стратификация риска что это
Стратификация риска что это
Стратификацию риска часто используют для оценки риска и помощи в принятии решений. Этот подход обычно базируется на данных статистических моделей, которые выявляют прогностические факторы, и объединяет их в различные системы оценки риска для помощи врачам в принятии решений. В последние годы появилось множество систем расчета риска для быстрой оценки состояния пациента.
Например, система расчета риска TIMI для пациентов с нестабильной стенокардией (ПС) или ИМ без подъема ST использует 7 доступных показателей для определения риска смерчи и ишемических событий. Диапазон риска варьирует В зависимости от количества обнаруженных ФР: от 5% (наличие 0-1 фактора) до 41% (наличие 6-7 факторов).
В исследованиях, посвященных стратификации риска, важно рассматривать вопрос О возможности применения тех же самых подходов и систем для расчета риска но отношению к определенно популяции, если на практике их применяют только у пациентов. Прогностические показатели следует выбирать независимо от конечных результатов. Конечные результаты (исходы) и временные параметры должны быть доступны.
Понятным должна быть и сама идея стратификации. Необходимо, чтобы увеличение точности в оценке риска имело положительные последствия, т.к. отсутствие пользы аналогично назначению обследований, не имеющих значения для терапии.
Парадокс риск-лечение. В некоторых исследованиях наблюдался парадокс «риск-лечение», иными словами, больным с более высоким риском существенно реже проводили вмешательства, которые должны были стать успешными. Это пример парадоксального подхода, т.к. больные из группы высокого риска могли бы получить наибольшую пользу от вмешательства, направленного на снижение риска. Это вытекает из соображения, что относительное снижение риска одинаково в группах с исходно разным риском.
Возникает проблема и с оценкой большого количества конечных результатов, т.к. в этом случае может увеличиться вероятность получения ложноположи тельных результатов. Другой важный аспект, связанный с результатами, полученными в исследованиях, состоит в том, что промежуточные (или суррогатные) показатели, например фракция выброса (ФВ), не всегда согласуются с «твердыми» конечными точками, такими как выживаемость.
Национальное общество по изучению атеросклероза
Материалы НОА
Стратификация риска
Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
Существуют две шкалы оценки риска ССЗ – шкала, основанная на результатах Фрамингемского исследования, которая позволяет рассчитать 10-летний риск возникновения основных коронарных событий (смерть от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда) и шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая даёт возможность определить 10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий. Шкала SCORE предназначена для определения стратегии первичной профилактики среди пациентов европейской популяции. Она учитывает риск не только ИБС, но и всех сердечно-сосудистых событий, принимая во внимание коронарные и некоронарные факторы риска.
Для оценки риска развития ССЗ наиболее оптимально использовать шкалу SCORE, которая приводится в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ [1].
Система оценки риска SCORE
Все указанные показатели этой системы были рассчитаны на основании данных 12 европейских эпидемиологических исследований. Система представлена двумя таблицами для расчёта риска в странах с низким и высоким его уровнем. Помимо цветового деления по уровню риска, каждая клетка графика содержит число для более точной количественной оценки риска. В качестве показателя риска выступает вероятность смерти от любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента. За высокий риск принята цифра 5% и более.
Приоритетные группы пациентов для профилактики ССЗ (Европейские рекомендации 2003 г.) [1]:
Ниже представлены цветные таблицы для расчёта риска ССЗ. В них учитывается пол пациента, возраст, уровень общего холестерина, АД, курение. Зелёным цветом отмечен низкий риск, темно-коричневым – высокий (табл. 3).
Таблица 3. Таблица 10-летнего фатального риска ССЗ (Европейское общество кардиологов, 2003 (12 Европейских когорт, включая Россию)) 
Следует отметить, что риск ССЗ, рассчитанный по SCORE, может быть занижен при:
Критерии, на основании которых определяют выраженность риска ССЗ
: наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, перенесённая операция коронарного шунтирования или транслюминальная коронарная ангиопластика, документированная клинически значимая ишемия миокарда). К высокому риску также относятся наличие 2-х и более факторов риска в сочетании с заболеваниями, эквивалентными по степени риска ИБС: периферический атеросклероз нижних конечностей, аневризма аорты, атеросклероз сонных артерий (транзиторная ишемическая атака или инсульт вследствие поражения сонных артерий или сужение просвета сонной артерии>50%), сахарный диабет. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10 лет > 20%.
: наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет 10-20%.
наличие 2-х и более факторов риска. Риск развития тяжёлой ИБС в течение 10-ти лет 4.9
В Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ рассматривается тактика ведения пациентов без клинических проявлений ИБС и других ССЗ, которая основывается на расчёте категории риска (рис. 8) [23]:
Рисунок 8. Тактика ведения пациентов без клинических проявлений ИБС и других ССЗ, основанная на расчёте категории риска 
Таким образом, расчёт риска для конкретного больного должен производиться во всех случаях. Соответственно, рекомендации и тактика лечения должны разрабатываться с обязательным учётом риска, так как данный подход позволяет снизить вероятность возникновения ССЗ и их осложнений.
Стратификация риска что это
Факторами риска называют особенности организма или внешние воздействия, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания.
2. Стратификация риска в кардиохирургии
Стратификация риска имеет большое значение в хирургии, потому что общепринятое до последнего времени понятие «операционный риск» не может быть приемлемо в современной кардиохирургии. Летальность часто использовали как показатель качества медицинского обслуживания, но бурное развитие кардиохирургии в последние десятилетия и изменение рискового профиля кардиохирургических больных привели к возникновению более сложных и специфических систем, используемых для определения риска предстоящей операции и дающих возможность проводить более детальный анализ результатов хирургического лечения. Оценка риска также важна в рамках медицинского страхования для планирования тактики лечения и медицинского обеспечения. О предстоящем операционном риске больные должны быть информированы при оформлении согласия на операцию [4].
Хирургические вмешательства могут быть разделены на группы с низкой, средней и высокой степенью риска возникновения сердечных осложнений за 30-дневный период: 5% соответственно. Хотя это лишь приблизительная оценка, такая классификация риска дает достаточное представление о необходимости кардиологической оценки, медикаментозной терапии, а также об определении риска осложнений со стороны сердца. Группу повышенного риска составляют хирургические вмешательства на сосудах. Риск средней степени обусловлен объемом, продолжительностью, локализацией оперативного вмешательства, а также кровопотерей, дисбалансом жидкости при конкретной операции. В группе низкого риска сердечных осложнений отсутствуют значимые пациент-специфические факторы их возникновения. Вопрос о необходимости предоперационной кардиологической оценки будет также зависеть от ургентности операции. В случае экстренного хирургического вмешательства (при разрыве аневризмы абдоминальной аорты, при массивной травме или при перфорации органа) ход операции не зависит от результатов кардиологической оценки, но они могут оказать влияние на течение раннего послеоперационного периода. При неэкстренных, но срочных хирургических вмешательствах, таких как шунтирование по поводу острой ишемии конечности или при кишечной непроходимости, летальность от нелеченного основного заболевания будет превышать потенциальный кардиологический риск, связанный с вмешательством. В некоторых случаях риск возникновения сердечных осложнений также может влиять на тип операции и быть причиной выбора менее инвазивного вмешательства, например такого, как ангиопластика периферических артерий вместо шунтирования и др., даже если это будет сопровождаться менее благоприятными результатами в долгосрочной перспективе [9].
3. Классификация систем количественной оценки тяжести состояния и прогнозирования операционного риска
Современные системы объективной оценки тяжести состояния больных на основании методов, лежащих в их основе, можно классифицировать следующим образом [10, 11].
3.3. Методы, основанные на интегральной оценке клинико-лабораторных показателей (системы оценки APACHE, SAPS). Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния больных и постоянно увеличивающееся их количество, все они остаются несовершенными. Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность исхода для конкретного больного при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы больных. Эти особенности интегральных шкал позволяют разделять пациентов на группы для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения, касающегося тактики лечения 21.
3.4. Модели прогнозирования риска с интегральной оценкой клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных [8].
1) многие факторы риска не являются значимыми;
2) начальная шкала Parsonnet имеет лишь средний уровень предсказательной значимости;
3) в модифицированной шкале Parsonnet, которая также комплексно оценивает риск, многие из используемых факторов риска неопределенны.
На основании этого ряд авторов, исследовавших эту систему, считают необходимым создание новых систем оценки периоперационного риска [26].
3.4.2. Шкала POSSUM, несомненным преимуществом которой по сравнению с другими оценочными системами является возможность наряду с прогнозом летальности учитывать вероятность развития значимых послеоперационных осложнений. К настоящему времени накоплена достаточно обширная доказательная база, свидетельствующая о высокой прогностической способности методологии POSSUM в самых различных областях клинической хирургии. Так, в общехирургической клинике эта шкала признана хорошим инструментом при оценке исходов как экстренных, так и плановых лапаротомий [14]. Анализ данных литературы показывает, что методология POSSUM позволяет осуществить удовлетворительную прогностическую оценку риска осложнений и летальности в сосудистой хирургии [13, 28, 31]. Кроме того, было показано, что с помощью шкалы POSSUM возможно проведение внутреннего аудита в сосудистой и торакальной хирургии [5, 7]. Система POSSUM может применяться в различных областях клинической хирургии для оценки прогноза исходов оперативного лечения в кардиохирургии, а также в общей хирургии.
3.4.3. Система ONTARIO была разработана с 01.04.91 по 31.05.93 г. в штате Ontario (Канада) и совершенствовалась в 2008-2011 гг. В исследование были включены больные из 11 кардиохирургических центров штата Ontario, перенесшие:
1) реваскуляризацию миокарда;
2) протезирование аортального клапана;
2.1. Протезирование аортального клапана.
2.2. Протезирование митрального клапана.
2.3. Пластику митрального клапана.
3. Модель «Клапан + АКШ» включает:
3.1. Протезирование аортального клапана + АКШ.
3.2. Протезирование митрального клапана + АКШ.
3.3. Пластику митрального клапана + АКШ [6, 18].
3.4.5. Шкала EuroSCORE основана на данных обширного исследования, в котором участвовали 19 030 больных из разных стран Европы. Было изучено влияние на летальность 68 предоперационных и 29 интраоперационных факторов. Средний возраст участников исследования составлял 62,5±10,7 года (варьировал от 17 до 94 лет). 28% больных в исследовании были женского пола. Средний индекс массы тела составлял 26,3±3,9. Наиболее распространенными факторами риска были артериальная гипертензия (43,6%), дисфункция левого желудочка (31,4%), сахарный диабет (16,7%), предшествовавшие вмешательства на сердце (7,3%), хронические легочные заболевания (3,9%), хроническая почечная недостаточность (3,5%), атеросклероз периферических артерий (2,9%).
В современной кардиохирургии из-за того, что популяции больных могут значимо различаться в разных медицинских учреждениях и географических областях, сравнение абсолютных чисел и какой-то одной модели некорректно. В связи с этим были разработаны стратификационные рисковые модели для коррекции различий, а также для сравнения фактических результатов с прогнозируемыми [30].
Таким образом, достоверная прогностическая оценка операционного риска (осложнений и летальности) позволяет оценить операбельность и тем самым оптимизировать процессы отбора больных, принятия клинического решения врачом и информированного согласия пациентом; определить направленность лечебной тактики с учетом прогностических данных, полученных на основе интегральных оценочных систем; проводить сравнение данных, полученных в различных лечебных учреждениях, а также результатов, проводимых отдельными хирургами, что дает возможность мониторинга качества хирургической помощи.
Стратификация риска сердечно-сосудистых событий у больных стабильной коронарной болезнью сердца (обзор)
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Долгосрочный прогноз стабильной коронарной болезни сердца (СКБС) зависит от ряда факторов, таких как клинические и демографические переменные, от функции левого желудочка (ЛЖ), результатов стресс-тестирования и коронарной анатомии (определенной ангиографическими методами).
Стратификация риска событий с использованием клинической оценки
История болезни и физикальное исследование пациента могут представить важную прогностическую информацию. ЭКГ может быть включена в стратификацию риска событий на этом уровне, как и результаты лабораторных исследований, которые могут изменить оценку вероятности риска событий. Диабет, артериальная гипертензия, курение и повышение общего ХС (несмотря на лечение) могут прогнозировать неблагоприятный исход у пациента со СКБС или у иных групп населения с установленной ИБС [5]. Пожилой возраст является важным фактором, чтобы заподозрить наличие хронических заболеваний почек или заболеваний периферических сосудов [6, 7]. Перенесенный ИМ [8], симптомы и признаки сердечной недостаточности [8, 9] и характер ее течения (недавнее начало или прогрессирующее течение с развернутой клинической картиной), а также тяжесть стенокардии (функциональный класс по Канадской классификации), особенно если пациент не отвечает на оптимальную медикаментозную терапию [10, 11], могут быть использованы для оценки риска событий.
Однако перечисленная информация слишком сложна, чтобы быть полезной для оценки риска и прогноза событий. Поэтому использовать клинические данные, особенно тяжесть стенокардии, необходимо в комплексе с результатами предварительного тестирования вероятности ишемии на основе других неинвазивных методов оценки и с данными КАГ.
Стратификация риска с использованием функции желудочков
Сильным предиктором выживаемости в долгосрочной перспективе является функция ЛЖ. У пациентов со СКБС при снижении фракции ЛЖ смертность увеличивается. В исследовании по хирургии коронарных артерий (САSS) [12] 12-летняя выживаемость больных с ФВ ≥50%, 35–49% и 3%), даже без учета дополнительных факторов, таких как степень ишемии миокарда. Поэтому этим пациентам вместо пробы с дозированной физической нагрузкой следует применять методы стресс-визуализации [13, 14]. Хотя вероятность сохранения систолической функции является высокой у пациентов с нормальной ЭКГ, нормальной рентгенограммой и отсутствием в анамнезе ИМ, бессимптомная дисфункция миокарда не является редкостью [15, 16], поэтому регистрация ЭхоКГ в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на СКБС.
Стратификация риска с использованием стресс-тестирования
Больные с симптомами СКБС или с подозрением на нее должны пройти стресс-тестирование с целью стратификации риска событий. Результаты могут быть использованы для принятия терапевтических решений, если пациенты являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию. Однако никаких рандомизированных исследований, где были бы продемонстрированы лучшие результаты для пациентов, рандомизированных с оценкой риска событий с использованием стратификации по стресс-тестированию, по сравнению с пациентами без проведения тестирования, опубликовано не было, а доказательная база состоит, таким образом, только из наблюдений. Поскольку большинство пациентов проходят диагностическое тестирование, в любом случае, эти результаты могут быть использованы для стратификации риска. Пациентам с высокой вероятностью предварительного тестирования (>85%), которым проведена ранее инвазивная КАГ по симптоматическим причинам, может потребоваться при необходимости дополнительное исследование фракционного резерва коронарного кровотока для стратификации риска коронарных событий.
ЭКГ-стресс-тестирование
Прогноз для пациентов с нормальной ЭКГ-пробой с нагрузкой и низким клиническим риском существенно отличается от прогноза больных с тяжелой СКБС [17]. В этом исследовании 37% амбулаторных больных, направленных для неинвазивного тестирования, соответствовали критериям низкого риска коронарных событий, но имели (менее 1% пациентов) поражение основного ствола ЛКА и умерли в течение 3 лет [17].
Более простые методы исследования, такие как тредмил-тест, когда это возможно, должны быть применены для начальной стратификации риска событий, а лиц с высоким риском необходимо направлять на КАГ.
Прогностические маркеры нагрузочного тестирования включают: толерантность к физической нагрузке, реакцию АД при нагрузке и появление ишемии миокарда (клинические или ЭКГ-признаки), максимальную переносимость нагрузки [18]. Толерантность к нагрузке по крайней мере частично зависит от степени дисфункции желудочков в покое и от количества новых гипокинетических сегментов ЛЖ, индуцированных нагрузкой. Тем не менее, толерантность к физической нагрузке также зависит от возраста, общего физического состояния пациента, сопутствующих заболеваний и его психологического состояния. Толерантность к физической нагрузке может быть измерена путем максимальной продолжительности упражнения, достигнутого уровня максимального метаболического эквивалента, отражающего оксигенацию тканей в единицу времени, оценки уровня достигнутой максимальной нагрузки (в ваттах) и максимального «двойного произведения» (ЧСС mах × АД сист.). Для неинвазивной оценки прогноза широкое распространение получил подcчет баллов, предложенный D.B. Mark и соавт. [2], он называется тредмил-индексом Университета Дюка (Duke treadmill score). Оценка индекса Дюка по тредмил-тесту – хорошо проверенный показатель, он учитывает: А − продолжительность нагрузки (в минутах); В − отклонение от изолинии сегмента ST в миллиметрах (во время нагрузки или после ее завершения); С − индекс стенокардии (0 − стенокардии при нагрузке не было; 1 − стенокардия появилась; 2 − стенокардия служила причиной остановки исследования) [19]. Тредмил-индекс = А− (5 × В) − (4 × С).
При этом высокий риск предполагаемой годовой смертности (более 2%) подсчитывается по специальной шкале. Ориентировочная оценка риска развития ИМ и летального исхода по тредмил-индексу приводится в таблице 1.
Пациентам с высоким риском показана реваскуляризация миокарда. Пациентам со средним риском целесообразно проведение визуализирующих методик. При этом нормальная или близкая к нормальной перфузия миокарда при нагрузке в сочетании с нормальными размерами сердца считается признаком благоприятного прогноза, этим пациентам рекомендуется медикаментозное лечение, а при наличии дисфункции ЛЖ − реваскуляризация.
Пациентам с низким риском последующее применение стресс-визуализирующих методик и коронарографии считается нецелесообразным, им рекомендуется медикаментозное лечение.
Стресс-эхокардиография
Стресс-эхокардиография − визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ во время физической нагрузки или фармакологической пробы − является эффективным методом для стратификации пациентов СКБС на группы риска последующих сердечно-сосудистых событий [20–22]. Кроме того, этот метод имеет отличную отрицательную прогностическую ценность у пациентов с отрицательным результатом теста (без появления аномальных движений стенки ЛЖ) – частота событий (смерти или ИМ) составляет менее 0,5% в год. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ в начале исследования риск будущего события возрастает с увеличением выраженности аномалий движения стенки при нагрузке. Пациентов с появлением нарушения движения стенки в 3 и более сегментах из 17 стандартной модели ЛЖ следует рассматривать как имеющих высокий риск события (соответствующий ежегодной смертности >3%), поэтому им должна быть рекомендована КАГ [23–25]. Кроме того, методика стресс-ЭхоКГ позволяет определить симптом-связанную коронарную артерию по локализации зоны преходящей дисфункции ЛЖ.
Стресс-перфузионная сцинтиграфия (однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)). Перфузионная сцинтиграфия миокарда предназначена для оценки кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции. Отсутствие существенных нарушений перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии говорит о благоприятном прогнозе даже при доказанной хронической СКБС, а выраженные нарушения перфузии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания и служат основанием для проведения КАГ.
Визуализация перфузии миокарда с использованием ОФЭКТ является полезным методом неинвазивной риск-стратификации, позволяющим легко определить тех пациентов, которые подвергаются наибольшему риску последующей смерти и ИМ. Большие клинические исследования показали, что нормальная перфузия при нагрузке связана с последующей вероятностью сердечной смерти и ИМ менее 1% в год, что почти так же низко, как и у населения в целом [26]. В отличие от этого, большие стресс-индуцированные дефекты перфузии, дефекты в нескольких основных коронарных бассейнах, преходящая постстрессовая ишемическая дилатация ЛЖ и повышенное поглощение индикатора − таллия хлорида (201-Tl) легкими на постстрессовых изображениях − являются неблагоприятными прогностическими показателями [27]. Исследование перфузии миокарда показано всем больным с доказанной хронической СКБС для стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет неинвазивным путем получать информацию на уровне микроциркуляции и скорости метаболических процессов в кардиомиоцитах. ПЭТ благодаря высокому качеству изображения, представляет исчерпывающую количественную информацию о миокардиальном кровотоке и клеточной перфузии сердца [28–30]. Исследование в покое и в комбинации со стрессовыми воздействиями (вазодилататорами) хотя и доказали высокую чувствительность и специфичность при хронической СКБС, повсеместно пока не применяются.
Электронно-лучевую томографию используют в диагностике атеросклеротического поражения сердца, особенно при верификации многососудистого атеросклероза и поражения ствола левой КА. Однако пока методика малодоступна для повсеместного применения, дорога, имеет ряд ограничений, поэтому целесообразность проведения этого исследования при хронической СКБС еще не доказана.
Стресс-сердечный магнитный резонанс – магнитно-резонансная томография (МРТ). При многофакторном анализе определена независимая ассоциация между неблагоприятным прогнозом у пациентов с положительным результатом стресс-МРТ и 99% выживаемость у пациентов без ишемии при 36-месячном наблюдении [31]. Подобные результаты были получены при использовании для оценки перфузии МРТ пробы с аденозином трифосфатом [32]. Появление новых нарушений движения стенки ЛЖ (в 3-х из 17 сегментов) либо появление дефекта перфузии >10% (более 2 сегментов) области миокарда ЛЖ может указывать на высокий риск осложнений [25, 33].
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Скрининг кальциноза коронарных артерий с помощью МСКТ применяется для количественного определения коронарного кальция. Кальцинаты визуализируются из-за высокой плотности по отношению к крови и стенке сосудов. Высокий уровень кальциевого индекса ассоциируется со значительно большим риском обструктивного поражения коронарного русла.
МСКТ коронарных артерий с контрастированием в большинстве случаев позволяет выявить атеросклеротические бляшки, а также определить степень внутрисосудистого стенозирования. У больных, перенесших ранее коронарное шунтирование, этот метод помогает оценить проходимость артериальных и венозных шунтов. По данным крупного метаанализа [34], посвященного точности неинвазивной диагностики степени стенозирования КА с помощью МСКТ с 64 рядами детекторов в сравнении с КАГ, включавшего 3142 пациента с подозрением на ИБС, чувствительность метода составила 83% (79–89%), специфичность – 93% (91–96%). Кроме того, метод МСКТ продемонстрировал высокую отрицательную прогностическую точность для исключения окклюзирующих поражений КА, которая, по данным разных авторов, составляет от 97% до 100%. МСКТ позволяет оценить наружный и внутренний контуры артерии, аномалии и аневризмы коронарных артерий. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод приводит к гипердиагностике стенозирования КА.
Итоговая стратификация риска осложнений у больных СКБС. Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов (табл. 2). В таблице 2 приводятся американские (2012 г.) и европейские (2013 г.) рекомендации.
Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов и активно направлять на КАГ и реваскуляризацию миокарда других больных. Реваскуляризация миокарда оправданна, если ожидаемая от нее польза, с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (симптомы, функциональный статус и/или качество жизни), перевешивает ожидаемые отрицательные последствия процедуры. Ввиду этого важным аспектом современной клинической практики, имеющим значение и для врачей, и для больных, является оценка риска. В перспективе она позволяет контролировать качество и оценивать экономические аспекты здоровья, а также помогает отдельным врачам, учреждениям и управляющим органам оценивать и сравнивать работу. В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность 3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований. У больных, отнесенных к группе умеренного риска (предполагаемая ежегодная смертность 1–3%), показания к КАГ определяют по результатам дополнительных исследований (визуализирующие стресс-тесты, перфузионная сцинтиграфия миокарда, стресс-ЭхоКГ) и наличию левожелудочковой дисфункции. Однако индивидуальный прогноз конкретного больного СКБС может значительно варьировать в зависимости от его основных клинических, функциональных и анатомических характеристик [37–39].