая риски рецидива опухоли.
Профессор Котов С.В. выполняет все виды нервосберегающей радикальной простатэктомии (роботическая, открытая, лапароскопическая), является ведущим специалистом в стране по пенильной реабилизации и фаллопротезированию.
ПРОСТАТЭКТОМИЯ – радикальное удаление рака (опухоли) простаты
Полностью излечивает рак предстательной железы на ранних стадиях
Радикальная простатэктомия значит полное удаление опухолевой ткани вместе с пораженным органом. Считается золотым стандартом лечения рака простаты : на ранних стадиях полностью останавливает онкологический процесс.
Способы радикальной простатэктомии
Существуют открытый, лапороскопический и робот-ассистированный доступы. В умелых руках они обеспечивают схожий функциональный и онкологический результат. Однако, лапароскопическое и робот-ассистированное пособия характеризуются меньшей кровопотерей, коротким сроком послеоперационного восстановления, лучшим качеством шва.
Нервосберегающая радикальная простатэктомия
Бесспорное преимущество нервосберегающей методики в том, что она помогает избежать эректильной дисфункции и недержания мочи – вероятных побочных эффектов радикальной простатэктомии, которые пациент может испытывать пожизненно.
Суть метода заключается в сохранении сосудисто-нервных пучков, питающих половой член, а также обеспечивающих расслабление и сокращение сфинктера мочеиспускательного канала. Такая операция сложней, требует навыков высокоточной хирургии, возможна при наличии специальных малотравматичных инструментов.
Выполняется при невысоком риске раковой прогрессии (уровень ПСА крови не выше 10-20 нг/мл, степень дифференцировки раковых клеток не более 6-7 Глисон, опухоль точно ограничена предстательной железой).
Как правило, используются роботический или лапороскопический способы. Значительно реже – позадилонный доступ. Все они имеют сравнимый функциональный и онкологический результат.
Сексуальная функция возвращается через 4-12 месяцев. Появляются сначала спонтанные, потом мотивированные эрекции. Вероятность благоприятного исхода у мужчин до 50 лет составляет более 90 процентов, до 60 лет – 75 процентов, до 70 лет – 57 процентов, старше 70 лет – 25 процентов.
Радикальная простаэктомия – ход операции
Операция занимает 2-3 часа. Врач удаляет простату, расположенные рядом семенные пузырьки и часть семявыносящих протоков. Если существуют основания полагать распространение рака на тазовые лимфатические узлы, они тоже удаляются.
После ликвидации опухолевого очага формируется анастомоз – специальными нитками сшиваютсят концы мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. В мочеиспускательный канал устанавливается катетер для отток мочи на время заживления раны (7-12 дней).
Радикальная простатэктомия стоимость
Лечение в клинике урологии Первого МГМУ выполняется бесплатно. Отрытая и лапароскопическая простатэктомия – по полисам обязательного медицинского страхования (ОМС), роботическая – по федеральной квоте.
Иногда возникают сложности с получением федеральной квоты. В этом случае пациенты, желающие получить лечение именно роботом, вынуждены пользоваться платными медицинскими услугами.
Иностранные граждане могут у нас лечиться только по каналу платных медицинских услуг.
В сравнении с другими российскими и зарубежными клиниками наши цены существенно ниже.
Робот-ассистированная нервосберегающая простатэктомия
Уже несколько лет робот-ассистированная радикальная простатэктомия используется для лечения рака предстательной железы во всех современных государствах. Роботическая система проведения операции начала использоваться в начале ХХІ века. Такая система позволяет действовать хирургу более точно, что является залогом успеха.
Эта система обеспечивает следующие преимущества: трехмерное моделирование, имитирования движений рук и кистей хирурга, простое управление, возможность использования нескольких инструментов одновременно и видео наблюдение за процессом проведения операции.
Важный этап оперативного вмешательства — это подготовка к нему. Первое, что должен сделать врач — это узнать какие препараты вы принимали. Так как нужно отменить некоторые из них за несколько дней до операции. Например, Аспирин, Ибупроыен, Адвил, Виокс, Плавик и так далее. Также нельзя принимать лекарства, которые назначаются при артрите, так как они могут вызвать кровотечение. Отметим, что нельзя начинать препараты без рекомендации врача.
Также перед операцией необходимо подготовить кишечник. Следует сесть на жидкостную диету, не есть и не пить за 12 часов до оперативного вмешательства. Это общие рекомендации. Более детальные назначения делает доктор в зависимости от индивидуальных особенной организма.
КАК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ?
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия имеет массу преимуществ, так как она гарантирует трехмерный обзор всей операбельной зоны. Эта операция проводится при помощи системы Да Винчи. В составе системы имеется камера с высоким расширением.
По наступлению момента, как наркоз полностью подействовал, пациенту делаются несколько небольших лапораскопических разрезов, через которые позже вводят крохотные хирургические инструменты. Такой метод позволяет врачу-хирургу крайне с точностью до миллиметра рассечь простату, не задевая при этом мочевого пузыря и других органов.
Большее количество времени хирург управляет хирургическими инструментами при помощи пальцев. Операция проводится на основании тех самых принципов, что и обыкновенная открытая операция, однако руки доктора крайне редко касаются пациента. Чаще всего робот-ассистированная радикальная простатэктомия несет в себе нервосберегающий эффект, который нужен для того, чтобы сохранить здоровую сексуальную функцию мужчины. Успех данного мероприятия зависит сразу от нескольких факторов: это возраст пациента, качество эрекции до оперативного вмешательства, состояния нервного пучка, умения и мастерства хирурга. Длительность оперативного вмешательства в среднем колеблется от дух до четырех часов. Время, проведенное на операционном столе, зависит от размера предстательное железы, формы и расположения внутренних органов, веса пациента, наличия или отсутсвия воспалительных процессов и инфекций. Во время операции отмечают незначительную кровопотерю (не больше 300 мл). переливание крови требуется крайне редко и в особо тяжелых случаях.
РИСКИ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РОБОТИЧЕСКОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ
Несмотря на тот факт, что данная операция считается одной из самых безопасных, нельзя исключать всевозможные риски во время проведения операции и послеоперационные осложнения.
Итак, к возможным осложнениям можно отнести:
— кровотечение. В случаях, когда организм пациента молод и относительно здоров, вероятность этого крайне мала. Однако индивидуальные особенности организма могут вносить собственные коррективы;
— занесение инфекции. Данный риск также нельзя исключать несмотря на то, что все больные до оперативного вмешательства получают препараты антибактериальной терапии;
— повреждение тканей и органов, находящихся рядом;
— возникновение грыжи, если возникают осложнения с заживлением ран;
— переход на открытый вид хирургии, если что-то пошло не так;
— временное недержание мочи (постепенно это осложнение проходит по мере послеоперационной реабилитации);
— эректильная дисфункция, что встречается довольно часто. Восстановление этой функции зависит от возраста мужчины и качества эрекции до операции. Чтобы восстановить эту функцию врачи часто назначают препараты, улучшающие эрекцию. Как правило, эти меры позволяют мужчинам вести нормальную полноценную половую жизнь; Сексуальная реабилитация пациентов перенесших радикальную простатэктомию (читать подробнее…)
— также может возникать временное протекание мочи, если были затронуты мочевые каналы во время операции. Однако в течении нескольких недель после операции эти неприятные последствия устраняются сами собой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Нужно быть готовым к тому, что сразу после операции (даже если она прошла по плану и без осложнений) вы попадете в палату реанимации. Врачи делают это с целью привести в норму все жизненные показатели после наркоза.
Также к послеоперационным последствиям относят:
— послеоперационную боль (болеть могут швы, плечо — из-за использования углекислого газа для раздутия брюшной полости во время операции. Также возможен дискомфорт из-за наличия катетеров);
— диета. Возможны два варианта: либо вам будет установлен катетер для жидкостного питания, либо врач ограничит употребление некоторых продуктов;
— спазмы мочевого пузыря;
— установка мочевого катетера;
— тошнота и слабость;
— ограничение способности передвижения из-за боли или по причине рекомендаций медиков;
— нарушение нормального функционирования кишечника, что является следствием анестезии и мер, необходимых для подготовки к операции;
— установление тазового дренажа.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ.
1). в течении нескольких недель после хирургического вмешательства вас будут беспокоить боль и дискомфорт в местах швов — это абсолютно нормальная реакция организма. Совсем скоро это бесследно пройдет;
2). скорее всего врач запретит купание в ванной и порекомендует принимать душ, что не повредит швам;
3). необходимо придерживаться диеты. Лучше не употреблять продукты, богатые на клетчатку, так как функции кишечника еще не полностью восстановлены. Также нужно исключить употребление алкоголя, жирной, жареной и соленой пищи;
4). следует уделять внимание физической активности. Врачи рекомендуют ежедневные прогулки по свежему воздуху и утреннюю зарядку. Однако нельзя сильно перегружать организм.
Желательно избегать длительного сидения или лежания, что может поспособствовать возникновению тромбов в нижних конечностях и развитию пневмонии;
5). нужно правильно ухаживать за мочевым катетером. Если чувствуете некое натяжение, обратитесь к врачу для его лучшего закрепления. Нужно вовремя выливать вышедшую мочу из мочеприемника, чтобы избежать обратного затекания мочи в мочеточники. Нужно быть готовым к тому, что конец полового члена может воспаляться из-за наличия катетера. Чтобы уменьшить раздражительность, рекомендуется мыть головку простым антибактериальным мылом и обрабатывать ее смазкой на водной основе;
6). назначение медикаментозной терапии. После операции, исходя из рекомендаций врача, можно восстановить прием привычных препаратов.
По истечению трех месяцев после операции снова потребуется провести диагностические меры для оценки успеха лечения. Если результаты будут положительными, то врач порекомендует проходить последующий контроль каждые три месяца.
ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ ОНЛАЙН ВОПРОС ВРАЧУ НАШИ КОНТАКТЫ
Нервосберегающая радикальная простатэктомия: ожидания и реальность
В работе Московской онкоурологической школы, которая прошла 16 апреля в режиме on-line, актуальной информацией и своим клиническим опытом поделились с коллегами 17 экспертов из 9 стран мира. В рамках этого мероприятия заведующий онкоурологическим отделением ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, д.м.н., профессор кафедры урологии МГМСУ Константин Борисович Колонтарев рассказал о том, что следует ожидать врачу и пациенту от нервосберегающей робот-ассистирующей радикальной простатэктомии (РПЭ).
История развития РПЭ
Докладчик напомнил о том, что возрастание заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) в мире и России продолжается, и по аналитическим выкладкам ожидаемый прирост смертности от этого заболевания к 2040 г. составит около 30%.
Затем профессор К.Б. Колонтарев обратился к историческим данным развития РПЭ становления этого способа лечения больных РПЖ, начиная с 1905 г., когда этот метод впервые был описан, хотя в то время данная операция отнюдь не была панацеей решения проблемы РПЖ и часто приводила к инвалидизации и смерти пациентов. Ситуация изменилась, когда в 1948 г. был предложен позадилонный доступ при выполнении РПЭ. А переломный момент в ее истории произошел в 1975 г.: в это время специалисты познакомились со способом лигирования дорзального венозного комплекса. С этого времени РПЭ стала приносить те результаты, которые можно наблюдать сегодня, и в первую очередь – это помощь и спасение пациента с сохранением его основных функций.
Докладчик отметил, что в 2020 г. авторы некоторых клинических исследований пришли к выводу о необходимости расширения показаний к выполнению РПЭ, поскольку эта техника применяется не только у пациентов с локализованным РПЖ, но и в качестве первого этапа лечения мультимодального пациента с этим заболеванием высокого риска и наличием метастазов.
Робот-ассистированная РПЭ: новые возможности «Если говорить о робот-ассистированной РПЭ, которая внезапно ворвалась в нашу практику, то сегодня эта техника становится все более востребованной и выполняется повсеместно, – отметил докладчик. РПЭ выполняется при помощи системы Да Винчи, а наиболее популярной моделью робота считается Да Винчи XI. В нашей стране есть 2 такие системы и обе они установлены в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, где мы оперируем пациентов, в т.ч. в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. Разумеется, компании по производству хирургических роботов продвигаются вперед, и на сегодняшний день наиболее инновационной разработкой является новая модель Да Винчи SP (Single Port): в некоторых странах (в частности, в США) уже представлена эта система и на ней проводится работа».
Далее профессор К.Б. Колонтарев продемонстрировал возможности работы системы Да Винчи SP, которая позволяет выполнять РПЭ с сохранением сосудистонервных пучков и парауретральных тканей, что дает возможность сохранить различные функции у пациента. «Это и есть та самая ожидаемая реальность и врача, и пациента, – сказал он. – Но если обратиться к фактам, то ожидания пациентов чаще всего бывают завышенными. Сегодня нашим больным доступно очень большое количество информации, и, как правило, они получают ее из интернета. Однако, не разбираясь в деталях, пациенты приходят к специалисту с одинаково высокими ожиданиями, не осознавая того, что у каждого из них разные болезни и ситуации. Нам в свою очередь приходится давать им объяснения при помощи морфологов, которые сообщают, что, возможно, к данному больному потребуется совсем иной подход, чем он предполагал».
Чем же обусловлены реально лучшие результаты робот-ассистированной хирургии? Докладчик отметил следующее: «Конечно, опыт и знания, полученные специалистами в ходе работы, которые они передают молодым хирургам. В частности, нашей клиникой издано несколько практических пособий, в которых подробно описаны возможности робот- ассистированной хирургии, приведен разбор различных клинических наблюдений. Конечно, в них мы не забываем о «новой» хирургической анатомии, которая предполагает переходы от открытой РПЭ к лапароскопической, а затем – к робот-ассистированной хирургии, ведь недаром несколько лет назад в связи с этим был предложен термин «роботическая анатомия», включающий в себя и лучшую визуализацию, и многие другие факторы, предоставляемые роботической системой». Кроме того, докладчик подчеркнул, что сохранение наружного сфинктера и сосудисто-нервных пучков при выполнении робот- ассистированного вмешательства позволяет превратить ожидания в реальность и получить пациенту и врачу тот функциональный результат, которого они желают.
Говоря об анатомических ориентирах, профессор К.Б. Колонтарев пояснил: «Анатомия у робот-ассистированной хирургии и у открытого вмешательства, действительно, различается, а у начинающего работать на новой системе хирурга всегда возникают реальные сложности с визуализацией. При этом многие вещи предлагаются роботической системой для облегчения начала работы и поиска неких скрытых ориентиров (часто с иммунофлуоресценцией) для определения точек применения и выполнения более успешной, качественной и безопасной операции. Также применяется интраоперационный ультразвук, который демонстрирует ультразвуковую картинку непосредственно в окуляр робот-ассистированной системы. Здесь же бывает представлена оптическая биопсия с визуализацией сосудисто-нервных ганглиев, которая может выполняться интраоперационно для определения границы и более полноценного сохранения сосудисто-нервных пучков».
Возможность сохранения сосудисто-нервных пучков докладчик назвал «новой вехой» в робот-ассистированной хирургии: она была предложена в 2012 г. группой авторов во главе с профессором В.Р. Пателем из Флориды (США). Эти специалисты впервые описали анатомический сосудистый ориентир, позволяющий четко определить правильное сохранение сосудисто-нервных пучков. «Мы – не морфологи, – сказал профессор К.Б. Колонтарев.
Поэтому нам довольно сложно во время выполнения операции увидеть ту границу, которая необходима для сохранения не так хорошо видимой структуры. А доктор Патель как раз и предложил тот самый «ladmar atery» (знаковый ориентир) – артерию, позволяющую оценить процесс и эффективность выполнения операции на этапе сохранения сосудисто-нервных пучков».
Константин Борисович напомнил о том, что еще в 2003 г. известный ученый и роботический хирург Мэни Менон предложил применить технику «вуаль Афродиты» для полного сохранения сосудисто-нервных пучков. «Сегодня эта техника незаслуженно забыта, однако это не совсем справедливо, поскольку в ней был рассмотрен исключительно аспект сохранения эректильной функции, а функция удержания мочи при этом исследована не была. Мы с коллегами применяем данную технику в своей клинической практике, и данные, которые мы опубликуем в ближайшее время, покажут, что использование модифицированной техники «вуаль Афродиты» способно принести выраженную эффективность как в аспекте сохранения эректильной функции, так и в аспекте удержания мочи у пациентов. А это и есть та самая реальность, которую и мы, и наши пациенты желаем иметь», – сообщил он.
Ожидания и реальность-2021
Докладчик подчеркнул, что сегодня в подавляющем большинстве случаев робот- ассистированная РПЭ выполняется в Европе и США, при этом большое число сложных и разных пациентов приходят в российские клиники с ожиданиями, которые отечественные хирурги не всегда могут дать. «Конечно, мы должны и хотим стремиться к тому, чтобы эффективность выполненной операции была одинаковой у всех наших пациентов. Но порой этого достичь очень сложно, ведь к нам все чаще приходят сложные больные и все реже – с нормальным индексом массы тела, объемом предстательной железы и другими параметрами, важными для исхода операции, – сказал он. – Поэтому возможность сохранения у пациентов высокого риска сосудисто-нервных пучков в полном объеме не всегда имеется. Мы с коллегами провели исследование (о котором доложили на съезде Американской ассоциации урологов) по поводу результатов выполнения робот- ассистированной РПЭ у пациентов высокого риска и сделали вывод о том, что в большинстве этих случаев ожидания пациента можно оправдать. В частности, к нам довольно часто обращаются пациенты с повышенным индексом массы тела, которых сложнее оперировать по следующим причинам: присутствует экстремально малое операционное поле, необходимо тщательно подходить к выбору «правильных» инструментов и XL-троакаров, а также тех этапов операции, на которые хирург обычно обращает меньшее внимание у пациентов с нормальой массой тела. Но ведь эти пациенты (так же как и все остальные) хотят сохранить функцию удержания мочи и эрекцию. При этом наши западные коллеги говорят о том, что такая операция выполнима в руках опытного хирурга даже у пациента с экстремальной массой тела».
Далее докладчик сообщил, что в 2014 г. российские специалисты рассказали о собственных результатах выполнения оперативного вмешательства у пациентов с повышенной массой тела: «Мы оценили и сравнили функциональные результаты после выполненного вмешательства у данной группы пациентов с результатами у пациентов с нормальной массой тела и увидели, что они являются схожими. Поэтому мы, как и весь мир, стремимся к тому, чтобы наши ожидания переросли в реальность и чтобы мы могли помогать всем пациентам, независимо от имеющихся у них сопутствующих заболеваний».
Еще одной сложной анатомической особенностью, по словам профессора К.Б. Колонтарева, является анатомически узкий таз пациента: в этом случае необходимо контролировать равномерно-суженную установку портов при использовании робота, область «третьей руки» является резко ограниченной, возникает инструментальный конфликт и необходимость удаления третьего инструмента после формирования шейки мочевого пузыря, возникает риск контактных кровотечений. Но и с такой ситуацией при наличии опыта возможно справиться.
«Наличие у больного в анамнезе перенесенной трансуретральной резекции простаты является довольно серьезной проблемой, которая может помешать сохранению у пациента функции удержания мочи, поскольку имеет место склерозирование тканей, возникают трудности в определении границ шейки мочевого пузыря и другие особенности. Тем не менее, выполнив различные манипуляции, необходимые именно для пациентов данной группы, у них можно сохранить эту функцию, – подчеркнул докладчик. – При наличии брахитерапии в анамнезе пациента возможно отсутствие дифференцировки тканей, выраженный постлучевой фиброз, операция занимает больше времени, а ее функциональные результаты оцениваются хуже. Однако и такие пациенты тоже хотят иметь высокое качество жизни после операции. Конечно, у них присутствуют некоторые особенности, которые не позволяют обеспечить полный ожидаемый результат, но при наличии надлежащего опыта возможно не только избавление этих больных от РПЖ, но и сохранение у них функции удержания мочи. Приходят к нам и пациенты с очень большими размерами предстательной железы: в этом случае существует ограниченная визуализация и маневренность, смещение сосудисто-нервных пучков, сглаженность операционного поля, смещение семенных пузырьков. Но применение зажима «кобра» позволяет оправдать ожидания и таких пациентов. При оперировании больных со средней долей у хирурга возникают трудности в выборе слоя диссекции, контроля устьев мочеточников, широком применении «третьей руки»: решить подобные проблемы позволяет использование зажима «кобра» и применение фиксирующего шва».
Резюмируя сказанное, Константин Борисович отметил, что сегодня робот-ассистированная РПЭ во многих странах является «золотым стандартом», ведь уже доказаны ее эффективность и безопасность. При этом особый фокус внимания хирурга смещен именно на функциональный результат, отсутствие и недостаточность которого расценивается как функцинальное осложнение у пациента. «Сложные больные ожидают тех же самых результатов, что и обычные пациенты. Поэтому показания к РПЭ расширяются, ведь это вмешательство востребовано и специалистами, и пациентами. И совсем не на последнем месте стоит диалог с морфологом, который обязательно ведется на этапах выполнения и оценки результатов биопсии у больных РПЖ и на этапе прогнозирования и планирования дальнейшего возможного лечения в случае варианта мультимодального лечения при помощи робот-ассистированной РПЭ», – подчеркнул он.