стеноз и недостаточность слезных протоков что это

Стеноз и недостаточность слезных протоков

Рубрика МКБ-10: H04.5

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Стеноз (сужение) носослёзного протока

Этиология и патогенез [ править ]

Заболевание полиэтиологичное и не до конца изученное. Причиной деструктивных изменений слизистой носослёзного протока, ведущих к его сужению (вплоть до стриктур и облитераций), могут быть вирусные, бактериальные и дистрофические заболевания как конъюнктивы, так и слизистой полости носа.

Клинические проявления [ править ]

Слезотечение, иногда слизисто-гнойное отделяемое.

Стеноз и недостаточность слезных протоков: Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Стеноз и недостаточность слезных протоков: Лечение [ править ]

Консервативное лечение заключается в проведении курсов промываний слезоотводящих путей различными растворами: дезинфицирующими, антибиотиками, глюкокортикоидами, протеолитическими ферментами. Хорошие результаты в лечении дакриостенозов даёт применение терапевтического гелийнеонового лазера.

Зондирование носослёзного протока с лечебной целью, учитывая травматичность и незначительный эффект процедуры, в настоящее время практически не применяют.

К малоинвазивным методам относят также баллонную дилатацию: в носослёзный проток вводят катетер с баллоном, который во время процедур надувают, раздвигая стенки носослёзного протока.

В настоящее время ведётся разработка применения лазерной хирургии при дакриостенозах. В далекозашедших стадиях дакриостеноза производят дакриоцисториностомию.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Облитерация (заращение) носослёзного протока

Хронические воспалительные и дистрофические изменения конъюнктивы и слизистой полости носа, травмы.

Характеризуется слезотечением и иногда слизисто-гнойным отделяемым.

Базируется на полном дакриологическом обследовании, идентичном обследованию при дакриостенозах.

При незначительной по протяжённости облитерации носослёзного протока и непродолжительном анамнезе заболевания возможна попытка восстановления проходимости носослёзного протока путём его зондирования и интубации.

В остальных случаях выполняют дакриоцисториностомию.

Необходимо отметить, что патологические изменения слезоотводящего аппарата очень часто протекают на фоне заболеваний полости носа и околоносовых пазух, что требует соответствующего лечения.

Источник

Непроходимость носослезного канала

Непроходимость носослезного канала – патология, сопровождающаяся затруднением оттока слезы по физиологическому пути. Основные проявления заболевания – повышенная слезоточивость, симптом «мокрых» глаз, появление «тумана» перед глазами, чувство дискомфорта в медиальном углу глазницы, раздражение кожи век и лица. Диагностика включает в себя проведение компьютерной томографии, дакриоцистографии и диагностического зондирования. Консервативная тактика сводится к массированию зоны поражения. С лечебной целью осуществляется зондирование, а при недостаточном эффекте – дакриоцисториностомия со стентированием или без него.

Общие сведения

Непроходимость носослезного канала (непроходимость слезоотводящих путей) – широко распространенная патология раннего детского возраста. Обтурацию протоков диагностируют у 5% детей в период новорожденности. Статистические сведения о распространенности болезни среди взрослых пациентов отсутствуют. Заболевание с одинаковой частотой встречается среди лиц мужского и женского пола. У больных с анатомической предрасположенностью к развитию патологии высока вероятность рецидивирующего или осложненного течения. Нарушение проходимости носослезного канала диагностируется повсеместно, географические особенности распространенности отсутствуют.

Причины непроходимости носослезного канала

Причиной нарушения проходимости слезоотводящих путей у людей с врожденным вариантом заболевания является гипоплазия или обтурация носослезного канала слизистой пробкой. При недоразвитии канала его длина и просвет значительно меньше нормы. К обтурации приводит попадание околоплодных вод в просвет канальцев. Основными причинами приобретенной формы патологии считаются:

Патогенез

Слезы синтезируются слезной железой. После омывания слезной жидкостью передней поверхности глазного яблока слеза направляется к медиальному уголку глаза. Посредством слезных точек и канальцев она попадает в общий слезный канал и мешок, который переходит в носослезный канал. Слезный проток открывается под нижней носовой раковиной. При непроходимости носослезного канала отток слезы невозможен. Это приводит к тому, что все вышеописанные структуры переполняются слезной жидкостью. Длительный стаз усугубляет непроходимость, способствует вторичному образованию конкрементов из неорганических веществ, входящих в состав слезы (хлорида натрия, карбоната натрия и магния, кальция).

Классификация

Различают одно- и двустороннюю непроходимость слёзных протоков. Заболевание может возникать изолированно или быть следствием других патологий (дакриолитиаза, «волчьей пасти», трисомии по 21 хромосоме). Если установить этиологию непроходимости носослезного канала не удается, речь идет об идиопатической форме. Согласно клинической классификации выделяют следующие варианты болезни:

Симптомы непроходимости носослезного канала

При врожденной патологии первые симптомы выявляются ещё в периоде новорожденности. Родители отмечают непроизвольную слезоточивость у ребёнка. Определяется симптом «мокрого» глаза. Если причина нарушения заключается в эмболии амниотической жидкостью или обструкции слизистой пробкой, легкое массирование протока способствует полной регрессии клинической симптоматики. Общее состояние ребёнка не страдает. Возможно самостоятельное излечение в течение первых 2 месяцев жизни. При анатомическом дефекте строения массирование зоны поражения не позволяет устранить симптомы. Симптоматика болезни усиливается при плаче.

Пациенты с приобретённой формой предъявляют жалобы на чрезмерную слезоточивость, светобоязнь, дискомфорт во внутреннем уголке глаза. Слезотечение усиливается в холодную погоду или на сильном ветру. Визуально определяется застой слез, что приводит к «затуманиванию» зрения. Со временем развивается чувство жжения глаз и раздражение кожных покровов нижнего века, окологлазничной области и носа, обусловленное стеканием слезной жидкости по медиальной поверхности носа и щекам. При присоединении инфекции отделяемое из глаз приобретает желто-зеленую окраску, ресницы могут склеиваться между собой. В ряде случаев для патологии характерно рецидивирующее течение.

Осложнения

Наиболее часто заболевание осложняется дакриоаденитом, дакриоциститом. Непроходимость слёзных путей потенцирует формирование дакриолитов, что влечет за собой развитие дакриолитиаза. Пациенты входят в группу риска возникновения воспалительных поражений переднего сегмента глазного яблока (конъюнктивит, кератит, блефарит). При прогрессировании спаечного процесса возможно тотальное нарушение проходимости протока. Постоянное раздражение кожи слезами способствует возникновению экземы. Частое выполнение инвазивных вмешательства становится причиной снижения обоняния.

Диагностика

Постановка диагноза базируется на проведении визуального осмотра и инструментального исследования. При врожденном варианте болезни часто не удается выявить слезные точки, иногда еще в первые дни жизни диагностируются врожденные пороки развития лицевого черепа или наружного носа. Специфические методы диагностики включают:

Лечение непроходимости носослезного канала

Тактика лечения определяется формой и характером течения болезни. При врожденном генезе патологии показана выжидательная тактика. Младенцам проводят массаж слезного мешка и следят за пассажем слез. Если массирование способствует оттоку слезной жидкости, родителям рекомендуют на протяжении 2 месяцев с момента рождения ребёнка ежедневно повторять эту процедуру. За это время слезоотводящие пути дозревают, симптоматика нивелируется. Если выполнение массажа не оказывает должного эффекта, со второго месяца жизни осуществляют зондирование. Манипуляцию желательно провести до 4-6 месяцев (начала прорезывания зубов).

У пациентов с приобретенной формой заболевания лечение начинают с зондирования и промывания носослезного канала. Если троекратное повторение процедуры не дает результата, показана дакриоцисториностомия. В ходе оперативного вмешательства создается искусственное сообщение между слезным мешком и полостью носа. Для достижения нужного эффекта могут имплантироваться силиконовые интубационные стенты. Стентирование предотвращает повторное образование соединительнотканных сращений, возникновение рецидивов болезни.

Прогноз и профилактика

Для патологии характерен благоприятный исход. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к правильному уходу за конъюнктивой глаз и носовой полостью у новорожденных. При подозрении на непроходимость слезных путей показана консультация офтальмолога. Ребёнок с данной патологией в анамнезе должен находиться на диспансерном учете. Пациентам необходимо тщательно следить за гигиеной глаз (своевременно снимать макияж, наносить только качественную декоративную косметику). При работе в запылённом помещении или с химикатами следует использовать средства индивидуальной защиты (маску, очки).

Источник

Непроходимость носослезного канала (NLDO) у детей

По мнению директора по развитию специализированного центра восстановления зрения ОПТИМЕД врача Александра Нелина, очень важно следить за здоровьем глаз с рождения. Поэтому очень важно знать о проблемах и патологиях органов зрения у детей и о методах их лечения.

Врач Александр Нелин ознакомился со статьей «Непроходимость носослезного канала (NLDO) у детей», написанной авторами Shani Golan and Gary J Lelli Jr, и рассказывает об этом исследовании:

Вот что пишут авторы в своей статье: «Непроходимость носослезного канала (NLDO) распространена в педиатрии. Анатомическое расположение непроходимости быть как до, так и после слезного мешка. Она обычно врожденная и возникает из-за сохранения мембраны на уровне клапана Хаснера в дистальном канале носоглотки. Другие причины включают в себя посттравматическую непроходимость слезной системы, наличие связанных системных аномалий и приобретенные причины NLDO. Заболеваемость выше у детей с черепно-лицевыми аномалиями.

Клиническое проявление детской NLDO обычно в виде эпифоры (которая поражает до 20% детей), рецидивирующего конъюнктивита и корки на веках. Время от времени возникает отек ниже уровня медиального кантуса (слезное мукоцеле). Если мукоцеле становится инфицированным, то его сопровождают припухлость и эритема. Если дакриоцистит принимает серьезную форму, может произойти разрыв зараженного мешка через кожу, что может привести к слезной фистуле. Если надавить на слезный мешок, может быть рефлюкс слизистого материала из пункции.

В этой обзорной статье мы (авторы) обсудим анатомию носослезной системы, патогенез детской NLDO и предоставим обновленную информацию о текущих вариантах лечения.

Анатомия носослезной системы

Слезы проходят через верхние и нижние слезные точки, через нижний и верхний канальцы к общему канальцу, который стекает в слезный мешок. В месте соединения между общим канальцем и слезным мешком находится клапан Розенмюллера (valve of Rosenmuller ). Клапан Розенмюллера представляет из себя односторонний клапан. Жидкость из слезного мешка стекает ниже в носослезный проток и оттуда в нижнее отверстие носа, которое частично покрыто слизистой оболочкой, известной как клапан Хаснера.

Эпифора в педиатрии

В нескольких случаях пункционного и канального дисгенеза было отмечено, что средний возраст пациентов был старше, чем у пациентов с cNLDO (3,6-6,8 лет). Эти отличающиеся от cNLDO диагнозы должны быть тщательно оценены, прежде чем ставить диагноз cNLDO, поскольку требуемое лечение отличается.

Врожденная непроходимость носослезного канала

Развитие слезной системы начинается с пятой недели беременности. Просвет формируется в слезном канале, а кавитация слоя нижнего прохода происходит на 10-ой неделе. В дальнейшем, канализация слезного канала позволяет связаться с нижним проходом с шестого месяца плода до конца беременности. Если этого не происходит, на клапане Хаснера образуется мембранный барьер, который самопроизвольно разрешается в 85-95% случаев к первому году жизни.

Недавнее исследование с использованием компьютерной томографии с высоким разрешением показало, что препятствием является либо сохранение мембраны на дистальном конце канала, либо костная обструкция, либо сужение нижнего прохода с привязкой к слизистой оболочке носа.

Киста слезного мешка (Dacryocele)

Киста слезного мешка встречается примерно у одного из 3 900 новорожденных. В дополнении к типичной непроходимости на клапане Хаснера эти новорожденные имеют эффект шарового клапана на уровне клапана Розенмюллера, что приводит к разрыву слезного мешка. Киста слезного мешка проявляется как сильный отек на нижнем веке чуть ниже медиального кантуса и может быть обнаружена пренатально на ультразвуковом и магнитно-резонансном изображении. Это чаще всего встречается у женщин и является двусторонним у 25% пациентов. Инфекция возникает в 24-60% случаев.

Как и в случае с cNLDO, киста слезного мешка имеет высокую вероятность спонтанного разрешения; 50% случаев кисты слезного мешка разрешаются пренатально до рождения. Массаж слезного мешка и введение местных антибиотиков может привести к разрешению в 76% случаев. Эндоскопическое удаление связанной интраназальной кисты увеличивает вероятность успеха до 95%.

Лечение непроходимости носослезного канала (NLDO) у детей

NLDO имеет высокий уровень разрешения без хирургического вмешательства. В одном обзорном исследовании, использующем только медицинское лечение, уровень разрешения NLDO к первому году жизни был 80% в возрасте 3 месяцев, 70% в возрасте 6 месяцев и 52% в возрасте 9 месяцев. PEDIG обнаружил, что у 66% младенцев в возрасте 6-10 месяцев проблема разрешались без хирургического лечения в течение 6-месячного периода. Также возможно спонтанное разрешение в возрасте старше 1 года, о чем свидетельствуют исследования Yound et al., которые обнаружили, что у 41% детей с врожденным NLDO происходило спонтанное разрешение во второй год жизни (после 1 года, но до достижения 2 лет ).

Медицинское лечение

Медицинское лечение NLDO состоит из массажа носослезного мешка вместе с использованием местных антибиотиков, если имеются выделения. Массирование носослезного мешка нисходящими движениями приведет к гидростатическому давлению, нарушающему мембранную обструкцию на клапане Хаснера.

Нисходящий массаж носослезного мешка более эффективен, чем простой массаж или отсутствие массажа. Недавнее исследование показало, что успешность техники массажа Криглера, составляла 56 % у детей в возрасте до 2 месяцев, 46% у детей в возрасте 2-6 месяцев и у 28% у детей старше 6 месяцев.

Зондирование носослезного канала

Наиболее распространенной хирургической процедурой, используемой для лечения NLDO у детей, является зондирование носослезного канала. Зондирование является безопасным и эффективным методом лечения cNLDO; однако оптимальное время для проведения процедуры остается спорным. С одной стороны, спонтанное разрешение может произойти после 13-месячного возраста, и некоторые авторы предполагают, чтобы спонтанное разрешение может произойти до 48-месячного возраста; с другой стороны, считается, что зондирование может быть менее успешным в более старшем возрасте. Процедуру можно провести в офисе под местной анестезией (обычно для детей в возрасте 6-9 месяцев) или в хирургическом отделении под общей анестезией (для детей в возрасте старше 12 месяцев). В нескольких исследованиях было показано, что зондирование, проводимое в офисе под местной анестезией не связано со статистически значимым уменьшением количества симптоматических месяцев, по сравнению с зондированием, проведенным позже в хирургическом учреждении, под общей анестезией. Однако, хотя зондирование, проведенное в офисе, немного дешевле, чем хирургическое зондирование, также было установлено, что оно имеет несколько меньшую вероятность успеха. Решение о том, проводить ли зондирование до достижения ребенком 1 года или после года, должно основываться на опыте лечащего офтальмолога и специалиста по зондированию.

В целом, показатель успешности зондирования оценивается в диапазоне 80-90% у детей в возрасте до 3 лет и остается высоким до достижения ребенком трехлетнего возраста, после чего показатели успеха начинают снижаться. Исследования, проведенные PEDIG, у детей в возрасте до 4 лет с cNLDO показали, что показатель успеха зондирования составляет 78%, 82%, с баллонным катетером, и 91% с интубацией носослезного канала. Показатель успеха ниже при двустороннем заболевании или когда присутствует более одного клинического признака NLDO, но, по-видимому, он не связан с возрастом в пределах от 6 до

Источник

Непроходимость носослезного канала у детей

Непроходимость носослезного канала — одна из распространенных патологий раннего детского возраста. Заболевание встречается у 5% новорожденных. В основе лежит обтурация слезного протока пробкой из естественных слизистых выделений. У детей носослезный канал достаточно узкий. При попадании околоплодных вод, частичек пыли и слизи возникает закупорка.

Как понять, что у ребенка закупорен слезный канал

Первые симптомы закупорки слезного канала появляются у новорожденных детей. Обычно в этом случае специалисты составят врожденную форму заболевания. Родители замечают у малыша склонность к слезоточивости.

Симптомы закупорки слезного канала обостряются при плаче ребенка. Дети чувствительны к яркому свету, низким температурам и ветреной погоде. Постоянный застой слезной жидкости приводит к нарушению зрения, которое сопровождается появлением характерной «пелены» перед глазами. Постоянное стекание слез по щекам вызывает раздражение кожи и повышает риск присоединения вторичной инфекции. В таком случае на веках ребенка появляются желто-зеленые корки, при этом ресницы обычно склеиваются друг с другом. Заболевание может осложняться дакриоциститом, непроходимостью слезных путей с формированием конкрементов.

Причины закупорки слезного канала у ребенка

Слезная железа производит слезу, которая омывает глазное яблоко, а затем направляется в общий проток, который открывается в области нижней носовой раковины. Непроходимость вызывает нарушение регулярного оттока слезы, в результате слезная жидкость начинает застаиваться, что приводит к образованию конкрементов, состоящих из хлорида натрия и других неорганических веществ.

Основные причины непроходимости слезного канала у детей связаны с обтурацией слезоотводящих путей слизистой пробкой. У некоторых новорожденных наблюдается недоразвитие носослезного протока, что приводит к сужению его просвета и способствует застойным процессам.

Другие возможные причины заболевания:

врожденные аномалии строения черепа и век;

наличие сопутствующих заболеваний, в том числе расщелины неба и синдрома Дауна;

хронические инфекционные заболевания органа зрения;

развитие конъюнктивита, ринита, создающих благоприятные условия для образования спаечного процесса в области носослезного протока;

травмы костей носа и глазницы, возникающие во время зондирования или промывания;

опухоли костных стенок, слезного мешка и других костей лица;

попадание в слезный проток частиц пыли, косметических средств.

Определить точные причины заболевания должен детский отоларинголог. Важно провести качественный осмотр и назначить комплексную диагностику, которая позволит выявить все этиологические факторы и подобрать максимально эффективное лечение.

Диагностика

Диагностика закупорки слезного канала у ребенка обязательно включает проведение компьютерной томографии. Этот метод исследования предполагает изучение строения носослезного протока, определение его диаметра. Дополнительно назначают зондирование слезных путей. Также возможно проведение дакриоцистографии, в ходе которой специалисты могут обнаружить нарушения прохождения контрастного препарата по носослезному каналу.

Принципы лечения

Лечение зависит от формы заболевания и выраженности клинических проявлений. Новорожденным детям чаще всего назначают массаж слезного мешка, с помощью которого удается избавиться от слизистой пробки и восстановить нормальный отток слезы. Если через месяц не наступает ожидаемый эффект, рекомендуется провести зондирование. Эту методику используют преимущественно в первые полгода жизни, до прорезывания зубов.

Если у ребенка приобретенная форма патологии, лечение сразу начинают с промывания носослезного канала. При отсутствии лечебного эффекта от зондирования проводят дакриоцисториностомию. Во время операции специалисты создают искусственный проход между полостью носа и слезным мешком. С помощью интубационных стендов удается предупредить рецидив патологии в будущем.

Источник

Возможности комплексного лечения стенозов носослезного протока у детей

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Possibilities of complex treatment of nasolacrimal duct stenosis in children.

V.V. Brzheskii, M.N. Chistyakova

GOU VPO St.–Petersburg State pediatric medical Academy of Roszdrav, St.–Petersburg
Purpose: to increase the efficiency of complex treatment of children of 1–6 years with relapse of congenital stenosis of nasolachrymal duct by usage of modern polymeric material.
Methods: In all patients before surgical treatment «active» tear outflow was tested. Besides, prior to local antibacterial therapy inoculation of medium from conjunctival sac was made. Evaluation of the efficiency of treatment was performed according to classification of functional tear deficiency (light, medium, severe). Period of observation lasted from4 months to 2 years.
Results: 66 patients aged 1–6 years old with relapse of congenital stenosis of nasolacrimal duct were operated on. In 1st group (36 children) bouginage of duct combined with intubation of the silicon Ritleng stent was performed. In patients of the control group (30 children) only bouginage was made. In 26 children with chronic dacryocystitis levofloxacin, ciprofloxacin and ofloxacin instillations were prescribed before surgery.
In the 1st group functional result was reached in 58.3% (21 patients), in the 2nd control group – in 46.7% ( 14 patients) function of tear outflow was restored completely.
There was complete local bacterial elimination in all patients, which received levofloxacin instillations by 5 days after beginning of the treatment, in 80% ( 8 patients) in group, which received ciprofloxacin, and after ofloxacin prescription – in 75% ( 3 patients).
Conclusion: Combined bouginage with silicon stent intubation is more efficient in patients with relapse of congenital nasolacrimal stenosis. It is recommended to prescribe antibacterial drug’s instillations prior to operation.

Актуальность
Ведущей причиной слезотечения в раннем детском возрасте является атрезия выхода носослезного протока (НСП).
Традиционно для лечения рецидива стеноза НСП у детей первых двух лет жизни используют его повторное зондирование. Что же касается детей старше 1–2 лет, то тактика лечения стеноза НСП у них многие годы сводилась к консервативной терапии, и только по достижении шестилетнего возраста таким детям выполняли дакриоцисториностомию. Проведенными нами ранее исследованиями [3] установлена возможность повышения эффективности лечения таких детей путем бужирования НСП. Однако отдаленные результаты и этой операции в традиционном ее исполнении все же неутешительны.
В последние годы в хирургии слезоотводящих путей все чаще стали применять полимерные материалы. Их используют преимущественно для временной интубации слезных канальцев и НСП, расширения просвета стенозированных участков слезоотводящих путей и других целей. Среди полимерных изделий, предназначенных для решения подобных задач, наиболее широкое распространение получили силиконовые нити, трубки и баллончики, сэвеленовые и полихлорвиниловые трубки, латексные вкладыши–фиксаторы, шелковые лигатуры и т.п. [2,4,6,8]. Однако использование большинства из перечисленных материалов зачастую вызывает осложнения: прорезывание стенки слезного канальца, расширение и деформация слезной точки, разрастание грануляционной ткани [1]. Последнее встречается наиболее часто и связано с аллергической реакцией на используемые материалы, длительным механическим раздражением слизистой оболочки слезоотводящих путей. Особенно выражена такая реакция на имплантат у детей. Это обстоятельство ограничивает выбор материалов для интубации слезоотводящих путей в детском возрасте.
Одним из полимеров, используемых в целях временной интубации слезоотводящих путей, являются силиконовые нити, которые имплантируют в слезоотводящие пути с помощью стентов Ритленга (производство FCI, Франция). Набор для интубации включает силиконовую нить диаметром 0,64 мм с двумя направляющими полипропиленовыми лесками на ее концах, полого зонда с мандреном для проведения нити и крючка для захвата нити в носу (рис. 1).
Вместе с тем применению этих материалов в реконструктивной хирургии слезоотводящих путей у детей посвящено относительно небольшое количество сообщений [3,6,7]. Особый интерес при этом представляет расширение показаний к хирургическому лечению детей со стенозом НСП в возрастном диапазоне 2–5 лет.
Представляют также интерес исследования возможностей повышения эффективности антибактериальной терапии таких больных, проводимой при осложнении стеноза НСП хроническим гнойным дакриоциститом в период между оперативными вмешательствами. Безусловно, она должна быть ориентирована на чувствительность к антибактериальному препарату микроорганизма, обнаруженного в конъюнктивальной полости пациента. Вместе с тем интересы клинической практики требуют в ряде случаев назначения антибактериальной терапии детям с дакриоциститом «вслепую», еще до получения результата микробиологических исследований. Это обстоятельство требует определения наиболее частых микробных агентов при гнойном дакриоцистите у детей и, соответственно, определения их чувствительности к наиболее распространенным антибактериальным препаратам.
Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения детей 1–6 лет с рецидивом врожденного стеноза НСП с использованием современных полимерных материалов.
Материал и методы
В условиях отделения микрохирургии глаза СПбГПМА обследовано и прооперировано 66 пациентов в возрасте от 1 до 6 лет с рецидивом врожденного монокулярного стеноза слезоотводящих путей. Пациенты были разделены на 2 группы: по 36 и 30 детей соответственно.
Срок наблюдения составил от 4 мес. до 2 лет. Всем пациентам предварительно уже неоднократно было выполнено зондирование, а 12 детям 1–й группы – бужирование НСП в различных медицинских учреждениях.
Всем больным осуществляли постановку «цветных» проб на активное слезоотведение, а при их замедленном или отрицательном результате – диагностическое промывание и, по показаниям, рентгенологическое исследование с контрастом «Ультравист».
Кроме того, у всех больных до начала проведения местной антибактериальной терапии были взяты посевы из конъюнктивальной полости на микрофлору с дальнейшим определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам методом диффузии антибиотиков в агар.
Детям 1–й группы было проведено НСП с последующей его интубацией силиконовым стентом Ритленга, пациентам контрольной группы – только бужирование НСП.
Оперативное вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом. После расширения верхней слезной точки и верхнего слезного канальца зондом Зихеля, бужировали НСП зондами Боумена (№ 1–3). Затем в НСП (до упора в твердое небо) проводили зонд–проводник, который слегка (на 5–7 мм) подтягивали кверху, мандрен из его просвета извлекали и по зонду в нос пропускали полипропиленовый конец интубационной нити до появления ее под нижней носовой раковиной (рис. 2). Извлечение нити осуществляли крючком Рит­ленга (рис. 3). Зонд извлекали, а концы нити закрепляли лейкопластырем на коже брови и щеки. Проведение нити через один каналец сохраняло возможность промывания слезоотводящих путей через второй. Срок нахождения нити в НСП составил в среднем 1,5 мес. В послеоперационный период в конъюнктивальную полость больным инстиллировали кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.
Из технических трудностей, возникших в ходе операции, следует отметить отрыв полипропиленовой направляющей от силиконовой нити, произошедший в 4 случаях, что потребовало замены нити. Кроме того, у 4 детей после извлечения из слезоотводящих путей силиконовой нити (через 1,5 мес. после операции), отмечено расширение слезной точки.
Оценку эффективности выполненного вмешательства проводили, ориентируясь на классификацию функциональной недостаточности слезоотведения (легкая, средней тяжести, тяжелая) [2].
Результаты исследования
В 1–й группе полный функциональный эффект был получен у 21 ребенка (58,3%). У 9 детей (25,0%) сохранялась легкая функциональная недостаточность слезоотведения, что можно также считать положительным результатом, у одного ребенка (2,8%) диагностирована недостаточность слезоотведения средней степени, а у 5 (13,9%) эффект от лечения достигнут не был.
В контрольной группе функция слезоотведения была восстановлена полностью у 14 (46,7%) детей, у 7 (23,3%) зафиксирована его недостаточность средней, а у 9 (30,0%) – тяжелой степени.
Рассмотренные результаты исследований в целом свидетельствуют о большей клинической эффективности лечебного бужирования НСП с его последующей интубацией силиконовой нитью по сравнению с традиционным бужированием таких больных.
По результатам лабораторных исследований, выполненных на кафедре офтальмологии СПбГПМА Т.Н. Во­ронцовой и соавт. (2010), микрофлора конъюнктивальной полости детей с хроническим дакриоциститом представлена Staphylococcus epidermidis (53,3%), Staphylococcus aureus (23,0%), Enterococcus faecalis (13,3%), Alcaligenes faecalis (11,5%), Candida albicans (11,5%) и Enterobacter (6,7%), включая микст–инфекцию [5].
При этом чувствительность наиболее распространенных из числа обнаруженных микроорганизмов – Staphy­lococcus epidermidis и Staphylococcus aureus – к левофлоксацину составила соответственно 84,6 и 94,1%, а к ципрофлоксацину – 84,2 и 93,4%. К прочим антибактериальным препаратам (офлоксацин, тобрамицин, гентамицин, левомицетин) те же микроорганизмы оказались заметно резистентнее [5].
Рассмотренные обстоятельства явились побудительным мотивом к использованию левофлоксацина и других фторхинолонов в лечении детей с осложнением стеноза НСП хроническим гнойным дакриоциститом (с целью санации конъюнктивальной полости в период подготовки к операции).
В указанных целях из числа обследованных нами 66 детей со стенозом НСП, 26 пациентам с клиническими проявлениями хронического гнойного дакриоцистита были назначены четырехкратные инстилляции антибактериальных препаратов: 5% – левофлоксацина (глазные капли Офтаквикс, Santen) – 12 больным, 3% – ципрофлоксацина – 10 и 3% – офлоксацина – 4 больным.
По результатам ежедневного наблюдения в первую неделю терапии, полное исчезновение гнойного отделяемого из слезного мешка отмечено у 11 больных (91,7%), получавших левофлоксацин (глазные капли Офтаквикс), 8 (80,0%) – ципрофлоксацин и 3 (75,0%) – офлоксацин. При этом рассматриваемый клинический эффект на фоне инстилляций левофлоксацина был достигнут в первые сутки терапии у 9 детей (75,0%), ципрофлоксацина – у 7 (70,0%) и офлоксацина – у 3 больных (75,0%).
Исчезновение микрофлоры из конъюнктивальной полости (слезного мешка), по результатам контрольного посева содержимого конъюнктивальной полости после компрессии слезного мешка через 5 сут. терапии, отмечено у всех больных, получавших левофлоксацин (глазные капли Офтаквикс), у 8 (80,0%) – ципрофлоксацин и 3 (75,0%) – офлоксацин.
У всех детей отмечена хорошая переносимость исследованных препаратов, которые целесообразно применять при хроническом гнойном дакриоцистите в период ожидания оперативного вмешательства.
Заключение
Бужирование НСП с интубацией слезоотводящих путей силиконовой нитью Ритленга является эффективным способом лечения стенозов слезоотводящих путей.
Детям в возрасте 1–6 лет операцией выбора служит бужирование НСП с его интубацией силиконовой нитью по Ритленгу. Вмешательство противопоказано при наличии рубцовой деформации слезного мешка с эктазией его стенки. В таких случаях, а также всем детям старше 6 лет, целесообразно выполнить дакриоцисториностомию в одной из существующих модификаций.
Использование силиконовой нити для интубации слезоотводящих путей позволяет длительно удерживать сформированный просвет их стенозированного участка, не вызывая при этом воспалительной реакции и пролежней слезной точки и канальца.
Детям с хроническим гнойным дакриоциститом в период ожидания оперативного вмешательства целесообразно назначать инстилляции антибактериальных препаратов фторхинолонового ряда, среди которых наиболее эффективным оказался 5%–ный левофлоксацин (глазные капли Офтаквикс).

Источник