среднеквадратичная разница соседних rr выше нормы что это значит
Оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными видами постоянной электрокардиостимуляции
Дата публикации: 20.10.2016 2016-10-20
Статья просмотрена: 2745 раз
Библиографическое описание:
Липницкая, А. В. Оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными видами постоянной электрокардиостимуляции / А. В. Липницкая, В. А. Прохоцкая. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 20 (124). — С. 78-82. — URL: https://moluch.ru/archive/124/34383/ (дата обращения: 23.12.2021).
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, холтеровское мониторирование, постоянная электрокардиостимуляция
Нарушения ритма сердца и проводимости относятся к одним из наиболее частых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Относительно часто встречающиеся нарушения сердечного ритма и проведения, обусловленные СССУ и полной АВ-блокадой с замещающими ритмами в виде пароксизмальной мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии, плохо поддаются медикаментозной терапии, в связи с чем, используется достоверно эффективный метод имплантации кардиостимуляторов. На сегодняшний день медицинское и социальное значение проблемы лечения бради- и тахиаритмий путем имплантации ЭКС общепризнаны как хирургами, так и кардиологами во всем мире. Ежегодно увеличивается количество пациентов с имплантированными антиаритмическими аппаратами, что ведёт к учащению обращений данных пациентов к врачам других специальностей и требует от последних знания аспектов электростимуляции.
В зависимости от количества стимулируемых камер сердца ЭКС бывают:
‒ однокамерные (возможна стимуляция либо предсердий, либо желудочков);
‒ двухкамерные (возможна стимуляция и предсердий, и желудочков);
‒ трёхкамерные (так называемые ресинхронизирующие устройства с возможностью стимуляции левого желудочка).
В международной практике используется пятизначный буквенный номенклатурный код (таблица 1), который является совместной разработкой рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG). Он известен как общий код NBG-NASPE/BPEG (Hayes D. L.. et al.,2001).
Единый код ЭКС согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG, 2001 г
Стимулируемая камера
Воспринимаемая камера
Ответ на восприятие
Модуляция частоты
Многокамерная стимуляция
R — модуляция частоты
Наиболее распространённые режимы кардиостимуляции:
‒ VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;
‒ VVIR — тот же режим, но с частотной адаптацией (т. е. кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров);
‒ AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;
‒ AAIR — как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией;
‒ DDD — двухкамерная последовательная стимуляция по требованию для предсердий и желудочков;
‒ DDDR — как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией.
Выбор типа ЭКС должен производиться в строгом соответствии с показаниями к имплантации, при этом предпочтение должно отдаваться наиболее физиологичной стимуляции.
Интервал времени от начала цикла одного сердечного сокращения до начала другого не является одинаковым, он постоянно меняется. Это явление носит название вариабельности сердечного ритма (ВСР) [5, с. 35].
Измерение ВСР является наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Следовательно, показатели ВСР отражают вегетативный баланс (соотношение активности симпатической и парасимпатической систем), а также функциональные резервы механизмов его управления. Анализируя ВСР, мы можем не только оценивать функциональное состояние организма, но и следить за его динамикой, вовремя прогнозируя возможность развития тяжёлых патологических состояний с высокой вероятностью смерти [3, с. 65].
В настоящее время существуют следующие типы анализа ВСР — временной анализ (time domain methods), или статистический, анализ, частотный (frequency domain methods), или спектральный, анализ, геометрический и нелинейный анализ. Наиболее распространённым является временной анализ. Временной анализ ВСР основывается на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R–R (NN) между синусовыми сокращениями с вычислением различных коэффициентов. При статистическом анализе оценивают два типа величин: длительности интервалов NN и разности длительности соседних интервалов NN. При оценке длительности интервалов NN используют следующие основные характеристики: SDNN, SDANN, SDNN index, а при оценке разности длительности соседних интервалов NN — NN50, pNN50, RMSSD. SDNN (мс) — стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; SDANN (мс) — стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период регистрации; SDNN index (мс) — среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; NN50 — количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, за весь период записи; pNN50 (%) — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN; RMSSD (мс) — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN. Особое внимание уделяется оценке стандартного отклонения от средней длительности всех синусовых интервалов (SDNN), являющегося интегральным показателем, характеризующим ВСР в целом за период записи, и зависящего от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС [2, с. 165]. У больных, перенесших ИМ, при сердечной недостаточности, немой ишемии миокарда, артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка, хронической коронарной болезни сердца, сахарном диабете приведенный показатель ВСР снижается по сравнению с нормой. Все указанные величины ВСР зависят от длительности записи ритмограммы и от того, в какие часы суток и при каких условиях эта запись проводилась. Например, в норме в течение часа величина NN50 при физической нагрузке колеблется от 150 до 250, а во время сна — от 350 до 450. Поэтому для сопоставления различных результатов необходимо сравнивать лишь данные, полученные за один и тот же период времени и в одни и те же часы суток. С этой точки зрения наиболее оправданным представляется сопоставление указанных величин, полученных за 24 ч наблюдения, поэтому в настоящее время анализ ВСР чаще всего проводится при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ. Прибор автоматически подсчитывает указанные показатели [4, с. 87].
Полученные в результате анализа ВСР показатели ВСР могут оцениваться по-разному в зависимости от используемой научно-теоретической концепции. Наиболее доказанная из них рассматривает изменения вариабельности сердечного ритма как результат активности различных звеньев вегетативной нервной системы. При этом система регуляции синусового узла представлена в виде 2 взаимосвязанных контуров: центрального и автономного.Рабочими структурами автономного контура регуляции являются: синусовый узел (СУ), блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозгу (автономный контур ещё называют контуром парасимпатической регуляции). Центральный контур регуляции сердечного ритма включает в себя многочисленные звенья от подкорковых центров продолговатого мозга до гипоталамо-гипофизарного уровня вегетативной регуляции и коры головного мозга [1, с. 17].
Кроме перечисленных выше показателей ВСР, функциональное состояние различных звеньев вегетативной нервной системы отражает ЦИ. В норме он 1,24–1,44. Если показатель меньше 1,2 — у пациента ригидный ЦИ, а значит наблюдается дисфункция вегетативной регуляции сердечного ритма, более 1,45 — усиленный циркадный профиль, следовательно, усиленная чувствительность сердца к симпатическим влияниям [6, с. 421].
Цель: оценить особенности вариабельности сердечного ритма при постоянной желудочковой электрокардиостимуляции и вероятную частоту наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий.
Задачи:
Материал иметоды. На базе кардиологического центра Советского района г. Минска проведён ретроспективный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 52 пациентов в возрасте от 53 до 89 лет (средний возраст 73,8±4,7 года) с имплантированными ЭКС в связи с дисфункцией синусового узла (41 % пациентов), пароксизмальной либо постоянной фибрилляцией предсердий (23 %), АВ-блокадами 2–3 степени (22 %), и одновременно с несколькими видами аритмий (14 %).
В соответствии с режимом ЭКС выделено две группы: 1-я — 25 пациентов с однокамерной желудочковой стимуляцией в режиме VVI, 2-я — 27 пациентов с двухкамерной желудочковой стимуляцией в режиме DDD(R). Запись ЭКГ осуществлялась по методике Холтера с последующим анализом ВСР при помощи аппаратно-программного комплекса УП «Кардиан КР-01». Статистическая обработка данных проводилась в программе Microsoft Office Excel.
Проанализированы параметры временного (статистического) анализа вариабельности сердечного ритма (NN, SDNN, SDNN — i, SDANN, RMSSD, pNN50) до и после имплантации электрокардиостимулятора в среднем через 23 месяца (для DDD(R)-режима) и через 12 месяцев (для VVI-режима).
Результаты иих обсуждение.
Проведён анализ показателей ВСР до электрокардиостимуляции для обоих режимов (таблица 2). Увеличение исходных значений SDNN, SDNN-i свидетельствует о существенном повышении суммарной (как симпатической, так и парасимпатической) вегетативной регуляции сердечного ритма. Однако увеличение RMSSD, pNN50 % свидетельствует в пользу более высокой активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а значит, сравнительно высокой степени саморегуляции синусового узла.
Средние значения показателей временного анализа ВСР до ЭКС ив норме
Показатели
VVI-режим
DDD(R)-режим
Научная электронная библиотека
Прекина В И, Самолькина О Г,
1.1. Вариабельность ритма сердца
Для оценки риска развития неблагоприятных сердечных событий широко используется анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), которая представляет собой временные колебания интервалов между последовательными ударами сердца (интервалов RR) и рассматривается как маркер активности вегетативной нервной системы (ВНС) [206]. ВРС – количественное выражение, мера синусовой аритмии. В последние годы возрос интерес к изучению ВРС как показателя, отражающего автономную регуляцию сердца и определяющего риск внезапной сердечной смерти [100, 226, 228]. В настоящее время ВРС признана наиболее информативным и доступным методом оценки вегетативной регуляции сердечного ритма и является неотъемлемой частью обследования кардиологических больных [227].
Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о взаимосвязи симпатики, парасимпатики, барорефлекса, системы терморегуляции, гуморальных влияний с определенными временными и спектральными показателями ВРС, к настоящему времени накоплен большой фактический материал, не позволяющий однозначно рассматривать ВРС как метод оценки вагосимпатического баланса. Так, эксперты клиники Мэйо (США), проанализировав работы за 20-летний период в области ВРС, отметили, что, учитывая множественный характер эндо- и экзогенных факторов, влияющих на формирование структуры ритма сердца, параметры ВРС не отражают истинное состояние ВНС у больных с кардиоваскулярной патологией.
Основной целью исследования ВРС при суточном мониторировании ЭКГ (на длительных промежутках времени) является оценка функционального состояния пациента. Функциональное состояние пациента – это способность и готовность организма выполнять различные функции (по И.К. Анохину, 1975) [5], в частности – поддержание его гомеостаза и интеллектуального состояния [11]. Общей мерой для всех этих функций можно считать энергию, затраченную на их выполнение. Живой организм при взаимодействии с внешней средой стремится достигнуть полезного результата с наименьшими энергетическими затратами.
Одним из показателей нормального функционирования систем является нормальная ВРС. Высокая ЧСС, снижение ВРС и синусовой аритмии являются неблагоприятными факторами при оценке функционального состояния пациента [4, 123, 224]. Преобладание симпатической активности характерно для состояния стресса и неблагоприятно сказывается на деятельности сердечно-сосудистой системы, приводит к развитию тахикардии, сердечных аритмий, ишемии миокарда, гипертонических кризов [28, 113, 222, 223]. У пациентов с АГ и цереброваскулярными заболеваниями имеются изменения ВРС с преобладанием активности симпатической нервной системы [108]. Снижение ВРС связано с возрастом [21, 87].
Инсульт приводит не только к повышению уровня катехоламинов плазмы, но и изменениям автономной регуляции сердечно-сосудистой системы, нарушению ВРС, что может негативно влиять на электрическую нестабильность миокарда, провоцировать аритмии, которые могут ухудшать гемодинамику и негативно влиять на репаративные процессы в зоне церебральной ишемии [36, 145, 184]. При развитии ишемического инсульта отмечалась положительная корреляция между частотными показателями ВРС и уровнями систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы, что свидетельствует о едином механизме, участвующем в регуляции работы сердечно-сосудистой системы, и его нарушении у больных в остром периоде ИИ [24]. Дисфункция вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы влияет на выживаемость после инсульта [193, 264].
В острейшем периоде ИИ происходит угнетение вегетативной регуляции сердца со снижением всех параметров ВРС и циркадного
индекса (ЦИ) ЧСС. Выявлена прямая связь между суммарной вегетативной активностью (SDNN) и тяжестью неврологического дефицита в начале и по окончании острого периода [114]. Риск возникновения инсульта коррелирует с низкими показателями SDNN ночью [176]. При наличии депрессии у больных с инсультом SDNN был зна-
чительно ниже [246].
При инсульте наблюдалось большее, чем у пациентов с гипертоническим кризом, снижение временных показателей ВРС и ЦИ [23, 128]. Отмечено снижение ВРС у больных с АГ в острейшем периоде ИИ [23]. К концу острого периода увеличивается выраженность вегетативного дефицита у больных ХСН, что обусловлено диффузными изменениями сердечной мышцы, приводящими к перестройке внутрисердечного вегетативного аппарата [115].
При наличии выраженного неврологического дефицита по окончании раннего восстановительного периода инсульта у больных хронической сердечной недостаточностью I-II ФК в динамике, по сравнению с острым периодом (7–10-й день болезни), выявлено статистически значимое снижение ВРС, нарастание активности симпатико-адреналовой системы. Регресс неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде ишемического МИ сопровождается уменьшением вегетативной дисфункции по данным ВРС [51].
Лакунарный инсульт в остром периоде сопровождается изменениями ВРС [37]. Сниженная парасимпатическая активность коррелирует с неблагоприятным ранним прогнозом у лиц с атеротромботическим
инсультом [182].
В остром периоде инсульта происходит снижение ВРС, обусловленное поражением определенных мозговых структур [210, 211]. К концу острого периода максимальный дефицит вегетативных влияний на ритм сердца сохраняется у больных с инсультом в вертебрально-базилярной системе и при большом очаговом поражении [114]. Проспективное наблюдение на протяжении 1 года состояния вегетативного статуса у больных после инсульта в вертебрально-базилярном бассейне указывает на значительную стойкость выявленных нарушений ВРС [133]. Cнижение ВРС более выраженно при правосторонней локализации церебрального поражения. При этом самые низкие значения ВРС регистрировались при вовлечении в патологический очаг правого островка [265]. При правосторонней локализации инсульта независимо от поражения островковой доли имеется стойкий дефицит вегетативной регуляции, в большей степени за счет парасимпатической составляющей, что может быть связано с более неблагоприятным прогнозом [115].
В острейшем периоде ИИ у больных с преимущественным поражением каротидного бассейна с образованием больших и средних по размеру очагов отмечается стойкое нарушение сердечно-сосудистой автономной регуляции.
Выявлены взаимосвязи церебральной и центральной гемодинамики в остром периоде вертебробазилярного инсульта ишемического генеза, выражающиеся в снижении мозгового кровотока не только в бассейне позвоночных артерий, но и в целом, при одновременном увеличении показателей насосной функции сердца в первые сутки мозговой катастрофы и с последующим её снижением к концу 3-й недели; при этом падение сердечного индекса менее 1,8 являлось прогностически неблагоприятным [42].
К концу острого периода инсульта увеличивается выраженность вегетативного дефицита у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), что обусловлено диффузными изменениями сердечной мышцы, приводящими к перестройке внутрисердечного вегетативного аппарата [116]. Регресс неврологической симптоматики в раннем восстановительном периоде ИИ сопровождается уменьшением вегетативной дисфункции по данным ВРС [51].
ЦИ ЧСС характеризует изменчивость ритма в течение суток и является важной характеристикой патологического процесса. Циркадные колебания частоты кардиальных кризов тесно связаны с биоритмами изменений электрофизиологических свойств в миокарде [187]. В первые сутки ИИ отмечается существенное снижение ЦИ, сохраняющееся на протяжении последующих трех недель. При локализации очага в вертебро-базилярной системе снижение ЦИ носит стойкий характер и свидетельствует о стабильности нарушений функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, поражение в каротидной системе сопровождается адекватной реакцией ЦИ в процессе восстановления [145]. У больных с различным течением инсульта встречаются разные варианты изменений вегетативной регуляции и неодинаковая степень их выраженности, что позволяет использовать оценку изменений обоих отделов ВНС для прогнозирования тяжести и исхода заболевания [173, 181, 183, 212].
Наиболее информативные критерии ВРС, которые с вероятностью 70–82 % ассоциируются с высоким риском летального исхода при инсульте: SDNN 1,45 (Макаров Л.М., 2011). Незначительное отклонение циркадного профиля от нормы (пограничное значение) считали при значении ЦИ в пределах 1,2–1,23.
Кроме временных показателей ВРС использовали метод «анализа коротких участков» [110]. Интегральное заключение по ВРС проводилось по доле участков с малой вариабельностью: если больше 60 %, то «Резко снижена», от 30 до 60 % – «Умеренно снижена», меньше
30 % – «Норма».
С помощью исследования ВРС можно получить новые дифференциально-диагностические критерии дисфункции сердечно-сосудистой системы, в том числе и в результате сосудистого церебрального поражения. ВРС представляет собой объективный и чувствительный индикатор церебральной функции при инсульте.
В табл. 1.1.1 представлена сравнительная характеристика ЧСС, показателей ВРС и ЦИ пациентов, включенных в исследование. Средняя ЧСС в исследуемых группах была примерно одинаковой. Максимальное снижение SDNN отмечено у пациентов ОГ: на 11,36 % (P ОГ ( n = 108)
Современные возможности холтеровского мониторирования ЭКГ
1.Аппаратная часть
В настоящее время заметно сильное сходство аппаратной части многих современных систем холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ. В большинстве систем регистраторы теперь с твердой памятью, размеры их примерно 11 х 7 х 2 см, масса около 100 гр. Регистрируются 3 независимых канала, т.е. накладывается 7 электродов. Регистрация непрерывная, 24 часа или более. На верхней панели регистратора обычно имеется кнопка «Метка плохого самочувствия».
С компьютером регистратор связывается через интерфейсный блок. Имеется гальваническая развязка, что обеспечивает электробезопасность пациента.
2.Кабель отведений
В некоторых системах ХМ используются неэкранированные кабели отведений, в основном, импортные. Предполагается, что роль экрана выполняет тело пациента, если провода прижаты к телу в нескольких местах пластырем. Однако даже незначительное изменение взаимного положения проводов одной пары (одного отведения) сильно меняет амплитуду наводки на данное отведение. Обычно наводка фильтруется и ее не видно, но из-за того, что резко изменялась «огибающая» наводки, после ее фильтрации остается искривление изолинии ЭКГ. Эти помехи соизмеримые по амплитуде и длительности с зубцами Р или Т. То что такого рода помехи вызваны не изменением сопротивления в электроде или мышечным тремором доказано экспериментально.
Экранированные кабели регистрируют ЭКГ в несколько раз ровнее. Для регистрации ЭКГ с искусственным водителем ритма (ИВР) такие кабели просто необходимы. Если использовать неэкранированные кабели, то фильтры должны быть включены. Но в этом случае резко сглаживаются импульсы. Использование детекторов импульсов проблему не решает, потому что амплитуда импульсов по разным причинам может в несколько раз уменьшиться. Остается один способ: использовать экранированные кабели и отключать фильтры.
3.Система отведений
В настоящее время стали общепризнанными два отведения: CS-2 и СМ-5.
CS-2 похоже на отведение V2 стандартной ЭКГ. Во многих случаях в этом отведении зубцы Р и волны мерцания наибольшей амплитуды. Используется также при анализе преходящей БПН и при ишемии перегородки.
Третье отведение в разных случаях нужно ставить по-разному. Чаще всего это IS похоже на AVF и позволяет выявить ишемию задней стенки. В случае ишемии передней или верхушечной области рекомендуется в качестве третьего отведения СМ-3 или СМ4. В случае ИВР рекомендуется CS’-2. Эта система отведений рекомендована в лучшей, на мой взгляд, книге по холтеровскому монитору /1/ (авторы Дабровски и Питрович).
К сожалению, что в настоящее время продолжают появляться новые системы ХМ с двумя каналами. В случае помех по одному каналу, остается один канал и «тонкая» диагностика становится затруднительной, т.к. довольно часто желудочковые комплексы могут иметь почти нормальный вид в одном из трех отведений. И наоборот, дельта-волна преходящего WPW может наблюдаться только в одном отведении. Зубец Р аберрантной наджелудочковой экстрасистолы (НЭ) часто виден также только в одном отведении.
4.Программа распознавания
Самой сложной задачей в распознавании холтеровской ЭКГ является распознавание средней степени зашумленных фрагментов. Игнорировать такие участки нельзя, т.к. врач визуально с такими участками справляется, а их может быть до 30 % и больше. Во многих системах ХМ с распознаванием очень большие проблемы: ЖЭ относят к помехам, помехи к экстрасистолам. Хорошо распознавание выполнено в системе «Миокард-Холтер» (г.Саров), поскольку там применен уникальный алгоритм распознавания образов методом искусственного интеллекта.
5.Анализ электрокардиограммы
В современных системах ХМ протокол автоматически формируется примерно из 10 разделов:
1. пульс,
2. вариабельности ритма
3. анализ ИВР
4. ритм, эпизоды ритма,
5. паузы,
6. наджелудочковая эктопическая активность,
7. желудочковая эктопическая активность,
8. анализ сегмента ST,
9. анализ интервала QT.
5.1. Пульс
Программа строит тренд пульса, таблицы и гистограммы по часам минимального, среднего и максимального пульса. Накапливает продолжительность тахикардии и брадикардии по диапазонам 150 уд/мин. Программа подготавливает минимальный и максимальный пульс, максимальный интервал RR.
5.2. Вариабельность ритма
В анализе вариабельности ритма не используются участки с нарушениями ритма. Программа вычисляет основные параметры временного анализа за все время обследования:
Нормы этих параметров для здоровых лиц приведем в монографии Макаров Л.М. /2/.
Для более точной оценки вариабельности ритма, с учетом ЧСС и времени суток рекомендуется метод «анализа коротких участков», по монографии Рябыкиной Г.В. /3/, разработанный в НИИ кардиологи им. Мясникова.
По всей ЭКГ обследования ищутся короткие участки, состоящие из 33 интервалов RR без нарушений ритма и помех. По этим участкам проводится анализ. Вариабельность одного короткого участка вычисляется как сумма разностей соседних интервалов RR. Далее все отобранные участки разносятся на 8 диапазонов по средней ЧСС участка. Для каждого диапазона вычисляется средняя вариабельность. Эмпирическим путем были получены нормы вариабельности для каждого диапазона ЧСС.
Для более глубокого анализа влияния симпатической и парасимпатической систем на вариабельность ритма рекомендуется спектральный анализ интервалов RR.
5.3. Анализ ИВР
Имеется возможность раскрыть этот раздел только на примере «Миокард-Холтер».
Для более правильной работы программы желательно указывать тип кардиостимулятора согласно монографии /4/. Если тип не известен, то программа определит его сама. Программа распознает навязанные, сливные и спонтанные комплексы, различные режимы стимуляции камер сердца, безответные импульсы, преждевременные навязанные комплексы и некоторые аллоритмии. В эпизодах спонтанного ритма работает программа анализа смены ритма. В протокол по данному разделу помещаются оценки количества различных кардиокомплексов, а также параметры периодов VA, AV, PV, PQ, периодов выскальзывания и ЧСС навязанных ритмов. Использование этих параметров позволяет более полно оценить настройки кардиостимулятора. Например, больной А.с преходящей AV-блокадой был поставлен кардиостимулятор DDD. Средний интервал PQ спонтанного ритма 0.10 с, средний интервал PV р-синхронизированного режима 0.11 с, интервал AV секвенциального режима также 0.11 с. Такая малая разница между PQ и PV, а также наличие большого количества сливных комплексов (23 %) свидетельствует о том, что интервал PV запрограммирован слишком коротким, что ранняя стимуляция желудочков «не дает » возможности спонтанному ритму. Если бы PV и AV были, например, 0.15, то спонтанного ритма было бы гораздо больше (около 90 %). Т.е. сердце работало бы физиологично.
5.4. Ритм, эпизоды ритма
Редактирование выявленных эпизодов ритма становится возможным, если использовать единицу редактирования «Эпизод». Не нужно путать с «эпизодами» в системе «Кардиотехника-4000». Там точнее подошло бы название не «эпизод N 38», а «фрагмент N 38». В системе «Миокард-Холтер» «эпизод» соответствует электрокардиографическому понятию и может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Была разработана форма представления эпизодов на ритмограмме и удобные средства их редактирования (добавить эпизод, изменить эпизод, изменить границы эпизода).
Все эпизоды в программе разнесены на три группы:
Программа диагностики выделяет следующие эпизоды ритма: синусового, нижнепредсердного, AV-ритма, желудочкового ритма, мерцательной аритмии, миграции водителя ритма, наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, парасистолии.
К эпизодам преходящих нарушений проводимости программа относит преходящие БЛН, БПН, WPW. Интересно отметить, что после обнаружения эпизодов преходящего нарушения проводимости, программа достаточно верно диагностирует (начиная с начала записи) единичные комплексы с данным нарушением. Кстати на фоне этих нарушений по-прежнему диагностируются желудочковые экстрасистолы.
В большинстве систем ХМ этот раздел отсутствует или выполнен частично.
5.5. Паузы
Чтобы правильно диагностировать такие ситуации, разработаны параметры дыхательных волн ритмограммы. Подобный подход к диагностике пауз и наджелудочковых экстрасистол пока имеется только в «Миокард-Холтер».
5.6. Наджелудочковая эктопическая активность
Во всех системах ХМ классификация НЭ примерно одинакова: единичные, вставочные, парные, «НЖ + ЖЭ», групповые, бигеминия, тригеминия. В случае выраженной дыхательной аритмии некоторые экстрасистолы помечаются как «под?».
Внутри эпизодов мерцательной аритмии и миграции водителя ритма НЭ ставятся.
В протокол данного раздела идет общее количество экстрасистол, максимальное в час, а также раскладка по типам.
5.7. Желудочковая эктопическая активность
Классификация ЖЭ аналогична НЖ. Добавлена классификация единичных комплексов с преходящим нарушением проводимости. Все ЖЭ классифицируются также параметром «ранние» или нет.
По направлению QRS все ЖЭ разделяются на несколько морфологических классов. Подобное разделение можно наблюдать в большинстве импортных и отечественных ХМ. В некоторых системах допускается много классов ЖЭ, а учитывая слабое качество распознавания помех, большинство из них просто помехи. Врачу приходится тратить достаточно много времени, чтобы разобраться с ними. В системе «Миокард-Холтер» в конце анализа программа еще раз пересматривает все классы ЖЭ, обьединяет их, относит к помехам. В итоге остается число классов не более 7.
5.8. Анализ сегмента ST
В некоторых системах ХМ ST замеряют в точке, стоящей на 0.08 с от последней вершины R. Эта методика плоха. Во-первых, потому, что в трех синхронно регистрируемых отведениях в каждом отведении вершина R имеет свое положение, хотя длительность QRS во всех отведениях одинакова. В случае блокад, кода в ходе регистрации вершина R может смещаться то к началу, то к концу QRS, пользоваться такой методикой вообще не возможно.
В «Миокард-Холтер» ST замеряется в точке, стоящей на 0.04с от точки j (начала ST).
В случае обнаружения эпизодов преходящих блокад, WPW, артифициального ритма, в данных эпизодах ST не анализируется.
Программа строит тренды ST, отрицательных Т, показывает самые большие отклонений ST, Т, вычисляет суммарное время отклонения ST больше пороговых значений. Причем учитываются не только абсолютные пороги, которые врач может задавать по своему усмотрению, но и уровень ST в покое, чего не наблюдается в большинстве систем ХМ.
Хотя в литературе по ХМ принято не анализировать отрицательные зубцы Т т.к. они реагируют на слишком большое количество факторов, на наш взгляд тренды отрицательного Т могут быть полезны. Есть примеры больных ИБС, когда депрессия сегмента ST не выражена, а зубец Т при нагрузке меняет форму с положительного на сильно отрицательную.
5.9. Анализ интервала QT
Известно три варианта оценки увеличения интервала QT.
В первом варианте QT сравнивается с абсолютным порогом не зависимо от ЧСС. По данным Макарова Л.М. /2/, для детей таким порогом является 0.460 мс. Для взрослых порог варьирует от 0.480 до 0.510 мс.
Во втором варианте вычисляется Систолический показатель (СП) и продолжительность превышения СП больше порога (например 8 %).
В третьем варианте оценивается превышение QTc (корригированного) больше порогового значения.
В системе «Миокард-Холтер» предложены все три варианта. Все пороги врач может изменять. Программа стрит тренды QT, QT-нормы, QTс, находит самые большие отклонения QT, QTc, вычисляет суммарное время отклонения QT, QTc больше пороговых значений.
6. Основные окна интерфейсной программы
1) Окно просмотра ЭКГ. Здесь где можно задавать масштаб, скорость, количество отведений. Между двумя кардиокомплексами выводится либо ЧСС либо длительность RR. Имеется возможность замерить длительность и амплитуду параметров ЭКГ.
2) Гистограммы и таблицы. Имеется 90 гистограмм количества нарушений или отклонений по часам. Очень наглядно видно, в какой час было наибольшее количество нарушений или отклонений. Отмечая мышкой в гистограмме в нужное время можно сразу выйти на просмотр ЭКГ в данное время. На печать эта информация выводится в виде таблицы.
3) Список нарушений. Он представленный виде дерева. Он является основным механизмом при выборе нарушений для просмотра врачом. Удобно просматривать нарушения как с детальной, так и с общей классификацией. Например, можно просматривать все ЖЭ или только парные или только ранние и т.п. В принципе это развитие режима «Суперимпозиции».
4) Ритмограмма. На ней различные нарушения и помехи помечаются разными цветами. Отдельно отмечаются эпизоды ритма, преходящих нарушений проводимости и пр. со временем для врача это окно становится любимым для анализа нарушений ритма.
5) Тренды (графики) пульса, ST, отр.Т и QT. Здесь имеется механизм выхода на самые яркие места (минимальный, максимальный пульс, максимальное отклонения ST и т.д.) Удобно, то что имеется возможность менять шкалу трендов ( все 24 часа, 6 часов, 1 час, 30 минут), т.е. имеется возможность и в целом оценить например, график пульса или ST за все время обследования, и посмотреть динамику более подробно.
7. Редактирование и получение протокола
1)Исследование по разделам.
Как уже отмечалось, протокол автоматически формируется из 10 разделов. Поэтому логично рекомендуется и все исследование проводить по разделам. Выбрав раздел, удобно переходить внутри данной темы между гистограммами, списком нарушений, графиками ЭКГ, трендами и фрагментом заключения протокола. Удобство складывается из того, что занимаясь, какой то темой, например, ST, все касающееся ST как бы «под рукой».
Выполнена стратегия общего курсора для окна ЭКГ, ритмограммы и всех трендов. Т.е. листая ЭКГ будет двигаться курсор на ритмограмме и трендах. Если кликнуть мышкой в любое место ритмограммы или трендов, переместится и ЭКГ.
Имеется возможность редактировать на разных уровнях:
4)Единый список нарушений.
Где бы редактирование не производилось, оно автоматически сказывается везде: и в заключении и в гистограммах и в таблицах и в списках нарушений.
По мере исследования ЭКГ врач отправляет в очередь на печать примеры ЭКГ, трендов, ритмограммы. Причем, программа автоматически будет готовить комментарий, например, «максимальный пульс», «парная желудочковая экстрасистолия» и т.п. Врач может скорректировать комментарий. Отобранные фрагменты врач может просмотреть, удалить из очереди, например, заменив его более удачным. По окончании исследования врач отправляет фрагменты на принтер, при этом можно задать ориентацию страницы (альбомная или портретная). Программа попытается максимально использовать каждую страницу, разместив на них по несколько фрагментов.
Итак, протокол состоит из фрагментов графиков, заключения, которое формируется из фрагментов по каждому разделу, сводной таблицы, которая может быть на одной или нескольких страницах, в зависимости от выявленных нарушений. Удобно то, что структуру заключения и таблицы можно задавать флажками. Например, если не нужен раздел вариабельности ритма, надо просто убрать соответствующий флажок.
Заключение