Не растут фолликулы при стимуляции что делать
Особенности стимуляции возрастных женщин
ПРОБЛЕМА «БЕДНОГО ОТВЕТА» ЯИЧНИКОВ НА ОВАРИАЛЬНУЮ СТИМУЛЯЦИЮ ГОНАДОТРОПИНАМИ В ПРОГРАММАХ ЭКО У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ВОЛНУЕТ СПЕЦИАЛИСТОВ ВСЕГО МИРА НА ПРОТЯЖЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ. АКТУАЛЬНА ДАННАЯ ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕ ВСЕГО ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ЧИСЛА ЖЕНЩИН СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ОБРАЩАЮЩИХСЯ В ЦЕНТРЫ ВРТ С ЦЕЛЬЮ ОБРЕТЕНИЯ СЧАСТЬЯ МАТЕРИНСТВА. ДОЛЯ ТАКИХ ПАЦИЕНТОК ДОСТИГАЕТ ПОЧТИ 40%.
У большей части пациенток имеет место быть «бедный ответ» (poor или low)(БОЯ) – ослабленная реакция яичников на индукторы фолликулогенеза. «Бедным ответом» также можно назвать недостаточную реакцию яичников на введение даже больших доз (> 450 МЕ) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции не удается обеспечить рост и созревание более трех фолликулов размером > 17 мм, что приводит к переносу неселекционированных эмбрионов, снижению частоты наступления беременности или же прерыванию лечебного цикла при наличии в эмбрионах очевидных дефектов раннего эмбриогенеза (отсутствие дробления, морфологические дегенеративные признаки).
Критерии ESHRE working group (Bologna criteria, 2011) для определения категории женщин с «бедным ответом» (два критерия из трех):
— поздний репродуктивный возраст (старше 40 лет) или другой фактор развития БОЯ;
— предшествовавший «бедный ответ» яичников (3 и менее ооцитов при обычном протоколе стимуляции яичников);
— биохимические и/или ультразвуковые признаки снижения овариального резерва.
ПРИЧИНЫ «БЕДНОГО ОТВЕТА»
— возраст (истощение запаса фолликулов в яичниках и возрастание частоты встречаемости дегенеративных форм ооцитов, в которых могут обнаруживаться деформация и лизис структурных компонентов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуально определяемые признаки клеточной дегенерации, а также существенно увеличивается риск анеуплоидии);
— резекция яичников (следует подчеркнуть, что во всех случаях, когда после выполнения резекции яичников сохранены антральные фолликулы, уровень фолликулостимулирующего гормона не достиг критических значений и женщина менструирует, необходимо проводить программу ЭКО и добиваться наступления беременности);
— повторные операции на органах малого таза (нарушение нормальной архитектоники сосудистой сети, ухудшение условий для нормального роста и созревания фолликулов; таким пациенткам целесо¬образно незамедлительно проводить программу ЭКО);
— наружный генитальный эндометриоз.
ПРЕДИКТОРЫ «БЕДНОГО ОТВЕТА»
— возраст пациентки (> 35 лет);
— число антральных фолликулов (5–7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая доза гонадотропинов; до 5 фолликулов – предполагается «бедный ответ» на стимуляцию, высокий риск отмены цикла на дотрансферном этапе);
— антимюллеров гормон (вне зависимости от дня менструального цикла) (0,5–1 нг/мл – вероятен «бедный ответ», 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию);
— ингибин В на 2–5 день менструального цикла (менее 40–45 пг/мл);
— объем яичников менее 8 см3.
АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ «БЕДНОМ ОТВЕТЕ»
— гестагены;
— оральные контрацептивы;
— препараты заместительной гормональной терапии;
— эстрогены в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла;
— «андрогенный прайминг» (при тестостероне
Слабый ответ на стимуляцию в цикле ЭКО
На сегодняшний день в 7-24% циклов ЭКО наблюдается плохой ответ яичников на стимуляцию. Среди пациентов старше 38 лет этот показатель выше, что объясняется старением яичников и снижением овариального резерва. Задача врача-репродуктолога в таких случаях ― найти и устранить причину неудач, а также подобрать наиболее эффективный протокол ЭКО.
Стаж работы более 22 года.
Что такое плохой ответ яичников?
Плохая реакция яичников — состояние, при котором в ответ на стимуляцию овуляции в цикле ЭКО у женщины вырабатывается недостаточное количество яйцеклеток.
Критерии диагностики слабой реакции яичников на стимуляцию:
Также учитывается пиковый уровень эстрадиола, который оценивают после цикла стимуляции яичников.
Термин «плохой ответ на стимуляцию» обычно касается женщин, которые прошли не менее 2 циклов стимуляции суперовуляции, в каждом из которых созревало менее 5 фолликулов, а пиковый уровень эстрадиола составил менее 500 пг/мл после триггерного укола ХГЧ.
Эффективность стимуляции для разных возрастных категорий
Факторы риска слабого ответа в программе ЭКО
Плохую реакцию яичников на гормональную терапию можно диагностировать после попытки стимуляции. Но есть и другие моменты, которые помогают спрогнозировать реакцию женщины на лечение. Это дает возможность адаптировать протокол к особенностям пациента прежде, чем приступить к работе.
Наиболее важные факторы, указывающие на высокую вероятность низкой реакции яичников:
Если в прошлом у женщины уже были попытки гормональной стимуляции яичников, нужно учитывать результативность попыток.
Причины «бедного ответа»
Основными причинами плохого ответа яичников на стимуляцию являются:
Чем опасен плохой ответ яичников?
Конечная цель каждого цикла ЭКО — стимулировать выработку большого числа фолликулов со зрелыми яйцеклетками, чтобы, по крайней мере, одна из них могла дать жизнеспособный эмбрион. Именно по этой причине плохая реакция яичников негативно сказывается на результатах ЭКО — недостаточное количество ооцитов, способных к оплодотворению, снижает шансы на успешную беременность и увеличивает вероятность отмены переноса эмбриона.
Плохой ответ часто приводит к тому, что полученные яйцеклетки отличаются низким качеством, что ставит под угрозу жизнеспособность эмбрионов в лаборатории и увеличивает количество осложнений для женщин.
К счастью, пациенты с плохим ответом имеют несколько вариантов решения своей проблемы.
Почему отменяют ЭКО при плохом ответе яичников
Лечение андрогенами
После плохого ответа в цикле ЭКО пациенту рекомендуют прием андрогенов. Это спровоцирует созревание нескольких яйцеклеток. Лечение заключается в использовании трансдермальных или пероральных форм тестостерона, хотя эффективность этих препаратов в лечении плохой реакции на стимуляцию еще не доказана.
Короткий протокол ЭКО
При плохом ответе яичников на стимуляцию врач разрабатывает индивидуальное лечение, цель которого — повысить шансы на успех. Как всегда, главная задача доктора — получить несколько яйцеклеток. В таких случаях широко используют «протокол-вспышку», или короткий протокол.
В коротком протоколе прием агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов начинают на второй день того же цикла, в котором запланирована пункция яичников. В первые три дня введения агониста происходит пик выброса ФСГ и ЛГ из гипофиза. Это усиливает эффект других гормонов, вводимых извне. Как результат — у женщины созревает нужное количество яйцеклеток.
Короткий протокол ЭКО по дням
Накопление и витрификация ооцитов
Для максимального увеличения количества извлеченных яйцеклеток и, следовательно, повышения шансов на получение жизнеспособного эмбриона, врач может предложить выполнить несколько циклов стимуляции. Ооциты, извлеченные в каждом цикле, замораживают при сверхнизких температурах до тех пор, пока не будет собрано нужное количество биологического материала. Затем яйцеклетки размораживают и оплодотворяют в искусственных условиях или с помощью ИКСИ.
Культивирование эмбрионов из ооцитов полученных с нескольких циклов
Донорство яйцеклеток
Иногда плохой ответ яичников на стимуляцию становится причиной отмены нескольких циклов ЭКО. Лучший вариант для таких пациентов — использование донорских ооцитов, которые жертвуют молодые здоровые женщины. Донорский материал оплодотворяют спермой партнера в лаборатории.
Донорство яйцеклеток широко используется для лечения бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. Нужно понимать, что качество ооцитов с возрастом ухудшается, и это еще один повод использовать донорский биологический материал.
Этапы ЭКО с донорскими ооцитами
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
Синдром пустых фолликулов
Процедура ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) — это современный и многоэтапный процесс, который позволяет получить беременность и ребенка в тех случаях, когда физиологическое наступление беременности невозможно. При проведении экстракорпорального оплодотворения могут возникать проблемы, одной из которых является синдром пустого фолликула.
Стаж работы 11 лет.
Что такое синдром пустых фолликулов
Может ли фолликул быть пустым? Синдром пустых фолликулов — это патологическое состояние, которое возникает при проведении протокола экстракорпорального оплодотворения, при котором после пункции фолликулов в фолликулярной жидкости не обнаруживается яйцеклеток.
При физиологическом состоянии женской репродуктивной системы фолликулы растут, созревают, в них формируется зрелая яйцеклетка. При стимуляции овуляции таких фолликулов может быть несколько (от двух до двадцати и более). После пункции в протоколе экстракорпорального оплодотворения из каждого фолликула получают фолликулярную жидкость, в которой присутствуют ооциты. Если же при пункции фолликулы пустые, то есть, в них нет половых клеток женщины, тогда можно говорить о присутствии синдрома пустых фолликулов.
Чем моложе женщина, тем меньше риск формирования такого патологического состояния. У молодых девушек риск формирования такого состояния составляет до 1%. С возрастом этот показатель может увеличиваться до 9%.
Впервые такое состояние было выявлено врачом-репродуктологом Каролиной Калам в 1986 году. Именно этот специалист разделил синдром пустых фолликулов на два вида: истинный и ложный синдром пустых фолликулов.
Что такое синдром пустых фолликулов (при пункции)
Причины пустых фолликулов
Почему в фолликуле нет яйцеклетки? Точных причин, почему возникает пустой фолликул без яйцеклетки, на данный момент нет. Существует несколько предположений, которые могут привести к соответствующим нарушениям в репродуктивной системе женского организма.
Факторы риска СПФ
Как диагностируют синдром пустых фолликулов?
Может ли быть фолликул без яйцеклетки быть выявлен заранее?
Мнение врача
К сожалению, пустой фолликул диагностировать до пункции нельзя ни проведением измерений базальной температуры, ни при помощи ультразвукового исследования. Диагноз ставится только на основании изучения фолликулярной жидкости после проведения процедуры его пунктирования.
Врач репродуктолог, акушер-гинеколог.
Некоторые специалисты настаивают на том, что синдром пустых фолликулов не является отдельным заболеванием, а лишь следствие каких-либо патологий.
Чтобы диагностировать истинный синдром пустых фолликулов, необходимо исключить причины, которые могли бы повлиять на формирование такого состояния:
Терапия при синдроме пустых фолликул
Если диагностировано отсутствие фолликулов в яичниках, необходимо предпринимать меры для выявления влияния факторов и причин такого состояния, а в последующем исключить их воздействие на организм женщины. После этого проводится повторная гормональная нагрузка на яичники с последующей повторной пункцией фолликулов.
Если же и при повторной процедуре в фолликулярной жидкости не обнаруживается ооцитов, тогда необходимо предпринимать следующие меры:
Синдром пустых фолликулов не является приговором. При грамотном подборе гормональной стимуляции и исключении всех факторов риска наступление беременности в протоколе ЭКО не заставит себя долго ждать. Ведь истинный синдром пустых фолликулов встречается достаточно редко.
Что делать, если нет яйцеклеток даже после применения всех мер?
Если были выполнены все рекомендации и в итоге нет ооцитов в фолликуле или нет фолликулов в яичниках, то современные вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь вам в обретении счастья материнства.
В современных центрах есть криобанки, в которых вы сможете подобрать донорские яйцеклетки. Сотрудники центра помогут подобрать клетки от такого донора, который имеет максимальные фенотипические (внешние) сходства с вами.
Данная статья не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
ЭКО при низком овариальном резерве
Бедный (или низкий) ответ- это состояние, когда при стимуляции яичников в программах ЭКО получают менее 4 фолликулов или ооцитов. Согласно Болонским критериям ESHRE, 2011г., к группе риска « бедного» ответа относят женщин, у которых присутствуют хотя бы 2 из следующих 3 характеристик:
Ответ яичников на стимуляцию определяется овариальным резервом. Для оценки овариального резерва проводят следующие исследования:
Причины низкого овариального резерва
Большая проблема при «бедном» ответе яичников заключается в том, что при получении малого количества ооцитов не удается произвести достаточный отбор эмбрионов из-за их малого количества или вовсе не удается получить бластоцисту для переноса в полость матки.
Чем больше получается в программе ЭКО ооцитов после стимуляции и пункции, тем выше шансы на получение эуплоидного (качественного, с нормальным хромосомным набором) эмбриона. Однако, известно, что для получения 1 эуплоидной бластоцисты (то есть эмбриона хорошего качества) у женщины в возрасте до 35 лет надо получить 6 яйцеклеток, в возрасте 38-40 лет- 11 ооцитов, а после 42 лет – в среднем, более 17-18 ооцитов.
То есть, самый главный фактор успеха программ ЭКО- возраст женщины. И получение 2-3 ооцитов у женщины 30 лет дает гораздо более высокие шансы на успех, чем получение тех же 2-3 ооцитов у женщины 40 лет. Поэтому, чем раньше Вы попадете на прием к репродуктологу, тем выше вероятность, что лечение будет успешным и приведет к рождению долгожданного ребенка.
Какие подходы используются при низком резерве яичников?
На данном этапе нет достоверных средств для повышения количества и качества ооцитов. Не доказана эффективность каких-либо БАД, гормонов для увеличения овариального резерва.
Возможно использование «двойной» стимуляции, когда в одном менструальном цикле проводят 2 стимуляции и 2 пункции.
Если яичники не отвечают на высокие дозы препаратов для стимуляции, целесообразно проводить ЭКО в естественном цикле.
Причины появления незрелых яйцеклеток
«Незрелые яйцеклетки» – этот термин хорошо знаком многим женщинам, которые столкнулись с проблемой бесплодия и проходят ЭКО. Итак, половые клетки не созревают должным образом, – почему это происходит и к чему приводит?
В каждой клетке тела человека находится 46 хромосом, причем все из них, кроме двух половых, одинаковы у мужчин и женщин и являются парными. Ребенок получает половину генетического материала от мамы и половину от папы, а «смешивание» родительских генов происходит во время оплодотворения. Сперматозоид и ооцит несут по 23 хромосомы. Чтобы получились такие «половинчатые» наборы, должно произойти особое деление клетки-предшественницы – мейоз. Собственно, после него яйцеклетка и становится зрелой, готовой к оплодотворению.
На самом деле это очень упрощенная схема. Процесс развития яйцеклеток (оогенез) в реальности сложен и состоит из многих этапов. Врачи-репродуктологи выделяют три степени зрелости ооцитов:
Во время овуляции, произошедшей слишком рано, из яичников могут выделяться незрелые ооциты. Это может произойти при ранней овуляции, когда яйцеклетка покидает яичник до 11-го дня менструального цикла.
По статистике, ранняя овуляция, ановуляция и другие нарушения овуляции ответственны примерно за 30% случаев женского бесплодия. В половине случаев при ановуляции нормальные фолликулы вообще не образуются и, соответственно, не могут созреть и выпустить яйцеклетку.
Почему нарушается созревание ооцитов?
Чаще всего это связано с гормональными нарушениями при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Вообще это заболевание является одной из самых распространенных причин женского бесплодия и встречается примерно у 25% женщин, которые обращаются к врачу из-за того, что не могут забеременеть.
Нарушения в репродуктивной системе при СПКЯ начинаются с повышения уровня мужских половых гормонов – андрогенов. Они оказывают влияние на яичники и мешают им вырабатывать гормоны, необходимые для созревания яйцеклетки. В результате фолликулы превращаются в кисты – пузырьки, заполненные жидкостью, диаметром до 8 мм. Из-за того, что отсутствуют овуляции, в организме женщины перестает вырабатываться гормон прогестерон. В норме синтез этого гормона происходит в желтом теле – структуре, которая остается на месте фолликула, выпустившего яйцеклетку. А без прогестерона менструальные циклы становятся нерегулярными или вовсе прекращаются.
Синдром поликистозных яичников можно заподозрить по следующим симптомам:
Среди других распространенных причин нарушения созревания яйцеклеток – снижение овариального резерва (запаса ооцитов) и возраст женщины старше 35 лет, различные гормональные нарушения, эндометриоз.
Описаны ситуации, когда созревание яйцеклеток не просто нарушается, они покидают яичники незрелыми. Это иногда происходит у 8,6–15,2% женщин с бесплодием, но у некоторых проблема приобретает постоянный характер. Это состояние называется синдромом повторной задержки созревания ооцитов. Неизвестно, как часто он встречается и чем вызван. Основные признаки данной патологии:
Часто ли встречаются незрелые яйцеклетки во время ЭКО?
Во время ЭКО могут быть получены незрелые яйцеклетки, это довольно распространенное явление. В среднем их 10–15% от общего количества. Иногда этот показатель выше. В редких случаях незрелыми являются большинство или вообще все ооциты. У женщин с предрасположенностью к такому нарушению несколько изменяют протокол гормональной стимуляции.
Яйцеклетки не созревают по разным причинам: процесс может начаться слишком поздно или остановиться на определенной стадии. Кроме того, фолликулы растут с разной скоростью, и тут уже играет роль искусство врача: он должен поймать момент, когда большинство фолликулов созрело, но не слишком поздно, пока не потеряны самые крупные.
У женщин с синдромом поликистозных яичников во время ЭКО обычно получается много незрелых яйцеклеток, потому что при гормональной стимуляции в целом получается много фолликулов. Если в норме их 15–20, то при СПКЯ – 30–40. И все они на разных стадиях развития.
Может ли сперматозоид оплодотворить незрелую яйцеклетку?
Чтобы яйцеклетка приобрела необходимые качества и могла быть оплодотворена сперматозоидом, она должна до конца пройти мейоз и сократить число своих хромосом вдвое – до 23. Если она содержит полный набор хромосом, то не сможет дать начало жизнеспособному эмбриону. Иногда образуются зародыши с анеуплоидией – измененным набором хромосом. Они не могут имплантироваться в стенку матки, нормально развиваться и быстро погибают.
Что делать с незрелыми яйцеклетками?
При синдроме поликистозных яичников проводят лечение гормональными препаратами. Если 4–5 циклов терапии неэффективны, то прибегают к хирургическому лечению. Выполняют операции, которые помогают выходу яйцеклеток: клиновидную резекцию, дриллинг (электротермокоагуляцию), декортикацию (удаление утолщенной капсулы яичника), каутеризацию (рассечения на поверхности яичника).
В рамках ЭКО можно получить из яичников незрелые ооциты и затем применить технологию созревания in vitro (in vitro maturation – IVM). Яйцеклетки дозревают в лаборатории в специальных условиях, после чего их можно использовать для оплодотворения. Незрелые ооциты, так же как и зрелые, можно заморозить и использовать в будущем.
Технология IVM особенно полезна в следующих случаях:
Во время обычного цикла ЭКО с помощью IVM можно «спасти» несозревшие ооциты и тем самым повысить шансы на наступление беременности. Однако эта технология тоже не всесильна: выход зрелых яйцеклеток всё равно не будет стопроцентным, потому что и тут работает естественный механизм избавления от клеток с некачественным генетическим материалом.
На сегодняшний день данная процедура не является рутинной, ее относят к экспериментальным методам.