стентирование пищевода что это
Стентирование при раке пищевода
В последние годы врачи Юсуповской больницы большое внимание уделяют малоинвазивной хирургии рака пищевода. Это связано с тем, что большинство пациентов, поступающих в онкологические учреждения, страдают далеко зашедшей дисфагией (нарушением глотания). Более 70 % больных, поступающих в клинику онкологии, по поводу рака пищевода, не подлежат хирургическому лечению. Часто онкологи не имеют возможности выполнить радикальную операцию по причине распространённости опухолевого процесса – обширного лимфогенного и гематогенного метастазирования и сопутствующих заболеваний. Хирурги формируют больным раком пищевода питательные гастростомы или еюностомы, что в значительной степени подрывает социальный статус людей, создаёт физический и психологический дискомфорт.
Стентирование пищевода при раке пищевода позволяет улучшить качество жизни пациента и увеличить её продолжительность. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения больных раком пищевода:
Это позволило улучшить результаты лечения больных раком пищевода. У пациентов, которым выполнено стентирование пищевода при раке пищевода, продолжительность жизни увеличивается.
Показания к стентированию пищевода
Врачи пациентам, у которых выявлено злокачественное новообразование на поздней стадии, устанавливают стент для пищевода. Цена зависит от вида импланта и фирмы-производителя. Стентирование пищевода является бескровной, щадящей операцией, позволяющей восстановить проходимость пищевода на более или менее протяжённом участке. Пищевод – орган, представляющий из себя полую трубку. Ввиду различных причин он может утратить свою проходимость. Это приводит к нарушению продвижения пищи к желудку. При локальном сужении пищевода врачи для восстановления его проходимости используют специальное приспособление – стент.
Установка стента в пищевод производится при наличии следующих показаний:
Стентирование также производится после хирургического лечения с последующим сужением просвета пищевода в области операции.
Методика стентирования пищевода при раке
Для стентирования пищевода врачи используют стенты, изготовленные из никелевых или титановых сплавов. Протез с внутренней или наружной стороны покрывают биологически инертной плёнкой. Она может быть силиконовой, полиэтиленовой, полиэстерной или фторопластной. Длина стента от 6 до 17 см, его диаметр в расправленном виде может варьировать от 18 до 25см.
Онкологи Юсуповской больницы используют разные виды имплантов для стентирования при раке пищевода:
Установку стента производят либо с предварительным расширением пищевода, либо без дилатации. Если установку импланта производят без предварительного расширения поражённого участка пищевода с помощью баллона и после него во время рентгенологического исследования, доставочное устройство стента не применяют. Следующий метод эндопротезирования пищевода основан на стентировании с помощью эндоскопа под рентгенологическим контролем. Показанием к применению этого метода является неправильная форма поражённого опухолью участка пищевода. Врачи редко выполняют стентирование под мануальным контролем.
Прежде чем установить в пищевод стент, врач проводит разметку участка, где он должен раскрыться. Для этого используют несколько методов:
Стент при помощи специального проводника в сложенном состоянии подводят к месту сужения пищевода. Используя специальное устройство, конструкцию расправляют, проводник извлекают. Полное расправление стента происходит через 2-5 дней после установки.
Осложнения после стентирования пищевода
Установка стента в пищевод возвращает пациента к нормальной жизни, позволяет полностью восстановить процесс приёма пищи естественным путём. Иногда это способствует полному выздоровлению пациента от основного заболевания. После стентирования пищевода по поводу запущенной стадии рака, операция существенно уменьшает страдания пациента и родственников, которые ухаживают за ним.
В послеоперационном периоде большинство пациентов после эндопротезирования пищевода чувствуют себя хорошо. При выраженном болевом синдроме врачи назначают анальгетики. Если после установки стента в пищевод он смещается, имплант подтягивают за нитку и устанавливают в проекции сужения. При значительной миграции стента его устанавливают повторно.
Если рост опухоли продолжается выше места установки стента, у пациентов может развиться повторная дисфагия. Им устанавливают второй покрытый стент с частичным наложением на первый. В позднем послеоперационном периоде существует риск обрыва и миграции в желудок отдалённого сегмента стента. Причиной нарушения целостности импланта является агрессивное воздействие соляной кислоты. В этом случаи врачи с помощью эндоскопа удаляют фрагменты стента биопсийными щипцами и устанавливают новый имплант.
При эндопротезировании нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода у пациентов развивается рефлюкс-эзофагит. Тогда пациентам устанавливают протез с антирефлюксным карманом. В месте расширения пищевода перед областью стеноза может образоваться карман с застоем пищи. Онкологи в этом случае производят повторную замену стента с конусовидным расширением приближенного к опухоли конца. К редким осложнениям стентирования относится пищеводное кровотечение, пневмония.
Получите консультацию позвонив по телефону Юсуповской больницы, где врачи применяют различные методики стентирования пищевода.
Стентирование при стенозирующем раке пищевода и желудка
Стентирование при стенозирующем раке пищевода и желудка
Введение
По данным статистических исследований 60-70% больных раком пищевода и желудка на момент выявления являются инкурабельными из-за распространенности опухолевого процесса или тяжелой сопутствующей патологии [1]. Основным клиническим симптомом распространенного рака пищевода и кардиального отдела желудка является дисфагия, возникающая при сужении просвета на 50-75%. Средняя продолжительность жизни пациентов с тяжелой опухолевой дисфагией составляет 90 дней [2].
В нерезектабельных и инкурабельных случаях, а также при местном рецидиве рака пищевода или желудка после хирургической операции, для лечения применяются различные варианты паллиативной помощи, при которых преследуются две основные задачи: уменьшение дисфагии и повышение качества жизни. С этой целью используется несколько методов (включая эндоскопические) устранения дисфагии, выбор среди которых определяется индивидуально, ориентируясь на стадию опухоли, клинические симптомы, возраст и общее состояние пациента.
К традиционным методам лечения инкурабельных онкологических больных с дисфагией относятся: хирургическая операция с наложением гастростомы (реже – чрезкожная эндоскопическая гастростомия) и химиолучевая терапия. Гастростомия, устраняя симптомы дисфагии, лишает пациентов возможности естественного приема пищи через рот, ухудшает качество жизни, нарушает усваивание продуктов питания и является дополнительной психологической травмой. В связи с этим, для устранения дисфагии и восстановления питания через рот продолжают совершенствоваться и разрабатываться новые методы лечения.
С 70-80 годов прошлого столетия активно внедряются методы эндоскопической реканализации стенозированного пищевода и кардии с использованием Nd:YAG-лазера, фотодинамической терапии (ФДТ), электро- и аргоноплазменной коагуляции, брахитерапии или комбинации указанных методов [3, 4].
На протяжении последних 100 лет совершенствуются и создаются новые эндопротезы, модифицируются способы стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Так, в 1959 году Celestin L.R. впервые выполнил успешную установку пластикового стента во время лапаротомии при стенозирующем раке пищевода [5], а в 1970 году Atkinson M. впервые применил методику эндоскопической установки пластикового пищеводного стента [6]. При стентировании пищевода с помощью ригидных пластиковых эндопротезов была отмечена высокая частота тяжелых осложнений, достигающая 36% с летальностью до 16% [7], что ограничивало применение данного метода паллиативного лечения.
На смену ригидных пластиковых эндопротезов пришло новое поколение металлических саморасправляющихся стентов, более безопасных и простых в применении. Первое описание эндоскопической методики установки расправляющегося металлического стента в стенозированном пищеводе было сделано Frimberger E. в 1983 году [8]. С этого периода начинается активная модернизация стентов и методик их установки [9, 10].
Саморасправляющиеся металлические пищеводные стенты
Саморасправляющиеся металлические пищеводные стенты изготавливают из нитинола и нержавеющих сплавов стали с покрытием или без покрытия пластическим материалом. Для внутреннего и/или наружного покрытия используются материалы из полиуретана, полиэтилена, силикона или полиэстера. Все саморасправляющиеся стенты перед использованием находятся в сжатом состоянии в специальных контейнерах системы доставки. В настоящее время в клинике применяются следующие типы пищеводных стентов.
3. Choo, Hanaro и Do – стенты, фирмы Sooho M.I-Tech Co., Diagmed, Южная Корея. (рис. 3,4,5,6,7). Стенты изготовлены из нитинола с полиуретановым покрытием, снабжены нитью с обоих концов для извлечения или перемещения в просвете пищевода и желудка. Выпускается несколько подтипов стентов: 1/ симметричный; 2/ асимметричный; 3/ шеечный; 4/ с Shim’s техникой установки; 5/ с антирефлюксным клапаном (Do-стент). Стенты имеют прерывистую металлическую конструкцию, обеспечивающую сохранение радиальной упругости и высокую гибкость, что позволяет повторять сложные изгибы опухолевых стриктур пищевода и зон послеоперационных анастомозов. Антирефлюксный клапан состоит из трех лепестков, которые изготовлены из полиуретана и прикреплены к внутренней поверхности дистальной части стента.
6. Flamingo Wallstent стент, фирмы Boston Scientific Ltd, США. (рис. 11). Стент из нержавеющей стали с внутренним полимерным покрытием, суживающийся в дистальном направлении, разработан для применения при стенозе в зоне кардии.
7. Memotherm стент, фирмы C.R.Bard, США. (рис.12). Плетеный нитиноловый стент с внутренним и наружным PTFE покрытием.
Методы стентирования пищевода и желудка
Существует несколько методов установки саморасправляющихся стентов в пищеводе и желудке.
1. Под прямым рентгеноскопическим контролем без использования эндоскопической техники и предварительной баллонной дилатации или после баллонной дилатации через доставочное устройство стента. Данный метод в настоящее время используется крайне редко, имеет ограничения в показаниях.
2. Эндоскопический метод установки стентов под прямым рентгенотелевизионным контролем. Наиболее часто используемый способ стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (имеет прямые показания при извитом ходе стенозированного отдела пищевода, желудка или зоны послеоперационного анастомоза.
3. Эндоскопическая установка стента без прямого рентгеноскопического контроля. Данный метод стентирования исключает лучевую нагрузку медперсонала и имеет перспективы на более широкое применение при использовании современной видеоэндоскопической техники малого диаметра. Условием для безопасного применения данного метода стентирования является предварительная реканализация, бужирование или баллонная дилатация, позволяющие выполнить эндоскопический осмотр дистальной границы стеноза пищевода или желудка.
4. Интраоперационная установка стента под мануальным контролем. Применяется крайне редко при паллиативных и циторедуктивных операциях.
Разработано несколько методик предварительной разметки места раскрытия стента перед его установкой в просвете пищевода или желудка: а/ подслизистая инъекция рентгеноконтрастного вещества в зоне плани-руемой установки дистального и проксимального края стента; б/ фиксация танталовых клипс в слизистой оболочке в указанных зонах; в/ фиксация рентгеноконтрастных меток на коже грудной клетки, соответствующих планируемому положению стента; г/ эндоскопический контроль положения проксимального конца стента.
В настоящее время показания для стентирования пищевода и кардии значительно расширены. Помимо паллиативного лечения инкурабельных онкологических больных с первичной стенозирующей опухолью, стенты используются: а/ при опухолевой компрессии пищевода (рак легкого и опухоли средостения); б/ при рецидиве рака пищевода или желудка со стенозом в зоне пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза; в/ при раке пищевода, осложнившемся пищеводно-трахеальным или пищеводно-бронхиальным свищем; г/ при послеоперационной несостоятельности пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза; д/при острой ятрогенной перфорации стенки пищевода; е/ при остром кровотечении из расширенных ва-рикозных вен пищевода [13, 16, 17, 18, 19, 20].
В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им П.А.Герцена (МНИОИ им. П.А.Герцена) за период с 1987 по 2008 год накоплен клинический опыт эндоскопического лечения 338 больных со стенозирующим раком пищевода и желудка. С 1987 до 1992 года для эндоскопической реканализации пищевода у 56 больных были использованы Nd:YAG лазерная деструкция и электрокоагуляция, а за период с 1992 по 2000г для ликвидации опухолевого стеноза пищевода и кардии у 38 больных были применены методы аргоноплазменной коагуляции /14/, фотодинамической терапии /12/ и стентирование пищевода полимерными (силиконовыми) стентами, фирмы Medsil (Россия) /12/.
Во всех случаях, лечебная тактика определялась после первичной и уточняющей диагностики, включающей рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка, эзофагогастроскопию, бронхоскопию, УЗИ и КТ органов грудной и брюшной полости, морфологическое, лабораторное и функциональное исследования. При отказе в хирургическом или химиолучевом лечении, определялась методика паллиативного лечения, основным компонентом которой было устранение дисфагии.
Методики стентирования
Стентирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта мы относим к разряду эндоскопической операции, которую выполняем под общим или местным обезболиванием в рентгено-эндоскопическом кабинете. Перед установкой стента выполняем реканализацию или механическое расширение просвета пищевода или желудка как минимум до диаметра доставочного устройства. Для Z-стентов, фирмы Wilson-Cook – это 10-12 мм, для Choo- и Hanaro- стентов оптимальный диаметр в зоне опухолевого стеноза должен составлять от 8 до 10 мм.
При стентировании под рентгено-эндоскопическим контролем через канал эндоскопа, проведенного дистальнее стенозированного участка, в просвет пищевода и желудка вводится металлический проводник (METRO или Savari – Gilliard), а на коже грудной клетки устанавливаются рентгеноконтрастные метки, определяющие расположение проксимального и дистального края стента. Мы отказались от меток с помощью подслизистой инъекции рентгеноконтрастного раствора и в единичных случаях применяем в качестве меток металлические клипсы. По проводнику (после извлечения эндоскопа), в суженный участок пищевода или желудка, вводим контейнер со стентом с учетом расположения рентгеноконтрастных меток, затем, придерживаясь необходимого уровня, плавно снимаем со стента доставочное устройство, контролируя рентгенологически его положение в расправленном состоянии в просвете органа.
При эндоскопическом стентировании без прямого рентгенотелевизионного контроля, после реканализации или дилатации суженного отдела пищевода или желудка, при эзофагогастроскопии уточняются проксимальная и дистальная граница опухоли. Через эндоскоп проводим струну, по которой вводим контейнер со стентом. При повторном введении эндоскоп устанавливаем в просвете пищевода выше границы опухолевого сужения для контроля за положением проксимального края стента. Стент плавно выталкивается (под эндоскопическим контролем) из доставляющего устройства и расправляется в заданном участке пищевода или кардии. Для определения положения дистального края стента и степени его раскрытия, возможно контрольное рентгенологическое исследование в день операции или через сутки после установки стента. Длина стента подбиралась индивидуально в каждом конкретном случае с учетом того, что расширенные участки на обоих концах протеза должны находиться вне зоны опухолевого поражения, выступая за край опухоли на 3см.
Полное раскрытие стента в стенозированном участке пищевода или кардии, как правило, происходит не сразу, а в течение 2-5 дней. Неудач в установке саморасправляющихся стентов у нас не было.
У 244 больных в общей сложности было установлено 280 саморасправляющихся стентов: у 209 один стент, у 4-х одновременно два стента, у 10 больных в сроки от 1 до 8 мес была выполнена замена стента, у 21 больного в связи с рестенозированием или повреждением стента (в сроки от 1 до 8 мес после первого стентирования) было выполнено дополнительное стентирование «стент в стент». При стенозирующем раке пищевода, осложнившимся фистулой и стенозом трахеи /2/ и левого главного бронха /1/ одновременно со стентированием пищевода было выполнено эндопротезирование трахеи стентом Дюмона и левого главного бронха Hanaro-стентом. Во всех случаях, при наличии пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей, саморасправляющиеся стенты с полимерным покрытием герметично закрывали отверстие свища, ликвидируя заброс жидкости и пищи в дыхательные пути.
Наибольший опыт накоплен по использованию для стентирования базовой модели Z- и Dua- стентов фирмы Wilson-Cook с полным наружным и внутренним пластиковым покрытием (2000-2005гг, N=108), а также различные подтипы Choo- и Hanaro-стентов фирмы Sooho M.I.-Tech Co (2005-2008 гг., N=156). У 16 больных (2007-2008гг.) были использованы Ferx-ELLA /Boubella, Boubella-Е/стенты, фирмы ELLA-CS.
Осложнения
По данным литературы, в ближайшем периоде после стентирования пищевода или кардии боли в грудной клетке возникают у 100% пациентов, однако постоянные боли сохраняются менее чем у 13% пациентов [23]. Наиболее интенсивные боли возникают при стентировании высоких стриктур и при использовании стентов большого диаметра. Осложнения стентирования в виде кровотечения, перфорации и свищей, аспирационной пневмонии и лихорадки встречаются у 10-20 % больных [13, 17, 21]. Летальные исходы, связанные с процедурой установки стента, встречаются редко и чаще связаны с профузным кровотечением или массивной аспирацией.
Частота миграции непокрытых стентов колеблется от 0 до 3% и повышается до 6% при стентировании зоны кардии [23,24]. Частота миграции покрытых стентов колеблется от 25% до 32% и чаще встречается при стентировании пищеводно-желудочного перехода [9, 21]. Отмечены редкие случаи компрессии трахеи после стентирования при стриктуре верхней трети пищевода [25].
По данным литературы, предварительная дилатация, термическая абляция, ФДТ и лучевая терапия увеличивают риск развития осложнений при стентировании, повышается риск миграции стента [25, 26].
Повторные эндоскопические вмешательства при рестенозировании пищевода и кардии выполняются в 8-35% наблюдений в первую очередь при прорастании опухолью непокрытых стентов. Ретроспективные исследования показали, что рецидив дисфагии в результате прорастания опухолью непокрытых стентов развивается в 60% случаев [27]. При установке саморасправляющихся стентов с пластиковым покрытием повторная дисфагия обычно развивается из-за обрастания опухолью проксимального или дистального края стента [27].
К поздним осложнениям относятся эрозивное кровотечение (3-10%), язвенный эзофагит (7%), перфорация или свищи (5%), поворот стена (5%), миграция стента (5%), перелом или разрушение конструкции стента (2%). Wang M.Q. с соавт. [28] установили, что опасные для жизни осложнения (массивное кровотечение, перфорация, массивная аспирация, свищи, компрессия трахеи) наиболее часто развиваются при стентировании проксимальной трети пищевода.
Выводы
Комплексное использование возможностей современных методов эндоскопического лечения открывает перспективы для проведения полноценной паллиативной терапии инкурабельных больных с распространенным, стенозирующим раком пищевода и кардии. В настоящее время клиническая медицина располагает широким спектром аппаратуры, инструментария и методов, позволяющих относительно безопасно выполнять эндоскопическую реканализацию и стентирование при опухолевых стриктурах пищевода с восстановлением и длительным сохранением естественного питания. При выборе того или иного метода внутрипросветной эндоскопической хирургии и терапии следует исходить из опыта врача-эндоскописта, материально-технического оснащения, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента, а также стадии, локализации и распространенности опухолевого процесса.
Стентирование пищевода что это
На сегодняшний день стентирование пищевода является стандартным методом лечения и паллиативной помощи при доброкачественных и злокачественных стриктурах пищевода.
Вызванные различными причинами (табл. 1), 
Таблица 1. Этиологическая классификация стеноза пищевода (по Б. Блоку [1] с изменениями) стриктуры (стенозы) пищевода представляют собой состояния, которые значительно снижают качество жизни пациентов за счет проблематичности или невозможности энтерального питания и проявления дисфагии. Для разрешения дисфагии, а также с целью повышения качества и продолжительности жизни пациентов во многих случаях может быть применено эндоскопическое стентирование пищевода — имплантирование специализированных стентов.
Исторические аспекты вопроса
Стент (англ.: stent) — это специальная конструкция, изготовленная в форме цилиндрического каркаса, которая устанавливается в просвет полых органов с целью расширения участка, суженного патологическим процессом, тем самым обеспечивая проходимость полого органа. Принято считать, что данная конструкция получила свое название от фамилии английского дантиста Чарльза Стента (Dr. Charles Stent, 1807—1885), который изобрел термопластичный материал для получения отпечатков зубов. Со временем изобретенный им материал стали использовать для изготовления эндопротезов — стентов, устанавливаемых в пищеварительный тракт [2].
Началом истории эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно считать первую успешную установку пищеводного стента, о которой в 1885 г. сообщил Charles Symonds. Он установил оригинальный пероральный протез в пищевод, зафиксировав его шелковой нитью, проведенной через носовой ход к проксимальному концу стента и усам пациента, с целью предотвращения миграции стента [3].
Современная история стентирования пищевода началась в 1959 г., когда L. Celestin во время лапаротомии выполнил успешную установку пластикового стента пациенту со стенозирующим раком пищевода [4]. А уже в 1970-х годов. M. Atkinson внедрил в практику эндоскопическую установку пластиковых пищеводных стентов. Однако при установке таких стентов наблюдалась большая частота осложнений (до 36%) с летальностью от 2 до 16%. Частота перфораций пищевода при установке стентов достигала 6—8%, обтурации просвета — 5—10%. Развитие последней было связано в основном с небольшим диаметром использованных стентов (10—12 мм), что также ограничивало возможности возобновления полноценного энтерального питания у пациентов [5].
Со временем на смену ригидным пластиковым стентам пришли металлические саморасширяющиеся спиральные стенты, при установке которых значительно снизилось количество осложнений и повысилась эффективность операций. Впервые эндо-скопическую установку такого стента описал E. Frimberger в 1983 г. [6]. C этого момента начался процесс активной модернизации стентов, в том числе за счет применения новых конструкций и материалов.
Виды пищеводных стентов и техника стентирования пищевода
На сегодняшний день разработано и предложено для клинического применения много различных видов пищеводных стентов, классификация которых представлена в табл. 2. 
Таблица 2. Классификация и основные разновидности пищеводных стентов
Эндоскопическая установка стента может выполняться под прямым рентгеноскопическим контролем или без него. Использование прямого рентгеноскопического контроля при установке пищеводного стента является наиболее часто применяемой методикой и считается обязательным при извитом ходе стенозированного отдела пищевода. С другой стороны, некоторые исследователи указывают, что эндоскопическая установка пищеводного стента без прямого рентгеноскопического контроля может быть более перспективной методикой, к тому же она исключает лучевую нагрузку на медицинский персонал. Кроме того, во многих исследованиях приводятся данные о том, что обязательными условиями эндоскопического стентирования без прямого рентгеноскопического контроля являются предварительная реканализация, бужирование или баллонная дилатация до уровня дистальной границы стенозированного отдела пищевода.
Перед началом эндоскопического стентирования пищевода в обязательном порядке выполняется диагностическая эзофагогастродуоденоскопия, при которой определяется расстояние от резцов ротовой полости до верхней и нижней границ стриктуры (например, опухоли) для выбора размеров стента. Длина стента должна быть на 5 см больше, чем длина стенозированного участка. Далее выполняется предварительная разметка места раскрытия стента перед его установкой в просвете пищевода. Существует несколько методик разметки, а именно: подслизистая инъекция рентгеноконтрастного вещества в месте планируемой установки дистального и проксимального края стента; закрепление танталовых клипс в указанных зонах в слизистой оболочке; фиксация рентгеноконтрастных меток на кожных покровах грудной клетки, которые соответствуют планируемому расположению стента; прямой эндоскопический контроль местоположения проксимального конца стента.
После выбора стента и наложения разметки выполняется непосредственно его установка. Под контролем гастроскопа вводится проводник-струна. После извлечения эндоскопа по струне проводится стент через зону сужения пищевода. Стент позиционируют в соответствии с разметкой, расстоянием от резцов ротовой полости, либо рентгенологически. Стент разворачивается под контролем гастроскопа и рентгеноскопии. Далее удаляется проводник и производится эндоскопический контроль местоположения стента. Если стент установлен без рентгенологического контроля, то непосредственно после стентирования или через сутки после него выполняется рентген-контроль. После процедуры стентирования рекомендовано динамическое наблюдение как минимум в течение суток в условиях стационара.
Осложнения стентирования пищевода
Несмотря на малоинвазивность рассматриваемой операции, использование в работе современных материалов и методик, необходимо помнить о возможности развития осложнений во время проведения данной процедуры и в послеоперационном периоде. Многие специалисты разделяют осложнения на ранние и отсроченные, хотя многие осложнения могут произойти в любое время, а некоторые из них могут потребовать проведения повторных хирургических вмешательств. Ниже рассмотрим различные виды возможных осложнений более подробно.
Боль. Умеренно выраженный болевой синдром в грудной клетке в раннем послеоперационном периоде после эндоскопического стентирования пищевода возникает почти у 100% пациентов. Сильная преходящая боль, по данным различных исследований, наблюдается в среднем у 8,7% пациентов (от 2 до 35%). Хронические боли сохраняются примерно у 15% больных [7—10]. Соблюдая определенные условия, можно сократить частоту развития хронического болевого синдрома: стент должен иметь соответствующие размеры, хорошую радиальную, но низкую осевую силу, что позволяет снизить избыточное давление и в итоге уменьшить уровень боли [11].
Кровотечение. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде возникает в среднем в 7,6% случаев (от 2 до 26%). Оно может быть связано с прохождением эндоскопа или доставочного устройства стента по стриктуре и травмированием тканей. Чаще всего кровотечение необильное и разрешается самостоятельно. На долю отсроченного кровотечения, которое чаще оказывается фатальным, приходится в среднем 11,3% случаев (от 2 до 21%). В большинстве случаев кровотечение в отдаленном послеоперационном периоде возникает из-за прогрессирующего роста опухоли, некроза, вызванного давлением на уровне обоих концов стента, вследствие развития тяжелого эзофагита у пациентов с размещением стента в области гастроэзофагеального перехода. В качестве причины кровотечения описаны также случаи образования аортософизального свища у пациентов с вовлечением аортальной опухоли [7, 10, 12].
Перфорация. Ранняя перфорация пищевода возникает в среднем у 3,3% пациентов (от 0,9 до 6%). Чаще всего перфорация связана с избыточной дилатацией пищевода перед размещением стента. Перфорация также может быть ответом на чрезмерно активное манипулирование проводником во время операции и прохождение эндоскопом по всей протяженности стриктуры. Отсроченные перфорации чаще всего возникают вследствие некроза при сдавлении опухолью и травматизации стенки пищевода обоими краями стента. На долю отсроченных перфораций приходится около 4,5% случаев (от 3 до 9%) [10, 11, 13].
Миграция. Частота миграции пищеводных стентов в среднем достигает 6,6% (от 2 до 10%) в раннем и 11% (от 1 до 33%) в отдаленном послеоперационном периоде. Предрасполагающими факторами миграции стента являются небольшая протяженность стриктуры и наличие в ней изгибов, предшествующая лучевая или химиотерапия. Для снижения риска миграции стента в мягких стриктурах и стриктурах гастроэзофагеального перехода рационально использовать стенты с большим отверстием. Стенты с повышенной устойчивостью на внешней стороне, стенты с триггерным воротником, применение PCSEMS также могут снизить риск миграции [10, 13—15].
Обрастание и врастание опухоли в стент. Данное отдаленное осложнение, по сводным данным, возникает примерно у 14% пациентов (от 2,5 до 36%). Применение для стентирования FCSEMS или SEPS, стента с длиной больше, чем стриктура (не менее чем на 2 см), снижает риск врастания опухоли [15].
Образование грануляционной ткани. Это осложнение возникает в среднем у 10,0—13,4% пациентов после эндоскопического стентирования пищевода [16, 17]. Для предотвращения разрастания грануляций и гиперплазии тканей целесообразно использование стентов с мягкими концами. Однако считается, что грануляционный рост ткани, вызванный доброкачественной гиперплазией, может произойти при применении любого типа стента.
Обструкция. Обструкция стента пищей возникает примерно в 9% случаев (от 2 до 27%) у пациентов, не соблюдающих диетические рекомендации [16, 17].
Фистула. Данное осложнение возникает как отсроченное у 5% пациентов (от 2 до 8%). Основным фактором риска формирования эзофагореспираторной фистулы при стентировании пищевода является предшествующая лучевая терапия. Возникновение фистулы может быть связано с прогрессированием онкологического заболевания и эрозией на обоих краях стента. Снизить риск возникновения фистулы можно путем использования FCSEMS (актуально для злокачественных стриктур средней трети пищевода) [18—20].
Рефлюкс. По сводным данным, гастроэзофагеальный рефлюкс возникает у 9,3% пациентов (от 5 до 16%) в раннем и у 5% пациентов (от 2 до 96%) в позднем послеоперационном периоде. Для снижения риска развития рефлюкса у пациентов со стриктурой гастроэзофагеального перехода используют стент SEMS c антирефлюксным механизмом. Также таким пациентам после стентирования целесообразно проводить консервативную терапию при помощи ингибиторов протонной помпы.
Аспирация и аспирационная пневмония. Аспирация при установке стента возникает у 3,5% пациентов (от 2 до 5%). В дальнейшем аспирационная пневмония фиксируется в среднем у 10,3% пациентов (от 7 до 19%).
На долю других редких осложнений, таких как компрессия трахеи, формирование кармана между стентом и стенкой пищевода, неполное раскрытие, неправильное расположение, перелом, частичное разрушение конструкции стента, лихорадка, некроз от давления стента, приходится около 2,8% случаев (от 2 до 6%) в раннем послеоперационном периоде и 10% случаев (от 2 до 21%) в позднем послеоперационном периоде [11, 17, 21, 22].
Эндоскопическое стентирование при злокачественных поражениях пищевода
Во всем мире рак пищевода занимает 8-е место среди всех злокачественных новообразований [23]. В структуре смертности населения России за 2016 г. злокачественные новообразования занимали 2-е место (15,6%) после болезней системы кровообращения (47,8%). Заболеваемость раком пищевода при этом составила 2,3% мужского и 0,5% женского населения в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди всего населения Российской Федерации. Средний возраст мужчин и женщин, у которых впервые в жизни был установлен диагноз рака пищевода, составил 60 лет, однако заболеваемость в различных возрастно-половых группах населения резко возрастает после сорока лет. Самая большая смертность наблюдалась в возрасте от 55 до 65 лет (2,97—3,09%), а средний возраст умерших в 2016 г. составил 60 лет (табл. 3). 
Таблица 3. Статистические данные по злокачественным новообразованиям пищевода за 2016 г. [24] Динамика показателей заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями пищевода в период 2006—2016 гг. показывает прирост заболеваемости на 9,25% (примерные показатели на 100 000 населения для обоих полов). Территориальным лидером по заболеваемости и смертности стали Москва и Московская область [24].
На сегодняшний день для лечения дисфагии, обусловленной злокачественными опухолями, оптимальным выбором считается установка пищеводных стентов типа SEMS. По рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) для коррекции злокачественной дисфагии рекомендуется размещать частично или полностью покрытые SEMS, что является более эффективным по сравнению с лазерной терапией, фотодинамической терапией и наложением обходного анастомоза (уровень доказательности 1a, уровень рекомендации А). Также ESGE не рекомендует размещать нерасширяющиеся и саморасширяющиеся пластиковые стенты при дисфагии, вызванной злокачественными опухолями пищевода (уровень доказательности 1a, уровень рекомендации А) [11].
Ряд рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность SEMS и SEPS для лечения дисфагии, обусловленной злокачественными опухолями пищевода, показал превосходство SEMS. По данным этих исследований, металлические стенты проще в установке, дольше поддерживают проходимость пищевода и дают меньшее количество осложнений [25]. Также металлические стенты способствуют повышению уровня качества жизни и улучшают показатели выживаемости у пациентов с раком пищевода [26]. Например, систематический обзор литературы, проведенный в 2014 г. Y. Dai и соавт. [7], включил 7 РКИ, сравнивающих результаты применения стандартного пластикового стента и SEMS. В целом были проанализированы результаты лечения 433 пациентов, у которых было выполнено стентирование пищевода при злокачественных опухолях. 192 пациентам был установлен стандартный пластиковый стент, 241 пациенту были установлены SEMS. Во всех проанализированных исследованиях основным показателем результата считалось клиническое улучшение с точки зрения течения дисфагии. Также оценивались общая выживаемость, технический уровень выполнимости операции, частота осложнений и уровень качества жизни. По данным авторов, дисфагия сохранялась через 4 нед после стентирования у 49% пациентов при применении пластикового стента и у 29% больных при использовании SEMS, что было статистически значимо (средняя разница: –0,36; p=0,009) и свидетельствовало в пользу SEMS. Осложнения были значительно более частыми у пациентов, которым устанавливали пластиковые стенты. С точки зрения всех других анализируемых аспектов статистически значимых различий не выявлено.
Детальный разбор исследования M. Conio и соавт. [13], которые провели рандомизированное проспективное сравнение результатов установки саморасширяющихся пластиковых стентов и частично покрытых саморасширяющихся металлических стентов при паллиативной помощи пациентам с дисфагией на фоне злокачественных новообразований пищевода, также показывает превосходство SEMS с точки зрения безопасности применения. В данной работе 101 пациенту с нерезектабельной аденокарциномой пищевода были установлены саморасширяющиеся стенты из полиэфирной сетки (Polyflex, 47 случаев) или PCSEMS (Ultraflex, 54 случая). Многофакторный анализ показал, что частота осложнений была статистически значимо более высокой после установки стентов Polyflex, чем после установки стентов Ultraflex. Средняя продолжительность выживаемости пациентов составила 134 дня после установки стента Polyflex и 122 дня после установки стента Ultraflex. Основные итоги данного исследования представлены в табл. 4. 
Таблица 4. Основные результаты исследования различных стентов (M. Conio и соавт. [13])
Эндоскопическое стентирование при доброкачественных стриктурах пищевода
За последнее десятилетие частота использования саморасширяющихся стентов для лечения доброкачественных заболеваний пищевода значительно возросла. Известно, что при доброкачественных поражениях установка стента позволяет пищеводу реконструироваться вокруг него, тем самым предотвра-щает закрытие просвета пищевода после удаления стента. По мнению различных экспертов, установку стента в случаях доброкачественных стриктур пищевода следует производить, когда альтернативные методы лечения оказались безуспешны.
Для стентирования рефрактерных или рецидивирующих доброкачественных стриктур пищевода могут использоваться стенты SEMS, SEPS и BDS. В 2016 г. L. Fuccio и соавт. [27] осуществили крупнейший систематический обзор и метаанализ 18 исследований (10 проспективных и 8 ретроспективных исследований, всего 444 пациента), в котором оценили клинический результат размещения стента для рефрактерных доброкачественных стриктур пищевода (RBES). В 9 исследованиях использовались стенты FCSEMS (227 пациентов), в 8 исследованиях — стенты SEPS (140 пациентов), в 4 исследованиях — стенты BDS (77 пациентов). Общая частота клинического успеха составила 40,5% (95% ДИ: 31,5—49,5%). У пациентов, которым были установлены стенты SEPS и SEMS, не было выявлено статистически значимой разницы в показателе клинического успеха по сравнению с пациентами, которым устанавливались BDS (46,2, 40,1 и 32,9% соответственно). Средняя частота миграции стента составила 28,6% (95% ДИ: 21,9—37,1%): 33,3% — при установке SEPS; 31,5% — при установке SEMS и 15,3% — при установке BDS. Осложнения и другие неблагоприятные события зафиксированы у 20,6% пациентов (95% ДИ: 15,3—28,1%): у 19,4% — при установке SEPS; у 21,9% — при установке SEMS; у 21,9% — при установке BDS.
В клинической практике при лечении доброкачественных стриктур FCSEMS или SEPS принято оставлять в пищеводе на 6—8 нед, но не более чем на 12 нед. Данные сроки сводят к минимуму такие нежелательные явления, как гиперпластическая тканевая реакция и возможность врастания стента в стенку пищевода. Также использование FCSEMS вместо PCSEMS снижает частоту развития гиперпластической реакции слизистой оболочки и обеспечивает более легкое и безопасное удаление стента [28, 29]. Для удаления стентов PCSEMS, вросших в стенку пищевода, часто используют метод удаления «стент-в-стент» с полностью покрытым стентом.
Заключение
Эндоскопическое стентирование является одним из наиболее часто применяемых и эффективных методов паллиативной помощи пациентам с раком пищевода. Данный способ позволяет в большинстве случаев быстро устранить дисфагию и возобновить энтеральное питание у пациентов, что, безусловно, повышает их качество жизни. Данная процедура является малоинвазивной и сокращает время пребывания больных в стационаре. При хорошем материально-техническом оснащении, соответствующей квалификации врача-эндоскописта и учете всех осо-бенностей клинического диагноза возможно минимизировать риск развития осложнений.
Эндоскопическое стентирование пищевода не является терапией первой линии для лечения доброкачественных стриктур в связи с наличием альтернативных методов лечения, при которых риск неблагоприятных событий ниже и которые требуют меньших экономических затрат. Однако при рефрактерных и рецидивирующих доброкачественных стриктурах пищевода стентирование используется все чаще и может рассматриваться как метод лечения, обладающий необходимой эффективностью и безопасностью.
Относительно новые типы стентов, такие как BDS и радиоактивные стенты, в будущем, возможно, найдут широкое применение в клинической практике и продемонстрируют улучшение результатов лечения дисфагии различной этиологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.