Нефропротекторное свойство что это

Достоинства и недостатки нефропротективной стратегии (обзор литературы)

Рассмотрены показания и противопоказания к нефропротекции, являющейся альтернативой иммуносупрессивной терапии и представляющей собой комплекс методов лечения и профилактики прогрессирования хронической болезни почек, механизмы реализации нефропротективны

Indications and contra-indications to nefroprotection are examined which is the alternative of immunosupressive therapy, and which is a complex of methods of treatment and preventive maintenance of progression of chronic renal diseases, mechanisms of nefroprotective methods application, and selection of nefroprotectors combination.

Нефропротекция, часто являющаяся альтернативой иммуносупрессивной терапии, представляет собой комплекс методов лечения и профилактики прогрессирования хронической болезни почек (ХБП).

Нефропротекция: показания и противопоказания

Накоплен успешный опыт применения нефропротективной стратегии при диабетической нефропатии (ДН), нефросклерозе при гипертонической болезни, морбидном ожирении и метаболическом синдроме, а также при мезангиопролиферативном нефрите (IgA-нефропатии) и мембранозном нефрите [1, 2]. Удовлетворительного ответа на нефропротекцию можно ожидать у больного с протеинурией более 0,5 г/л, контролируемой артериальной гипертензией (АГ) и с креатинином крови, не превышающим 300 мкмоль/л без тенденции к быстрому увеличению [1, 3, 4].

Нефропротективные методы не должны применяться при острой почечной недостаточности (ОПН) и хронической терминальной почечной недостаточности, когда единственным жизнеобеспечивающим методом лечения является заместительная почечная терапия. Нефропротекция не эффективна при диффузных заболеваниях почек высокой активности (первичные и вторичные быстропрогрессирующие нефриты, острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит), когда показаны высокие дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков, плазмаферез. Нефропротективные методы нередко уступают по результативности этиотропной (антибактериальной, противовирусной) терапии нефропатий с установленной этиологией — диффузный нефрит при подостром инфекционном эндокардите, ВИЧ-ассоциированные нефропатии, HCV-позитивный криоглобулинемический мезангиокапиллярный нефрит, HBV-позитивная мембранозная нефропатия, малярийная нефропатия, паратуберкулезный нефрит, паранеопластические нефропатии.

Механизмы реализации нефро­протективных методов

Нефропротективные методы неспецифичны: они воздействуют на общие неиммунные механизмы прогрессирования ХБП с целью стабилизации скорости клубочковой фильтрации (СКФ), снижения смертности больных ХБП как от терминальной уремии, так и от экстраренальных проявлений ХБП, в первую очередь — от сердечно-соcудистой патологии. Нефропротективная стратегия направлена на ингибицию протеинурического ремоделирования тубулоинтерстиция с прогрессирующим тубулоинтерстициальным фиброзом. Одновременно она замедляет ремоделирование эндотелия почечных сосудов (фокальный гломерулосклероз), а также тормозит концентрическую гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ) [3, 5, 6]. Нефропротекция отличается от иммуносупрессивной и этиотропной терапии универсальным подходом, а также меньшей тяжестью и большей обратимостью побочных эффектов.

Крайне важно, что при ХБП у нефропротективного и кардиопротективного эффектов имеются ряд общих механизмов реализации и целевых показателей: снижение протеинурии, нормализация АГ, дислипидемии, анемии, фосфорно-кальциевого обмена, инсулинорезистентности (ИР), гиперсимпатикотонии, гиперурикемии.

Снижение протеинурии

По данным ряда исследований [5–7], снижение протеинурии является независимым предиктором стабилизации функции почек и ремиссии хронического нефрита. Наиболее выраженный антипротеинурический эффект характерен для ингибиторов АПФ (иАПФ) и блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина (БРА) и реализуется вследствие подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и коррекции эндотелиальной дисфункции.

При нефросклерозе при гипертонической болезни (ГБ) также обнаружена прямая зависимость между степенью снижения протеинурии и риском исхода в терминальную ХПН, cердечно-сосудистую смертность. При ДН снижение протеинурии с поддержанием ее на уровне остаточной в течение 12 месяцев вдвое уменьшает риск исхода в терминальную ХПН. По данным метаанализа, как при ДН, так и при недиабетических нефропатиях риск исхода в терминальную стадию ХБП коррелирует со степенью снижения протеинурии.

Коррекция артериальной гипертензии

Коррекция артериальной гипертензии является ключевым фактором нефропротекции. Во II–IV стадиях ХБП нормализация артериального давления (АД) снижает общую и сердечно-сосудистую смертность, а также уменьшает частоту исхода в терминальную ХПН. Корреляция нефропротективного эффекта с антигипертензивным обнаружена при нефропатиях, протекающих с гиперфильтрацией, — ДH, метаболическом синдроме. При нормализации АД у больных ДН риск исхода в терминальную ХПН снижается в 3–5 раз [2]. По данным многих исследований [8–10] коррекция АГ тормозит скорость прогрессирования ХБП и исход в терминальную уремию только в том случае, когда сопровождается снижением протеинурии. Степень снижения АД при ХБП должна быть тем выраженнее, чем выше исходная протеинурия [11].

Комбинированная нефропротекция

Для достижения нефропротективного эффекта часто требуются превышающие среднетерапевтические дозы блокаторов РААС, антагонистов кальция (АК), бета-1-адреноблокаторов (БАБ), диуретиков, статинов, аллопуринола, что при монотерапии может привести к нестабильности гемодинамики, водно-электролитного обмена, острому повреждению почек, печени, других органов. Тем более что по мере увеличения стадии ХБП со снижением почечного клиренса лекарств нарастает риск токсических и гемодинамических побочных эффектов. Так, использовать нефропротективные эффекты метформина и глитазонов возможно в полной мере только в 1-й стадии ХБП [12]. На более поздних стадиях ХБП увеличивается риск лактацидоза, гипергидратации. По той же причине даже на ранних стадиях ХБП должны применяться низкие дозы аллопуринола (до 300 мг/сут), которые нормализуют уровень мочевой кислоты лишь у половины больных [13]. Применение более высоких доз при ХБП приводит к некротизирующему васкулиту с острым тубулоинтерстициальным нефритом и токсическим гепатитом. В 3–4 стадиях ХБП учащаются побочные мио- и гепатотоксические эффекты статинов и фибратов, хотя начиная с 2–3 стадии ХБП максимально высок риск сердечно-сосудистых осложнений и гиполипидемическая терапия рекомендуется независимо от уровня липидов крови [14–16]. Терапия ХБП блокаторами РААС должна проводиться под контролем содержания креатинина и калия в сыворотке крови, особенно начиная с 3-й стадии ХБП и у больных пожилого возраста. Наряду с известными обратимыми формами преренальной ОПН, ассоциированной с двусторонним стенозом почечных артерий, приводятся описания необратимой ОПН, осложняющей длительное применение блокаторов РААС (late onset renal failure from angiotensin blockade — LORFFAB) [17].

Комбинированная нефропротекция (multidrug подход), воздействующая одновременно на разные механизмы прогрессирования ХБП и использующая как основной, так и плейотропные эффекты препарата, часто позволяет добиться цели быстрее и с большей безопасностью вследствие применения более низких доз за счет синергизма препаратов.

По данным P. Ruggenenty и соавт. [7], при комбинированной терапии ХБП скорость утраты СКФ замедлилась более чем в 8 раз по сравнению с монотерапией иАПФ. При исследовании STENO-2 [18], включавшем больных инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД), при достижении одновременного контроля за гликемией, АГ и дислипидемией риск развития ДН уменьшился в 2 раза, а риск сердечно-сосудистых осложнений снизился в 1,5 раза.

За счет использования в комбинации с иАПФ низких доз тиазидов (в расчете на гипотиазид — 12,5–25 мг в сут) индуцированные тиазидами осложнения (гипокалиемия, вторичная активация РААС, негативное влияние на инсулинорезистентность, липидный и пуриновый обмен, кислотно-основное состояние крови (КОС)) нейтрализуются блокаторами РААС, а доза последних в комбинации может быть уменьшена [19]. Высокоэффективна комбинация блокаторов РААС с индапамидом [20, 21]. Комбинация иАПФ или БРА с антагонистами кальция II–III поколения (амлодипином, верапамилом МВ, лацидипином, нитрендипином) позволяет увеличить контроль за АД высокого риска в 2 раза и дополнительно снизить протеинурию, не увеличивая дозу блокаторов РААС [22–24].

Присоединение БАБ или карведилола повышает эффективность блокаторов РААС в отношении распространенной при ХБП трудноконтролируемой гипертензии с гиперрениемией и гиперсимпатикотонией [25, 26]. Уникальным является антиангинальный и антиаритмический эффекты БАБ и их влияние на кардиомиопатию с ХСН. Дополнительное усиление антипротеинурического и кардиопротективного эффектов дает присоединение к антиадренергическим средствам метаболических препаратов — активных метаболитов витамина D (кальцитриола, парикальцитола), препаратов железа и эритропоэтина [27, 28].

Несмотря на неспецифичность нефропротекции, выбор комбинации нефропротективных препаратов не должен быть случайным [4]. Он определяется формой и стадией ХБП (табл. 1). Так, периндоприл с индапамидом или трандолаприл в сочетании с верапамилом МВ замедляют развитие ДН вследствие максимального влияния на протеинурию [2]. Аналогичный нефропротективный эффект при недиабетических нефропатиях, по данным исследований REIN и AASK, обеспечивается рамиприлом, что связывают с его нормализующим действием на проницаемость гломерулярного фильтра и апоптоз [5]. Телмисартан, наиболее липофильный БРА, по антипротеинурическому эффекту не уступает рамиприлу, но реже приводит к осложнениям. Содержащие SH-группу иАПФ (каптоприл, зофеноприл) или комбинация БРА с дигидропиридиновыми АК и статинами наиболее эффективны для вторичной профилактики острого инфаркта миокрада и острого нарушения мозгового кровообращения у больных ХБП. Другим основанием для индивидуальной комбинированной терапии ХБП является преодоление резистентности к блокаторам РААС (табл. 2). Резистентность к блокаторам РААС, формирующаяся у 15–20% больных ХБП на 2–3 месяце лечения, проявляется рецидивом протеинурии и АГ с ускорением темпа прогрессирования ХБП, ГЛЖ и фиброза миокарда. Выбор препарата, присоединяемого к иАПФ, зависит от причин и механизмов формирования резистентности. Так, на феномен «ускользания» альдостерона от действия блокаторов РААС эффективно влияют спиронолактоны (Верошпирон, эплеренон) [29]. Феномен «ускользания» ренина от блокаторов РААС нейтрализуется БАБ, активными аналогами витамина D (кальцитриол, парикальцитол), особенно полно блокируют почечную продукцию ренина его прямые ингибиторы — алискирен (Расилез) [30].

Заключение

Нефропротекция результативна при диабетической и недиабетических нефропатиях на разных стадиях хронической болезни почек.

Нефропротекивный эффект может сопровождаться кардиопротекцией.

Наиболее эффективна и безопасна комбинированная нефропротекция — с использованием блокаторов РААС, диуретиков, антагонистов кальция II–III поколения, бета-1-адреноблокаторов, а также препаратов, нормализующих липидный, фосфорно-кальциевый, пуриновый обмен и эритропоэз.

Литература

А. Ю. Николаев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Источник

Нефропротекция у пациентов с артериальной гипертензией – возможности полнодозовых фиксированных комбинаций

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Нарушение функции почек выявляется как минимум у каждого десятого жителя планеты. При этом смертность данных пациентов обусловлена в первую очередь сердечно-сосудистыми осложнениями [1]. Ведущую роль в развитии нефропатии и формировании хронической болезни почек (ХБП) в настоящее время играют артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД). Нефропатия в свою очередь значительно усугубляет и утяжеляет течение АГ и СД, создает значительные трудности в подборе терапии.

Дисфункция почек при АГ является частью кардиологического континуума. Между развитием АГ и поражением почек существует стойкая двусторонняя связь. АГ за счет поражения почечных клубочков вследствие гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является одной из основных причин развития нефропатии и хронической почечной недостаточности. Сама же по себе почечная дисфункция значительно снижает возможность адекватного контроля АГ и усугубляет ее течение. Кардиоренальные связи настолько сильные, что пациенты с поражением почек зачастую погибают от сердечно-сосудистых осложнений. Особое значение связь между АГ и поражением почек приобретает у пациентов с СД. У больных с нефропатией любой этиологии уменьшение протеинурии, микроальбуминурии (МАУ) и увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является благоприятным признаком и отдаляет развитие неблагоприятных исходов, в т. ч. и сердечно-сосудистых осложнений [2]. Раннее и эффективное лечение АГ само по себе крайне важно для предупреждения развития почечной дисфункции, замедления ее прогрессирования, а в ряде случаев – и для обратного развития поражения почек.
Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска развития осложнений АГ, к которым относится и ХБП. Главными задачами при этом являются достижение целевых уровней АД, коррекция модифицируемых факторов риска, а также защита органов-мишеней [3].

Нефропротекция необходима не только в случае зафиксированного поражения почек, такого, как, например, МАУ или снижение СКФ, но и практически во всех случаях АГ – ведь нам известно, что почки всегда вовлечены в патологический процесс при кардиальной патологии. Из всех 5 классов антигипертензивных препаратов, рекомендованных для лечения АГ, наибольшей доказательной базой в отношении нефропротекции обладают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Их способность снижать выраженность МАУ, протеинурии, замедлять темп прогрессирования поражения почек, а также эффективно предотвращать первое появление МАУ подтверждена многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ). Более того, иАПФ и БРА являются препаратами выбора у пациентов со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 как диабетического, так и недиабетического генеза. Эти препараты доказали не только эффективность в отношении замедления прогрессирования нефропатии, но и способность вызывать регресс поражения почек [4].
Нефропротективное действие иАПФ и БРА обусловлено как их антигипертензивным действием, а именно блокадой системной РААС, так и блокированием локальной почечной РААС. Прогрессирование поражения почек связано, во-первых, с воздействием системной АГ, во-вторых, с нарушением внутрипочечной гемодинамики вследствие ангиотензин II-опосредованного спазма выносящей артериолы почечного клубочка, приводящего к развитию внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, в-третьих, с протеинурией, в-четвертых, с развитием гломерулосклероза. Все эти 4 механизма являются следствием активации РААС, как системной, так и тканевой. Локальный почечный ангиотензин II (АТ II), связываясь с рецепторами 1-го типа, вызывает не только внутрипочечную гипертензию, но и гипертрофию, гиперплазию структур почки, увеличение продукции коллагена мезангиальными клетками, а также повышение проницаемости почечного фильтра для белков. Блокада системной и локальной почечной РААС иАПФ на уровне синтеза ангиотензина II или сартанами на уровне связывания АТ II с рецепторами прерывает этот патологический каскад, замедляя и предотвращая прогрессирование нефропатии (рис. 1).
На сегодняшний день европейские и отечественные эксперты едины во мнении относительно пользы и необходимости раннего начала комбинированной терапии [3, 5]. При наличии поражения почек, даже субклинического, пациенты относятся к группе высокого или очень высокого риска. А это предполагает обязательное начало комбинированной терапии на старте лечения. С нефропротективной целью рекомендовано комбинировать иАПФ или БРА с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, а также с антагонистами кальция (АК). Так, например, исследование ACCOMPLISH показало высокую нефропротективную эффективность свободной комбинации АК с иАПФ (амлодипин + беназеприл) [6].

Тиазидоподобный диуретик индапамид, обладающий выраженными антигипертензивными свойствами, доказал свою нефропротективную активность в ряде РКИ [7]. В исследовании NESTOR индапамид SR проявил сопоставимую с иАПФ эналаприлом нефропротективную активность наряду с сохранением высокой антигипертензивной эффективности и безопасности [8]. В исследовании ADVANCE органопротективная активность индапамида изучалась в составе фиксированной комбинации с периндоприлом [9]. В рандомизированном двойном слепом исследовании, изучавшем влияние индапамида SR 1,5 мг по сравнению с амлодипином 5 мг и гидрохлоротиазидом 25 мг, была доказана большая антигипертензивная эффективность индапамида SR [10]. Это же подтвердил метаанализ 80 РКИ с участием 10 818 пациентов, включавший 19 препаратов, среди которых были гидрохлоротиазид, индапамид замедленного высвобождения, атенолол, амлодипин, лерканидипин, манидипин, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, кандесартан цилексетил, ирбесартан, лозартан, олмесартан медоксомил, телмисартан, валсартан и алискирен. Индапамид SR показал наибольшую эффективность в снижении систолического АД, что составило 22,2 мм рт. ст. [11].
При использовании комбинированной терапии всегда встает вопрос о снижении приверженности пациентов к лечению вследствие приема нескольких таблеток. Как известно, каждый новый препарат, добавленный к предыдущему, значительно снижает комплаенс, а следовательно, и шансы на успех терапии [12]. Применение фиксированной комбинации из двух препаратов различных классов значительно улучшает приверженность пациентов к терапии по сравнению с приемом двух отдельных лекарственных средств [13]. Метаанализ, проведенный в 2009 г. [14], показал, что применение комбинированных препаратов с фиксированной дозой ассоциируется со значительно большей комплаентностью, чем при применении средств по отдельности. Более того, отмечено более выраженное антигипертензивное действие и больший процент достижения целевых уровней АД, а также улучшение фармакологического эффекта и снижение числа побочных реакций.

При анализе результатов других крупных исследований, изучавших влияние различных БРА (ирбесартан, лозартан, телмисартан, кандесартан) на функцию почек у больных СД 2-го типа, ни для одного препарата не было отмечено значимого положительного влияния на показатели смертности (табл. 1) [16]. Комбинация беназеприл + амлодипин, показавшая высокие результаты в снижении МАУ в исследовании ACCOMPLISH, также не снижала риск смерти пациентов [6].

При изучении препарата олмесартана медоксомила в исследовании ROADMAP было отмечено сопоставимое с Нолипрелом улучшение почечной функции (уменьшение МАУ на 23%) наряду с невероятным увеличением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (на 493%) и общей смертности (на 70%), что не позволило экспертам из FDA рекомендовать препарат олмесартан для профилактики МАУ у больных СД.
Таким образом, фиксированная комбинация иАПФ периндоприла и тиазидоподобного диуретика индапамида оказалась единственным в своем роде уникальным антигипертензивным препаратом с выраженными нефропротективными свойствами, применение которого способно снизить общую и сердечно-сосудистую смертность пациентов. Эффективность и безопасность данной фиксированной комбинации изучена в ряде крупных РКИ. Показана не только эффективность в отношении достижения целевого АД, но и высокая органопротективная, в т. ч. и нефропротективная, активность. Так, в исследовании PREMIER, в котором принимал участие 481 пациент с АГ с сопутствующим СД и МАУ, была показана высокая и дозозависимая антигипертензивная и нефропротективная эффективность Нолипрела (Нолипрел А/Нолипрел А форте/Нолипрел А Би-форте) в сравнении с эналаприлом в различных дозах (10, 20 и 40 мг соответственно) [17]. В результате лечения через 52 нед. МАУ снизилась во всех исследуемых группах. При этом у пациентов, получавших Нолипрел форте, снижение МАУ оказалось на 32% эффективнее, чем в группе эналаприла; а у получавших Нолипрел А Би-форте – на 27%. Стоит, однако, отметить, что у пациентов, получавших эналаприл 40 мг и Нолипрел А Би-форте, уровень АД и МАУ был исходно выше, чем в группах с меньшими дозировками. Антигипертензивная активность фиксированной комбинации оказалась выше, чем в группах эналаприла, при этом наблюдался четкий дозозависимый эффект снижения АД при удвоении дозы Нолипрела (дополнительное снижение систолического АД на 2,5 мм рт. ст., диастолического АД – на 2,6 мм рт. ст.). Следует отметить, что различия Нолипрела и эналаприла в нефропротективном действии не зависели от их гипотензивного эффекта.

Более выраженный антигипертензивный эффект Нолипрела в зависимости от дозы препарата был продемонстрирован в несколько сходном по дизайну исследовании PICXEL [18]. Максимальный антигипертензивный эффект наблюдался при терапии Нолипрелом А Би-форте (снижение АД на 27,7/9,7 мм рт. ст.). При этом для каждой из групп сравнения антигипертензивный эффект Нолипрела превосходил эффект эналаприла.
В российском исследовании ФОРТИССИМО изучалось применение фиксированной комбинации Нолипрела А Би-форте у 2120 пациентов, принимавших ранее свободные или фиксированные комбинации блокаторов РААС с гидрохлоротиазидом и не достигавших целевых цифр АД на предшествующей терапии. После перевода пациентов на Нолипрел А Би-форте уже через 2 нед. было получено снижение АД в среднем со 171/99 мм рт. ст. до 149/89 мм рт. ст., а через 3 мес. от начала терапии – до 130/80 мм рт. ст. [19]. Кроме того, отмечена хорошая переносимость Нолипрела А Би-форте.
Антигипертензивная эффективность Нолипрела А Би-форте изучалась во многих РКИ (рис. 2). Результаты всех исследований убедительно доказали высокую эффективность данной фиксированной комбинации в снижении АД [20–24].
Появление на фармацевтическом рынке полнодозовой фиксированной комбинации Нолипрела А Би-форте вполне закономерно. Применение препарата в максимальных терапевтических дозах оправданно во многих случаях: это и стартовая терапия пациентов высокого и очень высокого риска с повышенными исходными цифрами АД, и переход со свободных комбинаций различных антигипертензивных препаратов на фиксированную комбинацию с доказанной эффективностью и безопасностью, и вариант титрации дозы при недостаточном контроле АД на Нолипреле А или Нолипреле А форте. Более того, применение фиксированной полнодозовой комбинации значительно улучшает комплаенс, а значит, и эффективность терапии.

Клинический случай
Пациент Л., 57 лет, наблюдается в поликлинике по поводу АГ. Курит с 24 лет в среднем по 20 сигарет ежедневно, занимает руководящую должность, работа связана с высокими психоэмоциональными нагрузками, рабочий день не нормирован. Питание нерегулярное, отдает предпочтение жирной пище. Алкоголь употребляет 2 раза в неделю: около 200 мл сухого вина или 100 мл крепких спиртных напитков. Аллергологический анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, ангину. Матери пациента 79 лет, страдает гипертонической болезнью около 25 лет, отец умер в возрасте 64 лет от инсульта.
Из анамнеза известно, что около 5 лет назад впервые при самостоятельном измерении АД отметил показатели АД до 180/100 мм рт. ст. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Около года назад, после появления приступов головной боли, обратился в поликлинику по месту жительства, где был установлен диагноз «гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ – 3, риск 4 (очень высокий)». Пациенту назначен лозартан в дозе 50 мг 1 р./сут, гидрохлоротиазид в суточной дозе 12,5 мг утром, амлодипин – 5 мг 1 раз вечером. На фоне проводимой терапии состояние пациента улучшилось, головные боли не беспокоят. Адаптирован к АД 150–155/90 мм рт. ст.
При объективном исследовании: состояние удовлетворительное. Рост – 180 см, вес – 95 кг, индекс массы тела – 29 кг/м2, окружность талии – 104 см (что свидетельствует об избыточной массе тела и отложении жира по абдоминальному типу). Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД – 150/90 мм рт. ст., ЧСС – 76 уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет. Физиологические отправления без особенностей.
В общем анализе крови изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови обнаружены повышение уровня общего холестерина (7,4 ммоль/л), триглицеридов (1,9 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (4 ммоль/л) и нормальный уровень липопротеидов высокой плотности (1,3 ммоль/л). Изменения в липидограмме позволяют диагностировать дислипидемию типа 2б. Глюкоза плазмы натощак – 6,9 ммоль/л. Расчетная величина СКФ – 58 мл/мин/1,73 м2. Отношение альбумин/креатинин – 38 мг/г.

На ЭКГ выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. По данным эхокардиографии у пациента выявлены признаки гипертрофии левого желудочка: толщина межжелудочковой перегородки – 12 мм, толщина задней стенки левого желудочка – 12 мм. Индекс массы миокарда левого желудочка – 135 г/м2. Фракция выброса левого желудочка – 67%.
Таким образом, у пациента с АГ 3 ст., с очень высоким риском, дислипидемией, метаболическим синдромом имеются поражения органов-мишеней в виде МАУ, умеренного снижения СКФ, гипертрофии миокарда левого желудочка.
С целью профилактики поражения органов-мишеней необходимо достижение целевого АД ≤140/90 мм рт. ст. При выборе препарата для пациента учитывались антигипертензивная активность, органопротекторные свойства, метаболическая нейтральность, хорошая переносимость, кратность приема в сутки. Выбор врача пал на Нолипрел А Би-форте. Кроме того, пациенту рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни и диете.
При осмотре через 2 мес. АД нормализовалось. АД на приеме – 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 70 уд./мин. При самостоятельном измерении АД дома – 120/70–130/80 мм рт. ст. В биохимическом анализе крови отмечено улучшение липидного спектра: снижение уровня общего холестерина (6,6 ммоль/л), триглицеридов (1,7 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (3,7 ммоль/л). Глюкоза плазмы натощак – 5,6 ммоль/л. Улучшилась функция почек. Отношение альбумин/креатинин – 27 мг/г. Расчетная величина СКФ – 71 мл/мин/1,73 м2. Показатели ЭКГ не изменились. Эхокардиография показала снижение индекса массы миокарда левого желудочка до 124 г/м2.

Таким образом, фиксированная полнодозовая комбинация периндоприла и индапамида – Нолипрел А Би-форте – позволяет достаточно быстро нормализовать АД до целевых уровней, что является основополагающим в вопросе предотвращения сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, доказанные органопротективные свойства препарата оказывают дополнительное защитное действие. Разнообразие дозировок препарата Нолипрел позволяет при необходимости титровать дозу. При этом увеличение и уменьшение дозы происходит без изменения количества таблеток, что упрощает схему лечения и является крайне важным для сохранения комплаенса, а следовательно, и для эффективного контроля АД.

Источник