ссд и тэн что это

Синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

, MD, Harvard Medical School

Синдром Стивена-Джонса (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) клинически сходны, за исключением распространенности высыпаний. Согласно одному широко используемому определению, поражение 10% площади поверхности тела наблюдается при CДС и > 30% поверхности тела – при ТЭН; поражение от 10 до 30% поверхности тела рассматривается как перекрестный синдром CДC/ТЭН.

Это заболевание поражает от 1 до 5 чаловек на миллион населения. Частота развития, степень тяжести или оба эти показателя потенциально повышены у реципиентов трансплантата костного мозга, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, инфицированных Pneumocystis jirovecii, у пациентов с системной красной волчанкой и у больных с другими хроническими ревматологическими заболеваниями.

Этиология ССД и ТЭН

Прием лекарственных препаратов обусловливает более 50% случаев CДC и до 95% случаев ТЭН. Чаще всего развитие заболевания обусловлено приемом следующих препаратов:

Препараты, содержащие сульфо-группу (например, котримоксазол, сульфасалазин)

Другие антибиотики (например, аминопенициллины [обычно ампициллин или амоксициллин], фторхинолоны, цефалоспорины)

Противоэпилептические препараты (например, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, вальпроат, ламотриджин)

Нестероидные противовоспалительные препараты (например, пироксикам и кетопрофен)

Антиретровирусные препараты (например, невирапин)

Различные другие препараты (например, аллопуринол, хлормезанон)

Случаи заболевания, не связанные с приемом лекарственных препаратов, рассматриваются как обусловленные:

Инфекционным процессом (главным образом при инфицировании Mycoplasma pneumoniae)

Реакцией ТПХ («трансплантат против хозяина»)

Изредка причину не могут выявить.

Патофизиология ССД и ТЭН

Точный механизм развития синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза неизвестен; однако, согласно одной из теорий считается, что измененный метаболизм лекарственного препарата (например, неспособность выводить реактивные метаболиты) у некоторых пациентов является триггером цитотоксической реакции в кератиноцитах на антигены лекарственных средств, опосредованной Т-клетами. CD8 + T-клетки были идентифицированы как важные медиаторы в образовании волдырей.

Полученные данные указывают на то, что гранулизин, высвобождаемый цитотоксическими Т-клетками и натуральными киллерными клетками, может играть роль в гибели кератиноцитов; концентрация гранулизина в жидкости волдыря коррелирует с тяжестью заболевания. Интерлейкин-15 также повышен у пациентов с ССД/ТЭН и, как было установлено, увеличивает выработку гранулизина. Другая теория состоит в том, что взаимодействие между Fas (рецептор на поверхности клеток, участвующий в апоптозе) и его лигандами, в частности растворимой формой Fas-лиганда, высвобождаемой мононуклеарными клетками, ведет к гибели клеток и формированию волдырей. Предполагается возможность наличия генетической предрасположенности к СШД/TЭН.

Симптомы и признаки ССД и ТЭН

В течение 1–3 недель после начала приема препарата, вызывающего заболевание, у больных начинается продромальный период в виде недомогания, лихорадки, головной боли, кашля и кератоконъюнктивита. Затем внезапно на коже лица, шеи и верхней части туловища появляются пятна, часто мишеневидные. Эти пятна одновременно появляются на разных участках тела, сливаются с образованием крупных плоских пузырей, покрышка которых отторгается в течение 1–3 дней. Ногти и брови могут отторгаться вместе с эпителием. Могут быть вовлечены ладони и ступни. Характерны болезненность кожи, слизистых оболочек и глаз. В некоторых случаях диффузная эритема является первым патологическим состоянием кожи при токсическом эпидермальном некролизе.

При тяжелом токсическом эпидермальном некролизе крупные пласты эпителия отслаиваются со всей поверхности тела в местах давления (симптом Никольского), обнажая влажные болезненные участки кожи красного цвета. У почти 90% больных, помимо отслаивающегося эпидермиса отмечаются болезненные корки и эрозии в ротовой полости, кератоконъюнктивит и высыпания на гениталиях (например, уретрит, фимоз, синехии влагалища). Эпителий бронхов может также отслаиваться, вызывая кашель, диспноэ, пневмонию, отек легких и гипоксию. Могут развиваться гломерулонефрит и гепатит.

Диагностика ССД и ТЭН

Часто биопсия кожи

Диагноз часто очевиден по внешнему виду высыпаний и быстрому прогрессированию симптомов. При гистологическом исследовании отслоившейся кожи выявляется характерный признак – некротические изменения эпителия.

Синдромом токсического шока Синдром токсического шока (СТШ) Синдром токсического шока обусловлен экзотоксинами стафилококков или стрептококков. Симптомы включают высокую температуру, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность. Прочитайте дополнительные сведения (как правило, с более заметным вовлечением многих органов и различными кожными проявлениями, такими как макулярная сыпь на ладонях и ступнях, которая переходит в шелушение в течение примерно 2 недель)

Паранеопластической пузырчаткой Вульгарная пузырчатка Вульгарная пузырчатка – это редко встречающееся потенциально смертельное аутоиммунное заболевание, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей и обширных эрозий на видимо непораженной. Прочитайте дополнительные сведения (иногда с различными кожно-слизистыми симптомами или у пациентов с доказанным раком)

Прогноз при ССД и ТЭН

Тяжелый токсический эпидермальный некролиз сходен с обширными ожогами; пациенты остро больны, могут быть не способны открыть глаза или принять пищу и страдают от массивной потери жидкости и электролитов. Они подвержены высокому риску присоединения вторичной инфекции, развития мультиорганной недостаточности и смерти. При раннем начале терапии выживаемость достигает 90%. Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза ( Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза (SCORTEN) Шкала оценки степени тяжести токсического эпидермального некролиза (SCORTEN) Синдром Стивенса–Джонсона (СДС) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) – это тяжелые кожные реакции гиперчувствительности. Наиболее частой причиной является прием лекарственных препаратов. Прочитайте дополнительные сведения ) предлагает систематическую оценку 7 независимых факторов риска в течение первых 24 ч после госпитализации пациента для определения риска летального исхода для конкретного больного.

Лечение ССД и ТЭН

Возможно применение кортикостероидов, плазмафереза, внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) или ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО)-альфа

Медикаментозное лечение синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза является спорным. Циклоспорин (3–5 мг/кг перорально 1 раз/день) подавляет CD8-клетки и продемонстрировал способность уменьшать длительность активной фазы заболевания на 2–3 дня при некоторых условиях и, возможно, снижает уровень смертности. Использование системных кортикостероидов остается предметом споров. По мнению многих экспертов, это привело к повышению смертности из-за увеличения частоты инфицирования и повышения риска маскировки сепсиса. Тем не менее, некоторые сообщения свидетельствуют об улучшение исходов при ранней терапии кортикостероидами.

Плазмаферез Плазмаферез Аферез – это процесс разделения клеточных и растворимых компонентов крови с помощью прибора. Аферез часто проводится на донорах, цельная кровь которых центрифугируется для получения отдельных. Прочитайте дополнительные сведения позволяет удалить реактивные метаболиты или антитела и может рассматриваться в качестве метода лечения. Раннее лечение высокими дозами ВВИГ в дозе 2,7 г/кг в течение 3 дней блокирует антитела и Fas-лиганды. Однако, несмотря на некоторые впечатляющие начальные результаты, полученные при применении высоких доз ВВИГ при токсическом эпидермальном некролизе, дальнейшие клинические испытания с участием небольших когорт продемонстрировали противоречивые результаты, а ретроспективный анализ показал отсутствие улучшений и даже более высокую смертность, чем ожидалось (1 Справочные материалы по лечению Синдром Стивенса–Джонсона (СДС) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) – это тяжелые кожные реакции гиперчувствительности. Наиболее частой причиной является прием лекарственных препаратов. Прочитайте дополнительные сведения ).

Ингибиторы ФНО-альфа инфликсимаб и этанерцепт помогут уменьшить воспаление.

Талидомид также был проверен, но использование этого препарата увеличивает уровень смертности, и в настоящее время противопоказан.

Справочные материалы по лечению

1. Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al: Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 71(5):941–947, 2014. doi: 10.1016/j.jaad.2014.07.016

Ключевые моменты относительно ССД и ТЭН

Лекарственные препараты вызывают > 50% случаев синдрома Стивенса – Джонсона (ССД) и до 95% случаев токсического эпидермального некролиза (ТЭН), но потенциальными причинами могут быть инфекция, вакцинация и болезнь «трансплантат против хозяина».

Подтверждают диагноз с помощью биопсии (обнаружение некротического эпителия), если клинические характеристики (например, кольцевидные поражения прогрессируют в буллы, вовлечение глаз и слизистых оболочек, положительный симптом Никольского, шелушение кожи) не являются убедительными.

Раннее лечение позволяет снизить высокий уровень смертности, о котором часто сообщают в литературе.

За исключением легких случаев лечение СДC/ТЭН проводится в ожоговом отделении и отделении интенсивной терапии.

Если поражены глаза, требуется консультация офтальмолога.

В тяжелых случаях рассматривайте возможность применения циклоспорина и плазмафереза.

Источник

Неотложные состояния в дерматологии: Эритродермия, Синдром Стивенса-Джонсона, Стафилококковый синдром «обожженной кожи»

Вы должны распознавать пациентов с данными заболеваниями и рано начинать курс лечения. Данный модуль охватывает наиболее распространенные состояния кожи, которые имеют острые проявления:

Ключевые моменты

Основной причиной возникновения эритродермии является обострение существующего заболевания кожи, чаще всего, экземы или псориаза Вам нужно держать пациента с идиопатической эритродермией под наблюдением, учитывая то, что кожная Т-клеточная лимфома может развиваться через несколько лет после установления диагноза. Сульфаниламиды являются наиболее распространенными лекарственными средствами, которые вызывают синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз Если Вы видите ребенка, который плохо себя чувствует и при этом имеет чувствительную кожу, учтите возможность установления диагноза стафилококкового синдрома «обожженной кожи».

Эритродермия

В этом состоянии у пациентов наблюдается покраснение и воспаление кожи, которая покрывает большую часть их тела с появлением шелушения разной степени. Данное состояние известно как эксфолиативный дерматит (dermatitis exfoliativa).

Причины

Клиническая картина

Начало развития эритродермии происходит обычно незаметно, за исключением случаев индукции лекарственными средствами, что приводит к внезапной и выраженной картине. Типичный возраст пораженных пациентов составляет от 40 до 60 лет, при этом мужчины поражаются чаще, чем женщины, с соотношением мужчин к женщинам примерно 3 к 1.

Так же, как и при диффузной эритеме, чешуйчатая эритема покрывает, по меньшей мере, 90% поверхности тела, при этом пациенты обычно имеют следующие жалобы:

зуд общая слабость утомляемость лихорадка отек.

В случае существования предыдущего заболевания, Вам необходимо поинтересоваться предыдущим лечением. Например, псориатическая эритродермия может развиваться у пациента, страдающего псориазом, в результате фототоксичности или внезапного прерывания использования топических или системных стероидов.

Природа проявлений и симптомов может дать ценные подсказки к пониманию основной причины возникновения эритродермии. Например:

Островки здоровой кожи в пределах эритематозных зон, могут указать на развитие микоза. Эритема оранжево-розового или оранжево-красного цвета может указывать на проявление красного волосяного лишая.

У больных с эритродермией часто наблюдается генерализованная лимфаденопатия. Однако, в то время, когда лимфатические узлы приобретают лимфоматозные признаки, а именно увеличение размеров и уплотнение, а причина возможность развития эритродермии остается неизвестной, Вам следует учесть возникновение лимфопролиферативного заболеваниях или синдрома Сезари.

Осложнения

У пациентов с эритродермией могут развиться осложнения, которые Вы можете предвидеть, зная фоновое заболевание. Вам необходимо проводить поддерживающее лечение для минимизации влияния данных осложнений.

В частности, Вы должны обратить внимание на:

переохлаждение — за счет вазодилатации сердечную недостаточность с высоким выбросом — в связи с увеличением кровотока и капиллярной недостаточностью гипоальбуминемию — из-за десквамации кожи и экссудации сепсис — из-за нарушения барьерной функции кожи.

Исследования

У пациентов с отсутствующим анамнезом дерматологического заболевания или употребления новых лекарственных средств бывает трудно выявить основную причину возникновения эритродермии. Анализы крови обычно неинформативны, а поэтому Вы должны рассмотреть вопрос о проведении биопсии кожи и лимфатических узлов.

Если у Вас возникает подозрение в том, что причиной может быть внутреннее злокачественное новообразование, Вам необходимо провести соответствующее исследование согласно Вашему клиническому подозрению.

Диагностический подход к пациенту с эритродермией

Соберите анамнез с целью определения этиологических факторов. Вы должны конкретно спросить о:
предшествующих заболеваниях кожи; недавно назначенных лекарственных средствах; системных заболеваниях, которые могут спровоцировать возникновение злокачественных новообразований, а именно:
апатичность неустановленной этиологии; кровохарканье; необъяснимую потерю массы тела; безболезненную лимфаденопатию;

предыдущий анамнез эритродермии.

При обследовании пациента, уделяйте особое внимание следующему:

частота сердечных сокращений, артериальное давление и периферическая перфузия — пациент может находиться в состоянии шока кожа туловища – попросите пациента полностью раздеться, что позволит Вам провести обследование на наличие любых признаков, которые могут указать на причину ногти — ищите признаки псориаза слизистая оболочка ротовой полости – ищите признаки иммуно-буллезной болезни лимфатические узлы — ищите признаки злокачественного заболевания органомегалия — ищите признаки лимфомы

Проведите соответствующие исследования:

Полный анализ крови и микроскопию мазка периферической крови (в том числе количество клеток Сезари, если у Вас есть подозрение на синдром Сезари) Исследование на мочевину и электролиты — оцените уровень дегидратации Проведите множественные биопсии * — для гистологического исследования и проведения анализов:
метод прямой иммунофлюоресценции — для поиска иммуно-буллезной болезни генные перегруппировки — для определения наличия лимфом

Тест на антинуклеарные антитела — поиск системных аутоиммунных заболеваний

Если у Вас есть подозрение на лимфому или внутреннее злокачественное новообразование, в зависимости от возможного диагноза, Вы можете провести:

рентгенографию органов грудной клетки — для выявления лимфомы или рака легких компьютерную томографию — для выявления солидных опухолей иммуноэлектрофорез — когда лимфопролиферативные расстройства включены в дифференциальную диагностику анализ костного мозга — при лейкозах биопсию лимфатического узла — для диагностики лимфомы или метастазирования.

* Вам необходимо взять несколько образцов (обычно два или три), несмотря на то, что неспецифические воспалительные изменения могут скрывать диагностические признаки в 1/3 результатов биопсий.

Лечение эритродермии

Учитывая риск возникновения осложнений, Вам необходимо госпитализировать пациентов, страдающих эритродермией. Лучшим вариантом в этом случае является их госпитализация в палату дерматологического отделения, в противном случае — в общую медицинскую палату. После госпитализации пациента, Вам необходимо стабилизировать состояние пациента, исследовать этиологические факторы и приступить к лечению любой основной причины.

Начальный подход к лечению эритродермии

Поместите пациента в теплую влажную среду.
Используйте масляное смягчающий средство в пропорции 50:50, а именно белый мягкий парафин и жидкий парафин каждый час. Рассмотрите возможность использования набора трубчатого бинта для тела Убедитесь в том, что в палате поддерживается комфортная температура с целью предупреждения возникновения гипотермии, а также уменьшения раздражение кожи, которое может привести к зуду

Восстановите водно-электролитный баланс Применяйте мягкие смягчающие вещества и топические стероиды слабого действия Накройте влажные и покрытые коркой участки специальными повязками, которые не прилипают Поднимите ноги пациентов, чтобы уменьшить периферические отеки Назначьте седативные антигистаминные препараты, чтобы уменьшить зуд и чувство беспокойства В случае возникновения вторичных инфекций, лечение проводится с использованием системных антибиотиков Большинство пациентов не требует обезболивающих средств Проводите лечение основных заболеваний, а во время ожидания подтверждения основной причины, рассмотрите возможность использования топических стероидов слабой и средней силы действия.

При лечении большинства пациентов Вам необходимо избегать использования сильнодействующих топических стероидов или такролимуса по причине возникновения возможного риска системной абсорбции. Однако, существуют определенные условия, при которых короткий курс системных стероидов является полезным.

Важно искать основные причины, так как это сможет позволить Вам ориентироваться в процессе лечения:

При эритродермии, вызванной реакцией на лекарственные средства, Вам необходимо отменить прием лекарственного средства, вызвавшего реакцию, и в случае необходимости — заменить его. Вам также необходимо рассмотреть возможность назначения короткого курса лечения с использованием системных кортикостероидов Часто пациенты, страдающие от эритродермической экземы, нуждаются в лечении с использованием сильнодействующих топических стероидов и системных кортикостероидов в течение короткого периода. Важно искать вторичные кожные инфекции и проводить их соответствующее лечение. Пациентам, страдающим от эритродермического псориаза, использование системных кортикостероидов противопоказано. Использование топического кортикостероида умеренного действия может быть полезным. Вам необходимо рассмотреть использование циклоспорина или метотрексата или даже биологических средств, а именно инфузии инфликсимаба. Вы должны избегать использования системных иммуносупрессивных препаратов, а именно циклоспорина, пациентами, у которых вы диагностировали или подозреваете Т-клеточную лимфому, так как эти пациенты часто находятся в состоянии иммуносупрессии, а потому склонны к инфицированию. Топические стероиды часто эффективны в снятии симптомов. Роль блокатора фактора некроза опухоли-альфа (ФНОα) в отношении изменения течения заболевания неизвестна, хотя установление этого факта является сложной задачей.

Эритродермия и злокачественное новообразование

Рассмотрите возможность появления злокачественных новообразований у пациентов, страдающих эритродермией без видимой на то причины. Фоновое злокачественное новообразование может вызывать эритродермию, но также следует помнить, что у пациента может возникнуть кожная Т-клеточная лимфома спустя годы после установления диагноза. По этой причине за этими пациентами должен наблюдать специалист в течение длительного времени.

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз

Синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз могут быть вызваны лекарственным средством или идиопатической реакцией кожи и слизистых оболочек. Важно, чтобы Вы могли распознать эти состояния как можно скорее, потому что задержка в постановке диагноза может привести к возникновению боли, рубцов и даже смерти.

В литературе нет единого мнения относительно взаимосвязи между этими заболеваниями. Для простоты, мы принимаем широко распространенное мнение о том, что синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (также известный как синдром Лайелла) являются различными степенями тяжести одного и того же заболевания. Основным отличием между ними является площадь пораженной поверхности тела.

Причины

Считается, что оба расстройства являются реакциями гиперчувствительности, опосредованными иммунными комплексами, хотя данный механизм до конца не изучен. Сульфаниламиды являются наиболее известными лекарственными средствами, которые вызывают синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Сульфаниламидные антибиотики в настоящее время редко используются в качестве монотерапии, но лекарственные средства сульфаниламидный группы включают в себя ко-тримаксазол, тиазиды и суматриптан. Считается, что существует более низкий риск возникновения кожных реакций при использовании сульфаниламидов.

Как правило, признаки синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза появляются в течение трех недель после начала использования новых лекарственных препаратов на краткосрочной основе и в течение первых двух месяцев после начала использования нового долгосрочного препарата.

Некоторые авторы предполагают, что, в отличие от многоформной эритемы, синдром Стивенса-Джонсона не вызывается инфекциями. Однако, такие инфекционные агенты, как Mycoplasma pneumoniae и виды Yersinia связаны с синдром Стивенса-Джонсона.

Осложнения

Вы должны искать и проводить лечение острых осложнений, таких как:

переохлаждение — за счет вазодилатации сердечную недостаточность с высоким выбросом — в связи с увеличением кровотока и капиллярной недостаточностью гипоальбуминемию — из-за десквамации кожи и экссудации сепсис — из-за нарушения барьерной функции кожи обструкцию дыхательных путей — из-за поражения слизистой ротоглотки и трахеобронхиального дерева.

Хронические осложнения возникают, если повреждения заживают с рубцеванием, что может привести к:

стенозам; потере функции, особенно, если поражения расположены вокруг рта, глаз и уретры; обезображиванию.

Диагностика

Диагноз, как правило, ставится на основе клинических данных. Вы должны рассмотреть другие состояния, которые имеют такие же внешние проявления, а именно:

Стафилококковый синдром «обожженной кожи» Синдром токсического шока Многоформная эритема Аутоиммунные пузырчатые расстройства, такие как пузырчатка Ожоги.

В тех случаях, когда трудно установить диагноз, Вам следует рассмотреть вопрос о взятии биопсии кожи у пациента для гистологического исследования. ССД и ТЭН имеют подобные гистологические признаки, с доминирующим лимфоцитарным инфильтратом, который встречается в кожно-эпидермальном соединении и поверхностной периваскулярной области.

Лечение

У больных с ССД или ТЭН, вызванных лекарственными средствами, раннее выявление и отмена препарата улучшают прогноз. Любые лекарственные средства, которые могли бы быть причиной возникновения таких состояний, следует немедленно отменить. Анамнез приема лекарственных средств часто является достаточно информативным в определении препарата, вызвавшего такое состояние. Крайне важна Ваша нацеленность на патологию, которая позволяет выявить состояние как можно раньше и применить общий и междисциплинарный подход к решению системных реакций пациентов на данное состояние. Это должно включать в себя:

специализированную медсестринскую помощь для обеспечения надлежащего ухода за кожей осмотр офтальмологом всех пациентов отдельные пациенты также должны пройти осмотр специалистом респираторной медицины и гастроэнтерологом, если Вы подозреваете, что эти органы могут быть поражены диетолог может помочь, особенно, если пациент испытывает трудности с питанием из-за поражения полости рта должна обеспечиваться психологическая поддержка по мере необходимости, особенно, когда происходит искажение кожи или рубцевание.

Классификация SCORTEN

Балльная система для оценки тяжести токсического эпидермального некролиза, называется SCORTEN, является практическим инструментом, который может показать прогноз состояния пациента. Система SCORTEN должна рассчитываться в течение первых 24 часов с момента госпитализации пациента и включать в себя следующие переменные:

возраст старше 40 лет наличие злокачественных новообразований частоту сердечных сокращений более 120 уд/мин начальный процент отслойки кожи более 10% поверхности тела азот мочевины крови более 10 ммоль/л (27 мг/дл) глюкозу в плазме более 14 ммоль/л (252 мг/дл) бикарбонат менее 20 ммоль/л.

По балльной системе SCORTEN, каждой функции присваивается один балл, а общее число составляет SCORTEN. Смертность на основе числа SCORTEN выглядит следующим образом:

Большинство доказательств использования конкретных методов лечения заболеваний, к сожалению, базируются на неконтролируемых исследованиях с небольшим размером выборки, поскольку такие состояния встречаются редко. Тем не менее, существует два важных шага, которые Вы можете сделать, чтобы снизить смертность и продолжительность пребывания пациента в стационаре:

Немедленно отменить препарат(ы), который вызвал реакцию Срочно перевести пациента в специализированное подразделение. Это варьирует в зависимости от тяжести состояния пациента, но может включать перевод некоторых пациентов в ожоговое отделение или в отделение интенсивной терапии.

Лечение синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза

Поддерживающие мероприятия

Вы должны выполнить следующее:

госпитализировать пациента. Пациентов с обширным поражением кожи Вам необходимо госпитализировать в ожоговое отделение или отделение интенсивной терапии немедленно отменить любой возможный препарат, вызвавший реакцию отслеживать состояние дыхательных путей пациента, а в случае возникновения угрозы — провести интубацию трахеи лечить пациента на воздушном или поролоновом матрасе скорректировать водно-электролитный баланс* наблюдать за показателями мочи * обеспечить нутритивную поддержку, особенно введение белка назначить обезболивающее средство† применять на раны стерильные повязки, которые не прилипают‡ привлекать как можно раньше коллег из других специальностей, а именно:
офтальмолога специалиста по респираторной медицине гастроэнтеролога

лечить инфекции, как необходимо (как правило, не рекомендуется использовать профилактические антибиотики).

* Объем инфузии таким пациентам, меньше, чем у больных с ожогами аналогичной площади поверхности тела. Как правило, Вы должны вводить достаточное количество жидкости для поддержания функции диуреза — от 50 до 100 мл/ч у взрослых и около 1 мл/кг/ч у детей.

Пациенты могут чувствовать боль вокруг губ и рта, которую можно лечить с помощью вяжущего лидокаина в зоне слизистой оболочки полости рта, а также димедрола или бикарбоната натрия для полоскания полости рта.

Существует расхождение в литературе по предотвращению образованию ран или их консервативного лечения. Вы должны покрыть эрозию кожи смягчающими средствами, а также добавлять топические антибиотики, если есть признаки инфекции, но избегать местного применения серебряного сульфадиазина в связи его сульфаниламидной основой. Используйте гидроколлоидные повязки, марлю или проведите пересадку кожи, чтобы покрыть оголенную дерму.

Специфическое лечение заболевания включает в себя:

Системные кортикостероиды Внутривенное введение иммуноглобулина Циклофосфамид Циклоспорин Плазмаферез.

Эффективность этих препаратов не была продемонстрирована с помощью рандомизированных контролируемых исследований, а имеющиеся данные, подтверждающие их преимущества, основаны на клинических случаях и анекдотических данных.

Учитывая риск инфекции, использование системных стероидов и других иммунодепрессантов является до сих пор спорным вопросом. Однако недавнее исследование показало, что пульс-терапия дексаметазоном может быть эффективной и помогает избегать риска инфекции. Скорейшее внутривенное введение иммуноглобулина (IVIG) при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе вероятно улучшает показатель выживания и уменьшает долгосрочную заболеваемость, связанную с осложнениями. Однако применялись и описывались разные дозы внутривенного иммуноглобулина (400 мг/кг до 4 г/кг), что делает стандартизацию протоколов лечения очень трудным процессом. Другие исследования свидетельствуют о том, что комбинированная терапия с использованием внутривенного иммуноглобулина и кортикостероидов может привести к более высокой выживаемости, с возможно более ранней остановкой прогрессирования заболевания. В последнее время некоторые исследования указали на преимущество ингибиторов TNF-альфа инфликсимаба и этанерцепта в лечении TEH; однако, необходимы более надежные данные сравнительных исследований с целью установления их эффективности и безопасности при лечении этого тяжелого состояния.

Использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (GCSF) было предложено у больных с тяжелыми состояниями ТЭН и нейтропенией. Предыдущие исследования также показали, что лечение с использованием N-ацетилцистеина приводит к полной эпителизации. Однако, все еще необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить эффективность этих методов лечения.

Стафилококковый синдром «обожженной кожи»

Стафилококковый синдром «обожженной кожи» (неонатальный пемфигус, болезнь Риттера, локализованное буллезное импетиго) является заболеванием, которое, как правило, наблюдается у младенцев и детей младшего возраста, редко у взрослых. Он вызывается циркулирующими экзотоксинами, секретируемыми определенными штаммами Staphylococcus aureus. Эти токсины вызывают шелушение кожи и отделение рогового слоя эпидермиса, что приводит к образованию свисающего пузыря.

Причины

Два эксфолиативных экзотоксина были определены в настоящее время — А и B. Обычно чаще всего секретируется эксфолиативный токсин типа А. Стафилококковый синдром «обожженной кожи» и буллезное импетиго вызываются одними и теми же экзотоксинами. В случае буллезного импетиго токсины действуют локально на месте инфекции, фокусируясь на десмоглеине-1, компоненте структуры интраэпидермальной десмосомы. Но при стафилококковом синдроме «обожженной кожи» эксфолиативный токсин циркулирует, и поэтому образование пузырей и шелушение проявляются более генерализованно.

Клиническая картина

Стафилококковый синдром «обожженной кожи» как правило, поражает детей в возрасте до 5 лет, вероятно, потому что у них нет антител к эксфолиативным токсинам А и В. Было показано, что антитела к этим токсинам найдены только у 30% детей в возрасте от 3 до 24 месяцев, по сравнению с 91% взрослого населения старше 40 лет. Были задокументированы некоторые сообщения о случаях стафилококкового синдрома «обожженной кожи» у взрослых. Взрослые с ослабленной иммунной системой подвергаются более высокому риску.

После короткого периода протекания продромальных симптомов начинают появляться нежные и покрасневшие участки на коже. После этого происходит формирование пузыря, который может быть большого размера. Так как токсины вызывают сепарацию тканей достаточно поверхностно, в результате этого пузыри становятся слабыми и легко разрываются. Это приводит к обнажению покрасневших, чувствительных основ пузырей, напоминающих “обожженную” кожу.

В течение 48 часов:

Лихорадка Общая слабость; Чувствительные покрасневшие пятна на:
лице шее подмышках промежности.

Пациенты, как правило, поражаются стафилококковым синдромом «обожженной кожи» только один раз, хотя также описаны повторные эпизоды.

Осложнения

Вам необходимо искать острые осложнения, а именно:

переохлаждение — за счет вазодилатации сепсис — из-за нарушения барьерной функции кожи.

Диагностика

Как правило, диагноз стафилококкового синдрома «обожженной кожи» устанавливают на основании клинической картины. Чувствительная кожа и шелушение в местах сгибания являются ключевыми диагностическими признаками. Источник инфекции может быть очевидным, а именно конъюнктивит, гнойная ринорея или нагноение пупка.

Клиническая картина токсического эпидермального некролиза и стафилококкового синдрома «обожженной кожи» может выглядеть приблизительно одинаково. В приведенной ниже таблице указаны различия между этими двумя состояниями.

Клиническая подсказка

Если Вы видите нездорового ребенка с конъюнктивитом и чувствительной кожей с волдырями, Вы должны рассмотреть диагноз стафилококкового синдрома «обожженной кожи».

Исследования

В тех случаях, когда трудно поставить диагноз, Вы должны провести биопсию для изучения:

Гистологическое исследование укажет на интраэпидермальное расслоение через зернистый слой. Иммунофлюоресцентные исследования могут исключить другие кожные расстройства, сопровождающиеся образованием волдырей.

Также полезно выделить бактерию, которая продуцирует экзотоксин с помощью микробиологического исследования. Поскольку проявления возникают за счет циркуляции экзотоксинов, кожные волдыри, как правило, показывают отрицательный результат бакпосева. Вы должны брать пробы из вероятных мест инфицирования, которыми, как правило, являются ротовая полость или полость носа, горло или пупок. Образцы могут исследоваться с помощью окраски по Граму, а также путем бакпосева, чтобы подтвердить присутствие токсина, который секретируют стафилококки, и определить чувствительность к антибиотикам. Полимеразная цепная реакция образцов сыворотки может также показать наличие токсина.

Лечение

Крайне важно, чтобы Вы определили это состояние как можно раньше и начали проводить лечение с использованием парентеральных антистафилококковых антибиотиков, а именно флуклоксацилина. Если лечение проводить своевременно, то данное состояние быстро исчезает (в течение нескольких дней) и повреждения кожи заживают без образования рубцов. В тех случаях, когда пациенты страдают от метициллин-резистентных S. aureus (MRSA) инфекций, возникает повышенный риск смертности.

По мере того, как процесс болезни влияет только на эпидермис, гемодинамический, жидкостный и электролитный дисбаланс не являются столь выраженными, как при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе. Однако, когда поражение кожи при стафилококковом синдроме «обожженной кожи» охватывает несколько участков тела, таких как лицо, туловище или конечности, и пациент постоянно в плохом состоянии, Вам необходимо проводить более интенсивную терапию. Это должно включать в себя:

регулярный мониторинг температуры тела мониторинг жидкости и электролитов асептический уход за раной оценку и лечение боли.

Лечение стафилококкового синдрома «обожженной кожи»

Поддерживающие мероприятия

Вы должны выполнить следующее:

провести госпитализацию пациента мониторировать температуру тела пациента, которая может быть изменена за счет:
основной инфекции воспалительной реакции периферической вазодилатации

скорректировать водно-электролитный баланс* наблюдать за диурезом обеспечить нутритивную поддержку назначать обезболивающее средство сохранить целостность пузырей применять мягкое смягчающее средство в пропорции 50-50 (белый мягкий парафин и жидкий парафин) на поврежденную кожу накладывать стерильные повязки на рану поврежденной кожи.

Специфическое лечение заболевания

Вы должны выполнить следующее:

Назначить парентеральные антибиотики (например, флуклоксациллин) В случае пациентов с аллергической реакцией на пенициллин или с MRSA-инфекцией можно рассматривать вариант использования гликопептидов (например, ванкомицин, тейкопланин) среди других альтернатив Избегайте использования кортикостероидов из-за их способности ухудшать состояние.

* Это может быть достигнуто или пероральным, или парентеральным способом, в зависимости от тяжести состояния пациента и состояния его гидратации. Вы, как правило, начнете проводить регидратацию болюсно по 20 мл/кг раствора Рингера-лактата. Вы должны повторить это по клиническим показаниям, а затем проводить поддерживающую терапию. Как правило, Вы должны лечить дегидратацию, вызванную шелушением кожи, которая напоминает состояние пациента при ожоге.

Akhyani M, Ghodsi ZS, Toosi S, Dabbaghian H. Erythroderma: a clinical study of 97 cases. BMC Dermatol 2005;5:5.

Milavec-Puretić V, Zorić Z, Zidanić M, Drcelić A, Stajminger G. Exfoliative erythroderma. Acta Dermatovenerol Croat 2007;15(2):103-7.

Rym BM, Mourad M, Bechir Z, et al. Erythroderma in adults: a report of 80 cases. Int J Dermatol2005;44:73.

Thestrup-Pedersen K, Halkier-Sørensen L, Søgaard H, Zachariae H. The red man syndrome. Exfoliative dermatitis of unknown etiology: a description and follow-up of 38 patients. J Am Acad Dermatol 1988;18(6):1307-12.

Zattra E et al, Erythroderma in the era of biological therapies, Eur J Dermatol 2012;22(2): 67-71.

Eugster R, Kissling S, Brand CU. [Clinical aspects and etiology of erythroderma: an analysis of 64 cases]. Praxis (Bern 1994) 2001;90(35):1449-54.

Akhyani M, Ghodsi ZS, Toosi S, Dabbaghia H. Erythroderma a clinical study of 97 cases. BMC Dermatol 2005;5:5.

Brodin MB, Porter PS. Nertherton’s syndrome. Cutis 1980;26(2):185-8,191.

Pal S, Haroon TS. Erythroderma: a clinico-etiologic study of 90 cases. Int J Dermatol1998;37(2):104-7.

Rothe MJ, Bernstein ML, Grant-Kels JM. Life-threatening erythroderma: diagnosing and treating the «red man.» Clin Dermatol 2005;23(2):206-17.

Botella-Estrada R, Sanmartín O, Oliver V, Febrer I, Aliaga A. Erythroderma. A clinicopathological study of 56 cases. Arch Dermatol 1994;130(12):1503-7.

Zackheim HS, Kashani-Sabet M, Amin S: Topical corticosteroids for mycosis fungoides Experience in 79 patients. Arch Dermatol 1998;134:949-54.

Parrillo SJ. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Curr Allergy Asthma Rep2007;7(4):243-7.

Browne BJ, Edwards B, Rogers RL. Dermatologic emergencies. Prim Care 2006;33(3):685-95,vi.

Patel GK, Finlay AY. Staphylococcal scalded skin syndrome: diagnosis and management. Am J Clin Dermatol 2003;4(3):165-75.

Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, Daoud YJ, Ahmed AR, Foster CS. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol2005;94(4):419-36;quiz 436-8,456.

Hazin R, Ibrahimi OA, Hazin MI, Kimyai-Asadi A. Stevens-Johnson syndrome: pathogenesis, diagnosis, and management. Ann Med 2008;40(2):129-38.

Saiag P, Caumes E, Chosidow O, Revuz J, Roujeau JC. Drug-induced toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome) in patients infected with the human immunodeficiency virus. J Am Acad Dermatol 1992;26(4):567-74.

Chave TA, Mortimer NJ, Sladden MJ, Hall AP, Hutchinson PE. Toxic epidermal necrolysis: current evidence, practical management and future directions. Br J Dermatol 2005;153(2):241-53.

Slatore CG, Tilles SA. «Sulfonamide hypersensitivity.» Immunol Allergy Clin North Am2004;24(3):477-90.

Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, Correia O, Schröder W, Roujeau JC; SCAR Study Group. Correlations between clinical patterns and causes of erythema multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: results of an international prospective study. Arch Dermatol 2002;138(8):1019-24.

Kardaun SH, Jonkman MF. Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2007;87:144-8.

Garcia-Dova L, LeCleach L, Bocquet H, et al. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson’s Syndrome: does early withdrawal of causative drugs decrease the risk of death? Arch Dermatol2000;136:323.

Cartotto R, Mayich M, Nickerson D, Gomez M. SCORTEN accurately predicts mortality among toxic epidermal necrolysis patients treated in a burn center. J Burn Care Res 2008;29(1):141-6.

Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000;115(2):149-53.

Ghislain PD, Roujeau JC. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatol Online J 2002;8(1):5.

Metry DW, Jung P, Levy ML. Use of intravenous immunoglobulin in children with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: seven cases and review of the literature. Pediatrics2003;112(6):1430-6.

Viard I, Wehrli P, Bullani R, Schneider P, Holler N, Salomon D et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science1998;282(5388):490-3.

Zattra E et al, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of treatment options, Dermatol Ther 2011;24 (2), 207-18.

Arevalo JM, Lorente JA, Gonzalez-Herrada C, Jimenez-Reyes J. Treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclosporine A. J Trauma 2000;48:473-8.

Goulden V, Goodfield MJ. Recombinant granulocyte colony-stimulating factor in the management of toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1996;135:305-6.

Velez A, Moreno JC. Toxic epidermal necrolysis treated with N-acetylcysteine. J Am Acad Dermatol 2002;46:469-70.

Patel NN, Patel DN. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. Am J Med 2010;123(6):505-507.

Ladhani S, Evans RW. Staphylococcal scalded skin syndrome. Arch Dis Child 1998;78(1):85-8.

Shelley ED, Shelley WB, Talanin NY. Chronic staphylococcal scalded skin syndrome. Br J Dermatol1998;139(2):319-24.

Falk DK, King LE Jr. Criteria for the diagnosis of staphylococcal scalded skin syndrome in adults. Cutis 1983;31(4):421-4.

King RW. Staphylococcal scalded skin syndrome. Omaha, NE: Emedicine, accessed Nov 4, 2009.

Bhakdi S, Tranum-Jensen J. Alpha-toxin of staphylococcus aureus. Microbiol Rev 1991;55(4):733-51.

Источник