Недостаточность трикуспидального клапана 1 степени что это у ребенка
Недостаточность трикуспидального клапана 1 степени что это у ребенка
У части новорожденных детей перинатальная гипоксия может явиться причиной формирования транзиторнои постгипоксической недостаточности трикуспидального клапана (ТПНТК), которая возникает в результате ишемического повреждения папиллярных мышц, мышечных трабекул, реже хорд, поддерживающих створки клапана в функциональном состоянии.
Истинная частота недостаточности трикуспидального клапана не известна, так как сердечные шумы, сопутствующие трикуспидальной недостаточности, у новорожденных детей имеют преимущественно неинтенсивный и кратковременный характер, редко сопровождаются сердечной недостаточностью и расцениваются врачом как клинически малозначимые. По данным литературы, ТПНТК чаще обнаруживается у доношенных детей (59%), в 25% случаев она диагностируется у детей с весом при рождении от 1500 до 3000 г и только в 10% — у недоношенных детей с очень низким весом при рождении.
Патогенез недостаточности трикуспидального клапана.
Гистологически в папиллярных мышцах трехстворчатого клапана или мышечных трабекулах, наряду с неглубокими и обратимыми повреждениями, могут присутствовать мелкоочаговые некротические изменения, наиболее частым местоположением которых является апикальная часть передней папиллярной мышцы. У таких младенцев ТПНТК сопровождается повышением активности миокардиального изофермента креатинфосфокиназы в сыворотке крови.
Механизм повреждения папиллярной мышцы состоит в следующем. Известно, что наибольшая механическая работа по перекачиванию крови совершается субэндокардиальными слоями миокарда, к которым относятся и папиллярные мышцы. Поэтому потребление кислорода в этой зоне существенно выше, чем в других слоях миокарда. Кроме того, высокое давление крови в правом желудочке, обусловленное неонатальной легочной сосудистой гипертензией, может достигать величины, равной или несколько выше давлению крови в сосудах субэндокардиальной зоны миокарда, не только в систолу, но и частично в диастолу.
При высокой ЧСС, характерной для новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, коронарный субэндокардиальный кровоток становится прерывистым и коротким. Эти обстоятельства создают благоприятные условия для формирования ишемических, а затем гипоксических изменений в функционально отягощенных участках миокарда. В результате ишемического повреждения папиллярная мышца, поддерживающая клапан, некоторое время не может полноценно сокращаться и становится неспособной к активному удержанию створки клапана в нормальном состоянии. Возникает клапанная недостаточность с регургитацией крови в правое предсердие или без нее, степень которой зависит от глубины и распространенности повреждения одной или нескольких папиллярных мышц.
Клинически у новорожденных с недостаточности трикуспидального клапана над областью сердца выслушивается характерный шум трикуспидальной недостаточности с максимумом в точке у нижнего края грудины или над мечевидным отростком. Глубокое повреждение опорных структур клапана со значительной регургитацией крови в полость правого предсердия сопровождается правожелудочковой сердечной недостаточностью и цианозом. Продолжительность аускультации шума зависит от глубины поражения опорных структур, удерживающих клапаны ПЖ:
— если имеется ишемия лишь папиллярной мышцы, то аускультативное отображение синдрома недостаточности трикуспидального клапана регистрируется у детей от нескольких дней после рождения до б мес;
— при ишемическом некрозе части или всей мышцы с последующим рубцеванием и укорочением опорных структур клапана шум недостаточности может выслушиваться длительно, в течение ряда лет.
Диагностика недостаточности трикуспидального клапана.
Наряду с характерной клинической картиной, основное значение в диагностике недостаточности трикуспидального клапана отводится двухмерной эхокардиографии с доплерэхокардиографией.
Вспомогательное значение имеет электрокардиография, которая дает возможность оценить гемодинамическую перегрузку правого сердца.
При значительной регургитации крови в правое предсердие на рентгенограмме грудной клетки определяется увеличение кардиоторакального индекса более 0,60 за счет дилатации правых отделов сердца.
• Иногда по неизвестным до настоящего времени причинам трикуспидальная недостаточность может возникать у новорожденных детей со здоровым сердцем в результате внезапного закрытия фетальных коммуникаций. Вследствие этого имеет место резкое повышение гемодинамической нагрузки на правый желудочек, с его временной дилатацией, расширением клапанного кольца и формированием относительной клапанной недостаточности. В этом случае шум недостаточности трикуспидального клапана у новорожденного выслушивается только в течение первых нескольких минут или часов жизни.
• Иногда причиной транзиторной недостаточности трикуспидального клапана является задержка развития его медиальной створки, происхождение которой также не известно. Обычно к 4-летнему возрасту происходит выравнивание анатомических размеров створки клапана и исчезновение трикуспидальной недостаточности.
Прогноз недостаточности трикуспидального клапана. В целом недостаточности трикуспидального клапана у детей протекает благоприятно, доставляя определенные гемодинамические неудобства лишь в раннем неонатальном периоде.
Трикуспидальная недостаточность (I07.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Этиология и патогенез
Различают органическую и функциональную недостаточность трикуспидального клапана.
Органическая недостаточность характеризуется грубыми морфологическими изменениями створок трехстворчатого клапана (уплотненим, сморщиванием, деформацией и обызвествлением) и развивается чаще всего при ревматизме.
Патологическая физиология. Регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие относительно быстро ведет к дилатации правого предсердия без существенной его гипертрофии. Компенсация порока осуществляется подобно митральной недостаточности, однако компенсирующие возможности правого предсердия меньше, поэтому рано формируются венозная гипертензия и венозный застой с депонированием крови в печени и других органах брюшной полости.
Недостаточность трехстворчатого клапана с большим объемом регургитации создает волну обратного тока, которая приводит к систолической пульсации яремных вен и печени. Среднее давление в полости правого предсердия повышено в 2-3 раза и более. Как и при недостаточности митрального клапана, вследствие большей податливости к растяжению сердечной мышцы, чем фиброзного кольца, возможно появление относительного стеноза с небольшим градиентом диастолического давления между правым предсердием и правым желудочком, манифестирующего слабым диастолическим шумом
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина. Типичны жалобы на одышку, слабость, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье. Если порок формируется у больного с ранее имевшимся митральным стенозом, застойные явления в малом круге кровообращения уменьшаются, одышка ослабевает, больной легче переносит горизонтальное положение.
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Показания к оперативному вмешательству
Оперативное вмешательство на трехстворчатом клапане обычно проводят при вмешательстве на других клапанах, если неэффективно медикаментозное лечение.
При недостаточности трехстворчатого клапана время выполнения хирургического лечения и оптимальная методика окончательно не определены в основном из-за малочисленности и противоречивости имеющихся данных (см. таблицу).
| Показания | Класс |
|---|---|
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IC |
| Тяжелая первичная недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, без тяжелой правожелудочковой недостаточности | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию* | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца* | IC |
| Умеренная органическая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Умеренная вторичная недостаточность трехстворчатого клапана с дилатированным кольцом (> 40 мм) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца, при отсутствии миокардиальной, клапанной недостаточности левых отделов сердца или наличие правожелудочковой недостаточности при отсутствии тяжелой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.) | IIaC |
| Тяжелая изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в сочетании с минимальными симптомами или их отсутствием и прогрессивной дилатацией или ухудшением функции правого желудочка | IIbC |
* Перкутанное вмешательство может быть применено на первых этапах, если стеноз трехстворчатого клапана изолирован
Прогноз
Профилактика
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все пациенты с ревматическим пороком сердца входят в группу умеренного риска по развитию инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, связанных с риском развития бактериемии ( экстракция зуба, тонзиллэктомия, операции на желчных путях или кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.
Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана (I36.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Различают органическую и функциональную недостаточность трикуспидального клапана.
Функциональная недостаточность возникает вследствие нарушения функции клапанного аппарата (фиброзного кольца, папиллярных мышц, сухожильных нитей). Может развиваться при следующих заболеваниях и состояниях:
2. Поражение папиллярных мышц и сухожильных хорд трикуспидального клапана:
— тупая травма грудной клетки с разрывом хорды или папиллярной мышцы;
— инфаркт миокарда правого желудочка с поражением папиллярной мышцы;
— другие причины.
Также возможна врожденная деформация клапана при аномалии Эбштейна, дефектах атриовентрикулярного канала и др.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
1. ЭКГ. На электрокардиограмме выявляются признаки гипертрофии правого желудочка: увеличенная амплитуда зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, увеличение зубца Р в отведениях II, III и aVF.
2. Фонокардиография определяет снижение амплитуды I тона в области проекции клапана. Систолический шум имеет лентовидную форму и занимает всю систолу. На вдохе и в положении на правом боку шум усиливается.
3. Рентгенологически определяются расширение верхней полой вены, преобладающее увеличение правых отделов сердца, закругление их контуров во всех проекциях, увеличение правого предсердия и желудочка во второй косой проекции.
4. ЭхоКГ. При эхокардиографическом исследовании выявляются расширение полости правого желудочка, признаки регургитации на трехстворчатом клапане.
По кривым давления в правом предсердии можно судить о наличии и выраженности трикуспидальной недостаточности.
Диагностика недостаточности трехстворчатого клапана основывается на признаках венозного полнокровия, положительного венного пульса, на обнаружении систолического шума с характерной топографией, а также на данных рентгенографии сердца.
Дифференциальный диагноз
При трикуспидальной недостаточности дифференциальная диагностика проводится с:
— легочным сердцем;
— первичной легочной гипертензией;
— карциноидным синдромом.
Осуществляется дифференциальная диагностика недостаточности трехстворчатого клапана от недостаточности двустворчатого. При последней также отмечается расширение сердца вправо в тяжелых случаях.
Признаки поражения трехстворчатого клапана:
— хорошая слышимость систолического шума справа от грудины;
— проведение систолического шума в правую подмышечную область;
— наличие печеночного и положительного венного пульса.
Осложнения
Лечение
По показаниям назначают:
Показания к оперативному вмешательству
Оперативное вмешательство на трехстворчатом клапане обычно проводят при вмешательстве на других клапанах, в случае, когда медикаментозное лечение неэффективно.
При недостаточности трехстворчатого клапана время выполнения хирургического лечения и оптимальная методика окончательно не определены, в основном вследствие малочисленности и противоречивости имеющихся данных.
Показания к операции при заболеваниях трехстворчатого клапана
| Показания | Класс |
|---|---|
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IC |
| Тяжелая первичная недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию, без тяжелой правожелудочковой недостаточности | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) с наличием симптомов, несмотря на медикаментозную терапию* | IC |
| Тяжелый стеноз трехстворчатого клапана (± недостаточность трехстворчатого клапана) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца* | IC |
| Умеренная органическая недостаточность трехстворчатого клапана у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Умеренная вторичная недостаточность трехстворчатого клапана с дилатированным кольцом (> 40 мм) у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца | IIaC |
| Тяжелая недостаточность трехстворчатого клапана с наличием симптомов после выполнения хирургического лечения на левых отделах сердца, при отсутствии миокардиальной, клапанной недостаточности левых отделов сердца или наличие правожелудочковой недостаточности при отсутствии тяжелой легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии > 60 мм рт. ст.) | IIaC |
| Тяжелая изолированная недостаточность трехстворчатого клапана в сочетании с минимальными симптомами или их отсутствием и прогрессивной дилатацией или ухудшением функции правого желудочка | IIbC |
* Перкутанное вмешательство может быть применено на первых этапах, если стеноз трехстворчатого клапана изолирован
Трикуспидальная недостаточность у детей
. или: Недостаточность трехстворчатого клапана, трикуспидальная недостаточность
Трикуспидальная недостаточность — это неспособность трикуспидального клапана (трехстворчатого клапана между правым предсердием и правым желудочком) полноценно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время сокращения желудочков сердца. Трикуспидальная недостаточность не встречается изолированно (то есть без других пороков сердца). Часто она сочетается с трикуспидальным стенозом (сужением правого предсердно-желудочкового отверстия) и с митральными пороками – стенозом (сужением левого предсердно-желудочкового отверстия) и недостаточностью (неплотное смыкание створок митрального клапана в момент сокращения желудочков сердца), а также с аортальными пороками – стенозами (сужениями аорты на уровне клапана) или недостаточностью клапанов аорты (неплотным смыканием створок клапанов аорты в момент сокращения предсердий).
Симптомы трикуспидальной недостаточности у ребенка
Формы трикуспидальной недостаточности у ребенка
Причины трикуспидальной недостаточности у ребенка
Врач кардиолог поможет при лечении заболевания
Диагностика трикуспидальной недостаточности у ребенка
Лечение трикуспидальной недостаточности у ребенка
Осложнения и последствия трикуспидальной недостаточности у ребенка
Профилактика трикуспидальной недостаточности у ребенка
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
Шнюкова Татьяна Викторовна, врач-кардиолог высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
Что делать при трикуспидальной недостаточности?
Трикуспидальная недостаточность
(Недостаточность трехстворчатого клапана; Трикуспидальная недостаточность)
, MD, Waitemata Cardiology, Auckland Valvular Disorders
Этиология регургитации на трикуспидальном клапане
Трикуспидальная недостаточность может быть
Вторичной (наиболее распространенная)
Симптомы и признаки трикуспидальной регургитации
Признаки умеренной и тяжелой степени трикуспидальной недостаточности включают набухание яремных вен с выраженно сглаженной c-v волной и крутым снижением Y; иногда наблюдают увеличение печени и периферические отеки. При выраженной ТН пальпируется дрожание правой яремной вены, а также систолическая пульсация печени и сокращения ПЖ у левого нижнего края грудины.
Аускультация
Пансистолический шум сердца слышен лучше всего в области средней границы в левой части грудной клетки или в области нижней границы грудной клетки (часто не слышен)
При аускультации I сердечный тон (S1) может быть нормальным или ослабленным, если присутствует шум трикуспидальной регургитации. II сердечный тон (S2) может быть расщепленным (с громким легочным компонентом [P 2] при легочной гипертензии) или одиночным из-за быстрого закрытия клапана легочной артерии, объединенным с P2 и аортальным компонентом (A 2). III сердечный тон на ПЖ (S3) может быть слышен вблизи грудины при ПЖ-индуцированной СН.
Часто шум при трикуспидальной регургитации не слышен. Хотя очевидно, что это голосистолический шум лучше слышимый слева посредине или на нижней границе грудины, или если стетоскоп размещен в эпигастрии, когда пациент сидит прямо или стоит. Шум может быть высокочастотным, если ТН функциональная или вызвана легочной гипертензией, либо среднечастотным, если ТН выраженная и имеет другие причины. Если шум отсутствует, диагноз лучше всего устанавливать по характеру пульсовой волны на яремной вене и систолической пульсации печени. Шум меняется при дыхании, усиливаясь на вдохе (симптом Карвалло).
Диагностика регургитации на трикуспидальном клапане
Более умеренная или тяжелая ТН может быть предположена основываясь на анамнезе и объективном обследовании. Подтверждение диагноза проводят с использованием эхокардиографии.
Тяжелая степень ТН характеризуется наличием ≥ 1 результатов эхокардиографии из перечисленных:
2-мерная недостаточность при сближении или патологической подвижности
Интенсивный регургитационный поток на цветном допплере
Большой поток проксимальной зоны конвергенции к клапану
Ширина перешейка регургитации > 7 мм
Систолический обратный поток в печеночных венах (специфичен для тяжелой ТР)
Доминантность транстрикуспидальной Е волны > 1 см/секунду
Плотная, треугольная, пиковая в начале, непрерывная волна допплера ТН потока
При вторичной ТН расширенное кольцо > 40 мм (измеренное на верхушечной четырехкамерной проекции) указывает на тяжелую ТН. При умеренной и выраженной ТН пиковая скорость регургитации снижает давление в легочной артерии. Двухмерная эхокардиография показывает структурные изменения при первичной ТН.
Часто проводят ЭКГ и рентгенографию грудной клетки.
Данные ЭКГ Электрокардиография Стандартная электрокардиограмма представляет собой 12-векторное отображение электрической активности сердца как отражение разницы электрических потенциалов между положительными и отрицательными. Прочитайте дополнительные сведения обычно нормальные, но в некоторых случаях выявляют высокие заостренные зубцы Р, вызванные увеличением правого предсердия, высокие зубцы R или комплекс QR в отведении V1, характеризующие гипертрофию ПЖ, а также ФП.
Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки Визуализация грудной клетки включает использование рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ядерного сканирования и ультразвукового исследования. Прочитайте дополнительные сведения обычно в норме, но в тяжелом случае при гипертрофии ПЖ или правожелудочковой сердечной недостаточности, можно видеть увеличенную верхнюю полую вену, увеличенное правое предсердие или контур ПЖ (за верхней частью грудины в боковой проекции) либо обнаружить плевральный выпот.
В этом случае не требуются лабораторные исследования, но в случае их проведения у пациентов с тяжелой формой ТН может быть выявлена печеночная дисфункция.
Катетеризация сердца Катетеризация сердца Катетеризация сердца представляет собой проведение катетера через периферические артерии или вены в камеры сердца, легочную артерию, коронарные артерии и вены. Катетеризацию сердца используют. Прочитайте дополнительные сведения 
назначается для точного измерения давления в легочной артерии при тяжелой форме ТН и для оценки состояния коронарных сосудов, если планируется хирургическое вмешательство. Результаты катетеризации включают заметную кривую давления правого предсердия c-v во время систолы желудочков.
Прогноз при трикуспидальной регургитации
Тяжелая степень трикуспидальной рерургитации в итоге имеет неблагоприятный прогноз, даже если в течение многих лет она хорошо переносилась пациентом. Как и в случае регургитации клапанов левых камер, при объемной перегрузке со временем развивается необратимая декомпенсация желудочка. Однако в отличие от митральной регургитации в камерах левой части сердца, надежный способ определения начала декомпенсации ПЖ отсутствует. Учитывая это, пациентов обычно отправляют на хирургическую операцию с опозданием. В контексте значительных рисков, связанных с хирургическим вмешательством, общий результат является неудовлетворительным.
Лечение трикуспидальной регургитации
Лечение причины заболевания
В некоторых случаях показана аннулопластика или замена клапана
Минимальная трикуспидальная регургитация является вариантом нормы и не требует лечения. Консервативное лечение причины (например, сердечной недостаточности, эндокардита).
Пациентов с тяжелой степенью трикуспидальной недостаточности следует оперировать при наличии симптомов, несмотря на медикаментозное лечение, или в случае, если наблюдается умеренное, постепенное расширение ПЖ или его дисфункция. Также пластика клапана может быть выполнена при умеренной или легкой ТН с расширением кольца клапана > 40 мм во время операций по причине пороков левых отделов сердца.
Варианты хирургического лечения включают
Аннулопластика, при которой кольцо трикуспидального клапана подшивают к кольцу протеза или выполняют уменьшение окружности кольца, назначается, если ТН развивается вследствие дилатации кольца.
Пластика или замена клапана показаны, когда ТН развивается из-за первичного поражения клапана или когда аннулопластика технически невыполнима. Восстановление трикуспидального клапана, как правило, предпочтительнее замены. Замена трискупидального клапана показана, когда ТН возникла вследствие карциноидного синдрома или аномалии Эбштейна. Биологический клапан используется для снижения риска тромбоэмболии, связанной с низким давлением в правых отделах сердца; в правых отделах сердца, в отличие от левых, биологический клапан служит > 10 лет. Биопротезный клапан требует временной антикоагуляции (см. также Антикоагулянтная терапия у пациентов с протезированными клапанами сердца [Anticoagulation for patients with a prosthetic cardiac valve] Антикоагулянтная терапия для пациентов с протезом клапана сердца Патология любого клапана сердца может характеризоваться развитием стеноза или недостаточности (также называемой регургитацией или несостоятельностью), которые вызывают гемодинамические изменения. Прочитайте дополнительные сведения ).
Процедура чрескожного восстановления клапанов в настоящее время совершенствуется. Это решит вопрос неудовлетворенных потребностей и при тяжелой форме трикуспидальной недостаточности позволит намного раньше и с более низким риском проводить процедуру чрескожного восстановления.
Ключевые моменты трикуспидальной регургитации
Чаще всего трикуспидальная недостаточность (ТН) возникает в здоровом клапане, поврежденном из-за расширения правого желудочка; реже ТН бывает вызвана эндогенной патологией клапана (например, вследствие инфекционного эндокардита, карциноидного синдрома, приема некоторых препаратов).
Может наблюдаться набухание яремных вен; тяжелая степень ТН может привести к вздутию живота, увеличению печени и периферическим отекам.
При аускультации регистрируется голосистолический шум, лучше всего он слышен вдоль левого края средней и нижней трети грудины или в эпигастрии в положении больного сидя или стоя; усиливается на вдохе.
ТН обычно хорошо переносится пациентами, но в тяжелых случаях может быть необходима аннулопластика, восстановление клапана или его замена.