терапия окр методом экспозиции и предотвращения ритуалов рабочая тетрадь
Фоа, Ядин, Лихнер: Терапия ОКР методом экспозиции и предотвращения ритуалов. Рабочая тетрадь
Treating Your OCD with Exposure and Response (Ritual) Prevention Therapy. Workbook
Аннотация к книге «Терапия ОКР методом экспозиции и предотвращения ритуалов. Рабочая тетрадь»
Книга представляет собой рабочую тетрадь с упражнениями, цель которых — преодоление ОКР методом экспозиции и предотвращения ритуалов. Во время терапевтических сессий пациент подвергается экспозиции ситуациями, мыслями или локациями, провоцирующими симптомы ОКР. Под руководством терапевта клиент в ходе индивидуально разработанной программы переживает безопасные, но провоцирующие ОКР ситуации. В книге представлены рекомендации, таблицы и материалы для самостоятельной работы, дополняющие терапию предотвращения ритуалов. Книга предназначена для клиентов, проходящих терапию ОКР методом экспозиции.
В книге рассматривается метод экспозиции и предотвращения ритуалов — эффективный и научно обоснованный подход к терапии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). В ходе 17-20 сессий клиент с ОКР в ходе экспозиций перерабатывает ситуации, мысли и локации, вызывающие у него дистресс/тревогу. По мере увеличения продолжительности экспозиции уровень дистресса/тревоги снижается, и клиент.
Книга представляет собой рабочую тетрадь с упражнениями, цель которых — преодоление ОКР методом экспозиции и предотвращения ритуалов. Во время терапевтических сессий пациент подвергается экспозиции ситуациями, мыслями или локациями, провоцирующими симптомы ОКР. Под руководством терапевта клиент в ходе индивидуально разработанной программы переживает безопасные, но провоцирующие ОКР ситуации. В книге представлены рекомендации, таблицы и материалы для самостоятельной работы, дополняющие терапию предотвращения ритуалов. Книга предназначена для клиентов, проходящих терапию ОКР методом экспозиции.
В книге рассматривается метод экспозиции и предотвращения ритуалов — эффективный и научно обоснованный подход к терапии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). В ходе 17-20 сессий клиент с ОКР в ходе экспозиций перерабатывает ситуации, мысли и локации, вызывающие у него дистресс/тревогу. По мере увеличения продолжительности экспозиции уровень дистресса/тревоги снижается, и клиент научается контролировать свои ритуалы. Цель терапии — показать клиенту, что неисполнение ритуалов не приводит к наступлению пугающего события.
Ваш психолог. Работа психолога в школе.
Самое популярное
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это вид лечения, который помогает больным справляться с трудными и вызывающими проблемы мыслями, моделями поведения и эмоциями, а также менять их. Начатое лечение — это особый вид КПТ при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), который называется экспозицией и предотвращением ритуалов (EX/RP). Некоторые называют этот вид лечения экспозицией и предотвращением реакций (ERP). Данное лечение призвано помочь вам избавиться от симптомов ОКР, не прибегая к избеганию триггеров или исполнению ритуалов. Метод EX/RP состоит из четырех основных компонентов: экспозиция in vivo, воображаемая экспозиция, предотвращение ритуалов и процессинг.
* Экспозиция in vivo: экспозиции в реальной жизни состоят из преднамеренного приближения к предмету или ситуации, вызывающей тревогу и дистресс (например: вступить в контакт с загрязнителями и пребывать в их присутствии в течение некоторого времени; оставить свои вещи в беспорядке; употребить определенную пищу, несмотря на страх рвоты).
* Воображаемая экспозиция: эти экспозиции подразумевают визуализацию внушающих страх ситуаций в воображении, включая последствия подобных ситуаций (например: сбить пешехода; потерять рассудок; заболеть смертельной болезнью).
* Предотвращение ритуалов: предусматривает отказ от ритуалов (например: выйти из кухни, не проверяя бытовую технику; дотронуться до грязного белья, не вымыв после руки).
* Процессинг: заключается в изучении изменений вашего уровня дистресса и переоценке убеждений после проведения экспозиций, которые опровергают ложные представления о лечении, являющиеся частью вашего ОКР. Экспозиции будут представлены как возможность проверить гипотезы о возможных последствиях, вызванных навязчивым дистрессом.
Что такое экспозиция
Экспозиция — это процедура, во время которой вы намеренно сталкиваетесь с предметами или ситуациями, вызывающими дистресс, и остаетесь в присутствии этих предметов или ситуаций, пока ваша тревога не уменьшится сама по себе. Экспозиция in vivo — это тип экспозиции, подразумевающий, что вам нужно будет сталкиваться с предметами и ситуациями, которых вы боитесь, в реальной жизни. Например, человек, который боится заразиться чем-то в общественной уборной, преднамеренно зайдет туда и будет оставаться там до тех пор, пока его тревога не начнет снижаться. Как это часто бывает в таких случаях, вы можете думать, что дискомфорт увеличится или будет постоянным, если вы не будете избегать этих ситуаций, когда уровень вашей тревоги или дистресса начинает расти. Вам может казаться, что по-другому справиться с ситуацией невозможно. Однако, как вы со временем обнаружите, это далеко не всегда так. Поначалу вы можете ожидать, что будете чувствовать тревогу или дистресс, поскольку эти ситуации были разработаны, чтобы обнаружить ваши страхи. Впрочем, после регулярной практики экспозиций подобные ситуации больше не будут доставлять вам такой дискомфорт, как прежде.
Многие люди, страдающие ОКР, выражали свое недоумение следующим образом: “Если экспозиции работают, то почему мой дистресс не стал менее интенсивным, тогда как я многократно оказывался в ситуациях, которые в прошлом вызывали обсессии и тревогу?” Ответ прост — одной лишь провокации обсессий недостаточно. Экспозиция триггера, вызывающего обсессивный дистресс, требует длительного периода времени, чтобы позволить дистрессу снизиться самостоятельно, при этом не следует пытаться избежать ситуации или совершить ритуалы. Кроме того, овладение любым навыком требует систематичности, поэтому практика экспозиций должна быть регулярной, чтобы достичь оптимального эффекта и побороть ОКР.
Иногда столкнуться с ситуацией, которой вы боитесь, и ее возможными последствиями невозможно с помощью экспозиции in vivo. Например, человек может бояться того, что его дом сгорит, если он не перепроверит, что плита или утюг выключены. Предложить этому человеку поджечь свой дом, чтобы он посмотрел своему страху в глаза, — не самая лучшая идея. Вместо этого человек с таким страхом может столкнуться с последствиями вреда, причиненного из-за того, что он все не перепроверил, визуализировав пожар в своем воображении. При воображаемой экспозиции вы создаете в своем воображении детальные и реалистичные последствия, изображающие ужасную катастрофу, которая, по вашему мнению, произойдет, если вы не будете избегать таких ситуаций или не совершите ритуалы. Так же, как и при экспозиции in vivo, обсессивный дистресс будет постепенно снижаться.
Воображаемая экспозиция также будет полезна тем, чьи обсессии спонтанны и вызваны ситуациями, которые невозможно определить. Например, у человека может появиться нежелательная и навязчивая сексуальная мысль в любой момент и любом месте. Эта мысль может спровоцировать сильный дистресс. В таком случае человек не может столкнуться с какой-то конкретной ситуацией на длительный период времени. Но с помощью воображаемой экспозиции сексуальный образ можно повторно вызывать, не пытаясь устранить его или нейтрализовать ритуалом.
Также воображаемую экспозицию можно использовать для того, чтобы облегчить последующую практику экспозиций in vivo. Если вас путает идея о том, чтобы намеренно сталкиваться с ситуациями или предметами, вызывающими у вас дистресс, может быть полезно сначала представить>, что вы столкнетесь с ними. Снижение уровня дистресса во время воображаемых экспозиций распространится также на экспозиции in vivo, т.е. вы почувствуете облегчение при проведении обоих видов экспозиций.
Что такое предотвращение ритуалов
Когда люди, страдающие ОКР, сталкиваются с ситуациями или обсессивными мыслями, которые вызывают у них страх, они чувствуют тревогу и считают необходимым совершить какие-либо ритуалы, чтобы уменьшить дистресс. Практика экспозиций может спровоцировать такой же дистресс и желание исполнять ритуалы. Поэтому данная программа лечения предусматривает предотвращение ритуалов, которое призвано избавить от привычки их совершать. Мы знаем, что ритуалы сложно прекратить, потому что они приносят облегчение от тревоги или дискомфорта. Но, несмотря на это, исполнение ритуалов негативно влияет на вашу способность нормально функционировать в различных условиях и ряде ситуаций, и это одна из основных причин, по которой вы обратились за лечением. Предотвращение ритуалов требует, чтобы вы перестали исполнять ритуалы, даже если непреодолимое желание совершать их пытается вами овладеть. Терапевт научит вас, как отказаться от ритуалов и покажет более здоровые способы того, как справиться с дистрессом и дискомфортом, а также как их контролировать.
Что такое процессинг
Процессинг — это важная часть метода EX/RP. Он заключается в обсуждении вашего опыта на протяжении или после проведения экспозиции и предотвращения ритуалов, а также того, что вы вынесли для себя из этого опыта. Вы осознаете несколько фактов:
Дополнительный необязательный компонент лечения методом экспозиции и предотвращения ритуалов — это домашние визиты, суть которых заключается в том, что терапевт будет навещать вас и помогать проводить экспозиции в домашних условиях. Домашние визиты проходят на опциональной основе. Все подробности вы обсуждаете со своим психотерапевтом. Они особенно полезны, если вам сложно применить то, что вы узнали во время сессий с врачом, к повседневной рутине дома, или если есть нетипичные паттерны избегания или ритуалы, которые иначе решить и предотвратить невозможно и которые явно мешают в полной мере добиться положительных результатов в лечении.
Источник: Ядин, Э., Фоа, Э., Лихнер, Т. Терапия ОКР методом экспозиции и предотвращения ритуалов. Рабочая тетрадь/Элна Ядин, Эдна Б. Фоа, Трейси К. Лихнер; пер. с англ. М.В. Насими — Киев.: «Диалектика», 2021. — 80 с.: ил. — Парал. тит. англ.
Ядин Э., Фоа Э.Б., Лихнер Т.К. Терапия ОКР методом экспозиции и предотвращения ритуалов. Рабочая тетрадь
Это исчерпывающее руководство для психотерапевта включает в себя диагностические описания, планы лечения, примеры случаев, образцы диалогов и практические задания для клиентов. Авторы проанализировали разнообразные обсессивно-компульсивные расстройства и разработали план терапии, включающий инструкции по проведению и программу лечения, рассчитанную на 17–20 сессий. Во время сессий клиент последовательно подвергается воздействию ситуаций, мыслей или объектов, провоцирующих у него симптомы ОКР. Для данного руководства психотерапевта разработано практическое пособие для клиента — Терапия ОКР методом экспозиции и предотвращения ритуалов. Рабочая тетрадь. Книга предназначена для практикующих психологов, психотерапевтов и консультантов, а также для клиентов, проходящих терапию по избавлению от ОКР.
Об авторах 11
Об этой книге. Эффективные методы современной терапии 13
Благодарность авторов 16
От издательства 17
Глава 1. Вводная информация для психотерапевтов 19
Глава 2. Оценка симптомов 63
Глава 3. Компоненты лечения методом экспозиции и предотвращения ритуалов 81
Глава 4. Сессия 1: планирование лечения. Часть I 103
Глава 5. Сессия 2: планирование лечения. Часть II 117
Глава 6. Сессия 3: экспозиция и предотвращение ритуалов — введение экспозиции in vivo 135
Глава 7. Сессия 4: экспозиция и предотвращение ритуалов — введение воображаемой экспозиции 149
Глава 8. Промежуточные сессии: продолжение практики экспозиций и предотвращения ритуалов 157
Глава 9. Заключительная сессия 163
Глава 10. Проблемы, чаще всего возникающие в ходе лечения методом экспозиции и предотвращения ритуалов 167
Приложение 179
Источники и литература 219
Схема-терапия усиливает действие экспозиции и снижает симптоматику у пациентов с ОКР
Краткий обзор
Несмотря на наличие эффективных методов лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), многие пациенты недостаточно реагируют на лечение или происходит рецидив. Необходимо исследовать методы лечения с использованием других потенциально эффективных методов, таких как экспериенциальные техники.
Мы разработали 12-недельное стационарное лечение, усиливающее экспозицию и предотвращающую ответную реакцию (ЭПО) со схема-терапией, называемой STERP. Была проверена целесообразность и эффективность STERP.
Было обнаружено значительное снижение Y-BOCS, OCI-R и BDI-II, со значимым эффектом лечения (Cohen’s d = 1.48 — 2.25). Результаты оставались стабильными в течение 6 месяцев наблюдения.
Пять респондентов, которые не реагировали на предыдущее лечение, показали уменьшения симптомов Y-BOCS на 35%.
Введение
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это хроническое и изнурительное психическое расстройство, которое затрагивает 2−3% населения в целом [2; 54]. ОКР, как правило, серьезно ухудшает работу пациента и его способность функционировать в социальном контексте или дома. Течение ОКР часто является хроническим и полная ремиссия встречается редко [47; 48].
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с экспозицией и предотвращением реакции (ЭПО) — это терапия первой линии для ОКР в соответствии со стандартными протоколами работы [15; 19; National Institute for 11 Health and Clinical Excellence (NICE), 2005]. Несмотря на то, что несколько мета-анализов утверждают относительную эффективность ЭПО, фармакотерапии или их комбинации, систематический анализ доказывает, что от 10 до 37% пациентов, страдающих ОКР, не удовлетворительно реагируют на КПТ [49; 55].
Типичными трудностями, осложняющими лечение, являются отказ от использования экспозиции у примерно 25−30% пациентов и отказ от терапии у 28% [17; 38]. В долгосрочной перспективе, более чем у трети из завершивших терапию, остаются симптомы, и мета-анализ показывает, что даже после надлежащего лечения, симптомы ОКР часто сохраняются на умеренном уровне, и пациенты страдают от инвалидизирующих симптомов [5; 15]. Более того, используя полевое исследование (в повседневной жизни), оценивающее симптомы ОКР ежегодно в течение пяти лет, 59% пациентов с ОКР, обратившихся за лечением, рецидивируют после надлежащего лечения, особенно если испытали только частичную ремиссию [16]. Без адекватного лечения ОКР обычно протекает хронически [2].
Термин «функциональность симптомов» представляет собой обстоятельства, которые придают симптомам определенный смысл или значение в жизни и опыте человека [39].
Как пример, это может быть использование компульсивного поведения для регулирования личных негативных эмоций или для установления ограничения для других.
Как следствие, необходима разработка новых стратегий и эффективных альтернативных психотерапевтических подходов для пациентов с ОКР не реагирующих на лечение. Учитывая сложность этих пациентов, необходимы специально адаптированные подходы к лечению индивидуальных случаев с комплексной симптоматикой и коморбидными нарушения оси II [21; 22].
Схема-терапия была разработана в первую очередь для пациентов с тяжелыми расстройствами личности (РЛ) и для пациентов с хроническими психическими расстройствами, которые недостаточно реагировали на традиционную когнитивно-поведенческую терапию [71]. Считается, что этот подход применяется с пациентами, резистентными к лечению [11]. Как интегративное лечение, оно сочетает в себе теорию привязанности, когнитивную, поведенческую, психодинамическую, эмоционально-ориентированную и гештальт-терапию [36]. Поскольку схема-терапия фокусируется на лечении негативных детских переживаний, глубинных убеждений, коморбидных расстройств личности и различных функциональных симптомов, мы предполагаем, что схема-терапия подходит для пациентов с ОКР, которые не отвечали на лечение КПТ [71]. Кроме того, большое значение имеет работа над ранними малоадаптивными схемами (РМС) и режимами.
Ранние малоадаптивные схемы (РМС) — это дисфункциональные когнитивные паттерны, которые возникают из-за неудовлетворенных базовых потребностей и травматических переживаний в детстве [71]. Когда человек попадает в жизненную ситуацию, к которой он чувствителен, срабатывают РМС и активируются схема-режимы.
Схема-режимы — это преобладающие эмоциональные состояния и копинг-стратегии, которые в настоящее время активны для данного человека. Они регулируют текущее настроение и поведение человека.
Три исследования изучали режимы РМС и схемы при ОКР и показали, что пациенты представили значительно более высокие баллы по сравнению со здоровыми контрольными группами или другими расстройствами оси I (Atalay, Atalay, Karahan, & Caliskan, 2008; Lochneretal., 2005; Voderholzeret al., 2013).
Кроме того, два исследования изучали прогностическую ценность РМС при ОКР, идентифицируя ранние малоадаптивные схемы (РМС) такие как покинутость, неуспешность и эмоциональная депривированность как негативные предикторы исхода использования КПТ (Haaland et al., 2011; Thiel и другие, 2014).
Что касается ранней малоадаптивной схемы эмоциональной депривированности, подавление эмоций может оказать негативное влияние на сеансы экспозиции и предотвратить ответ, поскольку нарушены возможность конфронтации и приспособления. СТ использует различные экспериенциальные и вызывающие эмоции методы лечения, которые могут быть особенно показаны пациентам, которые подавляют эмоциональные переживания (Young et al., 2003).
Более того, одной из целей СТ является установление так называемого режима Здорового Взрослого. Этот режим выполняет соответствующие функции взрослого, такие как принятие ответственности, забота о здоровье, работа и воспитание. Мы предполагаем, что определенное укрепление копинг-стратегии Здорового Взрослого побудит пациентов проводить сеансы ЭПО и оставаться мотивированными в лечении. Мы не предполагаем, что пациенты с ОКР с коморбидными расстройствами личности будут положительно реагировать, так как для пациентов с расстройством личности средняя продолжительность лечения составляет 2−3 года.
Эти результаты и доказательства недостаточного ответа пациентов с ОКР на лечение традиционной КПТ с ЭПО свидетельствуют о том, что схема-терапия может быть подходящим и эффективным подходом для таких пациентов с ОКР. Поскольку на сегодняшний день ЭПО является наиболее эффективным методом лечения ОКР, мы разработали 12-недельное лечение, дополняющее ЭПО СТ. В этом протоколе лечения элементы СT сочетаются с использование ЭПО под названием STERP (СТЭПО), и мы протестировали STERP в пилотном исследовании с ранее не отвечающими на лечение пациентами с ОКР. Поскольку в исследование были включены лица, не реагирующие на лечение, у которых обычно наблюдается тяжелое ОКР, сессии STERP проводились в стационарных условиях. Это имело то преимущество, что сессии ЭПО можно было сопровождать и оперативно получать обратную связь. Кроме того, была значительно повышена экологическая валидность, поскольку исследование проводилось в условиях длительного пребывания, которое очень ухудшало симптомы. Но из-за ограниченного времени техники СT пришлось адаптировать и сократить. Насколько нам известно, это первое исследование по применению СТ с ЭПО для пациентов с ОКР, не отвечающих на лечение.
В настоящем исследовании были проверены три гипотезы. Во-первых, мы предполагаем, что STERP выполним и будет принят пациентами с ОКР. Во-вторых, мы предположили, что STERP эффективен и приводит к значительному уменьшению симптомов ОК, и, в-третьих, мы ожидали, что снижение симптомов будет продолжаться в течение шести месяцев.
Материалы и методы
Тематика
Десять стационарных пациентов с диагнозом ОКР были включены в это пилотное исследование и набраны из отделений психиатрии и психотерапии Университетского медицинского центра Фрайбурга.
Критериями включения были первичный диагноз ОКР, оцененный структурированным клиническим Интервью для DSM-IV (SCID-I) и возраст от 18 до 65 лет (Wittchen, Zaudig, & Fydrich, 1997). Кроме того, участники должны были не отвечать по крайней мере на один вариант лечения КПТ, которое включало в себя упражнения на экспозицию, проводимые в соответствии с рекомендованными протоколами работы или в стационарных условиях в больнице, специализирующейся на лечении ОКР или специфического расстройства с применением амбулаторного лечения продолжительностью не менее шести месяцев. Кроме того, пациенты прошли через, по крайней мере, одну неудачную попытку фармакотерапии препаратом первой линии в должной дозировке и продолжительности применения (SSRI: Циталопрам, Эксциталопрам, Флуоксетин, Флуваксамин, Пароксетин, Сертралин («AWMF: Detail“, n. d.). Отсутствие ответа было исследовано путем изучения окончательных отчетов о предыдущих методах лечения и личной оценки пациентов. Всякий раз, когда были доступны результаты до и после лечения по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (см. 2.2), снижение менее чем на 25% считалось отсутствием ответа (Pallanti & Quercioli, 2006). Структурированное клиническое интервью SCID-I и –II были проведены обученными и опытными клиницистами. Все клиницисты прошли обучение SCID-I и II, которое состояло из двухдневной теоретической подготовки сертифицированным тренером по SCID.
Критериями исключения были первичный диагноз, отличный от ОКР, психотические расстройства, значительные неврологические нарушения, тяжелая когнитивная дисфункция, тяжелый синдром Туретта и любое острое аддиктивное расстройство. Из-за ограниченного времени протокола исследования существующая фармакотерапия на момент поступления не была прекращена. Не было применено никаких новых психотропных препаратов, но уровни существующих лекарств в крови были изучены и при необходимости корректировались. Соответственно, пациенты продолжали свою фармакотерапию в дополнение к STERP в соответствии с действующими и международными протоколами работы с ОКР («AWMF: Detail“, n.d.).
Средний возраст выборки составил 35,26 года (SD=11,11). 50% составляли женщины. У девяти пациентов был, по крайней мере, еще один сопутствующий диагноз оси I и пять пациентов имели коморбидный диагноз оси II. Подробная информация о социально-демографических и клинических характеристиках приведены в таблице 1:
На этапе предварительного лечения выборка характеризовалась тяжелым уровнем обсессивно-компульсивных расстройств, тяжесть симптомов (M=25,8, SD=2,95) по шкале Y-BOCS. В среднем ОКР началось в возрасте 19,7 лет (SD=9,9), а средняя продолжительность ОКР составила 16,3 года (SD=5,8).
Пациенты прошли в среднем 3,4 (SD=2,5) стационарных пребывания и 2 (SD=0,8) амбулаторных метода лечения ОКР. Основные причины, по которым пациенты сообщили об отсутствии ответа во время предыдущего лечение было связано с соблюдением приема экспозиции и отсутствием эмоциональной активации во время экспозиции и неспособность перенести результаты в свою повседневную жизнь.
Исследование было одобрено местным комитетом по этике для исследований с участием людей. Письменное информированное согласие было получено от всех участников до проведения базовой оценки.
Показатели
Вслед за Палланти и Кверчиоли (2006) мы определили полный ответ как сокращение Y-BOCS не менее 35%. Все интервью проводились подготовленным и опытным психологом, который не участвовал в лечении и был беспристрастен к результатам. Кроме того, полный набор стандартных инструментов для самоотчета, включая опросник обсессивности-компульсивности (OCI-R; Gönner, Leonhart, & Ecker, 2008), шкала депрессии Бэка (BDI-II; Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996), Опросник терапевтического альянса (краткий вариант) (WAI-SR; Wilmers et al., 2008).
Процедура
В этом исследовании приняли участие десять стационарных пациентов, для проверки целесообразности лечения при помощи STERP. Также, пациенты, которые хотели пройти стационарное лечение в Университетской больнице во Фрайбурге, регистрировались в нашей амбулаторной клинике по работе с ОКР при больнице. В амбулатории пациенты проходят одночасовое личное собеседование с психиатром или психотерапевтом, который подтверждает диагноз ОКР и описывает стационарное лечение. Впоследствии пациенты записываются в очередь на стационарное лечение. Этот список ожидания проверялся для подбора подходящих пациентов, и соответствующие пациенты (N=13) были проинформированы об исследовании.
Все 13 испытуемых согласились принять участие в исследовании. Было получено письменное информированное согласие, но три пациента должны были быть исключены, поскольку они не соответствовали критериям включения или исключения. 12-недельное комбинированное лечение STERP было одобрено после периода ожидания госпитализации в стационар и проведения предварительных лечебных мероприятий.
Лечение
Следующие примеры должны иллюстрировать, как СT и ЭПО дополняли друг друга. Упражнениям на экспозицию предшествовала работа со стульями, чтобы обеспечить, проведение сеансов экспозиции в режиме здорового взрослого, а не в режиме копинга или избегания, от которых пациенты не получают пользы. Были составлены аудиозаписи и памятки по схеме для ситуаций, в которых пациент чувствовал себя подавленным и примеры для самостоятельной практики экспозиции. Эмоции, возникшие после упражнений на экспозицию (гнев, печаль, стыд, чувство вины) были рассмотрены с точки зрения схема-терапевтического рескриптинга в воображении.
На заключительном этапе основное внимание уделялось передаче вновь приобретенных навыков на дом, профилактике рецидивов, организации амбулаторной психотерапии, постепенному прекращению и постепенному отказу от терапии.
В дополнение к индивидуальным занятиям, стационарные пациенты посещали еженедельную образовательную группу (90 мин), которая проводилась опытными терапевтами, а также эрготерапия и лечебные упражнения. Также проводились групповые встречи для обсуждения текущих дел и трудностей.
Анализ данных
Для статистического анализа использовался IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS), версия 21. Один участник, который не завершил исследование, считался выбывшим. Недостающие данные об этом выбывшем после лечения были прописаны анализом данных с учётом сведений о выбывших больных с перенесением последних показателей (Last-Observation-Carried-Forward method), поскольку нелеченое ОКР проявляет довольно стабильную симптоматику.
Результаты
Гипотеза 1: STERP осуществим и будет принят пациентами с ОКР
Что касается осуществимости, то девять из десяти пациентов, включенных в исследование, завершили лечение и последующую оценку. Один участник выбыл через три недели после фазы введения и не вошел в фазу лечения. Эта участница призналась, что начала лечение под давлением родителей; и у нее не было личной мотивации. Ни один участник не был исключен из-за неудовлетворенности объединенным лечение или наличием суицидальных мыслей.
Оценка опыта работы и принятия STERP показала, что средняя удовлетворенность составила 9 баллов (10 = «очень удовлетворен»; 1 = «очень неудовлетворён»).Восемь из девяти пациентов, которые дошли до конца рекомендовали бы STERP другим лицам с ОКР. STERP оказался осуществим, и не было никаких отчетных трудностей с интеграцией комбинированного лечения в повседневной клинической практике. Лечение может быть проведено в течение 12 недель, как и планировалось.
Гипотеза 2: STERP эффективен и приводит к значительному уменьшению симптомов ОК
Гипотеза 3: Уменьшение симптомов может сохраняться в течение шести месяцев
Все девять пациентов, завершивших лечение, прошли последующее обследование.
Семь пациентов продолжали амбулаторную психотерапию (CBT: 3, ST: 4). Что касается ОКР-симптома, два человека с полным ответом (6,7), один человек с частичным ответом (9) и один человек без ответа(8) продолжили амбулаторную психотерапию с сочетанием КПТ с ЭРП и СТ. В предела 6-месячного период наблюдения, эти респонденты остались в ответе, человек, который частично ответил на лечение по итогу отреагировал полностью, а не ответивший получил частичный ответ, при этом баллы по депрессии оставались стабильными. Кроме того, два респондента, ответивших полностью (1,3) и один, ответичший частично (2), продолжили амбулаторную психотерапии КПТ. Все эти три участника сохранили свои результаты, касающиеся симптомов ОК, но ухудшили показатели в отношении депрессивных симптомов. В целом, баллы наблюдения по Y-BOCS были незначительными по сравнению с баллами после лечения и были значительно снижены по сравнению с исходным уровнем (таблица 2). Медикаментозное лечение не прекращалось для троих из пяти респондентов и оставалось неизменным во время и после стационарного лечения. У двух участников дозировка была скорректирована в соответствии с уровнем препарата в крови во время стационарного лечения. Шесть из девяти участников, которые дошли до конца все еще находились на той же дозировке психотропных препаратов при последующем наблюдении. Один из респондентов прекратил фармакотерапию.
Следовательно, мы обнаружили пять респондентов и двух частичных респондентов при последующем наблюдении. Два пациента не ответили, но обострения симптомов ОКР не было. На рисунке 1 представлены оценки для Y-BOCS, OCI-r и BDI-II для каждого участника и среднее значение:
Результаты исследования
Значительное улучшение и значимый эффект на симптомы ОКР могут быть подтверждены OCI-R в период после лечения и последующего наблюдения (OCI-Rpre-post :d=1,53). Кроме того, результаты t-тестов показали значительное улучшение общего адаптивного функционирования (GAF) от исходного уровня до последующего лечения. В то время как показатель GAF увеличился на 15%, не было значительного улучшения от исходного уровня до последующего наблюдения.
Изменения BDI-II между до и после лечения были большими и статистически значимыми (p 1,96).
У трех пациентов показатели депрессии остались неизменными по сравнению с исходным уровнем BDI-II баллов (2,3,10) и у участника №4 значительно ухудшились. Участник №3, полностью ответивший в отношении симптомов ОК, перенес рецидив Серьезного Депрессивного Расстройства. У участника №2 человек, который частично ответил на симптомы ОК, ухудшились показатели по сравнению с его исходным уровне баллов BDI-II. В качестве причины он назвал разлуку с женой в последующий период.
Участник №4 (Y-BOCS, не ответивший) сообщил, что его депрессивные симптомы ухудшились потому что он находился под психологическим давлением, поскольку ему пришлось прекратить учебу из-за ОКР. Он прекратил амбулаторную психо- и фармакотерапию.
В целом, терапевты оценили состояние пациентов на CGI-I как «слегка улучшенное» (M=2,8; SD=0,6). Пациенты оценили свое улучшение в среднем по шкале «значительно улучшилось» и «немного улучшилось» (M=2,6; SD=0,9).
Удовлетворенность жизнью у пациентов значительно улучшилась от исходного уровня до периода после лечения (до M=2,2, SD=1.1; после M=5.1, SD=1.5; t=-6.33, p=.000), но не от исходного уровня до последующего наблюдения (M=4.22; SD=3,3).
Когда участников попросили описать разницу между STERP и другими методами лечения, участники заявили, что было это полезно так, как STERP заставил их понять свое проблемное поведение в рамках модели режима. Они смогли по-другому подойти к своему OК поведению, работая с моделью схема-режима, и они лучше поняли, почему определенные события вызвали симптомы. Более того, пациенты сообщили, что классификация компульсивных симптомов в модели режима вызвали дистанцию с их симптомами. Некоторые пациенты заявили, что в результате они смогли лучше соблюдать сеансы экспозиции. Все они смогли выполнить упражнения на экспозицию в сопровождении терапевта, а также самостоятельно.
Создание модели индивидуального режима, техника работы на стуле и сеансы экспозиции были сочтены очень полезными. В ходе последующих мероприятий пять участников заявили, что они все еще «находятся в контакте» с их различными сема-режимами в повседневных ситуациях.
Обсуждение
Результаты этого исследования дают первые доказательства целесообразности и эффективности STERP, комбинации схема-терапии с ЭПО для пациентов с ОКР, которые не ответили на традиционную КПТ. В соответствии с нашей гипотезой мы продемонстрировали осуществимость и приемлемость лечения пациентов с ОКР. Кроме того, были показаны значительные улучшения от тяжелых до умеренных симптомов ОК и большие размеры эффекта в первичном исходе Y- BOCS, которые могут сохраняться в течение 6 месяцев.
Пять из десяти пациентов с ОКР, которые ранее не реагировали на традиционную КПТ, ответили в краткосрочной и долгосрочной перспективе в отношении их обсессивно-компульсивного поведения. Значимый эффект после лечения в отношении симптомов ОК был доказан как с помощью интервью (Y-BOCS), так и с помощью инструмента самооценки (OCI-R). Кроме того, были продемонстрированы значительные результаты до и после улучшения тяжести депрессии и общего адаптивного функционирования. Поскольку не было никаких изменений или только незначительные изменения в лекарствах, особенно для респондентов, мы предполагаем, что улучшение симптомов не связано с фармакотерапией. Большинство пациентов оценили свое состояние и удовлетворенность жизнью после STERP, как улучшенную. Кроме того, высокая удовлетворенность лечением может быть продемонстрирована: 89% рекомендовали бы STERP другим пациентам с ОКР. 12-недельный STERP протокол может быть интегрирован в клиническую работу без отчетных трудностей.
Наш опыт показал, что внедрение комбинации СТ и ЭПО прошло успешно. Работа с моделью режима СТ был особенно подходящим для пациентов с ОКР, поскольку работа с моделью режима привела к дистанцированию их проблемного поведения. Мы предполагаем, что это дистанцирование способствовало выполнению упражнений на экспозицию. Пациенты с ОКР, которые ранее не реагировали на КПТ, получили новый психотерапевтический подход, работая с моделью режима и каждый пациент проводил упражнения на экспозицию, даже если они исключали его в начале лечения из-за негативного предыдущего опыта. Вероятно, было полезно, что конкретное внимание было обращено на то, что сеансы экспозиции проводились в режиме здорового взрослого. Кроме того, другие схематерапевтические стратегии (работа на стульях, рескриптинг в воображении, памятки для схем) были оценены пациентами и терапевтами как полезные. Схема-терапия хорошо работала в сочетании с ЭПО и расширила лечение ЭПО полезным и позитивным образом.
Наши участники достигли тех же результатов, что и средние пациенты с ОКР в стационарном лечении (d=1.7 – 2.5) (Gönner, Limbacher, & Ecker, 2012; Hohagen, Winkelmann, & Rasche453 Räuchle, 1998; Kordon, Kahl, & Brooks, 2005; Müller-Svitak, Reinecker, Rief, & Fichter, 2002). Однако следует отметить, что наши пациенты не реагировали на традиционные методы лечения до и имели более длительную историю ОКР.
В нашей выборке пациентов, продолжавших амбулаторную психотерапию с использованием комбинации КПТ с ЭПО и СТ больше всего выиграли от нового подхода. Последующие результаты замечательны для пациентов в ремиссии, в которой они оставались в течение 6 месяцев, и для пациентов с частичным ответом, достигших полного ответа. Хотя мы обследовали бывших пациентов, не ответивших на лечение, наши результаты сопоставимы с некоторыми исследованиями ОКР, в которых наблюдалось сохранение клинической пользы в течение длительных периодов наблюдения. Они даже превосходят результаты других исследований с менее пострадавшими участниками (van Oppen, van Balkom, de Haan, & van Dyck, 2005; Rufer, et al., 2005).
Примечательно, что симптомы ОК ни у одного участника не ухудшились. Эти результаты являются многообещающими, поскольку часто симптоматика ухудшается у значительной доли пациентов с ОКР между выпиской и последующим наблюдением даже при последующем амбулаторном лечении (Fricke et al., 2006).
Улучшение депрессивных симптомов превысило результаты исследования Gönner et. al.,(2008), вероятно, потому, что исходная депрессия была выше, а продолжительность лечения в настоящем исследовании была больше, по сравнению с исследованием Геннера, изучающим результаты стационарной КПТ у 108 пациентов с ОКР. Однако при последующем наблюдении у четырех пациентов, в том числе у двух пациентов с ОК, ухудшились симптомы депрессии. Представлены четыре из пяти полных респондентов OК с Большим Депрессивным Расстройством в исходном состоянии, с двумя рецидивами депрессии при последующем наблюдении. Результаты исследований, изучающих прогностическую ценность депрессивных симптомов при ОКР на исход лечения, противоречивы (Abramowitzetal., 2000; Franklin, Abramowitz, Kozak, Levitt, & Foa, 2000;Keijsers, Hoogduin, & Schaap, 1994; Steketee, Chambless, & Tran, 2001; Steketee, Siev, Fama, Keshaviah, Chosak, & Wilhelm, 2011; Rufer, Fricke, Moritz, Kloss, & Hand, 2006; Anholtetal., 2011). Однако тяжелая депрессия или Большое Депрессивное Расстройство последовательно связаны с отрицательными результатами лечения (Abramowitz, 2004; Abramowitz & Foa, 2000). Таким образом, это особенно многообещающе для участников с ослабевающей депрессией, которые могли бы поддерживать эффект лечения в отношении симптомов ОКР.
До сих пор схема-терапия в основном тестировалась в качестве лечения расстройств личности. У половины человек из нашей выборки было диагностировано по крайней мере одно сопутствующее расстройство личности. Тем не менее, пациенты как с РЛ, так и без него хорошо ответили на наше лечение. Особенно в долгосрочной перспективе респонденты, как правило, не демонстрировали РЛ. Таким образом, наши эффекты не могут быть объяснены простым улучшение патологии РЛ у наших пациентов, поскольку STERP, по-видимому, подходит для пациентов с ОКР как с сопутствующей РЛ, так и без нее. Протокол STERP является относительно коротким по продолжительности и составляет всего 24 стационарных сеанса по сравнению амбулаторными исследованиями по СТ для пациентов с РЛ, с не менее 60 сессиями (Giesen-Blooetal., 2006; Malogiannisetal., 2014). Для проверки необходимы исследования STERP в качестве амбулаторного лечения с более длительным сроком в таких наблюдениях.