что можно передавать в реанимацию при пневмонии при коронавирусе

Что можно передавать в реанимацию при пневмонии при коронавирусе

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Источник

Если у вас коронавирус: отвечаем на 10 главных вопросов о правах пациентов при заражении COVID-19

Вместе с экспертами по ОМС мы изучили действующие рекомендации для врачей и органов здравоохранения.

Количество заразившихся коронавирусом растет, число запросов о ковиде в поисковых системах увеличивается, а получить достоверные ответы на некоторые вопросы не так-то просто.

На этой неделе нехваткой доступной информации о лечении COVID-19 возмутилась на своей странице в соцсетях главный редактор телеканала Russia Today Маргарита Симоньян. Тут же последовал ответ замминистра здравоохранения Олега Салагая. Представитель Минздрава пояснил, что все подробности о диагностике, терапии, реабилитации после ковида и т.д. можно найти в соответствующих рекомендациях ведомства. Однако документ это объемный, сложный, предназначенный в первую очередь для медиков и органов здравоохранения.

Мы изучили обновленную версию методички Минздрава вместе с кандидатом медицинским наук, экспертом по обязательному медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Сергеем Шкитиным. В этом материале вы найдете ответы на 10 главных вопросов, которые чаще всего возникают у заразившихся коронавирусом и их близких.

1. При каких симптомах к пациенту на дом обязан прийти врач из районной поликлиники?

Врача на дом можно вызвать, если есть повышение температуры — выше 37,2 градуса и/или признаки ОРВИ: кашель, заложенность носа, затрудненное дыхание, одышка, боли в груди, слабость, головная боль, потеря обоняния.

Кроме того, есть условия, когда вызов врача на дом при таких симптомахне просто желателен, а строго необходим. Это:

! Обязательно сообщите об этих фактах, вызывая врача.

2. В течение какого времени должен прийти участковый терапевт из «районки»?

По законодательству врач, вызванный на дом, должен прийти в течение 24 часов.

3. Когда звонить в «скорую»?

Сегодня диспетчеры службы скорой медицинской помощи (СМП) занимаются распределением вызовов. Поэтому сюда можно звонить, если чувствуете, что состояние ухудшается, а ждать врача на дом еще долго. Либо сразу при появлении тяжелых симптомов: температура выше 38,5 градусов, боли в груди, чувство нехватки воздуха и т.д.

При поступлении вызова на пульт СМП оператор проводит опрос позвонившего. Кроме жалоб важно сразу назвать свой возраст, сопутствующие болезни и сообщить, если были контакты с зараженными коронавирусом. По итогам опроса принимается одно из трех решений:

4. Что должны сделать прибывшие медики?

По правилам осмотр пациента включает:

5. Когда и у кого должны взять мазок из носоглотки на коронавирус?

В Методических рекомендациях Минздрава сказано, что подозрительным на COVID-19 считается случай, когда у пациента температура выше 37,5 °C и есть один или более из следующих признаков: кашель (сухой или со скудной мокротой), одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, уровень кислорода в крови ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа, нарушение или потеря обоняния, конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь – при отсутствии других известных причин для таких симптомов (скажем, отравления, обострения давней хронической болезни и т.п.).

Кроме того, по правилам обязательно должны брать мазок на коронавирус:

Забор анализа проводит выездная бригада медицинской организации. Либо врач поликлиники при первичном осмотре, если есть подозрения на covid- инфекцию (см. выше).

Результаты анализа должны сообщить пациенту в разумный срок, ориентировочно в течении 2-3 суток.

6. Когда и как сдается анализ крови?

Необходимость проведения лабораторных исследований крови определяется врачом. В методичке Минздрава сказано, что при легком течении COVID-19 и лечении пациента на дому, как правило, не требуются ни анализ крови, ни лучевая диагностика (рентген, компьютерная томография, УЗИ). Если пациента госпитализируют — в основном, начиная со среднетяжелого состояния, то при госпитализации должны сделать общий анализ крови и биохимический анализ крови.

Если больного оставляют лечиться на дому, сажают на режим изоляции и врач считает необходимым лабораторное исследование крови (в частности, при сопутствующих хронических болезнях), то для забора анализа должна прибыть выездная бригада поликлиники.

Как определяется степень тяжести COVID-19

! Легкое течение

— частота дыхания > 22/мин

— одышка при физических нагрузках

— изменения при КТ/рентгенографии: объем поражения минимальный или средний (КТ 1-2)

— уровень С-реактивного белка в крови >10 мг/л

! Тяжелое течение

— частота дыхания > 30/мин

— нестабильная гемодинамика: систолическое (верхнее) артериальное давление менее 90 мм рт.ст. или диастолическое (нижнее) давление менее 60 мм рт.ст.)

— объем поражения легких значительный или субтотальный (КТ 3-4)

— снижение уровня сознания, ажитация.

7. Как решается вопрос о проведении компьютерной томографии легких?

Необходимость такого обследования определяет врач. При этом должны учитываться возраст пациента, наличие сопутствующих хронических болезней, жалобы, объективное состояние и клиническая картина развития пневмонии (по итогам «прослушивания» легких, измерения сатурации, частоты дыхания и т.д.).

Методичка Минздрава рекомендует назначать КТ, если есть признаки среднетяжелой формы COVID-19 (см. выше «Справку «КП»). Порядок и сроки проведения КТ определяются возможностями региональной системы здравоохранения, говорится в документе.

8. При каких симптомах больного должны госпитализировать?

Согласно Рекомендациям Минздрава, если больному поставлен диагноз COVID-19 и он лечится дома, ему полагается госпитализация при сохранении температуры ≥ 38,5 °C в течение 3 дней.

Также должны госпитализировать пациентов в состоянии средней тяжести, у которых есть любые два из следующих показателей:

* признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ легких).

Кроме того, госпитализируются вне зависимости от тяжести ковида пациенты, относящиеся к группе риска, а именно:

* с сопутствующими заболеваниями и состояниями: артериальной гипертензией; хронической сердечной недостаточностью; онкологическими заболеваниями; гиперкоагуляцией; ДВС-синдромом; острым коронарным синдромом; сахарным диабетом; болезнью двигательного нейрона; циррозом печени; длительным приемом ГК и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника; ревматоидным артритом; пациенты, получающие гемодиализ или перитонеальный диализ; иммунодефицитными состояниями, в том числе с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии; получающие химиотерапию);

* пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

9. В каком порядке госпитализируют больных с коронавирусом и можно ли выбрать больницу?

Госпитализация происходит по направлению участкового врача или врача «скорой». Медик запрашивает по телефону наличие свободных мест в ближайших ковидных стационарах и принимает решение, куда направить больного. Права выбора у пациента в данном случае нет.

Человека с подозрением на коронавирус или подтвержденной covid-инфекцией должны везти в больницу на машине Скорой или специальным медицинским транспортом (если направление дает участковый).

10. Что делать, если нарушаются перечисленные правила?

Можно звонить на единую «горячую линию» по коронавирусу: 8-800-2000-112; на «горячие линии», работающие в каждом регионе.

В то же время, как показывает практика, один из наиболее действенных способов – обращение к своему страховому представителю по ОМС. Напомним, страховые компании, выдающие нам полисы ОМС, занимаются бесплатным консультированием и защитой прав пациентов. Сейчас работа страховых представителей «заточена» на помощь больным, столкнувшимся с проблемами при заражении коронавирусом, рассказали «КП» во Всероссийском союзе страховщиков. Звонить в свою страховую медицинскую организацию можно в любое время суток, телефон найдете на полисе или через поиск в Интернете по названию компании.

Источник

«Если человеку в ковидной реанимации дать телефон, это будет как глоток свежего воздуха»

Пациенты в реанимации часто находятся в сознании, но лишены самого главного – поддержки своих близких, которая так важна для выздоровления

«Помогите найти контакты в реанимации ковидного госпиталя! Уже двое суток нет связи». «Срочно ищу хотя бы кого-нибудь – врач, медсестра, волонтеры – в реанимации больницы. Ковид, мы не имеем никакой информации». Такими объявлениями пестрят тематические группы и блоги в социальных сетях. Меняются номера и названия больниц, регионы, но неизменной остается ситуация: люди ничего не знают о судьбе своих близких.

При этом многие из тех, кого ищут взволнованные родственники, находятся в реанимации в сознании. Они дышат через маску, поскольку ИВЛ теперь стараются использовать в самых крайних случаях, все понимают. Им страшно, больно, тревожно, но при этом у них нет возможности получить поддержку от близких, которая могла бы – и врачи это признают – ускорить выздоровление.

«Телефона нет, но есть записки. Я написала: «Мама, я люблю тебя»

«Мою маму Наталью Николаевну с симптомами ковида скорая увезла в клинику в Новой Москве. В первые дни приехать к маме я не могла, поскольку мы с мужем сами болели, – рассказывает москвичка Мария Гаврилова. – Первые двое суток мама чувствовала себя неплохо, разговаривала со мной по телефону, даже фото из палаты присылала.

А потом ей стало хуже. Утром она позвонила и сказала: “Маша, меня переводят в реанимацию, связи не будет”. Я только успела сказать “мама”, и все оборвалось».

Несмотря на то, что в реанимации Наталью Николаевну не подключили к ИВЛ, и она оставалась в сознании, взять с собой мобильный телефон ей не разрешили. Такие правила действую повсеместно, но объясняют их врачи каждый раз по-разному.

Дарья Мошарева, врач-терапевт, проходившая ординатуру в реанимационном отделении и работавшая в ковидном госпитале весной, в первую волну, говорит, что среди врачей бытует такая версия: это чтобы пациенты не копили «компромат».

«Мои коллеги говорили, что пациенты бывают вредные, они могут что-то снять или сфотографировать, отправить в социальные сети, родственникам, из этого все раздуют скандал. Для меня это звучало неубедительно: ведь и в палате можно сфотографировать что угодно, но там телефоны у пациентов не отбирают», – рассказывает Мошарева.

Она добавляет: популярная версия о том, что мобильники якобы мешают работе аппаратов в реанимации, не выдерживает никакой критики: ведь врачи, напротив, не расстаются со своими телефонами ни на минуту.

Нет проблем и с эпидемической точки зрения: если в ковидной реанимации защитить технику, она не станет источником инфекции.

«Когда я работала в ковидарии, клала телефон в специальный чехольчик для дайвинга. Для пациентов можно было бы завести такие же дежурные чехольчики или пакеты. Не думаю, что это так сложно».

Есть и еще одно объяснение: его в больнице услышала Мария Гаврилова, когда она спросила про телефон для мамы.

«Мне сказали, пациенты находятся хоть и в сознании, но в угнетенном состоянии, с когнитивными нарушениями, с дезориентацией. Что якобы они не могут адекватно оценивать ситуацию, и, чтобы не было утечки информации, телефоны запрещены. Это не было убедительно, но я не стала спорить».

Отметим, что на запрос «Милосердия.ru» относительно возможности организации связи между пациентами ковидных реанимаций и их родственниками в Департаменте здравоохранения г. Москвы не ответили.

Единственным каналом связи с близким человеком для Марии стали письма. Когда она, наконец, поправилась и смогла приехать в больницу, привезла сразу несколько – от себя, детей и других родственников. Два часа пути в больницу, два обратно, чтобы передать записки и коротко поговорить с врачом – общение с ним возможно только по внутреннему телефону из пункта приема передач.

«Я писала маме, что очень ее люблю, просила прощения за то, что мы ссорились по пустякам. Обещала, что когда она выпишется, мы обязательно вместе куда-нибудь сходим, потому что мама у меня очень активная, в свои 74 года обожает театр, концерты, выставки. Передавала приветы, там на полстраницы имен. Успокаивала, что мы уже здоровы, чтобы мама не волновалась. И еще разные мелочи – о погоде, о том, что идет снег, чтобы создать какую-то привязку к обычной жизни», – рассказывает Гаврилова.

Когда она уже возвращалась домой, ей позвонили из больницы. Сотрудник, который умолял его не выдавать, мол, звонит украдкой, сказал, что Наталья Николаевна просит привезти ее обычные лекарства – снотворное, от давления и для улучшения пищеварения.

«Для меня это был сигнал, что мамочка еще борется, раз она думает о своем здоровье и хочет о нем позаботиться», – говорит Мария.

«Отец не брал трубку, так мы поняли, что он в реанимации»

Отец москвички Анны Стунжас Павел Антонович попал в реанимацию когда, казалось, все шло к выписке. «У папы после нескольких недель терапии уже был отрицательный тест, в легких улучшения. А вот с кишечником из-за антибиотиков, наоборот, были проблемы. Мы почти договорились с заведующим отделением о том, что заберем папу домой, привезем от родственников кислородный аппарат, обеспечим уход. Но у него внезапно поднялась температура, и было принято решение о переводе».

Анна говорит, что коммуникация с врачами в ее случае была сначала затруднена. По официальным телефонам ей отвечали редко, информацией делились скупо. Тогда женщине пришлось разыскивать мобильные телефоны докторов и их профили в социальных сетях.

Это был настоящий квест, на который сейчас, увы, вынуждены идти многие родственники пациентов.

Врачи на такие «вторжения» реагируют по-разному. Например, заведующий отделением терапии пошел навстречу, дал рабочий номер и отвечал на вопросы оперативно. В реанимации все было сложнее: лечащий врач заявил, что общаться будет только с женой Павла Андреевича, а завотделением сообщения дочери в WhatsApp читал, но ничего не отвечал.

«С пациентской стороны мы на это не можем никак повлиять, – комментирует проблему врач паллиативной медицины, основатель и преподаватель Школы профессионального медицинского общения «СоОбщение» Анна Сонькина-Дорман. – Повезет, если в больнице вам попадется кто-то человечный. Может быть, в этот день ему кто-то по дороге на работу улыбнулся, и он в ответ захотел сделать что-то хорошее, например, дать свой мобильник пациенту и организовать видеозвонок. А не повезло – что мы можем сделать? Только проявлять настойчивость, каждый как умеет».

По мнению Сонькиной-Дорман, проблемы с коммуникацией на уровне родственники-врач и родственники-пациент возникают в том числе и потому, что задача держать в курсе родных и обеспечивать связь между больным (особенно в реанимации) и его близкими не является актуальной для здравоохранения.

«За это никто не отчитывается, проверяющие органы на это не смотрят, просто это не один из критериев качества оказания помощи», – объясняет эксперт.

В случае с отцом Анны Стунжас о том, что Павел Антонович в реанимации, можно было догадаться скорее по косвенным признакам: просто в какой-то момент его мобильный перестал отвечать.

Некоторое время ушло на уточнение подробностей, затем – на попытки установить связь с новым врачом. На возникшие вопросы о том, а в каком состоянии находится больной и как дышит, звучали путанные объяснения, то он был на ИВЛ, то нет.

Через несколько дней родные узнали, что Павел Антонович «бузил», «требовал, чтобы его немедленно отпустили домой», «вырывал катетер и срывал маску». В реанимации сказали, что пациенту вызвали психиатра и выписали уколы седативных препаратов. Еще через какое-то время семью известили, что Павел Антонович умер.

Анна предполагает, что именно описанный врачами нервный срыв и стал началом конца: «Когда его обкололи седативным, это был уже переход на тот свет».

Врачи повсеместно говорят о том, что распространенными осложнениями коронавирусной инфекции являются угнетение ЦНС, депрессия, панические атаки и другие расстройства.

В формате «не для протокола» медики признают, что в некоторых случаях успех выздоровления мог бы зависеть от вовремя оказанной моральной поддержки, но организовать ее в большинстве случаев не получается.

«Я думаю, что если человек сам дышит, вполне можно дать ему его телефон и возможность сказать три слова, это для больного будет как глоток свежего воздуха», – сетует Анна Стунжас.

«Наверняка есть много врачей, которые понимают важность такой связи, но если при этом их коллеги не хотят перестроить процессы, то это вряд ли сработает. Конечно, можно начать доставать свой личный телефон из кармана и прикладывать его к уху пациента. Ты к одному подойдешь, ко второму, к третьему, но когда у тебя их 30, 40 человек, просто заканчивается ресурс.

В Коммунарке, например, это достигается силами волонтеров, поскольку у врачей и так очень много задач», – объясняет Анна Сонькина-Дорман.

«Ваша мама чувствует запах кислой капусты, значит, скоро поправится»

Проблема связи с больными в реанимации состоит еще и в том, что в каждой больнице существуют свои правила. Где-то принимают записки и обещают прочитать их силами сотрудников, а где-то отказывают. Где-то могут передать пациенту привет на словах, а где-то все общение с врачом сводится к цифрам: температура, сатурация, степень поражения легких.

Люди идут на невероятные ухищрения в поисках «инсайдера» в клинике, который сможет подойти к их родственнику и передать: «Держись, мы тебя любим и ждем». Порой таких «агентов влияния» вычисляет администрация, и они обрывают общение и с самим пациентом, и с его родными без объяснения причин.

Но сейчас в реанимацию к больным, которые находятся в сознании, может прийти священник. Часто он не только несет с собой Святые дары, исповедует, соборует и причащает, но и является своего рода живым письмом от близких.

«Обычно вызывают к больному именно родственники, – рассказывает отец Василий Гелеван. – Они заранее рассказывают батюшке, к кому он пойдет, и конечно обязательно добавляют: “Вы передайте ему что-нибудь” или “Вы спросите у него что-нибудь”».

С весны отец Василий и другие московские священники из специально организованной группы причащают больных с коронавирусом, на дому и в больницах. Батюшки облачаются в СИЗ, идут в «красную зону» с утешением, а оттуда стараются принести родным добрые вести. Иногда важным оказывается каждое слово.

«Мне очень запомнилась одна женщина в реанимации: у нее было две дочери, одна из которых беременная. Все они ждали меня внизу, в холле больницы, волновались: “Батюшка, нам толком ничего не говорят, вы хоть узнайте, как она себя чувствует?”»

Вернулся отец Василий с хорошими новостями. Больной он рассказал о том, что у нее будет внук или внучка – это был мощнейший стимул поправиться. А ее дочерям поведал, что мама идет на поправку: она пропотела, значит, температура спадает, а за обедом смогла различить запах кислой капусты, то есть и ковидные симптомы потихоньку отступают.

«Через какое-то время мне позвонили дети, которые сказали, что маму выписали, и благодарили за молитвы», – говорит батюшка. И добавляет: «Надеюсь, что нас сейчас будут больше пускать в больницы, потому что у врачей уже совсем другое понимание картины по сравнению с весной».

Для того, чтобы получать информацию о состоянии здоровья больного родственника одного формального подтверждения вашего родства мало. Необходимо, чтобы при поступлении на госпитализацию он указал вас как доверенное лицо. В случае, если вы хотите иметь доступ к медицинской документации, связанной с лечением вашего близкого человека, лучше заранее оформить доверенность. О том, как действовать с спорных ситуациях, можно узнать здесь.

Коллажи Ольги Сутемьевой

Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.

Источник