стероидный психоз что это
Болезнь Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) — это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повыше
Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) — это тяжелое многосимптомное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза, протекающее с проявлениями клинической картины гиперкортицизма, обусловленное наличием опухоли гипофиза или его гиперплазии и характеризующееся повышенной секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличением продукции гормонов корой надпочечников.
Считается, что при БИК у 85% больных имеется аденома передней доли гипофиза (кортикотропинома), что, по современным представлениям, является первопричиной заболевания. Кортикотропиномы характеризуются небольшими размерами. Это так называемые микроаденомы, располагающиеся внутри турецкого седла. Макроаденомы встречаются при БИК значительно реже. У 15% пациентов с БИК находят диффузную или узелковую гиперплазию АКТГ-продуцирующих клеток (кортикотрофов). Редко у больных БИК обнаруживается первичное «пустое» турецкое седло, либо никаких изменений в этой области на КТ и МРТ не выявляется.
Этиология и патогенез
Причина болезни Иценко-Кушинга точно не установлена. БИК чаще встречается у женщин, редко диагностируется в детском и пожилом возрасте. У женщин заболевание развивается в возрасте от 20 до 40 лет, есть зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекций. У подростков БИК часто начинается в период полового созревания.
Установлено, что большинство таких опухолей по своей природе являются моноклональными, что свидетельствует о наличии генных мутаций в исходных клетках.
В онкогенезе АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза важная роль принадлежит аномальной чувствительности гипофиза к гипоталамическим факторам. Усиление стимулирующего действия нейрогормонов или ослабление ингибирующих сигналов имеет значение в процессах образования и роста опухоли гипофиза. Нарушение действия ингибирующих нейрогормонов, таких, как соматостатин и допамин, может сопровождаться усилением деятельности стимулирующих нейрогормонов. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что неконтролируемая клеточная пролиферация опухолей гипофиза может стать результатом нарушения действия ростовых факторов.
Потенциальным механизмом развития кортикотропином может стать спонтанная мутация генов рецепторов КРГ или вазопрессина.
Автономная секреция АКТГ опухолью приводит к гиперфункции коры надпочечников. Поэтому основная роль в патогенезе БИК отводится повышению функции коры надпочечников. При АКТГ-зависимой форме болезни Иценко-Кушинга имеет место повышение функциональной активности всех трех зон коры надпочечников: изменения в клетках пучковой зоны ведут к гиперсекреции кортизола, клубочковой — к повышению альдостерона и сетчатой — к усилению синтеза дегидроэпиандростерона (ДГЭС).
Для болезни Иценко-Кушинга характерно не только повышение функционального состояния коры надпочечников, но и увеличение их размеров. В 20% случаев на фоне гиперплазии надпочечников обнаруживаются вторичные аденомы небольших размеров (1–3 см).
При кортикотропиномах кроме гиперсекреции АКТГ наблюдается нарушение функции гипофизарных гормонов. Так, базальная секреция пролактина у больных с БИК нормальная или незначительно повышена. Соматотропная функция гипофиза у больных с кортикотропиномами снижена. Стимулирующие тесты с инсулиновой гипогликемией, аргинином и L-Допа показали снижение резервов СТГ при болезни Иценко-Кушинга. Уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) у больных снижен. Это обусловлено прямым супрессивным действием избытка эндогенных кортикостероидов на секрецию рилизинг-гормонов гипоталамусом.
Клиническая картина
Клиническая картина болезни Иценко-Кушинга обусловлена избыточной секрецией кортикостероидов и, в первую очередь, глюкокортикоидов. Увеличение массы тела характеризуется своеобразным («кушингоидный» тип ожирения) неравномерным перераспределением подкожно-жировой клетчатки в области плечевого пояса, надключичных пространств, в области шейных позвонков («климактерический горбик»), живота, при сравнительно тонких конечностях. Лицо становится круглым («лунообразное»), щеки — багрово-красного цвета («матронизм»). Кроме того, при БИК наблюдаются трофические изменения кожи. При осмотре кожные покровы истонченные, сухие с наклонностью к гиперкератозу и имеют багрово-цианотичную окраску. На бедрах, груди, плечах, животе появляются своеобразные полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета. Характер стрий — «минус» ткань. Эти стрии отличаются от бледных или розовых полос растяжения, которые встречаются при ожирении, в период беременности или родов. Появление стрий при БИК связано с нарушением белкового обмена (катаболизм белков), в результате чего кожа истончается. Наличие гематом при незначительных травмах является следствием повышенной ломкости капилляров и истончения кожи. Наряду с этим отмечается гиперпигментация кожных покровов в местах трения (шея, локтевые суставы, подмышечные впадины). У женщин часто наблюдается повышенное оволосение (гирсутизм) на лице (усы, борода, бакенбарды) и груди. Половые расстройства в виде вторичного гипогонадизма являются одним из ранних симптомов при БИК.
В симптомокомплексе БИК наиболее существенным в клинической картине заболевания является поражение сердечно-сосудистой системы. Сочетание артериальной гипертонии с нарушениями метаболизма в сердечной мышце приводит к хронической недостаточности кровообращения и другим изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы. Миопатия часто является характерным симптомом гиперкортицизма, который выражается дистрофическими изменениями мышц и гипокалиемией. Атрофические процессы, затрагивающие поперечно-полосатую и мышечную систему, особенно заметны в верхних и нижних конечностях («истончение» рук и ног). Атрофия мышц передней брюшной стенки ведет к увеличению живота.
Содержание калия в эритроцитах и мышечной ткани (в том числе и в миокарде) значительно снижено. Нарушения электролитного обмена (гипокалиемия и гипернатриемия) лежат в основе электролитно-стероидной кардиопатии и миопатии. При БИК нарушения углеводного обмена различной степени выраженности наблюдаются у большого числа больных. При этом у 70–80% пациентов выявляется нарушенная толерантность к глюкозе, а у остальных — сахарный диабет 2 типа. Клинические проявления диабета характеризуются гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Диабет имеет, как правило, благоприятное течение, и для его компенсации достаточно назначения диеты и пероральных сахароснижающих препаратов.
Вторичный иммунодефицит проявляется гнойничковыми (акне) или грибковыми поражениями кожи и ногтевых пластин, трофическими язвами голеней, длительным периодом заживления послеоперационных ран, хроническим и трудно поддающимся лечению пиелонефритом. Энцефалопатия в виде изменения вегетативной нервной системы при БИК ярко выражена и многообразна. Синдром вегетативной дистонии характеризуется эмоционально-личностными сдвигами: от нарушения настроения, сна и до выраженных психозов.
Системный остеопороз представляет собой распространенное и нередко тяжело протекающее проявление гиперкортицизма при БИК в любом возрасте. Остеопороз является причиной болей в позвоночнике, часто приводит к снижению высоты тел позвонков и спонтанным переломам ребер и позвонков.
В зависимости от выраженности гиперкортицизма и формирования клинических симптомов различают несколько степеней тяжести БИК. Легкая форма характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; средняя — выраженностью всех симптомов при отсутствии осложнений. Тяжелая форма отличается выраженностью симптомов и наличием осложнений (сердечно-легочная недостаточность, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, патологические переломы, тяжелые психические расстройства). В зависимости от скорости нарастания клинической симптоматики различают быстропрогрессирующее (три–шесть месяцев) и торпидное течение заболевания, которое проявляется сравнительно медленным (от одного года и более) развитием гиперкортицизма.
При подозрении на БИК необходимо проверить, имеется ли у больного гиперкортицизм, затем провести дифференциальную диагностику форм гиперкортицизма (БИК, АКТГ-эктопированный синдром, синдром Иценко-Кушинга), сходных синдромов (ожирение, метаболический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, алкогольное поражение печени) и установить локализацию основного патологического процесса.
Диагноз и дифференциальный диагноз
При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга после сбора анамнеза и клинического осмотра у всех больных с помощью методов лабораторной диагностики необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. На первом этапе выявляется повышенная продукция кортизола. С этой целью определяют суточный ритм секреции кортизола в плазме крови утром (8.00-9.00) и вечером (23.00-24.00). Для больных БИК характерно повышение утреннего уровня кортизола в плазме крови, а также нарушение ритма секреции кортизола, т. е. в ночное или вечернее время уровень кортизола остается повышенным. Определение суточной экскреции свободного кортизола в моче является также необходимым методом лабораторной диагностики для подтверждения гиперкортицизма. Уровень свободного кортизола в моче определяется РИА-методом. Для здоровых лиц содержание кортизола колеблется от 120 до 400 нмоль/с. У больных с БИК экскреция кортизола в суточной моче повышена.
В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между патологическим эндогенным и функциональным гиперкортицизмом проводится малая проба с дексаметазоном. Она основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ высокими концентрациями кортикостероидов по принципу обратной связи. Если секреция кортизола не снижается на 50% и более от исходного уровня, это свидетельствует о наличии гиперкортицизма.
Таким образом проводится дифференциальная диагностика патологического и функционального гиперкортицизма.
При выявлении повышенной продукции кортизола необходимо провести следующий этап обследования — дифференциальную диагностику между формами эндогенного патологического гиперкортицизма (БИК, СИК, АКТГ-эктопированный синдром), болезнью Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированным синдромом и синдромом Иценко-Кушинга. Этот этап обследования включает в себя определение ритма секреции АКТГ в плазме крови и проведение большой пробы с дексаметазоном.
Для БИК характерны нормальное или повышенное (до 100 –200 пг/мл) утреннее содержание АКТГ и отсутствие его снижения в ночное время. При АКТГ-эктопированном синдроме секреция АКТГ повышена и может колебаться от 100 до 200 пг/мл и выше, и при этом также отсутствует ритм его секреции. При АКТГ-независимых формах гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, макро- или микроузелковая дисплазия надпочечников) утреннее содержание АКТГ, как правило, снижено при отсутствии ритма его секреции.
Большая проба с дексаметазоном в настоящее время широко применяется для диагностики патологического гиперкортицизма.
При БИК, как правило, происходит снижение уровня кортизола на 50% и более от исходного уровня, тогда как при АКТГ-эктопированном синдроме это наблюдается лишь в редких случаях. При АКТГ-независимых формах синдрома Иценко-Кушинга указанного снижения уровня кортизола также не отмечается, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.
В зарубежной литературе для диагностики БИК широко используется проба с кортиколиберином (КРГ). Введение КРГ приводит к стимуляции секреции АКТГ у больных БИК. При БИК содержание АКТГ в плазме крови увеличивается более чем на 50%, а уровень кортизола на 20% от исходного. При АКТГ-эктопированном синдроме концентрация АКТГ практически не меняется.
Методы топической диагностики при БИК используются для выявления патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной области и надпочечниках (диагностика микро- или макроаденомы гипофиза и гиперплазии надпочечников). К таким методам следует отнести рентгенографию костей черепа, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ надпочечников и КТ или МРТ надпочечников.
Визуализация кортикотропином представляет собой наиболее диагностически сложную задачу, так как размер их бывает очень небольшой (2–10 мм). При этом в поликлинических условиях в первую очередь проводится рентгенография костей черепа (боковая рентгеновская краниограмма) с целью выявления рентгенологических признаков аденомы гипофиза. Существуют следующие явные или косвенные признаки аденомы гипофиза: изменение формы и увеличение размеров турецкого седла, локальный или тотальный остеопороз спинки седла, «двухконтурность» дна, выпрямление передних и задних клиновидных отростков.
В настоящее время магнитно-резонансную томографию и/или компьютерно-томографическое исследование принято считать основными методами диагностики аденомы гипофиза. Методом выбора при визуализации кортикотропином является МРТ или МРТ с контрастированием. Преимуществами этого метода, по сравнению с КТ, можно считать лучшую выявляемость микроаденомы гипофиза и синдрома «пустого» турецкого седла, который может встречаться при болезни Иценко-Кушинга.
Лечение БИК
Лечение БИК должно быть направлено на исчезновение основных клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормализацию кортизола в суточной моче.
Все методы лечения болезни Иценко-Кушинга, которые используются в настоящее время, можно разделить на четыре группы: нейрохирургическое (транссфеноидальная аденомэктомия), лучевое (протонотерапия, γ-терапия), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с односторонней или двусторонней адреналэктомией) и медикаментозное лечение. Из них основные виды — нейрохирургическое, лучевое и комбинированное; медикаментозная терапия применяется как дополнение к ним.
В настоящее время во всем мире предпочтение отдается транссфеноидальной аденомэктомии. Этот метод позволяет добиться быстрой ремиссии заболевания с восстановлением гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений у 84–95% больных уже через шесть месяцев. Показанием к аденомэктомии служит четко локализованная (на основании данных КТ или МРТ) опухоль гипофиза. Аденомэктомия может быть проведена повторно, если имеется подтвержденный на КТ или МРТ продолженный рост аденомы гипофиза, в любые сроки после операции. Этот метод характеризуется минимальным количеством осложнений (около 2–3%) и очень низкой послеоперационной летальностью (0–1%).
Адреналэктомия — тотальная одно- или двусторонняя — применяется только в комбинации с лучевой терапией. При крайне тяжелой и прогрессирующей форме заболевания осуществляется двусторонняя адреналэктомия в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников). После тотальной двусторонней адреналэктомии пациент пожизненно получает заместительную гормональную терапию.
Из методов лучевой терапии в настоящее время используются протонное облучение и дистанционная γ-терапия, при этом предпочтение отдается протонотерапии. Протонное облучение наиболее эффективно в связи с тем, что энергия выделяется в области аденомы гипофиза и при этом окружающие ткани затрагиваются минимально. Абсолютным противопоказанием к проведению протонотерапии является опухоль гипофиза более 15 мм в диаметре и супраселлярное ее распространение с дефектом полей зрения.
γ-терапия как самостоятельный метод лечения применяется в последнее время редко и только при невозможности проведения аденомэктомии или протонотерапии. Эффективность действия этого метода следует оценивать не раньше, чем через 12–15 и более месяцев после проведения курса облучения.
Медикаментозная терапия при БИК должна использоваться в следующих случаях: подготовка пациента к проведению лечения основным методом, облегчение течения послеоперационного периода и сокращение срока наступления ремиссии заболевания. Фармакологические препараты, применяемые с этой целью, делятся на несколько групп: производные аминоглютетимида (мамомит 250 мг, ориметен 250 мг, средняя суточная доза — 750 мг/сут, максимальная суточная доза — 1000–1500 мг/сут), производные кетоконазола (низорал 200 мг/сут, суточная доза — 400–600 мг/сут, максимальная суточная доза — 1000 мг/сут) и производные пара-хлорфенила (хлодитан, лизодрен, митотан, начальная доза — 0,5 г/сут, лечебная доза — 3–5 г/сут). Принципы медикаментозной терапии следующие: после определения степени переносимости лекарственного средства лечение надо начинать с максимальных доз. На фоне приема препарата необходимо осуществлять контроль за содержанием кортизола в плазме крови и суточной моче не реже чем один раз в 10–14 дней. В зависимости от уровня снижения кортизола в каждом конкретном случае подбирается поддерживающая доза препарата. Передозировка препаратами, блокирующими биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности.
Из препаратов, ингибирующих действие АКТГ, преимущественно используются бромокриптин-парлодел (в дозе 2,5 –5 мг) или отечественный препарат абергин, (в дозе 4–8 мг).
Коррекцию электролитного обмена необходимо проводить как до начала лечения основного заболевания, так и в ранний послеоперационный период. Наиболее целесообразно применение препаратов калия (раствор хлористого калия или таблеток ацетата калия 5,0 г и более в день) в сочетании с спиронолактонами, в частности верошпироном. Рекомендуемая доза верошпирона до 200 мг/сут перорально.
Подходы к лечению артериальной гипертонии при гиперкортицизме такие же, как и при артериальной гипертонии без повышения функции надпочечников. Надо отметить, что у большинства пациентов с БИК не удается достичь оптимального АД без снижения уровня кортизола.
Патогенетический подход к терапии сахарного диабета при гиперкортицизме предполагает эффективное воздействие на основные звенья: инсулинорезистентность периферических тканей и неспособность инсулярного аппарата преодолеть эту резистентность. Обычно предпочтение отдается сульфаниламидным препаратам второго поколения, так как они обладают большей активностью и меньшей гепато- и нефротоксичностью.
Начинать лечение сульфонилмочевинными препаратами следует с минимальной дозы. При необходимости дозу увеличивают, ориентируясь на результаты измерений уровня глюкозы в крови. Если лечение не дает желаемых результатов, следует сменить препарат. Во время лечения любыми сахароснижающими средствами больной должен соблюдать диету. Если лечение максимальными дозами производными сульфонилмочевины (ПСМ) оказывается безрезультатным, можно использовать их комбинацию с бигуанидами. Теоретическое обоснование необходимости комбинированной терапии основывается на том, что препараты этих групп имеют различные точки приложения своего основного действия. Метформин — 400 мг (cиофор — 500 и 850 мг, глюкофаж — 500, 850 и 1000 мг) — единственный на сегодняшний день препарат бигуанидов, который снижает инсулинорезистентность. Инсулинотерапия показана при БИК в тех случаях, когда не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью пероральных сахароснижающих препаратов или планируется хирургическое вмешательство. Применяется инсулин короткого действия, препараты средней длительности и длительного действия и их комбинация. Операция должна планироваться на первую половину дня: перед операцией вводят инсулин короткого действия или средней продолжительности действия п/к. Во время операции проводят инфузию 5% глюкозы в/в с добавлением инсулина короткого действия из расчета 5 — 10 ЕД/л, скорость инфузии — 150 мл/ч. Инфузию 5% глюкозы с инсулином короткого действия продолжают и после операции, пока больной не начнет самостоятельно принимать пищу. Затем пациент переводится на пероральные сахароснижающие препараты и осуществляется контроль сахара крови.
Лечение стероидного остеопороза (СОП) даже после ликвидации гиперкортицизма длительное. Препараты для лечения СОП условно можно разделить на три группы: средства, влияющие на процессы костной резорбции, препараты, стимулирующие костное формирование, и препараты многопланового действия. К препаратам, снижающим резорбцию костной ткани, относится кальцитонин (миокальцик). Этот препарат используется в двух лекарственных формах: в ампулах и в виде назального спрея. Курсы длительностью два месяца следует проводить три раза в год. Бисфосфонаты (фосамакс, ксидифон) относятся к препаратам, которые снижают резорбцию костной ткани. При терапии бисфосфонатами рекомендуется дополнительный прием солей кальция (500–1000 мг в сутки). Одним из наиболее эффективных препаратов, стимулирующих костеобразование и увеличивающих массу кости, являются соли фтора. Лечение продолжают от шести месяцев до одного года.
Считается, что анаболические стероиды уменьшают костную резорбцию и индуцируют положительный кальциевый баланс благодаря увеличению абсорбции кальция из кишечника и реабсорбции кальция почками. Кроме того, по некоторым данным, они стимулируют активность остеобластов и увеличение мышечной массы. Они назначаются в основном парентерально, прерывистыми курсами по 25–50 мг один-два раза в месяц в течение двух месяцев три раза в год.
Препараты активного метаболита витамина Д (оксидевит, альфа Д3-Тева) широко применяются при БИК. При СОП они используются в дозе 0,5–1,0 мкг/дн как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами (Д3+кальцитонин, Д3+соли фтора, Д3+бисфосфанаты). При комплексном лечении БИК и СОП также возможно применение препарата остеопан, содержащего кальций, витамин Д3, магний и цинк, назначая по две таблетки три раза в день.
Симптоматическое лечение СОП включает в себя обезболивающую терапию: анальгетики, назначение нестероидных противовоспалительных средств, а также центральных миорелаксантов, так как на генез боли при СОП оказывает влияние и спазм параспинальных мышц. Соли кальция самостоятельного значения при лечении стероидного ОП не имеют, но являются обязательным компонентом комплексной терапии. В клинической практике предпочтение в настоящее время отдается быстрорастворимым солям кальция. Кальций форте содержит в одной растворимой таблетке 500 мг кальция-элемента. Препараты кальция следует назначать в один прием, на ночь. При лечении СОП кальций надо применять ежедневно в суточной дозе 500–1000 мг в комбинации с препаратами патогенетической терапии ОП. Абсолютным показанием для назначения корсета при СОП являются боли в спине и наличие компрессионных переломов тел позвонков.
Прогноз БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного. При небольшой длительности заболевания, легкой форме и возрасте до 30 лет прогноз благоприятный. После адекватного лечения наблюдается выздоровление. При среднетяжелой форме заболевания и при длительном его течении у больных после нормализации функции гипофиза и надпочечников часто остаются необратимые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и костной системы, которые требуют дополнительного лечения. Вследствие двусторонней адреналэктомии у пациентов развивается хроническая надпочечниковая недостаточность. При стабильной надпочечниковой недостаточности и отсутствии тенденции к росту аденомы гипофиза прогноз благоприятный, хотя трудоспособность больных ограничена.
С. Д. Арапова, кандидат медицинских наук
Е. И. Марова, доктор медицинских наук, профессор
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Затяжные симптоматические психозы. Продолжение
Болезнь Аддисона. Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников возникает вследствие поражения обеих желез, вторичная — при гипоталамо-гипофизарных нарушениях и выпадении соответствующей тропной функции. Заболевание редкое, встречается у лиц в возрасте 20–50 лет. Надпочечники поражаются при инфекционных заболеваниях (туберкулез, корь, скарлатина, менингит и др.), сосудистой патологии, опухолях; участились случаи идиопатической атрофии коры надпочечников. Снижение синтеза и выделения глюко- и минералокортикоидов ведет к тому, что нарушается углеводный и другие виды обмена веществ.
Наблюдаются похудание, диспептические явления; желудочно-кишечные расстройства иногда сходны с симптомами острого аппендицита, холецистита. Из-за гиперпигментации гипокортицизм называется «бронзовой болезнью». Характерной считается гиперпигментация ладонных линий, тыла кистей рук, слизистой рта, щек, десен, языка. На почве ахлоргидрии развиваются хронический гастрит, язвенная болезнь, изъязвляется слизистая желудочно-кишечного тракта. Типично стойкое снижение АД (ниже 80–90 мм рт. ст.). Брадикардия при малейшей физической нагрузке переходит в тахикардию. Уровень сахара в крови натощак снижен, сахарная кривая сглажена, имеет торпидный характер с переходом в гипогликемию в конце пробы. Повышена чувствительность к инсулину, нередки спонтанные гипогликемии (вплоть до развития гипогликемической комы). Уровень 17-оксикетостероидов, выделение их и 17-кетостероидов с мочой снижены. Выявляются дисфункции печени и почек. При легкой форме болезни пациенты сохраняют трудоспособность, достаточны диетические коррективы (добавление поваренной соли, ограничение продуктов с высоким содержанием калия, употребление аскорбиновой кислоты).
 | Чтобы определить, психическая или соматическая причина у психоза, необходима полная комплексная диагностиа |
При средней тяжести болезни пациенты нуждаются в систематическом приеме небольших доз гормонов; выявляются психические нарушения с преобладанием явлений астении и адинамии. При тяжелой форме болезни назначаются большие дозы гормонов, отмена их даже на короткое время влечет аддисенические кризы; нарастает тяжесть психических нарушений. Среди последних могут быть депрессии с тревогой, слезливостью, апатия, симптомы мнестико-интеллектуального снижения (в тяжелых случаях — деменция). Больные сонливы, но, тем не менее, могут страдать от бессонницы; часто сон поверхностный, с пробуждениями среди ночи и рано утром, не приносящий чувства бодрости, так что пациенты чувствуют себя обессилевшими почти все время. Снижается либидо. Жажда повышена, так как возникает обезвоживание из-за дефицита альдостерона. Аппетит обычно снижен. У некоторых больных при резком ухудшении состояния наблюдаются эпилептические припадки, оглушенность сознания (до комы).
Встречаются острые психозы с бредом, обманами восприятия, спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, по окончании которых могут сохраняться депрессия, мания с бредом и галлюцинациями, усиливаются симптомы органического поражения мозга. Лечение, во-первых, этиологическое. При туберкулезе, например, назначается соответствующая антибактериальная терапия. Заместительное лечение сводится к возмещению дефицита гормонов (кортизон, гидрокортизон и др.).
Адреногенитальный синдром, или врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников неопухолевого генеза. Причиной является генетическая неполноценность ферментативных систем, контролирующих синтез кортикостероидов. Гипопродукция кортизола сопровождается избытком андрогенных стероидов. Болезнь чаще бывает у лиц женского пола. Снижение продуцирования кортизола обычно компенсируется гиперпродукцией АКТГ, а это влечет переизбыток андрогенов, иногда минералкортикоидов.
Вирилизация у девочек проявляется гипертрофией клитора, недоразвитием влагалища, образованием урогенитального синуса, а у женщин — чрезмерным развитием мускулатуры, гипертрихозом, огрубением голоса. Андрогены подавляют продукцию гонадотропинов гипофизом, поэтому женские половые признаки недоразвиты, матка атрофична, менструации отсутствуют. У мальчиков наступает преждевременное половое развитие, рано формируются вторичные половые признаки. В связи со снижением продукции альдостерона возникает синдром потери соли: повышенная экскреция натрия с мочой, дегидратация, гипотония.
В случаях повышенной выработки дезоксикортикостерона наблюдается сочетание вирилизации с гипертонией. При вирильной пренатальной форме болезни девочки рождаются с признаками женского псевдогермафродитизма, когда увеличенные большие губы напоминают мошонку, клитор с развитой крайней плотью — пенис, а уретра и влагалище имеют одно отверстие у основания клитора (урогенитальный синус). Если андрогенизация проявляется после рождения, наблюдаются раннее оволосение, ускорение роста, мускулизация, тип сложения приближается к мужскому. Рано приостанавливается рост, поэтому туловище диспропорционально: короткие ноги, длинный торс.
При вирилизации женщин наблюдаются депрессии (астеническая, астеноипохондрическая, сенестоипохондрическая), нередки псевдоневротические состояния (астенические, истерические, с навязчивостями), а также признаки шизоидной психопатии. Влечения снижены. При врожденной вирилизации и у мальчиков, и у девочек наблюдали признаки задержки психического развития; иногда же дети бывают очень активными, организованными, целеустремленными. Встречаются случаи с резкой задержкой умственного развития, повышенными влечениями и сексуальной импульсивностью (у мальчиков). Нередко выражены реакции на болезнь: у девочек подавленность, замкнутость, раздражительность, у женщин — депрессия с суицидными тенденциями. Лечение: глюкокортикоиды, эстрогены и прогестерон, поваренная соль, электроэпиляция.
Гипогонадизм. В тяжелых случаях это евнухоидизм или агонадизм — половой инфантилизм с недостаточным развитием половых желез, органов и вторичных половых признаков. Один из симптомов многих хронических, в том числе эндокринных болезней (ювенильный сахарный диабет, гипотиреоз, гипофизарный нанизм и др.), основной симптом первичного поражения половых желез и выпадения гонадотропной функции при гипофизарно-гипоталамических нарушениях. Различают центральный (гипогонадотропный) и первичный (гипергонадотропный) варианты гипогонадизма.
Первичный гипогонадизм (гонадальный дисгенез) возникает при острых и хронических инфекционных заболеваниях, воспалениях органов брюшной полости и малого таза, интоксикациях, травмах и операциях, недостаточном или избыточном питании, эктопии яичек, иногда чрезмерной половой активности, а также в период половой инволюции у взрослых. Связан с дефицитом половых гормонов. Пациенты обычно высокого роста с диспропорциональным сложением (длинные конечности, маленькая голова, избыточная масса с отложением жира по женскому типу). Недостаточно развиты вторичные половые признаки.
У мужчин при раннем развитии сохраняется высокий голос, у женщин — первичная или вторичная аменорея (в зависимости от времени начала болезни). У тех и других снижены половая активность и фертильность. У детей и юношей замедлено созревание костной ткани. Обнаруживается снижение секреции половых гормонов при нормальном или повышенном выделении гонадотропинов. Выявляются утомляемость, сенситивность, робость и застенчивость, иногда — раздражительность и эмоциональная неустойчивость. Встречаются черты инфантилизма: склонность к фантазированию, неспособность постоять за себя со склонностью к реакциям короткого замыкания. Бывают депрессии с сенситивными идеями отношения, ипохондрическими переживаниями; часто это реакции в посткастрационном периоде.
Центральный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм, гипофизарный нанизм, адипозо-генитальная дистрофия, синдром Лоренса-Муна-Барда-Бидля) возникает при поражении гипофиза и переднего гипоталамуса. Снижается выработка и выделение фоллиберина и люлиберина (фолликулотропина и лютеотропина), что приводит к недоразвитию половых желез и недостаточной выработке половых гормонов. Обычно сочетается с поражением других гипоталамических и гипофизарных функций, отсюда разнообразие клинических проявлений. При изолированном выпадении гонадотропной функции отмечается высокий рост с нормальной или сниженной массой тела и евнухоидными пропорциями сложения. Половые железы и органы инфантильны, вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены.
Возможны крипторхизм, атрофия простаты. Потенция и либидо резко снижены или отсутствуют, обычны азооспермия у мужчин и аменорея у женщин. Выявляется снижение секреции гонадотропинов, андрогенов и эстрогенов, определяется задержка темпов оссификации. Психические нарушения, по-видимому, сходны с таковыми при первичном гипогонадизме. Лечение: заместительная терапия андрогенами или эстрогенами; мужчинам назначают и хорионический гонадотропин.
Гермафродитизм, или интерсексуализм. Истинный гермафродитизм является самым редким. Типичным считается развитие одной большой половой губы по женскому типу, другая напоминает половину мошонки и в ней есть тестикул, половые железы представлены либо раздельными мужскими и женскими гонадами, либо смешанной железой (овотестис). Гормональный статус, уровень полового хроматина и кариотип чаще 46.XX.
Выбор пола воспитания зависит от состояния гениталий, при наличии влагалища предпочтение отдается женскому полу. Лечение: удаление не соответствующей избранному полу половой железы, пластика гениталий, введение половых гормонов в пубертатном и более старшем возрасте. Выраженные психозы и грубое недоразвитие интеллекта встречаются редко. Могут быть затяжные депрессии, депрессивно-параноидные психозы. Пациенты обычно мягки, открыты, но вместе с тем ранимы, застенчивы, обидчивы и несколько насторожены. Половая идентичность легче формируется у детей 3–4 лет, позднее возникают затруднения, в том числе и психологические; считается, что особенности мужского поведения усваиваются легче.
Гермафродитизм ложный женский характеризуется маскулинизацией наружных половых органов у лиц с генетическим и гонадным женским полом. Возникает в связи с избытком андрогенов. Лечение гормональное или пластика гениталий. Гермафродитизм ложный мужской проявляется феминизацией гениталий у лиц с генетическим и гонадным мужским полом. Причина: врожденный энзимный дефект, снижение чувствительности тканей к андрогенам. В случаях внутриутробного заболевания наружные гениталии формируются по женскому типу, при неполном синдроме отмечается «неполная тестикулярная феминизация».
Предменструальный синдром. За 1–3 дня до начала менструации нарушается сон (сонливость, бессонница), снижается аппетит, возникают слабость и утомляемость, вегетосоматические нарушения, в частности головные боли, боли внизу живота; ухудшается настроение. Подавленность может достигать степени выраженной депрессии, иногда с отчетливой тревогой, беспокойством. Нередко значительно снижается работоспособность. Установлено, что на период предменструального напряжения приходится значительное число суицидов и криминальных случаев. Психотические эпизоды встречаются намного реже. Состояние пациентов с различными психозами в этот период может резко ухудшаться, у больных с эпилепсией иногда учащаются припадки.
Климактерический синдром. Наиболее часто наступает в возрасте 45–55 лет у женщин и 47–60 лет у мужчин. Длится от нескольких месяцев до ряда лет. Проявляется дисфункцией различных органов в связи с нейроэндокринной перестройкой.
Патологический климакс женщин включает ранний климакс (наступает до 45 лет), поздний климакс (наступает после 55 лет), климакс с маточным кровотечением и климакс с осложнением в виде климактерического синдрома. Последний образуют относительно легкие гормональные дисфункции, сердечно-сосудистые симптомы (гипертония, боли в области сердца, тахикардия, мигрень, парестезии, ангиоспазм, приливы жара) и нервнопсихические нарушения.
Психоэндокринные климактерические расстройства встречаются у трети женщин. Раздражительность, придирчивость, недовольства и капризность могут сменяться немотивированными тоской, тревогой, страхами. Реже настроение бывает приподнятым. Психическая активность колеблется от нормальной до явно сниженной, когда превалируют усталость, трудности концентрации внимания, несобранность, неспособность выполнять даже обычную умственную работу (чтение, счет и др.). Встречаются разные нарушения сна, учащаются или исчезают сновидения, последние могут быть тревожными, угнетающими. Аппетит снижается или, напротив, повышается, появляются пищевые прихоти. Либидо то резко повышается, то снижается или исчезает. Бывает зябкость, усиление потребности в тепле, возрастает метеочувствительность. Иногда появляются сенестопатии, ипохондрическая фиксация внимания, преувеличение имеющейся соматической патологии, опасения заболеть чем-то очень серьезным. Возможно ипохондрическое развитие личности. В маске климактерических расстройств иногда дебютирует инволюционная меланхолия.
Патологический мужской климакс во многом сходен с проявлениями женского. Тем не менее выделяют три наиболее характерных синдрома: гипертонический, стенокардитический и вазорегуляторно-астенический. Гипертонический синдром встречается у 40% мужчин с патологическим климаксом. Характерна при этом транзиторная диастолическая гипертония. Стенокардитический синдром характеризуется чувством давления, приступами болей, тяжестью за грудиной, глубокой одышкой. Ангиоподобные боли обычно не связаны с физическими усилиями, плохо поддаются лечению нитроглицерином и быстро исчезают при введении тестостерона. Вазорегуляторно-астенический синдром сопровождается мышечной слабостью и быстрой физической утомляемостью, что объясняют генерализованными нарушениями мышечного и сосудистого тонуса. Бывают приступы мышечной слабости.
Они появляются внезапно, в любое время суток и не связаны с физическими нагрузками. Снижаются либидо и половая способность. Часто бывает депрессия: теряется интерес к работе, семье, прежним увлечениям, общению, появляются несвойственные ранее сентиментальность, плаксивость, может быть мрачность, дисфоричность. Почти все пациенты отмечают нарушения сна, астенизацию, тревожность. Патологический климакс длится у мужчин от двух до четырех лет. Из гормональных препаратов хороший эффект при лечении мужчин и женщин достигается тестобромлицитом и тестобромэстроном.
Сахарный диабет. В основе болезни лежит абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность. Составляет около 60% всех случаев эндокринной патологии. Заболеваемость растет с возрастом, высока и у лиц с ожирением. Существует мнение, что истинная заболеваемость в два раза выше зарегистрированной, что объясняется большим распространением латентных форм болезни. Первичная абсолютная недостаточность инсулина обусловлена рядом причин. Во-первых, наследственной неполноценностью островкового аппарата (у 50% пациентов). Во-вторых, непосредственным повреждением поджелудочной железы (опухоли, травмы, инфекции, сосудистые изменения). Провоцирующими моментами являются переедание, стрессы, атеросклероз, гипертония. Развитию такой недостаточности иногда предшествует период компенсаторной гиперфункции инсулярного аппарата. Поэтому болезнь долго течет скрытно, а ее манифесту могут предшествовать транзиторные гипогликемические состояния.
Вторичная относительная недостаточность инсулина может быть вызвана его повышенной инактивацией или резистентностью тканей к инсулину. В первом случае речь идет о повышении продукции контринсулярных факторов (АКТГ, СТГ, глюкокортикоиды надпочечников, катехоламины, тиреоидные гормоны). Существуют и негормональные контринсулярные факторы: свободные жирные кислоты, синальбумин, мочевая кислота и др.
Относительная недостаточность инсулина обусловлена иногда нарушением процесса перехода связанного инсулина в свободный.
Инсулиновая недостаточность приводит в итоге к нарушениям углеводного обмена, понижению липогенеза и усилению липолиза, угнетению синтеза белка, патологии водно-солевого обмена, расстройству обмена витаминов. Отсюда основные проявления болезни: гипергликемия, глюкозурия, полиурия, полидипсия, гиперлипемия, гиперкетонемия, а также полиневриты, дерматопатии, гепатопатии, энтеропатии, остеоартропатии. При легкой степени явного диабета гликемия натощак не превышает 140–160 мг%, средней степени — 200–300 мг%, тяжелой — выше 300 мг% (с повторными ацидозами).
Значительные психические нарушения встречаются обычно при неблагоприятно текущем диабете (особенно «юношеском диабете») и неадекватной терапии. Пограничные психические нарушения встречаются практически у всех пациентов со средне- и особенно тяжелым диабетом. Наблюдаются астении с ипохондрическими, депрессивными, обсессивными или истериформными симптомами, а также патологическое развитие личности (астеническое, истерическое, обсессивное, эксплозивное и психосоматическое). Сравнительно редко наблюдаются психозы с обычно многофакторным генезом (сосудистым, токсическим и др.).
В качестве казуистики описаны шизофреноподобные психозы, психозы со спутанностью сознания, состояния, сходные с паралитической и пресенильной (типа болезни Пика) деменцией, эпилептические припадки. При комах (гипергликемических, гипогликемических) бывают сновидные и фантастические переживания. Повторные комы могут повлечь стойкие изменения личности и мнестико-интеллектуальное снижение с более или менее выраженной деменцией. С нарастанием уремии, обусловленной вторичной почечной недостаточностью, могут возникать эпилептические припадки, сумеречные, дисфорические состояния; это бывает, как правило, у пациентов с психоорганическим синдромом. Лечение: йод, искусственные тирестатические препараты (мерказолил, дийодтирозин, перхлорат калия), операция, симптоматическая терапия, включающая помимо прочего антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, антиконвульсанты и др.
Ожирение. Патологией считается превышение массы тела на 10% в сравнении с физиологической нормой, наступающее вследствие отложения в организме жира эндогенного или экзогенного происхождения. До 50% населения экономически развитых стран имеют избыточный вес из-за ожирения. При первичном церебральном ожирении поражаются гипоталамические центры, регулирующие жировой и углеводный обмен, а также аппетит и насыщение. При генетических формах ожирения выявляются наследственная ферментопатия и дисметаболизм. И в первом, и во втором случаях происходит переход углеводов в жиры.
При эндокринном ожирении первично поражаются эндокринные железы. Причиной алиментарного ожирения является переедание, вызывающее компенсаторный гиперинсулинизм, также способствующий переходу углеводов пищи в жиры. Имеются основания рассматривать ожирение как предиабет, так как гиперинсулинизм в начале ожирения в последующем сменяется гипоинсулинемией вследствие истощения инсулярного аппарата. Встречаются смешанные формы ожирения. Степень ожирения определяется формулой Брока (масса тела в кг равна числу см роста за вычетом 100). Превышение массы до 30% — 1-я степень, от 30 до 50% — 2-я степень, от 50 до 100% — 3-я степень, свыше 100% — 4-я степень ожирения (встречаются пациенты с превышением веса тела на 500% и даже более).
Чаще ожирение встречается в возрасте после 40 лет, так как его развитию способствует возрастное снижение обменных процессов. При быстром развитии ожирения в период пубертации нередко встречается гипоталамическая или эндокринно-обменная форма ожирения. Медленная прибавка в весе после 40 лет свидетельствует об алиментарно-обменном ожирении; на это же указывает равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки. Диспластическое ожирение более характерно для церебральных или эндокринных его форм. Такие признаки, как феминизация, маскулинизация, гинекомастия, гирсутизм, полосы растяжения на коже, связаны с эндокринными нарушениями. Лечение: субкалорийная диета, усиленная физическая нагрузка, аноректики, замена сахара на ксилит или сорбит, для «сгорания» жира липотропные продукты (творог, морские виды рыб), пищевые продукты с высоким содержанием белка, ограничение потребления воды (до 1,5 л), соли, возбуждающих аппетит экстрактивных веществ и пряностей.
Разгрузочные дни (мясные, творожные, фруктовые, кефирные и молочные) по 1–2 в неделю. При 3–4-й стадиях ожирения рекомендуют курсы лечебного голодания по 2–3 недели. В качестве аноректиков применяют хлорид калия, дезопимон, фепранон; липолитиков — адипозин, липамид, метионин. Назначаются также препараты щитовидной железы, энтеральную оксигенотерапию. Для повышения контроля потребления пищи используется психотерапия. Прогноз в плане здоровья и продолжительности жизни часто оказывается неблагоприятным. Многие пациенты страдают гипертонией, сердечными заболеваниями, легочной недостаточностью, артритами и др.
Синдром Клайнфельтера. Гипергонадотропный гипогонадизм мужчин с кариотипом, имеющим одну и более лишних хромосом X. Этиология, предположительно, связана с пожилым возрастом матери. Болезнь проявляется в пубертатном возрасте. Пациенты высокого роста, астенического или евнухоидного сложения, иногда с отложением жира по женскому типу. У 25–40% пациентов выявляется гинекомастия, иногда значительная, часты карциноматозные изменения гиперплазированных желез. Вторичные половые признаки развиты недостаточно; оволосение на лобке по женскому типу, под мышками и на лице — скудное или отсутствует.
Либидо и потенция чаще снижены, характерны азоо и олигоспермия. Может быть дебильность, пациенты с нормальным интеллектом эмоционально неустойчивы, апатичны или обнаруживают характерологические изменения, выражена реакция на болезнь (неуверенность, сенситивность, подавленность). Гормональный статус: гиперпродукция гонадотропинов, гипопродукция андрогенов. В пубертатном и старше возрасте выявляется задержка созревания скелета.
При кариологическом исследовании находят дополнительные Х-хромосомы; половой хроматин достигает уровня, типичного для здоровых женщин (20–40%), а при мозаичных формах болезни — 8–15%. Существенным признаком болезни является также гиалинизация и атрофия семенных канальцев в биоптате яичка. Рекомендуется заместительная терапия андрогенами (тестостерон-пропионат, тестенат, сустанол, метилтестостерон), при выраженной гинекомастии — оперативное удаление железистой ткани.
Синдром Шерешевского-Тернера. Одна из форм гонадального дисгенеза с половым инфантилизмом, задержкой роста и множественными врожденными аномалиями у женщин с кариотипом 45, Х0 (бывают другие формы дисхроматоза). Масса и рост новорожденных ниже нормы. Дети растут медленно, рост обычно не превышает 145 см. Патогномоничными симптомами считают лимфатические отеки (чаще в области стоп, коленей, кистей и предплечий), а также кожные складки (симптом «лишней кожи») и низкий рост волос на шее сзади. Пациенты коренасты, шея короткая, плечи широкие, таз узкий, лопатки крыловидные, грудная клетка щитообразная с вдавленной грудиной. Имеется искривление или переразгибание в локтевых суставах, укорочение 4–5 пальцев кистей и стоп.
Переносица широкая, нижняя челюсть недоразвита, кожа образует крыловидные складки (птеригум) по бокам шеи («шея сфинкса»). Отмечаются кожные складки и внутреннего угла глаз (эпикантус, третье веко), наружные углы глаз и рта опущены (антимонголоидный разрез глаз, «рот карпа») и др. Соматическая патология чаще представлена врожденными пороками сердца, коарктацией аорты, выявляются аномалии почек и мочевыводящих путей, гипертензия. Менструаций нет, стерильность, молочные железы не развиваются, оволосение на лобке скудное, под мышками отсутствует.
Гормональный статус: гипопродукция эстрогенов, гиперпродукция гонадотропинов, нормальное выделение глюкокортикоидов, нерезко уменьшенное — андрогенов. Остеопороз, замедление созревания скелета, гипоплазия яичников и матки, в ряде случаев наблюдается легкое умственное недоразвитие, нередко встречаются признаки психического инфантилизма. Лечение: в основном это стимуляция роста (анаболические стероиды: метиландростенолон, ретаболил), после 15–17 лет заместительная терапия эстрогенами (фолликулин, димэстрол, диэтилстильбэстрол-дипропионат). Затем переходят к циклической гормональной терапии эстрогенами и прогестинами, назначаются витамины А и Е, диатермия на низ живота, кварцевые «трусики», д’Арсонваль на соски.
Феохромацитома. Опухоль, секретирующая в повышенном количестве катехоламины, с локализацией в мозговом веществе надпочечников или в симпатических параганглиях. Преимущественный возраст больных 20–50 лет. Среди больных гипертонией встречается с частотой 3–16 случаев на 1 тыс. Заболевание имеет, предположительно, генетическую природу. Наблюдается гиперсекреция адреналина и норадреналина с типичными для пароксизмальной формы болезни адреносимпатическими кризами. Гипертонические кризы провоцируются нервным и физическим напряжением, возникают внезапно, длятся до нескольких часов.
При этом наблюдаются головные боли, боли в области сердца, тахикардия, аритмия, парестезии, а также аффективные нарушения с тревогой, острым, порой паническим страхом, что можно принять за панические атаки. Бывают психотические явления с помрачением сознания, психомоторным возбуждением; эпилептические припадки, оглушенность сознания вплоть до комы, иногда больные погибают. Приступ завершается спонтанно и так же внезапно, как начинается. Встречаются осложнения с кровоизлиянием в мозг, сетчатку. Клиника постоянной формы болезни напоминает злокачественную гипертонию.
При этом рано присоединяются осложнения, такие как склероз церебральных и почечных сосудов, ретинопатия с последующим кровоизлиянием. Характерны похудание, лихорадка, увеличение РОЭ. Психические нарушения особенно часты и значительны при нервно-психической форме заболевания. Самым убедительным признаком болезни является повышение уровня катехоламинов в моче выше 100–200 мкг/сут при норме 15–30 мкг/сут. Повышение адреналина свидетельствует о надпочечниковой, норадреналина — о вненадпочечниковой локализации опухоли. В отличие от гипертонической болезни при феохромацитоме в крови выявляются гипергликемия и лейкоцитоз, гипотензивные средства неэффективны. Почечная гипертония протекает без кризов; обнаруживаются поражения почек, в моче находят патологические элементы.
При диэнцефальных кризах и панических атаках не наблюдается повышения АД и экскреции катехоламинов. Феохромацитома вторичная возникает при опухоли почки, а также при гидронефроме. Течение болезни прогрессирующее. Лечение оперативное. Кризы купируют регитином или тропафеном, вводимым в/в или в/м. В межприступный период назначают регитин в сочетании с транквилизаторами и седативными средствами. Регитин назначают также до, во время и после операции: для профилактики резкого снижения АД и коллапса в послеоперационном периоде назначают норадреналин, гидрокортизон, переливание крови и кровезаменителей.
Коротко опишем также психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях.
При гриппе (без энцефалита) психические нарушения возникают в лихорадочном и постфебрильном периодах болезни. В продроме психозов развиваются астения, адинамия, диссомния, страхи с неприятными ощущениями в области сердца, явления дереализации. Острые психозы проявляются депрессией с тревогой, бредом самообвинения, греховности, идеями преследования и ажитацией, эпилептиформным возбуждением, делирием. Реже наблюдаются гипомании. У тяжело и длительно болеющих пациентов, а также в период реконвалесценции наблюдается снижение умственной продуктивности и способности концентрировать внимание.
Психические нарушения крайне редки при спорадических случаях заболевания. При вирусных пневмониях наиболее характерными являются делирий, состояния ониризма, а также протрагированные психозы в виде затяжных депрессий с тревогой, ажитацией, ложными узнаваниями, вербальными иллюзиями, галлюцинаторно-бредовыми явлениями и бредом инсценировки. У пациентов с туберкулезом, как правило, выявляются астения с раздражительной слабостью или адинамией и беспомощностью, слезливость. При далеко зашедшем туберкулезе (фиброзно-кавернозном) выявляются эйфория с беспечностью и легкостью суждений или, напротив, подавленность, мнительность, фиксация внимания на проявлениях болезни. Психозы редки — это мания или, что еще реже, галлюцинаторно-бредовые состояния, туберкулы в головном мозге могут повлечь эпилептические припадки. Психозы развиваются и в связи с приемом противотуберкулезных средств.
В начальных стадиях бруцеллеза наблюдается стойкая астения с аффективной лабильностью и сенсорной гиперестезией. В острой стадии болезни возникают острые психозы в виде делирия, аменции, сумеречного помрачения сознания, а также эпилептиформного возбуждения. В подострой и хронической стадиях бывают протрагированные психозы с картинами мании и депрессии. Нередко развиваются психопатоподобные изменения и выраженный психоорганический синдром. При тяжелых формах малярии могут возникать психозы с помрачением сознания, эпилептические припадки, кома.
Психозам предшествуют астения, адинамия, анорексия, головные боли. Повышение температуры при прививочной малярии нередко сопровождается сонливостью, заторможенностью, у некоторых пациентов — беспокойством, страхом. При инфекционном гепатите у одних пациентов наблюдается депрессия с адинамией, раздражительностью, у других — эмоциональная лабильность и сенсорная гиперестезия, у третьих — раздражительность, злобность. Встречаются и психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами. Выраженный психоорганический синдром возникает в случаях токсической энцефалопатии при тяжелом течении сывороточного гепатита. Послеродовые психозы могут быть симптоматическими (послеродовой сепсис) и эндогенными (шизофрения, циркулярный психоз). Развитие делирия и кататонии на высоте аменции указывает на симптоматический психоз, а развитие аменции вслед за кататонией — на шизофрению. Психоз в неосложненном послеродовом периоде чаще бывает эндогенным, равно как и психоз спустя месяц и более после родов, а также в период беременности.
В заключение главы о симптоматических психозах отметим психические нарушения при интоксикации медикаментами и другими токсическими веществами.
Интоксикации лекарственными средствами. Первые симптомы отравления астматолом — это астения, сонливость, расстройство зрения. Острый психоз протекает в виде делирия с микроптическими галлюцинациями, а также острого вербального галлюциноза с отрывочным галлюцинаторным бредом. Выявляются лихорадка, гиперемия лица, мидриаз, бессвязность речи, дизартрия, задержка мочи, а также хаотическое двигательное возбуждение.
Психоз прекращается обычно спустя три часа. В диагностических целях в/м может быть введен физостигмин (4 мг); состояние при этом быстро улучшается. Использование фенотиазинов в целях лечения противопоказано, т. к. они обладают антихолинергическим действием и могут усилить психоз, вызвать опасное снижение АД. Лучше использовать диазепам, элениум, фенобарбитал. Указанные нарушения определяют термином «центральный антихолинергический синдром» (ЦАС). Последний может быть обусловлен также лечением антидепрессантами, антипсихотиками и такими веществами, как атропин, скополамин, белладонна, антипаркинсонические средства. Если ЦАС вызван трициклическими препаратами, физостигмин не используется из-за его кардиотоксического действия.
Острое отравление барбитуратами проявляется вначале состоянием, напоминающим опьянение. Затем последовательно развиваются оглушение, сопор, кома. Бывают эпилептические припадки. При лечении наиболее эффективен бемегрид (в/в, медленно, до 10 мл 0,5% раствора). Злоупотребление барбитуратами может повлечь побочные явления в виде общей слабости, разбитости, тошноты, рвоты, головной боли — «веронализма». О барбитуромании см. «Наркомания и токсикомания». Передозировка кофеина имеет следствием общее возбуждение, говорливость, повышение двигательной активности, сменяющиеся затем вялостью, сонливостью, атаксией. Бывают психозы с картинами паники, мании, ажитированной депрессии, а также делирия, сумеречного помрачения, эпилептиформного возбуждения, зрительного и слухового галлюцинозов. Психозы купируются в/в или в/м введением седуксена, феназепама. Нередко психические нарушения встречаются при лечении гормонами, такими как тиреоидные гормоны, эстрогены, глюкокортикоиды. Наблюдаются эйфория, мания, депрессии, галлюцинаторно-бредовые психозы, кататония, делирий, эпилептические припадки.
Гормональные психозы купируются в/в или в/м введением седуксена. Интоксикация Л-ДОФА проявляется аффективными расстройствами (депрессия, мания), а также шизофреноподобными нарушениями. При появлении ранних признаков психоза (диссомния, эмоциональная лабильность, беспокойство) следует снизить дозы препарата или прекратить им лечение. Интоксикация бензодиазепинами проявляется вялостью, сонливостью, наступлением сомноленции, атаксии. При лечении нейролептиками у части пациентов развивается нейролептический синдром, включающий мышечную гипертонию, явления акатизии (неусидчивость, стремление к перемене положения тела), тасикинезии (непреодолимая потребность в движении, ходьбе, иногда пациенты проходят в день десятки километров — синдром Ио), гиперкинезами и дискинезиями (оральные дискинезии, хореоатетоз, миоклонии, тики, спастическая кривошея, блефароспазм, периоральный тремор, т. е. тремор в мышцах лица, или синдром кролика, окулогирные кризы). Наблюдаются и психические нарушения: брадифрения, депрессия, апатия и адинамия, замкнутость, диссомния, однообразие психических проявлений.
Злокачественный гиперпирексический нейролептический синдром Делея проявляется экстрапирамидными нарушениями, гипертермией, высоким АД, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Нарушается деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, бывает оглушенность сознания (до комы). В 70% случаев больные погибают. Расстройство связано с возбуждением центральных холинергических систем под влиянием нейролептиков. Поздней дискинезией называют проявления нейролепсии после длительного приема нейролептиков, развитию расстройства способствуют пожилой возраст, органическая неполноценность мозга.
Симптомы дискинезии могут усиливаться после приема антипаркинсонических средств. Экстрапирамидные симптомы (акинеторигидная симптоматика, гиперкинезы) смягчаются или устраняются антипаркинсоническими препаратами (циклодол, тропацин и др.). Аминазиновые депрессии поддаются лечению сиднокарбом. Приступы дискинезии купируют кофеин-бензоатом натрия (2 мл 20% раствор п/к) или аминазином (1–2 мл 2,5% раствор в/м), назначаются также бензодиазепины в/м или в/в. Снижаются дозы нейролептиков, иногда последние приходится отменять. Лечение нейролептиками следует проводить в комплексе с ноотропами, витаминно-минеральными комплексами (центрум, витрум и др.), препаратами кальция, вазоактивными препаратами (трентал, агапурин, арбифлекс). При интоксикации препаратами лития наблюдаются боли в животе, рвота, профузный понос, тремор, атаксия, эпилептические припадки, спутанность сознания, может быть кома. Необходимы промывание желудка, осмодиурез, интенсивная терапия.
При интоксикации пропранололом (анаприлином) могут быть тошнота, рвота, диарея, брадикардия, бронхоспазм, общая слабость, головокружение, иногда возникают депрессия, состояние спутанности сознания. Необходимо прекращение приема препарата. Нельзя одновременно принимать анаприлин с нейролептиками и транквилизаторами. Психоз, в частности делирий, развивается иногда при интоксикации антиконвульсантами; необходимо снизить дозу препарата или перейти к его замене. При внезапной отмене нейролептиков нередко развивается синдром отмены: боли в животе, инсомния, сонливость, иногда — делирий, эпилептические припадки, маниакальные и шизофреноподобные симптомы. Необходимо вернуться к прежним дозам препарата и постепенно снижать его дозы в течение 2–4 недель. Синдром отмены антидепрессантов поддается лечению атропином и другими антихолинергическими препаратами. Интоксикация резерпином может повлечь депрессию с тревогой и суицидными тенденциями, нарушениями сна, тревожными и кошмарными сновидениями. Необходимо снизить дозу препарата или отменить его, если высока вероятность суицида. Могут быть назначены антидепрессанты, ЭСТ.
При лечении ингибиторами МАО могут возникать гипертонические кризы с интенсивной болью в области затылка, рвотой, болями в груди, расширением зрачков, ригидностью и болезненностью шеи. Это происходит, если пациенты в период лечения употребляют пищу с высоким содержанием тирамина (сыр, копченую или маринованную рыбу, мясо со специями, красные вина, куриную печень, дрожжевые экстракты, слишком много кофе) или получают симпатомиметические вещества, особенно в инъекциях. Необходимо отменить ингибиторы МАО и назначить гипотензивные препараты (аминазин, фентамин). Сочетание ингибиторов МАО и промедола влечет гипертермию, гипертензию, тахикардию, психомоторное возбуждение, спутанность, может последовать гибель; целесообразно назначать аминазин.
Интоксикации промышленными и бытовыми токсическими веществами (анилин, ацетон, бензин, бензол и др.) проявляются симптомами, по которым очень сложно и часто невозможно определить, отчего наступило отравление. Чаще всего наблюдаются общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, атаксия, эмоциональная лабильность, эйфория, гастроинтестинальные нарушения, расстройства чувствительности. Нередко возникают спутанность сознания, делириозные и аментивные состояния, оглушение, сопор, кома, эпилептические припадки, психомоторное возбуждение. При хроническом отравлении марганцем, мышьяком, ртутью, свинцом, тетраэтилсвинцом могут возникать психопатоподобные нарушения личности, психоорганическое снижение, аспонтанность, значительные нарушения памяти, псевдопаралитический синдром.
При отравлении фосфорорганическими соединениями явления астении с эмоциональной неустойчивостью и светобоязнью быстро осложняются элементарными зрительными галлюцинациями, тревогой, беспокойством, неврологической патологией (дизартрия, нистагм), рвотой, а затем оглушением сознания, эпилептическими припадками. Рвота бывает неукротимой, рвотные массы пахнут чесноком и светятся в темноте. Хронические отравления фосфором сопровождаются затяжными психозами с галлюцинаторно-бредовой или кататонической симптоматикой.