стероидный остеопороз что это
Глюкокортикоидный остеопороз
Глюкокортикоидный остеопороз – одна из наиболее распространенных форм вторичного остеопороза. Глюкокортикоидные препараты применяются для лечения заболеваний бронхо-легочной, эндокринной систем, ревматических, кожных, онкологических и других болезней. Дли
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Наиболее высокий показатель потери костной массы отмечается в первый год терапии глюкокортикоидными средствами. При этом в процесс вымывания кальция вовлекаются как трабекулярные костные ткани, так и кортикальные, а переломы чаще всего локализируются в костях предплечий, ребер, трубчатых структурах, тазобедренном сочленении и позвонках. Единичные переломы тел позвонков проходят практически бессимптомно, и обращение пациентов в центр лечение остеопороза происходит уже на достаточно запущенных стадиях болезни.
Негативное влияние на кости оказывают даже минимальные дозы глюкокортикостероидов, поэтому они должны назначаться в комплексе с препаратами кальция, витамином D, бисфосфонатами и пр.
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды – стероидные гормоны человеческого организма, которые продуцируются корой надпочечников. Как лекарственные препараты они стали применяться во второй половине прошлого века после удачного выделения и производства их синтетических аналогов.
Используются эти стероиды не только в терапии больных с недостаточностью надпочечников. Благодаря широкому спектру действия они обладают противовоспалительными, противоаллергическими, противошоковыми, антидепрессивными свойствами, подстегивают иммунитет, улучшают обменные процессы (глюкозы и аминокислот в печени). Широко применяются для лечения системных ревматических болезней (ревматоидный артрит, красная волчанка, спондилоартрит), что позволяет существенно улучшать качество жизни пациентов и значительно повышает ее продолжительность.
Глюкокортикоиды напрямую воздействуют на клетки костных структур, усиливая костную резорбцию (разрушение) и подавляя костеобразование, а также ослабляют синтез коллагена, который образует матрикс кости. По этой причине перед проведением глюкокортикоидной терапии лечащий врач обязательно назначает пациенту консультацию остеопата, проводит профилактику остеопороза и диагностирует вероятность появления костных переломов.
Еще одной причиной стремительного развития глюкокортикоидного остеопороза является угнетение описываемыми веществами секреции половых гормонов, имеющих немаловажное значение в процессах костеобразования. У пациентов мужского пола происходит снижение показателей содержания тестостерона (у женщин – эстрогена) в сыворотке крови, пропорционально зависимое от назначаемой дозировки глюкокортикоидов.
Достаточно неблагоприятное воздействие оказывают препараты и на клеточные структуры мышечных тканей, а также проводимость нервных импульсов через мышечные волокна. В результате повышается вероятность развития патологической мышечной слабости, последующего лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, нарушения координации движений, что может привести к нежелательным переломам. При этом статистика отмечает, что, при одинаковых показателях минеральной плотности костных тканей, риск переломов у пациентов, страдающих глюкокортикоидным остеопорозом, намного выше, чем например, при постменопаузальном у женщин.
Список основных глюкокортикоидов: дексаметазон, гидрокортизон, кеналог, метипред, преднизолон, фторокорт, беконазе.
Диагностика глюкокортикоидного остеопороза
Для всех пациентов, принимающих глюкокортикоидные препараты, должны быть оценены факторы риска развития остеопороза, возможность падений и получения неожиданных переломов.
Показаниями к назначению препаратов для профилактики остеопороза являются:
Всем категориям группы риска рекомендуется сделать денситометрию (исследование, определяющее коэффициент минеральной плотности кости).
При отсутствии возможности осуществления денситометрической диагностики расчет вероятности переломов проводится с помощью компьютерного метода FRAX (с учетом поправочных коэффициентов и доз принимаемых глюкокортикоидных препаратов в перерасчете на преднизолон).
Программные модели разрабатываются отдельно для каждой страны на основе эпидемиологической десятилетней статистики переломов и средней продолжительности жизни в данной стране. Коэффициент величины абсолютного риска переломов рассчитывается с учетом возраста пациента, пола, индекса массы тела, генетических наследственных факторов, вредных привычек (количества потребляемого алкоголя в сутки), наличия ревматоидного артрита и других хронических болезней.
Общие рекомендации пациентам, принимающим глюкокортикостероиды
Лечащему врачу пациента рекомендуется:
Общие рекомендации пациентам, принимающим пероральные глюкокортикоиды:
Последний пункт особенно важен, хотя пациенты и не всегда уделяют ему должное внимание. Сюда входит:
Профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза
Профилактика глюкокортикоидного остеопороза в большинстве пунктов перекликается с общими рекомендациями по приему стероидных препаратов. При этом возраст и пол пациента не играют особой роли, а длительная терапия (более трех месяцев) системными глюкокортикоидными веществами автоматически переносит их в повышенную зону риска остеопоротических переломов.
Лечение остеопороза вторичной этиологии заключается в терапии бисфосфонатами, природным кальцитонином, паратиреоидными гормонами, активными метаболитами витамина D (альфакальцидол, кальцитриол). Однако проведенные клинические исследования не доказали эффективность перечисленных средств, так как в качестве первичной цели бралось не снижение риска переломов, а повышение уровня коэффициента минеральной плотности костных тканей.
Статистика подтверждает резкое увеличение риска остеопоротических переломов в первые месяцы лечения глюкокортикоидами и такое же резкое снижение сразу после прекращения приема препаратов. Таким образом, потеря костной массы и нарушение архитектоники в данном случае – процессы вполне обратимые. Риск перелома значительно возрастает и при коротких, но частых курсах употребления системных стероидных веществ. Более безопасными считаются ингаляционные формы лекарств.
При этом клинические исследования установили, что нет минимальных безопасных доз глюкокортикоидных препаратов, а ежедневное употребление 10 мг преднизолона (или его эквивалента) увеличивает риск переломов шейки бедра в семь раз, а тел позвонков в 17 раз.
Лечение глюкокортикоидного остеопороза должно проводиться с обязательной периодической денситометрией костей, цена на которую достаточно велика, либо с ежегодными рентгенографическими исследованиями позвоночного столба в двух проекциях для исключения компрессионных переломов тел позвонков.
СТЕРОИДНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Лечение ГК часто приводит к развитию тех или иных нежелательных реакций (см. табл. 1). По неясным причинам у одних больных они развиваются быстрее, чем у других. В целом частота побочных эффектов нарастает при увеличении дозы и длительности приема ГК. Иногда выраженность побочных эффектов зависит от состояния органов, на функцию которых оказывают влияние ГК. Например, больные с постменопаузальным остеопорозом более чувствительны к развитию ГК-индуцированного остеопороза. Частота и выраженность побочных реакций увеличивается при гипоальбуминемии.
Л ечение ГК часто приводит к развитию тех или иных нежелательных реакций (см. табл. 1 ). По неясным причинам у одних больных они развиваются быстрее, чем у других. В целом частота побочных эффектов нарастает при увеличении дозы и длительности приема ГК. Иногда выраженность побочных эффектов зависит от состояния органов, на функцию которых оказывают влияние ГК. Например, больные с постменопаузальным остеопорозом более чувствительны к развитию ГК-индуцированного остеопороза. Частота и выраженность побочных реакций увеличивается при гипоальбуминемии.
Побочные эффекты ГК-терапии непосредственно связаны с фармакологическими эффектами этих препаратов. К ним относятся клинические проявления, характерные для синдрома Кушинга, подавление оси гипоталамус-гипофиз-надпочечник, угнетение нормальных воспалительных и иммунологических реакций и отрицательный азотистый баланс. При этом ГК-индуцированный ятрогенный синдром Кушинга по спектру клинических проявлений отличается от спонтанного синдрома Кушинга. В частности, при спонтанном синдроме Кушинга практически не встречаются такие характерные клинические проявления ятрогенного синдрома, как доброкачественное повышение внутричерепного давления, глаукома, задняя субкапсулярная катаракта, панкреатит и аваскулярный некроз, которые развиваются на фоне длительного приема больших доз ГК. В то же время артериальная гипертензия, образование угрей, нарушение менструального цикла, гирсутитизм и вирилизация, импотенция у мужчин, стрии и пурпура чаще наблюдаются при спонтанном синдроме Кушинга, а увеличение массы тела, психические нарушения, отеки и ухудшение заживления ран в одинаковой степени характерны для обеих форм синдрома. Различия связывают с тем, что при ятрогенном синдроме Кушинга наблюдается подавление синтеза АКТГ, а при спонтанном синдроме в результате гиперплазии надпочечников происходит увеличение синтеза этого гормона. Поэтому при ятрогенном синдроме не увеличивается секреция андрогенов и минералокортикоидов.
ГК-индуцированный остеопороз рассматривается как одно из наиболее характерных и потенциально тяжелых последствий ГК-терапии. Связь между повышением хрупкости костей и нарушением функции надпочечников впервые описал в 1932 г. Кушинг, который на аутопсии обнаружил остеопению позвоночника у 6 из 8 больных, погибших от «неясного полигландулярного синдрома». В дальнейшем этот синдром был назван его именем. Практически сразу после внедрения в клиническую практику кортизона в 1949 г. было обнаружено, что экзогенный гиперкортицизм также ассоциируется с выраженной потерей костной массы. Развитие переломов было впервые зарегистрировано в 1950 г. у 2 пожилых больных, получавших ГК по поводу РА. В настоящее время убедительно доказано, что длительная экспозиция ГК (как экзогенной, так и эндогенной природы) в фармакологических (супра-физиологических) дозах может вызывать потерю костной массы и увеличивать риск переломов костей скелета. Поскольку у больных, леченных ГК, переломы развиваются при более высокой МПК, чем при инволюционном остеопорозе, предполагают, что ГК вызывают не только количественные, но и качественные изменения костной ткани.
Механизмы
ГК-индуцированного остеопороза
Хотя патофизиологические процессы, приводящие к развитию ГК-индуцированного остеопороза, расшифрованы далеко не полностью, не вызывает сомнения, что они непосредственно связаны с фундаментальными молекулярными механизмами, лежащими в основе биологической активности ГК и опосредуются глюкокортикоидными рецепторами, которые экспрессируются в ОК и ОБ.
| Основные патогенетические механизмы, лежащие в основе ГК-индуцированного остеопороза: • уменьшение абсорбции кальция в кишечнике; • снижение почечной канальцевой реабсорции и усиления потери кальция с мочой; • снижение экспрессии рецепторов для витамина D; • усиление синтеза ПТГ; • подавление синтеза половых гормонов; • снижение синтеза ПГЕ2; • снижение синтеза коллагена и неколлагеновых белков; • снижение синтеза локальных факторов роста костной ткани (ИПФР-1, ТФР-к и др.); • нарушение экспрессии молекул адгезии ОБ и взаимодействия ОБ с костным матриксом. |
| 1. Очень частые: | Отрицательный кальциевый баланс, ведущий к остеопорозу Усиление аппетита Тучность Ухудшение заживления раны Увеличение чувствительности к инфекциям Подавление оси гипоталамус-гипофиз-надпочечник Задержка роста у детей |
| 2. Частые: | Миопатия Аваскупярный некроз Артериальная гипертензия Истончение, ломкость кожи, стрии, пурпура Отеки, связанные с задержкой натрия и жидкости Гиперлипидемия Психические расстройства Сахарный диабет Задняя субкапсулярная катаракта |
| 3. Редкие: | Глаукома Повышение внутричерепного давления Скрытая перфорация кишечника Пептическая язва (как правило, желудок) Гипокалиемический алкалоз Гиперосмолярная некетоновая кома Панкреатит Гирсутитизм Панникулит Вторичная аменорея Импотенция Эпидуральный липоматоз Аллергия к синтетическим стероидам Глюкокортикоидный остеопороз |
Таблица 2. Частота переломов костей у больных, леченных ГК
G. Rizzatto et al., 1988
W.Bohninget et al., 1990
M. Luengo et al.,1990
L. Montemurro et al., 199
J. Adachiet et al., 1997
J. Reginsteret et al., 1997
H. Muldern, A. Struys, 1994
P. Geusens et al., 1997
R. Rizzol et al., 1995
G. Guaydier Souquieres et al., 1996
В то же время при оценке возможных эффектов ГК на костную ткань, необходимо иметь в виду, что, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов, ГК при определенных условиях проявляют антирезорбтивную активность. Этот механизм действия ГК может иметь особое значение при РА и других воспалительных ревматических заболеваниях, при которых развитие остеопороза непосредственно связано с иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе этой патологии.
Рекомендации по ведению больных
ГК-остеопорозом с переломами костей или относящихся к группе риска его развития
1). Оценить факторы риска остеопороза
2). Провести исходное денситометрическое исследование МПК
3). Определить концентрацию сывороточного кальция, фосфора и ЩФ (при выявлении нарушений исключить заболевания костей)
4). Определить исходный уровень маркеров костной резорбции (ПИР, Д-ПИР, NTх и др.)
5). Определить концентрацию кальция в суточной моче:
6). Кальций 1500 мг в 10 часов вечера
7). Гипотиазид 25 мг 2 раза/сут
8). Гормональная заместительная терапия (женщины в постменопаузе) или эстрогенсодержащие оральные контрацептивы (женщины в пременопаузе); заместительная терапия андрогенами (у мужчин с низким уровнем сывороточного тестостерона) или кальцитонин или бисфосфонаты
Таким образом, ГК обладают способностью влиять на различные механизмы кальциевого гемостаза и ремоделирования костной ткани. По данным гистоморфометрических и экспериментальных исследований, при ГК-остеопорозе процессы резорбции преобладают над процессами формирования костной ткани, но в большей степени связаны с подавлением функции ОБ, чем с усилением активности ОК. Хотя ГК в ряде случаев оказывают определенное «антиостеопоретическое» действие, в первую очередь при воспалительных заболеваниях, в целом на фоне длительного лечения ГК (особенно при использовании высоких доз) превалируют системные эффекты ГК, отрицательно влияющие на процессы ремоделирования костной ткани, что создает предпосылки для развития и прогрессирования остеопороза.
Характеристика ГК-индуцированного остеопороза
| Определенные: | 1) высокая кумулятивная доза ГК ; 2) возраст 50 лет; 3) постменопаузальный период. |
| Вероятные: | 1) длительный прием ГК; 2) высокая ежедневная доза ГК; 3) молодой возраст (лет); 4) низкая масса тела; 5) женский пол (до менопаузы); 6) снижение физической активности; 7) воспалительные заболевания; 8) другие общие факторы риска остеопороза. |
Профилактика и лечение ГК-остеопороза
| Анамнестические данные | Рост, вес, мышечная сила, зрение, нарушение равновесия, наличие сопутствующих заболеваний, гормональный статус, семейный анамнез, прием лекарственных препаратов |
| Образ жизни | Прием кальция и витамина D |
| Реабилитация | Предотвращение нарушений равновесия, физиотерапия, ортезирование |
| Анальгетическая терапия | Нефармакологические методы, кальцитонин (миакальцик), миорелаксанты (сирдалуд и др.), НПВП, трамал |
| Лабораторное обследование | Общий анализ крови, кальция мочи (24 ч), сывороточный креатинин, фосфор, щелочная фосфатаза, 25-гидроксивитамин D, электролиты, тестостерон (у мужчин), лютеинизирующий гормон (у женщин), альбумин, печеночные ферменты. Определение минеральной плотности кости (двухлучевая рентгеновская абсорбциометрия): кости таза (всем больным), позвоночник (больным старше 60 лет) |
Публикации
Информация для специалистов
Информация предназначена для специалистов здравоохранения и не может быть использована иными лицами, в том числе для замены консультации с врачом и для принятия решения о применении данных препаратов!
Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз: особенности диагностики и лечения на современном этапе
Впервые связь между снижением минеральной плотности кости и избытком глюкокортикостероидов (ГКС) была отмечена в 1932 году Кушингом, который при аутопсийном исследовании обнаружил остеопению в позвоночнике у 6 из 8 больных, погибших от “неясного полигландулярного синдрома” (в дальнейшем назван его именем).
В последующих исследованиях было убедительно доказано, что лечение ГКС может приводить к потере костной массы и переломам костей скелета [5,6]. Данное осложнение гиперкортицизма (ГК) получило название « глюкокортикоид-индуцированный остеопороз » (ГКОП), кроме того, широко используются синонимы глюкокоротикостероид-индуцированный остеопороз, глюкокортикоидный, стероидный остеопороз.
В этиологической структуре ГК выделяют:
— центральный ГК (болезнь Иценко-Кушинга),
— периферический ГК (синдром Иценко-Кушинга),
— медикаментозный ГК [2,3,4,10,20].
Несмотря на высокую эффективность ГКС при неинфекционном воспалении, лечение препаратами данной группы ассоциируется с широким спектром побочных эффектов (таблица 1) [1,2,24]:
Нарушение толерантности к глюкозе
Лунообразное лицо, багровый румянец
Абдоминальные стрии, красно-фиолетового цвета
При этом медикаментозный ГК по спектру клинических проявлений имеет ряд отличий от эндогенного. В частности, для экзогенного ГК более характерно доброкачественное повышение внутричерепного давления, глаукома, задняя субкапсулярная катаракта, панкреатит и аваскулярный некроз, которые развиваются на фоне длительного приема больших доз ГКС [5,6,26,27]. В то же время артериальная гипертензия, образование угрей, нарушение менструального цикла, гирсутизм и вирилизация, импотенция у мужчин, стрии и пурпура чаще наблюдаются при центральном ГК [5,6]. Одинаково часто встречаются увеличение массы тела, психические нарушения, отеки и ухудшение заживления ран [5,6]. Различия связывают, прежде всего, с тем, что при медикаментозном ГК отмечается подавление синтеза АКТГ, тогда как, при эндогенном ГК происходит увеличение синтеза кортикотропина и его предшественников, что приводит к гиперсекреции андрогенов и минералокортикоидов [23,28].
Одним из тяжелых последствий длительной терапии ГКС является ГКОП, занимающий не только первое место в этиологической структуре вторичного остеопороза, но и обуславливающий более половины всех случаев остеопороза в молодом возрасте [10,12,25].
Отмечается зависимость ГК-индуцированной потери костной массы по мере увеличения дозы ГКС, однако до настоящего времени ведутся дискуссии по поводу наличия относительно безопасной доза ГКС. В недавних исследованиях было показано, что эндогенная продукция кортизола составляет 6 мг/м2, что примерно соответствует дозе экзогенно вводимого гидрокортизона 20 мг/сут у мужчин и 15 мг/сут у женщин. Если принять во внимание, что относительная активность гидрокортизона по отношению к преднизолону составляет 1:4, то физиологическая доза преднизолона не должна превышать 3,75 мг/сут у женщин и 5 мг/сут у мужчин [16,25].
Снижение костной массы при ГКОП происходит неравномерно в различных участках скелета. По мнению ряда авторов, снижение МПК может быть выражено как в проксимальных отделах бедренной кости, так и в области позвоночнике [26,27]. В то же время, данные эпидемиологических исследований, свидетельствуют о том, что частота переломов шейки бедра у больных с ГКОП ниже, чем частота переломов позвоночника [25,28].
У пациентов с медикаментозным ГК без применения препаратов для лечения остеопороза отмечено развитие повторных переломов в 12% случаев, при этом в период менопаузы у женщин риск развития переломов увеличивался в 2-3 раза [2]. Данные о частоте переломов при медикаментозном ГК представлены в таблице 2:
Adinoft et al., 1983
СКВ – системная красная волчанка
ЮРА – ювенильный ревматоидный артрит
В случае эндогенного ГК продукция ГКС увеличивается в 4-10 раз и при хроническом воздействии приводит к снижению прочности преимущественно трабекулярной кости, что обуславливает развитие переломов тел позвонков, ребер, костей таза в 50-80% случаев [9,10,12].
Патогенез ГКОП представляет собой сложный процесс, зависящий от различных эффектов ГКС на костный метаболизм и фосфорно-кальциевый обмен [29]:
Основные эффекты ГКС на костеобразование заключаются в снижении репликации клеток остеобластического ряда, уменьшении образования новых остеобластов, а также в усилении апоптоза и некроза. Результатом данных изменений является истощение клеточной популяции, способной к образованию кости [1,2,12].
Лиганд рецептора активатора NF- kB (Receptor Activator of NF-kB)
ODF (osteoclast inducing factor) TRANCE (TNF related activation- induced cytokine OPGL– osteoprotegerin ligand)
Активированные Т-лимфоциты и синовиальные фибробласты и др.
Образование, дифференцировка и активация остеокластов
Рецептор активатора NF-kB (Receptor Activator NF-kB)
Предшественники остеокластов, остеобласты, дендритные клетки, хондроциты
OCIF (osteoclast inhibitory factor)
Блокирует дифференцировку остеокластов, индуцированную RANKL
Экспериментальные данные последних лет по оценке влияния ГКС на костную резорбцию, выполненные на культуре остеокластов человека свидетельствуют о стимулирующем влиянии ГКС на остеокласты[12,16]. Кроме того, повышенное содержание ГКС в организме приводит к увеличению скорости резорбции костной ткани, обусловленное рядом патологических влияний. ГКС снижают абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на рецепторы кальцитриола. В то же время, ГКС способствуют снижению тубулярной реабсорбции кальция и усиленному выделению его с мочой. Отрицательный баланс кальция в организме приводит к гиперсекреции паратиреоидного гормона, что в свою очередь усиливает процессы резорбции костной ткани [10,12,24]. Необходимо иметь в виду, что ГКС ингибируют только активную кишечную абсорбцию кальция, в то время как пассивная диффузия через стенку кишечника несколько возрастает и становится основным механизмом поступления кальция в организм больных, получающих терапию ГКС. Следовательно, нарушение абсорбции кальция на фоне ГКС терапии может иметь особенно важное значение в развитии остеопороза при ограничении поступления кальция с пищей.
Одним из значимых факторов в развитии снижения плотности кости при ГК является снижение уровня половых стероидов и подавление секреции соматотропного гормона ГКС [12,14,21]. Ингибирующее действие ГКС на ряд факторов роста, а также формирование гипогонадизма при ГК вносят свой вклад в снижение костеобразования и быстрое развитие системного ОП. Большой интерес в этом отношении вызывает роль дефицита дегидроэпиандростерона (ДЭАС) [23], который синтезируется в надпочечниках и является основным циркулирующим андрогеном у женщин. Адренокортикотропный гормон индуцирует синтез ГКС и ДЭАС, причем последний, как полагают, в определенной степени компенсирует катаболические эффекты ГКС, в том числе и на костную ткань. На фоне длительного лечения ГКС наблюдается подавление синтеза АКТГ, что приводит к снижению ДЭАС. Данные о корреляции между снижением МПК в различных участках скелета и сниженным уровнем сывороточного ДЭАС-сульфата потенциально свидетельствуют о роли дефицита ДЭАС в развитии ОП [21,23].
С целью ранней диагностики ГКОП в клинической практике используются следующие методы [2,12,16,17]:
Наличие любой формы эндогенного ГК является показанием к проведению ДРА осевого скелета. Кроме того, данное обследование необходимо выполнять всем пациентам, которым планируется длительное применение ГКС [5,11,13,]. Использование ДРА не исключает рентгеноморфометрическое исследование позвоночника, которое выполняется с целью выявления деформаций и переломов тел позвонков. Исследование маркеров костного метаболизма способствует индивидуализации терапии и адекватному мониторингу лечения [18].
Принципы лечения и профилактики ГКОП. Несмотря на то, что сведения о связи развития ГКОП на фоне длительной терапии системными ГКС известны с начала ХХ века, данные современных эпидемиологических исследований, к сожалению, свидетельствуют о том, что даже в странах Западной Европы профилактическое лечение ГКОП получают лишь 8-14% пациентов [25].
Согласно клиническим рекомендациям Российского Ассоциации Остеопороза при назначении ГКС на длительный срок (более 6 месяцев) в дозах более 5 мг в сутки одновременно целесообразно проведение профилактических мероприятий по развитию ОП, поскольку наиболее быстрые и выраженные изменения в костной ткани происходят в первые 6-12 месяцев от начала лечения ГКС [2,12,16].
Результаты исследований, включавших оценку эффективности лечебно-профилактических мероприятий ГКОП, представлены в таблице 4: