стриктура холедоха что это

Стриктуры желчных протоков

Стриктуры желчных протоков: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Стриктуры желчных протоков представляют собой патологии в области протока желчи у пациентов. Заболевание выражается как сужение отверстий вследствие процессов обратных оттоков желчи в орган двенадцатиперстной кишки.

Современная медицина классифицирует заболевание по локализованным областям на следующие разновидности:

2) Общая печеночная;

3) Общая желчевыводящая протоки.

Заболевание может дифференцироваться на полную либо частичную стрикутуру.

Помимо вышеописанных разновидностей, также болезнь может делится на следующие виды:

Причины

Возникновение данной болезни обусловлено влиянием на человека ряда причин. Все эти причины принято делить на три группы:

К травматическим факторам развития относят:

Опухолевые причины образования стриктур:

Симптомы

В результате сужения просвета желчного протока происходит утолщение его стенок выше данной области. В дальнейшем развивается застой желчи. Она становиться вязкой и может легко инфицироваться. В этом участке формируются желчные камни. При отсутствии адекватного лечения возникают различные осложнения.

Симптомы болезни зависят от степени перекрытия желчного протока.

Клиническая картина, которая характерна для полной стриктуры:

Симптомы, которые развиваются при частичной стриктуре:

Возможны следующие осложнения:

Источник

Стриктура холедоха что это

Стриктура желчных протоков – это сужение в желчных протоках, которое не дает возможность желчи свободно оттекать в двенадцатиперстную кишку.

Клинические проявления и симптомы

Проявления болезни зависят от вида повреждения.

1. Если желчь через поврежденный желчный проток свободно будет оттекать в брюшную полость

2. Если вытекания желчи в брюшную полость нет, то в результате препятствия (стриктуры), желчь не попадает в двенадцатиперстную кишку

Возрастает давление в самом желчном протоке, вследствие чего желчь через сосудистую систему печени попадает в кровь и развивается механическая желтуха.

Осложнения стриктур и опухолей желчных протоков

Клинические формы механической желтухи при холедохолитиазе

Причины появления стриктур

Чаще всего выделяют три группы причин возникновения болезни:

Классификация сужений желчных протоков

По этиологии

По степени сужения протоков

По клиническому течению

Лечение стриктур и опухолей желчных протоков

В настоящее время используются различные виды лечения: от дренирования вплоть до выполнения реконструктивно-восстановительных операций. Однако системного подхода, учитывающего как основные характеристики стеноза протоков, так и преимущества и недостатки той или иной методики хирургического лечения, у конкретного больного нет. На сегодняшний день обязателен индивидуальный подход к каждой клинической ситуации, позволяющий использовать как современные малоинвазивные методики, так и проверенные временем реконструктивно-восстановительные операции.

При неопухолевых повреждениях желчных протоков выделяют следующие типы оперативных вмешательств:

К дренирующим операциям относят: дренирование холедоха по Вишневскому, Керте, Халстеду, дренирование проксимального конца пересеченного протока, чрескожно — чреспечёночное дренирование.

При краевых повреждениях предпочтение отдаётся Т-образному дренажу по сравнению с другими методиками, так как доказано, что у холедохотомий завершившихся Т – образным дренированием, в отдаленные сроки не было выявлено ни грубых деформаций гепатикохоледоха, ни его стриктуры в месте стояния дренажа.

При поражении опухолью дистального отдела общего желчного протока предпочтение отдается гастропанкреатодуоденальной резекции.

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Лечение опухолей и стриктур желчных протоков в нашем отделении проводится в рамках программ ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе. Ознакомьтесь, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Хирургическое лечение у нас — это высококвалифицированные врачи, лучшее современное оборудование и внимательный персонал. Прочтите отзывы пациентов по ссылке.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Источник

Стриктуры жёлчных протоков

Общие сведения

Стриктуры жёлчных протоков являются одной из актуальных и сложных проблем в оперативной гастроэнтерологии. Увеличение частоты развития данной патологии в последние годы обусловлено возросшей хирургической активностью при желчнокаменной болезни. Стриктуры жёлчных протоков в большинстве случаев формируются в результате интраоперационного повреждения желчевыводящих путей во время вмешательств на желчном пузыре (открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии).

По месту возникновения различают стриктуры долевых жёлчных протоков, общего желчного и общего печеночного протока. По степени проходимости желчных протоков стриктуры могут быть частичными или полными.

Причины стриктур жёлчных протоков

Выделяют три основные группы причин формирования стриктур жёлчных протоков: травматические, воспалительные и опухолевые. Травматические стриктуры жёлчных протоков, как правило, развиваются в результате интраоперационных повреждений желчных путей при холецистэктомии, эндоскопических манипуляциях, резекции желудка, трансплантации и резекции печени. К этой же группе относят рубцовые сужения билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу непроходимости желчных протоков, абдоминальных травм.

Интраоперационные повреждения жёлчных протоков, как правило, происходят при сложных условиях хирургического вмешательства: тяжелом состоянии пациента, экстренности операции, кровотечении в брюшную полость, присутствии сильного отека и гноя в зоне операционного вмешательства, наличии ожирения и т. д. В этих случаях не исключается ошибочная оценка хирургом анатомического стро­ения желчных протоков, их прошивание или пересечение, по­вреждение лазером или электрокоагулятором и пр.

В случае полной перевязки или пересечения холедоха стриктура жёлчного протока развивается в ближайшем послеоперационном периоде; при частичной перевязке или ранении – в сроки от 2 до 6 месяце; облитерация билиодигестивного анастомоза обычно формируется в течение 1 года с момента его наложения. К возникновению воспалительных стриктур жёлчных протоков приводят рубцовые изменения стенок протоков при склерозирующем холангите, хроническом панкреатите, низких язвах 12-перстной кишки, паразитарных забо­лева­ниях печени (эхинококкозе, описторхозе), пролежнях от конкрементов, фиксированных в пузырном протоке и т. д.

Опухолевые стриктуры жёлчных протоков встречаются при раке внепеченочных желчных путей, раке желчного пузыря, метастатических поражениях ворот печени и гепатодуоденальной связки. В редких случаях стриктуры жёлчных протоков бывают обусловлены врожденными анатомическими аномалиями желчных путей, проведением лучевой терапии.

Наличие стриктуры вызывает расширение и утолщение стенок желчных протоков, расположенных выше места сужения. Желчь в закупоренных протоках застаивается, становится вяз­кой, легко инфицируется, что создает условия для образования желчных камней. Длительное нарушение оттока желчи из печени при нераспознанной и неустраненной обструкции способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.

Симптомы стриктур жёлчных протоков

При перевязке или пережатии холедоха возникают явления нарастающей холестатической жел­тухи и холангита с лихорадкой, ознобами, болями в эпигастрии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, кожным зудом. При частичной стриктуре жёлчного протока признаки холангита и желтухи развиваются в течение нескольких месяцев, имеют более легкое течение, напоминающее ОРВИ.

Стриктуры желчных протоков при несвоевременном устранении обструкции вызывают образование абсцессов брюшной полости, сепсис, билиарный цирроз печени, портальную гипертензию, желудочно-кишечные кровотечения, печеночную недостаточность.

Диагностика стриктур жёлчных протоков

В большинстве случаев на развитие стриктур желчных протоков указывает связь клинических проявлений с оперативным вмешательством. Биохимические пробы печени характеризуются повышением уровня билирубина, трансаминаз, актив­ности щелочной фосфатазы.

Первичным методом визуализации стриктур желчных протоков служит УЗИ, с помощью которого выявляется выраженность и уровень обструкции. Для обнаружения исте­чения желчи используется сцинтиграфия гепатобилиарной системы. С помощью МРТ желчевыводящих путей возможно определение причин, локализации, степени, протяженности стриктуры, развитие вторич­ных осложнений.

Высокую информативность при стриктурах желчных протоков имеет проведение чрескожной чреспеченочной холангиографии, релаксационной дуоденографии, ретроградной холангиопанкреатографии, МРТ панкреатохолангиографии. С диагностической и лечебной целью может применяться лапароскопия, позволяющая осмотреть брюшную полость, удалить остатки желчи, установить дренажи.

Лечение стриктур жёлчных протоков

Опасность тяжелых последствий длительной обструкции желчных путей требует обязательного устранения стриктур желчных протоков эндоскопическим или открытым хирургическим способом. В предоперационном периоде для снятия интоксикации проводится инфузионная терапия, противомикробная терапия с учетом данных посева желчи и крови.

К малоинвазивным методам лечения стриктур желчных протоков относятся чрескожная или эндоскопическая баллонная дилатация, эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха. Ограниченность применения данных методов заключается в возможности их использования только при неполных и непротяженных стриктурах, а также в высокой частоте развития рестеноза желчных протоков.

При невозможности малоинвазивного устранения стриктур желчных протоков прибегают к иссечению стриктуры и проведению реконструктивных операций. В хирургической практике наиболее часто проводятся операции наложения анастомозов между проксимальным концом холедоха и петлей тощей кишки (холедохоею­ноанастомоза) или печеночным протоком и тощей кишкой (гепатикоеюноанастомоза). В некоторых случаях для разрешения механической желтухи первым этапом выполняется декомпрессия билиарного тракта путем наружного дренирования желчных протоков, чрескожного транспеченочного дренирования, назобилиарного дренирования при РПХГ, а затем, в холодном периоде, проводятся реконструктивно-восстановительные вмешательства.

Если устранение стриктуры желчного протока не приводит к уменьшению портальной гипертензии, дополнительно требуется проведение портокавального шунтирования.

Прогноз и профилактика стриктур жёлчных протоков

Своевременное устранение обструкции желчных путей позволяет избежать развития осложнений. Тем не менее, все пациенты со стриктурами желчных путей в анамнезе, требуют наблюдения гастроэнтеролога и гепатолога для исключения повторного развития стеноза.

Профилактика ятрогенных стриктур желчных протоков заключается в квалифицированном и технически грамотном проведении операций на ЖКТ. Предупреждению воспалительных стриктур жёлчных протоков способствует своевременная терапия холангита, панкреатита, гепатита, холедохолитиаза и др. заболеваний.

Источник

Рубцовые стриктуры желчных протоков.

1. Что такое стриктура желчных протоков?

Стриктурой желчного протока называют его сужение. Подразумевается, что причиной стриктуры является рубцовый процесс, как правило в результате травмы желчных протоков, полученной в ходе предыдущего оперативного вмешательства. Поэтому чаще говорят о посттравматических рубцовых стриктурах желчных протоков. Около 90% посттравматических стриктур образуется после операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Тем не менее, это редкое осложнение. Частота травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии не превышает 0.5-1%. Причиной травмы желчных протоков при холецистэктомии, как правило, является воспалительный процесс вокруг желчного пузыря, ухудшающий визуализацию структур в этой области, что повышает риск травматизации общего печеночного и общего желчного протоков, а также сосудов печени.
Более редкими причинами рубцовых стриктур желчных протоков являются хронические заболевания желчных протоков: первичный склерозирующий холангит и камни желчных протоков (холелитиаз).

2. Чем опасна стриктура желчных протоков?

Длительное нарушение оттока желчи из печени приводит к расстройству функции и гибели печеночных клеток (гепатоцитов) и их замещению рубцовой (фиброзной) тканью. Степень выраженности фиброзных изменений печени с течением времени нарастает и приводит в конечном итоге к билиарному циррозу печени.
Другой важной особенностью посттравматических стриктур является исходная инфицированность желчи и желчных протоков (попадание в желчь микробов), что в условиях нарушенного оттока желчи из печени вызывает хроническое воспаление желчных протоков (холангит), которое в свою очередь способствует дальнейшему сужению просвета желчных протоков.
Острый холангит может привести к абсцедированию печени (формированию множественных гнойников) и сепсису, что представляет серьезную угрозу для жизни.
Немаловажной особенностью рубцовых посттравматических стриктур является склонность к распространению рубцового процесса вдоль желчных протоков в глубину печени, что чаще происходит на фоне длительного нарушения оттока желчи или вследствие частых открытых реконструктивных операций.

3. Какие существуют сценарии развития посттравматической стриктуры желчных протоков?

Поскольку лапароскопическая холецистэктоми, как наиболее частая операция, при которой происходит травма желчных протоков, выполняется повсеместно, в том числе в отделениях общехирургического профиля, возникновение осложнения во время операции требует принятия хирургом наиболее грамотного решения, зависящего от характера травмы, опыта хирурга и оснащения больницы. В хирургическом сообществе во всех странах мира проводится большая работа, направленная на оптимизацию действий хирурга по предотвращению этих осложнений и грамотного лечения уже возникшего осложнения.
Часто пациент сталкивается с ситуацией, когда по поводу случившегося осложнения уже выполнена коррегирующая его операция непосредственно в день повреждения желчного протока или в течение ближайших дней после него. Как правило, выполняется так называемая реконструктивная операция, суть который заключается в формировании соустья поврежденного желчного протока со специальным образом выкроенной петлей тонкой кишки.
Дальнейшая судьба этого соустья может складываться различно в зависимости от исходных условий операции и квалификации оперировавшего хирурга. Нередко пациенту угрожает критическое сужение просвета соустья между желчным протоком петлей тонкой кишки, что приводит к нарушению оттока желчи и холангиту. В такой ситуации говорят о стриктуре гепатикоеюноанастомоза.
Иногда симптомы нарушения оттока желчи возникают спустя месяцы после удаления желчного пузыря, выполненного без видимых осложнений. В такой ситуации причиной нарушения оттока желчи, как правило, является сужение общего желчного или общего печеночного протоков, наступившее вследствие электротравмы стенки протока.

4. Что указывает на неблагополучное течение заболевания?

Первыми симптомами затрудненного желчеоттока в результате стриктуры желчных протоков или критического сужения соустья протоков с тонкой кишкой могут быть кожный зуд и/или повышение температуры тела. Желтуха возникает реже.
Поскольку нарушение оттока желчи, как правило, возникает в результате рубцового сужения желчного протока или соустья, самостоятельно разрешиться такая ситуация не может. В связи с этим пациент должен, не теряя времени, обращаться за консультацией к хирургу-гепатологу, поскольку промедление с коррекцией желчеоттоока может привести к более грозным осложнениям в виде тяжелого холангита и его последствий.

5. Какая информация необходима для правильного выбора метода лечения?

Оптимальный выбор метода восстановления оттока желчи у каждого конкретного пациента является непростой задачей, поскольку необходимо учитывать уровень и протяженность стриктуры (место сужения протока), тяжесть развившихся осложнений (холангит, желтуха и др.), а также степень оснащенности и квалификации хирургов.
Стандартным исследованием, позволяющим получить максимально полную информацию об уровне стриктуры, не прибегая к инвазивным диагностическим процедурам, является магнитно-резонансная томография (МРТ). Наибольшую информацию несет исследование в режиме получения трехмерного изображения желчных протоков – магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Выпадение сигнала в месте локализации стриктуры (С).

МРТ также позволяет выявить формирующиеся или уже сформированные абсцессы в печени.
При наличии у больного установленных ранее дренажный трубок (в желчных протоках или рядом с местом повреждения желчных протоков) информация об уровне и протяженности стриктуры может быть получена посредством так называемого прямого контрастирования или фистулохолангиографии. Суть исследования заключается во введении в дренажную трубку контрастного вещества, распределение которого изучается во время рентгенологического исследования на экране монитора и на снимках. Тем не менее, это исследование часто не заменяет, а только дополняет результаты МРТ.
Немаловажным является учет данных общего анализа крови и биохимического анализа крови, которые позволяют оценить тяжесть развившихся осложнений.

6. Какие существуют современные возможности лечения рубцовых стриктур желчных протоков?

Для правильного лечения пациента критически важным является наличие в больнице возможности выбора любого из существующих на сегодняшний день методов коррекции желчеоттока, которые условно можно разделить на три группы: 1) традиционные вмешательства, представляющие собой первичные или повторные реконструктивные операции на желчных протоках, 2) антеградные (чрескожные) пункционные операции, 3) ретроградные (транспапиллярные) вмешательства. Последние две группы относятся к малоинвазивным методам и нередко комбинируются.

7. Что такое реконструктивные операции на желчных протоках?

Наиболее распространенным и надежным способом коррекции желчеоттока являются реконструктивные операции на протоках, суть которых заключается в формировании широкого соустья между желчными протоками и специальным образом отключенным отрезком тонкой кишки, посредством которого желчь свободно оттекает из печени и возвращается в процесс пищеварения. Такие операции называются формированием гепатикоеюноанастомоза (гепатикоеюностомия) (рис. 1).

Рис. 1. Формирование гепатикоеюноанастомоза. Стриктура общего печеночного протока (А). Сформированный гепатикоеюноанастомоз (Б).

Для того, чтобы операция обеспечила стойкий лечебный эффект, выделение желчных протоков для последующего формирования соустья с тонкой кишкой производится в их наиболее широкой части – месте слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс). Этот этап операции является одним из наиболее сложных, поскольку идентификация конфлюенса и подготовка его к формированию соустья происходят в воротах печени, нередко в глубине печени в непосредственной близости от крупных магистральных сосудов, кровоснабжающих печень (рис. 2).

Рис. 2. Правая печеночная артерия (А) в непосредственной близости от конфлюенса долевых желчных протоков (Б).

Как правило, протоки и сосуды окружены и сдавлены рубцами, затрудняющими и повышающими риск хирургических манипуляций. Такие условия возникают благодаря осложненному течению желчно-каменной болезни, перенесенной ранее операции, а также осложнениям, возникшим после холецистэктомии. В связи с этим надежность и успех операции напрямую зависят от квалификации и опыта хирурга.
Чаще всего показания к реконструктивным операциям возникают при высоких (выше уровня конфлюэнса) стриктурах желчных протоков, когда возможности ретроградных транспапиллярных методов ограничены или исчерпаны. Альтернативой реконструктивным операциям при высоких стриктурах являются антеградные (чрескожные) методы, представляюшие собой баллонную дилатацию стриктуры (гиперссылка). Недостатком баллонной дилатации является высокий риск рецидива стриктуры и связанная с этим необходимость повторных вмешательств. Реконструктивные операции являются методом выбора при первичном обращении пациента с высокой стриктурой, поскольку, несмотря на большую травматичность, создают более надежные условия для адекватного отток желчи в течение длительного времени и нередко приводят к выздоровлению пациентов.

8. Что такое антеградные (чрескожные) пункционные операции?

Антеградные или чрескожные пункционные вмешательства на желчных протоках относятся к малоинвазивным методам диагностики, дренирования и лечения заболеваний желчных протоков. При рубцовых стриктурах желчных протоков чрескожные вмешательства чаще используются для расширения (дилятации) высоких стриктур желчных протоков или их соустий с тонкой кишкой, хотя могут использованы для дренирования желчных протоков при развитии холангита и механической желтухи (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, ЧЧХС).
Суть операции антеградной баллонной дилятации заключается в проведении через прокол кожи и печени в желчные проколы тонкой трубки с баллоном на ее рабочей части, раскрытие которого позволяет расширить желчные проток в месте его сужения или суженной соустье (рис. 1).

Рис. 1. Антеградная чрескожная баллонная дилятация стриктуры гепатикоеюноанастомоза. Стриктура до (А) и после (Г) дилатации помечена желчтыми стрелками. Этап расширения суженного протока баллоном (Б). Проведение через расширенный проток дренажа (В).

Процедура выполняется под общей анестезией и под контролем рентген-телевизионной установки.
Преимуществом антеградных вмешательств является их малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.
Антеградная баллонная дилятация является методом выбора у пациентов, которые в силу тяжести осложнений стриктуры или сопутствующих заболеваний не могут перенести открытую реконструктивную операцию, а также у пациентов с многократным рецидивом после открытых реконструктивных операций, когда возможности традиционной хирургии исчерпаны.

9. Что такое ретроградные эндоскопические (транспапиллярные) вмешательства?

Ретградными или транспапиллярными операциями на желчных протоках называют диагностические и лечебные вмешательства, выполняемые с использованием гибкой оптиковолоконной эндоскопической аппаратуры, вводимой в просвет двенадцатиперстной кишки. Распространенной в медицинской литературе аббревиатурой, обозначающей метод получения изображений желчных протоков и протоков поджелудочной железы с использованием гибких эндоскопов, является ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография). Ретроградные эндоскопические вмешательства выполняются под общей анестезией под рентген-телевизионным контролем. Аппарат заводится через рот (перорально). Суть метода заключается в проведении через место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку дренажей (стентов) или баллонных катетеров в желчные протоки ретроградно (против тока желчи). Будучи проведенным через место сужения, стент позволяет восстановить отток желчи по желчному протоку. Иногда для правильной установки стента необходима предварительная баллонная дилятация стриктуры (рис. 1).

Рис. 1. Ретроградная эндоскопическая баллонная дилятация стриктуры и стентирование желчных протоков. Стриктура помечена стрелкой (А). Расширение суженного участка желчного протока баллоном (Б). Стентирование (В). Вид желчного протока после лечения (Г).

Нередко для надежного обеспечения оттока желчи устанавливаются несколько стентов. При рубцовых стриктурах, как правило устанавливаются пластиковые стенты, которые требуют замены каждые 3-4 месяца. В некоторых ситуациях возможна установка покрытых нитиноловых самораскрывающихся стентов, которые сохраняют проходимость в течение более длительного времени (до 1 года) и могут безопасно извлечены с целью замены или удалены окончательно после формирования широкого просвета желчного протока в месте его бывшего сужения. Выбор метода стентирования определяет хирург-эндоскопист. Установка непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков является грубой ошибкой. Удаление или замена непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков невозможна без высокого риска осложнений. Длительное нахождение непокрытых стентов, которые не удается удалить, также чревато серьезными осложнениями.
Преимуществом ретроградных эндоскопических методов лечения стриктур желчных протоков является его малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.
Ретроградные эндоскопические вмешательства являются методом выбора при низких стриктурах желчных протоков (общий желчный проток).
Иногда, при наличии объективных технических трудностей надежный результат может быть достигнут сочетанием обеих малоинвазивных методик: антеградной и ретроградной (методика рандеву).

10. Какие преимущества предлагает наша клиника?

На базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ сконцентрированы пациенты с различными хирургическими и онкологическими заболеваниями желчных протоков, в лечении которых используется весь комплекс современных возможностей традиционной и малоинвазивной хирургии. Мультидисциплинарная хирургическая команда включает коллективы, возглавляемыми одними из ведущих специалистов страны по антеградным эндобилиарным вмешательствам – проф. Ю.В. Кулезневой и эндоскопической хирургии – д.м.н. К.В. Шишиным. Процедура госпитализации в клинику максимально упрощена (см. порядок госпитализации). Условия пребывания пациентов соответствуют требованиям палат повышенной комфортности (см. отделение хирургии печени и поджелудочной железы).

Источник