стеноз оса слева что это
Чем опасен атеросклероз сонных артерий?
УЗИ сонных артерий считается рутинным скрининговым методом диагностики атеросклероза сонных артерий, недорогим, доступным и не требующим дорогостоящего оборудования.
Атеросклероз – системное, генерализованное поражение артерий любой локализации вследствие нарушения обмена липидов.
Процесс формирования атеросклеротических бляшек запускается уже в подростковом возрасте. В своём развитии бляшка проходит несколько стадий: липидная полоска-липидное пятно-липидная бляшка.
На первых двух стадиях такое повреждение клинически не значимо. Наличие косвенных признаков атеросклероза в артериях в виде бляшек до 20% стеноза в настоящее время рассматривается медицинским сообществом как закономерная эволюция старения, свидетельствующая о сосудистом возрасте.
Сонные артерии не являются исключением и так же, как и другие артерии, подвержены атеросклеротическому поражению. Доля атеросклероза сонных артерий в формировании ишемического инсульта составляет не менее 20%. Своим пациентам я объясняю следующее: сонные артерии – доступные для визуализации сосуды, по состоянию которых мы можем косвенно судить о состоянии сосудов сердца.
Немного анатомических данных
Сонные артерии – основной бассейн кровоснабжения головного мозга. Это парные артерии – правая и левая общие сонные артерии отходят непосредственно от аорты. На уровне четвёртого шейного позвонка общие сонные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви – это так называемая область бифуркации общих сонных артерий.
Внутренние сонные артерии кровоснабжают структуры головного мозга. Таким образом, наличие атеросклеротических бляшек в просвете внутренних ветвей приводит к снижению объёма и качества кровотока головного мозга. Диаметр внутренних сонных артерий составляет 4-5 мм.
На сегодняшний день медицинская наука определяет атеросклеротическую бляшку в сонных артериях как суррогат ишемического инсульта, а вот связь с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда не всегда прямая.
Так, бляшка, суживающая просвет внутренней сонной артерии менее 20% не рассматривается как прогностический признак инсульта.
Знаете ли вы, что риск повторного инсульта у пациентов, уже перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, в 3 раза выше, чем у пациентов без подобного анамнеза? Вот почему так важно предотвращать развитие первого инсульта!
Если же объём бляшки превышает 20% диаметра артерии, это кратно увеличивает риск развития неблагоприятных событий и требует активного медикаментозного вмешательства. У любого из нас в компрометированных участках сосудистого русла могут быть выявлены бляшки небольшого размера. Почему? Всё дело в особенностях кровотока в местах бифуркации (разветвления) артерий, который становится вихревым, турбулентным. И это отчасти вариант нормы (помните о сосудистом возрасте?).
Симптомы атеросклероза
Наличие атеросклеротической бляшки в сонных артериях проявляется различными симптомами, выраженность которых зависит от степени сужения: от шума в ушах до транзиторной ишемической атаки и инсульта. Стеноз сонных артерий может сопровождаться симптомами локального поражения участков головного мозга (например, нарушение двигательной функции и снижение памяти, эмоциональный дисбаланс) или поражением органа зрения. К сожалению, зачастую острое нарушение мозгового кровообращения является первым симптомом, побуждающим пациента к обследованию.
Когда вы обращаетесь к кардиологу, при объективном осмотре, доктор должен провести аускультацию сонных артерий. Удивительно, но проводились исследования, которые выявили, что наличие только шума над артериями шеи в 2 раза увеличивает риск инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности. Именно этот факт в очередной раз доказывает системность и множественность поражения при атеросклерозе.
Как можно диагностировать атеросклеротическое поражение сонных артерий?
Проводилось сравнение этих способов восстановления сосудистого кровотока в бассейне сонных артерий: по отдаленным прогнозам и качеству лечения они оказались равнозначны. Опыт выполнения стентирования ещё не очень большой, но прогрессивно растущий.
Рассмотрим подробнее каждый из них. Каротидная эндартерэктомия более травматичное вмешательство и заключается в продольном рассечении артерии над местом локализации бляшки, её удаление и формирование на этом месте «заплатки». Стентирование сонных артерий предполагает введение стента в проекцию максимального симптомного сужения сосуда с восстановлением его проходимости.
Врач, рекомендующий пациенту тот или иной способ лечения, взвешивает все «за» и «против», поскольку научно доказано, что оптимальная лекарственная терапия не уступает по качеству инвазивным вмешательствам. Так, например, у пациентов 40-75 лет при бессимптомном поражении сонных артерий с размером бляшки, суживающей 60% диаметра сосуда, с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет и небольшим операционным риском необходимо выполнение плановой каротидной эндартерэктомии. И, с другой стороны, когда артерия полностью закрыта (окклюзирована) правильной будет тактика проведения оптимальной медикаментозной терапии.
Хирургическая тактика определяется не только процентом сужения артерии (критическим считается не менее 60%), но состоянием пациента и фактом наличия или отсутствия перенесённого инсульта.
Важно помнить следующее: даже в случае выполнения оперативного лечения, нужно продолжать медикаментозное лечение, модифицировать образ жизни путём отказа от курения, борьбы с гиподинамией и лишним весом!
Как и в случае с инфарктом миокарда, при атеросклерозе сонных артерий справедливо выражение – без высокого холестерина нет атеросклеротической бляшки.
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
К ним относятся:
Классификация форм заболевания
Сужения этих артерий, снабжающих головной мозг кровью, приводят к хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) или к инсультам (инфаркт мозга).
ХНМК – состояние постоянной нехватки головным мозгом крови, непрерывного кислородного голодания ткани мозга, заставляющее клетки головного мозга находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей, что приводит к нарушению нормального функционирования как клеток мозга, так и органа в целом.
Основная классификация хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК), используемая в России (по Покровскому А.В.), содержит 4 степени:
Инсульт
Инсульт является основной причиной инвалидизации населения. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. При этом инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.
Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, питающих головной мозг, часто трудно заподозрить, т. к. жалобы разнообразны и непостоянны. Основными предвестниками развития большого инсульта, являются так называемые транзиторные ишемические атаки (ТИА), которые возникают при отрыве мелких фрагментов атеросклеротической бляшки и попадании их в небольшие сосуды головного мозга, вызывая гибель мозга на малом участке. При этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки.
Наличие ТИА – это тревожный предупредительный сигнал того, что Ваш головной мозг в серьезной опасности и необходимо как можно скорее пройти обследование и начать лечение.
Современные возможности сердечно-сосудистой хирургии позволяют спасти жизнь и улучшить ее качество большинству пациентов и осуществить профилактику ишемических нарушений мозгового кровообращения. В арсенале сердечно-сосудистых хирургов клиники современная аппаратура, уникальные пластические материалы и технологии хирургического лечения. В некоторых случаях внутрисосудистое устранение сужения сонной артерии возможно без наркоза и разреза через прокол артерии и введения специального инструмента в ее просвет под контролем рентгеновского излучения.
Основные методы диагностики атеросклероза брахиоцефальных артерий:
Основные методы лечения атеросклероза брахиоцефальных артерий
К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Некоторые препараты, такие как аспирин и препараты, снижающие уровень холестерина, могут лишь приостановить рост атеросклеротических бляшек и уменьшить вероятность образования тромбов. Основным и единственным эффективным методом лечения сужений и окклюзий сонных, позвоночных, подключичных артерий является операция. Многочисленные исследования учёных различных стран неоспоримо доказали эффективность профилактических хирургических методов в предупреждении инсульта.
Открытые операции могут быть следующими:
Минимально инвазивные методы:
Выбор метода лечения основан на всестороннем обследовании пациента и назначается, исходя из многих факторов, по строгим показаниям на основании Российских национальных рекомендаций по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией.
Стеноз внутренней сонной артерии, позвоночной артерии
В организме артерии разносят богатую кислородом кровь от сердца по всему организму. Сонные артерии (по одной с каждой стороны шеи), доставляют кровь к мозгу. Позвоночные артерии, проходящие через позвоночник, снабжают кровью заднюю часть мозга (ствол мозга и мозжечок).
Стенозом сонной артерии называют сужение сонной артерии, которое, как правило, развивается в результате атеросклероза. Атеросклероз является чрезвычайно сложным дегенеративным заболеванием. Сегодня ученые не знают основную причину возникновения атеросклероза, однако, известны многие составляющие, которые способствуют развитию атеросклеротических поражений. Одна из наиболее популярных теорий утверждает, что атеросклероз возникает как ответ на травму артериальной стенки. Факторы, которые, как известно, способствуют травме артериальной стенки, включают в себя механические факторы, такие как гипертония и низкая эластичность стенки, а также химические факторы, таких как никотин, гиперлипидемия, гипергликемия, и гомоцистеин.
Накопление липидов начинается в гладкомышечных клетках сосудистой стенки и макрофагах в результате воспалительной реакции на травму. Подобные отложения липидов могут привести к сужению или блокировке сонной артерии, тем самым повышая риск развития инсульта.
К факторам, повышающим риск, развития стеноза относятся:
— Семейный анамнез атеросклероза (любой локализации);
— Возраст. Риск развития атеросклероза увеличивается с возрастом, в частности, мужчины в возрасте до 75 лет имеют больший риск развития атеросклероза сонных артерий, чем женщины, но после 75 лет, женщины имеют более высокий риск, чем мужчины;
— Высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, «плохой холестерин») и триглицеридов в крови. Однако, этот фактор менее выражен, чем для ишемической болезни сердца;
— Курение;
— Высокое артериальное давление (гипертония);
— Диабет;
— Ожирение;
— Малоподвижный образ жизни
Как правило, стеноз сонных артерий развивается на несколько лет позже, чем поражаются коронарные артерии. Люди, страдающие ишемической болезнью сердца или атеросклерозом иной локализации (например, заболеваниями периферических артерий), имеют более высокий риск развития стеноза сонных артерий.
При стенозе сонной артерии нет симптомов, однако, есть тревожные признаки инсульта. Транзиторные ишемические атаки (называемые «мини-инсульт») являются одним из наиболее важных предупреждающих признаков инсульта. Транзиторные ишемические атаки возникают, в случаях, когда «сгусток крови» блокирует на короткое время артерию, снабжающую кровью головной мозг. Следующие симптомы транзиторных атак, носящие временный характер, могут длиться от нескольких минут до нескольких часов:
— Внезапная потеря зрения или ухудшение зрения в одном или обоих глазах;
— Слабость и / или онемение одной стороны лица, или в одной руке или ноге, или одной стороны тела;
— Невнятная речь, или трудности понимания того, что говорят другие;
— Нарушение координации;
— Головокружение или спутанность сознания;
— Затрудненное глотание.
Транзиторные атаки требуют неотложной медицинской помощи, так как невозможно предсказать, будет ли состояние прогрессировать в ишемический инсульт. Если Вы или кто-то из ваших знакомых испытывает указанные симптомы, немедленно вызовите скорую помощь. Немедленное лечение может спасти Вашу жизнь или увеличить Ваши шансы на полное выздоровление.
Транзиторные атаки, в какой-то мере, являются предвестниками будущего инсульта, обширный инсульт в 10 раз чаще развивается у людей переживших транзиторные атаки.
Инсульт может произойти, если:
— артерия становится значимо суженной в результате тромба;
— часть тромба отрывается и перемещается к артерии головного мозга меньшего калибра;
— тромб блокирует суженную артерию.
Инсульт может произойти и в результате других заболеваний, таких как кровоизлияние в мозг (внутримозговое кровоизлияние), субарахноидальное кровоизлияние, мерцательная аритмия, кардиомиопатия.
Диагностические тесты включают в себя:
Изменение образа жизни.
Лекарственные препараты.
Антитромбоцитарные препараты. Все пациенты со стенозом сонной артерии должны принимать антитромбоцитарные препараты, чтобы уменьшить риск инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. В некоторых случаях для лечения могут быть назначены антикоагулянты для снижения риска образования тромбов.
Активаторы тканевого плазминогена, с целью растворения тромбов могут быть применены для лечения ишемического инсульта. Активатор тканевого плазминогена дает эффект если он введен в течение трех часов после начала симптомов инсульта.
Лечебные манипуляции
Лечебные манипуляции, такие как каротидная эндартерэктомия или стентирование сонной артерии применяются, если существует выраженный стеноз сонной артерии и направлены на предотвращение возможного инсульта.
Сосудистый хирург нашей поликлиники, на основании исследований указанных выше, дадут вам рекомендации, какой метод лечения лучше в Вашей ситуации.
Каротидная эндартерэктомия является традиционным хирургическим методом лечения стеноза сонной артерии. Как было доказано, каротидная эндартерэктомия рекомендована пациентам с симптомами болезни, у которых уровень стеноза 50 или более процентов, а также пациентам без симптомов и с уровнем стеноза 60 или более процентов.
Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена под общим наркозом или местной анестезией с внутривенной седацией. Во время операции хирург выполняет разрез на шее в проекции блокированной сонной артерии. После удаления тромба, атеросклеротической бляшки, хирург сшивает сосуд, а затем накладывает швы на кожу. Приток крови к мозгу восстанавливается через нормальный путь.
Каротидная ангиопластика и стентирование рекомендована в качестве лечения для некоторых пациентов (например, с высоким риском хирургического вмешательства) со стенозом сонной артерии. Каротидная ангиопластика и стентирование выполняется без общей анестезии, но с использованием седации. Во время манипуляции, баллонный катетер вводится в кровеносный сосуд и под контролем ангиографа (специального рентгеновского аппарата) направляется на место закупорки или сужения сонной артерии. Оказавшись на месте, баллон раздувается в течение нескольких секунд, чтобы открыть или расширить артерию. Во время стентирования вместо баллона на суженном участке размещается стент (маленькая сетчатая трубка) соответствующий размерам артерии. Стент остается на месте постоянно и, поддерживая стенки артерий, просвет сосуда остается открытым. Исследования показали, что стентиро-вание сонной артерии, при использовании с устройством для защиты от эмболии, является безопасной и эффективной.
Как каротидная эндартерэктомия, так и каротидная ангиопластика и стентирование обычно не требуют длительного пребывания в стационаре. К обычной деятельности пациенты часто возвращаются в течение одной-двух недель.
Атеросклеротические стенозы сонных артерий как причина мозгового инсультa
Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, в результате которого у человека нарушаются различные функции (двигательные, чувствительные, речевые и т.д.), которые контролирует головной мозг. В основе любого инсульта лежат сосудистые нарушения. Это может быть разрыв, спазм, сужение (стеноз) или полное закрытие просвета сосуда (окклюзия). Речь пойдет об ишемическом инсульте, развивающемся при резком спазме, стенозе или окклюзии сосудов, приносящих кровь к головному мозгу, – парных сонных, позвоночных и подключичных артериях.
Рис. 1. Атеросклеротическая бляшка в просвете сонной артерии.
Наиболее частой причиной сужения или окклюзии артерии является отложение на внутренних стенках сосуда атеросклеротических бляшек (рис. 1). Бляшка состоит из рубцовой ткани, крови, холестерина и других жирных веществ. Увеличение бляшки сужает артерию и замедляет кровоток. На бляшках могут образовываться сгустки крови – тромбы, еще больше препятствующие кровотоку. Части тромба или атеросклеротической бляшки могут отделяться и с током крови попадать в артерии головного мозга. В результате чего происходит так называемая эмболия сосудов головного мозга – закупорка сосуда эмболом. В любом случае – увеличения атеросклеротической бляшки, тромба или эмбола – уменьшается или совсем закрывается просвет сосуда, кровоснабжающего тот или иной участок головного мозга. Результатом этого будет ухудшение или исчезновение каких-то функций человека, вплоть до внезапной, быстрой смерти. Риск для жизни возрастает при наличии поражения артерий с обеих сторон.
Большинство людей с поражением артерий, питающих мозг, не имеют никаких признаков заболевания. При наличии же каких-либо признаков нарушения кровообращения мозга, даже незначительных, риск возникновения ишемического инсульта повышается в несколько раз. Наиболее частыми признаками являются головная боль, головокружение, слабость или онемение какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны; нарушение зрения, расстройство речи. Эти признаки возникают внезапно и проходят через несколько минут или часов. Их называют транзиторными, т.е. приходящими, ишемическими атаками. У 30 процентов людей, перенесших ишемическую атаку, в последующем случается мозговой инсульт.
Предотвратить инсульт возможно тогда, когда у пациента обнаружат стеноз артерий и постараются ликвидировать его, восстановив кровоснабжение головного мозга.
Факторы риска возникновения инсульта:
— Атеросклероз
— Сахарный диабет
— Повышенное артериальное давление
— Курение
— Употребление жирной пищи
— Лишний вес
— Повышенное тромбообразование
Диагностика стенозов сонных артерий, питающих мозг
Для того чтобы определить, есть ли у пациента стенотические поражения артерий или нет, врач осмотрит его. Даже при отсутствии субъективных признаков болезни врач может выслушать шум над артериями, вызванный током крови через стенозированный участок сосуда. В случае необходимости пациенту будет назначена ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), или ангиография. Каждый из этих методов исследования имеет свои показания.
Рис. 2. УЗДГ сонных артерий. Стенозы (вверху) и извитости (кинкинг) сонных артерий (внизу).
УЗДГ во всем мире является «золотым стандартом» скрининга атеросклероза, т.е. врачи используют этот метод при массовом обследовании людей для выявления лиц с этой болезнью. Он является доступным, менее затратным, чем другие методы исследования. УЗДГ выявляет изменение объема кровотока в сосуде, степень сужения данного сосуда, по определенным признакам может указать, что причиной сужения сосуда является атеросклеротическая бляшка в его стенке (рис. 2). Если артерия сужена на 50 процентов и более, для более детальной оценки состояния сосуда врач может порекомендовать пациенту ангиографию – рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов.
МРТ – это компьютерное исследование, тоже скрининговый метод, он дороже УЗДГ почти в 4 раза. Показанием для проведения этого метода исследования служат подозрения на патологические изменения в структурах мозга, в том числе и в сосудистом русле, находящемся внутри черепной коробки (рис. 3).
Рис. 3. МРТ-реконструкция брахиоцефальных артерий.
(Магнитно-резонансная ангиография артерий). Белыми стрелками показаны: сужение (стеноз) правой внутренней сонной артерии (А); стеноз левой сонной артерии и закупорка (окклюзия) правой (В); окклюзия левой внутренней сонной артерии (В); стеноз правой позвоночной артерии (Г); извитость правой и левой сонных артерий (Д)).
Ангиография – это наиболее точный метод, позволяющий увидеть на экране рентгеновской установки то, что происходит внутри сосуда (рис. 4). С него начинают, если пациент уже перенес инсульт и по данным УЗДГ МАГ выявлены значимо ограничивающие кровоток сужения сосуда, то есть высок риск повторения инсульта. Исследование проводится в специальной операционной, оснащенной ангиографической установкой.
Рис. 4. Критические стенозы внутренней сонной артерии (ангиография).
Во время ангиографии очень тонкий катетер вводится в артерию на ноге и продвигается к сосудам шеи. Место введения катетера будет обработано антисептиком и обезболено. После этого через катетер вводится контрастное вещество, делающее видимыми артерии, питающие мозг, под рентгеновскими лучами. Врач произведет съемку артерии. Если есть стенозы или окклюзии артерий – они будут обнаружены.
В зависимости от полученных результатов врач выберет и предложит пациенту оптимальный для него способ лечения. Либо это будет операция на открытых сосудах, которую будут делать сосудистые хирурги, либо внутрисосудистая операция, выполняемая рентгенхирургами.
Хирургическое лечение стенозов артерий
На сегодняшний день во всем мире самым передовым и малотравматичным способом лечения стенозов любых периферических артерий является их стентирование. Как профилактика инсульта головного мозга стентирование выполняется на сонных, позвоночных, подключичных артериях, то есть тех, которые кровоснабжают головной мозг.
Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Cтент – это эндопротез. Он, как каркас, поддерживает артерию в расправленном состоянии, не позволяя ей спадаться. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.
Рис. 5. Защитное устройство (фильтр) при стентировании сонных артерий.
Стентирование артерий, питающих головной мозг, обязательно выполняется со специальным защитным устройством – фильтром (рис. 5). Он представляет собой металлический каркас с мембраной и служит защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции. Стент с фильтром представляют единый комплекс. Первые этапы операции стентирования артерий, питающих головной мозг, осуществляются так же, как и ее ангиография: пункция бедренной артерии, проведение катетера к сосудам шеи и введение контрастного вещества.
Установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент, который, расправляясь, вдавливает бляшку в стенку сосуда, тем самым восстанавливая просвет сосуда. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. В конце вмешательства удаляется фильтр и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии. После стентирования пациент какое-то время, назначенное врачом, проводит в больнице.
После выписки из стационара ему необходимо строго соблюдать все рекомендации лечащего врача и регулярно принимать назначенные ему лекарства. От этого зависит успех выполненной операции. Придется приготовиться к длительному приему лекарственных препаратов. И избавиться от боязни привыкания к лекарству. Альтернатива тут проста: либо вы постоянно принимается лекарство, либо – инсульт повторится снова.
Речь идет, прежде всего, о дезагрегантах – лекарствах, препятствующих образованию тромбов и сгущению крови. Это так называемые «защищенные» аспирины, то есть те, что не вредят слизистой желудка, а также очень мощный дезагрегант клопидогрель (Плавикс).
Стентирование не излечивает от атеросклероза. С целью снижения возможности образования новых атеросклеротических бляшек в стенках артерий необходим длительный прием статинов (препаратов, препятствующих прогрессированию атеросклероза сосудов и нормализующих уровень холестерина в крови). И обязательно строгая коррекция АД. Не только постоянно измерять АД, но и контролировать, чтобы оно не повышалось выше 140/90 мм рт. ст., с помощью индивидуально подобранных гипотензивных препаратов. Следует регулярно посещать невропатолога, при появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу.
Важно! Пациенты, перенесшие операцию стентирования, не становятся инвалидами, наоборот, стенирование улучшает качество жизни на многие годы. К инвалидности приводит инсульт и его осложнения. Когда стентирование проводится как мера спасения жизни при уже случившемся инсульте, тогда человек получает инвалидность на основании последствий инсульта, а не факта проведения стентирования.
Рис. 6. Каротидная эндартерэктомия.
В случаях, когда стентирование провести невозможно, пациенту предлагают хирургическую операцию на открытых сосудах – каротидную эндартерэктомию (рис. 6). При данной операции сосуд вскрывают и бляшку удаляют хирургическими инструментами.
Если у Вас бывают симптомы преходящего нарушения кровоснабжения головного мозга (транзиторные ишемические атаки) – обратитесь к Вашему врачу.
Помните – инсульт можно предотвратить!