спящий синус что такое

Спящий синус что такое

1. Аббревиатура:
• Синдром немой пазухи (СНП)

2. Определение:
• Безболезненная, асимптоматическая ретракция стенок верхнечелюстной пазухи, обуславливающая ↓ ее объема, депрессию дна ипсилатеральной орбиты, ипсилатеральный энофтальм и гипоглобус

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Ретракция стенок верхнечелюстной пазухи с уменьшением ее объема
• Локализация:
о Верхнечелюстная пазуха, обычно с одной стороны
• Размер:
о Уменьшение объема верхнечелюстной пазухи
• Морфология:
о Вдавление кнутри всех или почти всех стенок пазухи

(Слева) При корональной «костной» КТ у пациента с СНП определяется снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи и легкое утолщение ее наружной стенки. Дно орбиты смещено книзу, объем орбиты увеличен, что типично для СНП. На энофтальм указывает относительное заднее положение глазного яблока.
(Справа) При корональной КТ без КУ определяются типичные признаки СНП: уменьшение объема правой верхнечелюстной пазухи, низкое положение дна орбиты и заднее положение ипсилатерального глазного яблока. В пазухе определяется плотное хроническое отделяемое.

2. КТ при синдроме немой пазухи:
• «Костная» КТ:
о Уменьшение объема верхнечелюстной пазухи с ретракцией (вогнутостью) всех стенок:
— Компенсаторное увеличение объема ипсилатеральной орбиты со смещением книзу ее дна
о Почти полное снижение пневматизации пораженной пазухи
о Латерализация крючковидного отростка и расширение среднего носового хода с вариабельной ретракцией средней носовой раковины и отклонением носовой перегородки
о Деминерализация стенок пазухи

3. МРТ при синдроме немой пазухи:
• Т1ВИ:
о Снижение пневматизации пазухи с наличием содержимого смешанной плотности, уменьшение объема
о Выбухание нижней экстракональной клетчатки орбиты
• Т2ВИ:
о Центральный секрет смешанной интенсивности, ↑ интенсивности слизистой оболочки на периферии
о Энофтальм в аксиальной плоскости: 2-6 мм

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Аксиальная «костная» КТ с корональным реформатированием

в) Дифференциальная диагностика:

1. Гипоплазия верхнечелюстной пазухи:
• Неполная пневматизация скуловой возвышенности и альвеолярного гребня верхней челюсти
• Пазуха может быть пневматизирована

2. Посттравматические или послеоперационные изменения:
• Послеоперационные изменения или переломы
• Слизистая оболочка может быть интактной

(Слева) При корональной «костной» КТ определяются типичные признаки СНП. Снижена пневматизация уменьшенной в объеме правой верхнечелюстной пазухи. Дно орбиты смещено книзу, общий объем орбиты увеличен.
(Справа) При корональной МРТ Т1ВИ С+ у пациента с энофтальмом справа определяется уменьшение объема и снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи, заполненной «выветренным» содержимым. Дно ипсилатеральной орбиты смещено книзу.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Скрытая хроническая обструкция устья верхнечелюстной пазухи → отрицательное давление в пазухе → застой слизи в пазухе → остеолизис (истончение и ремоделирование) костных стенок → ретракция стенок пазухи, в т.ч. дна орбиты
• Сопутствующие патологические изменения:
о Ипсилатеральный энофтальм

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Истончение или дефект костного дна орбиты, слизистое содержимое в верхнечелюстной пазухе, отек слизистой оболочки

3. Микроскопия:
• Изменения схожи с хроническим синуситом, наличием воспалительного дебриса, но флора отсутствует

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Асимметрия глаз или «проседание», диплопия, энофтальм
о Симптомы хронического риносинусита (ХРС) обычно отсутствуют («немой» процесс)
• Другие признаки/симптомы:
о Гипоглобус, западение щеки, ретракция верхнего века, нелокализованная боль в зубах или лице
о Расширение среднего носового хода и ретракция крючковидного отростка при эндоскопии
• Клинический профиль:
о Взрослый пациент с болезненным энофтальмом или асимметрией лица ± диплопией без данных о травме в анамнезе

2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые 25-75 лет

3. Лечение:
• Функциональная эндоскопическая хирургия пазух и трансконъюнктивальная реконструкция дна орбиты

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Отличительный признак СНП (от гипоплазии): пневматизация скуловой возвышенности и альвеолярного гребня верхней челюсти:
о СПН: полная пневматизация пазухи
о Гипоплазия пазухи: неполная пневматизация

ж) Список использованной литературы:
1. Mangussi-Gomes J et al: Stage II chronic maxillary atelectasis associated with subclinical visual field defect. Int Arch Otorhinolaryngol. 17(4):409-12, 2013
2. Brandt MG et al: The silent sinus syndrome is a form of chronic maxillary atelectasis: a systematic review of all reported cases. Am J Rhinol. 22(1):68-73, 2008
3. Numa WA et al: Silent sinus syndrome: a case presentation and comprehensive review of all 84 reported cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 114(9):688-94, 2005
4. Rose GE et al: Clinical and radiologic characteristics of the imploding antrum, or «silent sinus,» syndrome. Ophthalmology. 110(4):811-8, 2003
5. Miner A et al: The silent sinus syndrome: clinical and radiographic findings. AIR AmJ Roentgenol. 178(2):503-6, 2002

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2021

Источник

Спящий синус что такое

Впервые клинические симптомы были описаны профессором Гарвардской медицинской школы W. W. Montgomery в 1964 году, однако сам термин «синдром молчащего синуса» был предложен Soparkar et al. лишь в 1994 году.

По данным авторов многих публикаций, в основе развития СМС лежит длительная гиповентиляция пазухи, которая развивается вследствие анатомических нарушений структур остиомеатального комплекса, в частности крючковидного отростка (гипер- или гипоплазия, парадоксальный изгиб), в результате чего при дыхании он действует как клапан и блокирует аэрацию через естественное соустье синуса, что неизменно ведет к хроническому снижению давления в пазухе.

Из-за причин, вызывающих подобные изменения, принято различать первичный и вторичный СМС. Первичный (спонтанный) встречается чаще, возникает обычно в зрелом возрасте. Существует несколько теорий его развития, некоторые из них частично подтверждены, другие представлены в виде гипотез. Вторичный СМС встречается реже, однако его причины более явны: например, хронический риносинусит, травмы лица, ортогнатическое хирургическое лечение, функциональные эндоскопические эндоназальные вмешательства. Независимо от причины СМС, с течением времени гиповентиляция приводит к резорбции газов и секреции, синус заполняется транссудатом, который в дальнейшем преобразуется в густую слизь, развивается вялотекущее хроническое воспаление слизистой оболочки и ателектаз.

Рассмотрен случай пациента, обратившегося к ортодонту с жалобами на асимметрию лица после множественных этапов неудачного ортодонтического лечения в прошлом. Он направлен в диагностический центр с целью получить заключение рентгенолога о состоянии лицевого черепа. Отметим основные рентгенологические критерии классического синдрома молчащего синуса.

Метод диагностики: на плоскостном суммационном рентгеновском снимке возможно заподозрить СМС — определяется однородное затемнение и уменьшение в объеме одного из верхнечелюстных синусов.

Источник

Синдром молчащего синуса

Синдром молчащего синуса – это патология верхней челюсти, при которой наблюдается комбинация деформаций стенок и коллапс гайморовой пазухи. Клинические проявления – односторонний энофтальм и гипофтальм, асимметрия лица, нарушение зрения, сглаженность скуловой дуги и ретракция века на фоне отсутствия болевого и интоксикационного синдромов. Диагностика основывается на результатах визуального осмотра, эндоскопии носовой полости, КТ и МРТ придаточных синусов. Лечение оперативное, заключается в обеспечении оттока содержимого из гайморовой пазухи и восстановлении нижней стенки глазницы.

Общие сведения

Синдром молчащего синуса (СМС), или ателектаз верхнечелюстной пазухи – относительно редкое заболевание в оториноларингологии. В медицинской практике данный термин используется с 1994 года. Впервые сочетание клинических проявлений, характерных для этого синдрома, было описано в 1964 году профессором Гарвардской школы медицины В. В. Монтгомери. Чаще всего СМС развивается у лиц старше 45-50 лет. Патология встречается повсеместно, с одинаковой частотой обнаруживается среди представителей мужского и женского пола. Более чем в 70-85% случаев после качественно проведенного оперативного лечения наблюдается обратное развитие всех симптомов болезни.

Причины синдрома молчащего синуса

Точная причина заболевания неизвестна. Большинство специалистов отводят ведущую роль в этиологии нарушению вентиляции пазухи. Данное состояние может быть обусловлено различными факторами: острыми или хроническими воспалительными поражениями носовой полости, механической закупоркой естественного входного отверстия верхнечелюстного синуса. Таким образом, основными причинами возникновения СМС принято считать:

Патогенез

Механизм развития заболевания основывается на продолжительной гиповентиляции верхнечелюстной пазухи, спровоцированной нарушением ее анатомических характеристик. Существенную роль играют деформации крючковидного отростка, при которых данное анатомическое образование в процессе дыхания изменяет свое положение по типу клапана. В результате внутри пазухи образуется среда пониженного давления, сопровождающаяся резорбцией газов и повышенной секрецией. Полость синуса постепенно заполняется транссудатом, жидкость через некоторое время трансформируется в густые слизистые массы, поддерживающие хроническое вялотекущее воспаление. На фоне этих процессов и низкого давления происходит истончение и втягивание внутрь стенок пазухи – коллапс синуса.

Классификация

При диагностике ателектаза гайморового синуса в отоларингологии руководствуются рентгенологической классификацией Kass. С учетом этой классификации можно выделить несколько степеней развития заболевания, что позволяет корректировать тактику лечения и обоснованно решить вопрос о характере оперативного вмешательства. В классификацию включены три стадии СМС:

Симптомы синдрома молчащего синуса

Патология развивается постепенно, длительно. С момента воздействия этиологического фактора до возникновения первых значимых проявлений проходит от 2-4 месяцев до нескольких лет. Наиболее частым первичным симптомом патологии является односторонняя деформация лицевого скелета в области верхней челюсти и энофтальм – более глубокое, смещенное внутрь орбиты глазное яблоко. Большинство пациентов жалуются на «западение» щеки и гипофтальм – опущение нижнего края глазницы. Реже появляется дискомфорт при движении глаза на больной стороне, углубление моляров и ретракция верхней губы.

При дальнейшем прогрессировании ателектаза верхнечелюстной пазухи наблюдается одностороннее ухудшение зрительной функции – снижается острота зрения, возникает вертикальная диплопия, усиливающаяся при взгляде вверх. Прогрессирует ретракция верхнего века и асимметрия лица, уплощается скуловая дуга с пораженной стороны. Характерная особенность СМС – отсутствие явных клинических признаков острого воспаления гайморового синуса: болевого синдрома, повышения температуры тела, катаральных или гнойных выделений из носа, ухудшения носового дыхания и т. д.

Диагностика

Постановка диагноза требует от отоларинголога тщательного анализа анамнестических данных, результатов внешнего осмотра, данных аппаратных методов визуализации. Лабораторные тесты имеют низкую диагностическую ценность. При опросе больного обращают внимание на предшествующее заболевания придаточных синусов носа, перенесенные травмы и оперативные вмешательства, а также динамику развития текущих изменений. Проводятся:

Изменения при СМС дифференцируют с диффузной липодистрофией, линейной склеродермией, синдромом Парри-Ромберга. В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с доброкачественными и злокачественными опухолями этой локализации и врожденными аномалиями развития верхнечелюстной пазухи.

Лечение синдрома молчащего синуса

Основная лечебная тактика при СМС – хирургическая, включающая в себя два последовательных этапа. Суть первого заключается в эндоскопической санации полости пазухи и обеспечении нормальной аэрации синуса. Далее проводится контроль эффективности выполненных манипуляций и оценка регресса энофтальма. Зачастую первого этапа достаточно для купирования всех проявлений заболевания. В случае сохранения зрительных нарушений и дистопии глазного яблока на протяжении 6-9 месяцев с момента первичного вмешательства при отсутствии положительной динамики прибегают ко второму этапу – реконструкции нижней стенки орбиты. Дополнительно производится коррекция сопутствующих деформаций носовой полости, лечение имеющихся инфекционных заболеваний околоносовых пазух.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни и здоровья при синдроме молчащего синуса благоприятный. Своевременно проведенное оперативное вмешательство позволяет восстановить до 20% объема верхнечелюстной пазухи и купировать все офтальмологические нарушения. Специфическая профилактика СМС не разработана. Неспецифические превентивные мероприятия нацелены на предотвращение воздействия потенциальных этиологических факторов, включают ранее лечение инфекционных и онкологических заболеваний носовой полости и придаточных синусов, коррекцию врожденных аномалий развития этой области, предотвращение травматических повреждений.

Источник

Синдром «молчащего» синуса (клиническое наблюдение)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Синдром «молчащего» синуса (СМС) включает в себя безболезненную инволюцию верхнечелюстной пазухи (ВЧП) вследствие окклюзии решетчатой воронки (РВ) (образование латеральной стенки носа, относится к переднему отделу решетчатой кости). СМС сопровождается энофтальмом в отличие от простого ателектаза ВЧП [1, 2] (рис. 1, 2). Впервые эти клинические симптомы были описаны профессором Гарвардской медицинской школы W.W. Montgomery в 1964 г. [3].

Сам термин «синдром ”молчащего” синуса» был предложен Soparkar et al. в 1994 г. [4]. С тех пор в литературе описано не более 100 наблюдений [5]. В большинстве случаев поражается ВЧП, однако в зарубежной и отечественной литературе есть описания СМС решетчатого лабиринта и лобной пазухи [6–9]. Первичный, или спонтанный, СМС, возникает в зрелом возрасте, первые симптомы его могут проявляться в течение нескольких месяцев или лет. Причинами развития вторичного СМС являются травмы лица, хронический риносинусит, функциональные эндоскопические эндоназальные вмешательства, а также декомпрессия орбиты у пациентов с эндокринной офтальмопатией (менее чем в 1% случаев) [10]. В клиническом наблюдении C.G. Hobbs et al. СМС развился вследствие введения назогастрального зонда. Как известно, назальная интубация может вызывать развитие острого синусита [11]. Посттравматические случаи СМС встречаются гораздо реже спонтанных, хотя имеют схожую патофизиологию. В зарубежной литературе описано всего 3 таких случая после травмы орбиты. Причем 1 пациент прожил с СМС 30 лет после момента травмы [12].

По мнению большинства авторов, в основе развития СМС лежит длительная гиповентиляция ВЧП, которая развивается по причине анатомических нарушений структур остиомеатального комплекса, в частности крючковидного отростка [4, 9, 13–16]. Аномалии строения крючковидного отростка (гипер- или гипоплазия, парадоксальный изгиб) при дыхании способствуют изменению его положения на вдохе и на выдохе по типу клапанного механизма, а затем и хроническому понижению давления в ВЧП. Со временем гиповентиляция приводит к резорбции газов и секреции. Вследствие этого пазухи заполняются транссудатом, который в дальнейшем преобразуется в густую слизь. Таким образом развивается вялотекущее хроническое воспаление слизистой оболочки. Поскольку давление в пазухе остается пониженным, стенки ее начинают истончаться и втягиваться в просвет – развивается ателектаз ВЧП. Указанная теория считается наиболее приемлемой и подтверждена в исследованиях на животных и людях [9]. VanderMeer et al. предложили различные возможные этиологические факторы блока соустья ВЧП: блок за счет густой слизи, латерализации РВ или средней носовой раковины, назальных полипов, воспаления слизистой оболочки пазухи, гипоплазии ВЧП, наличия клетки Галлера [16].

Согласно классификации Kass, существуют 3 стадии развития ателектаза ВЧП:

1-я стадия, или деформация мембраны, характеризуется латерализацией фонтанеллы;

2-я – костная деформация – втяжением одной или нескольких стенок пазухи;

при 3-й стадии, или стадии клинических проявлений, появляются энофтальм, асимметрия лица [17].

В клиническом наблюдении I. Yiotakis et al. СМС развился у пациента, занимающегося дайвингом в течение 10 лет, максимальная глубина погружения составляла 15 м, при этом больной испытывал неприятные ощущения в проекции левой ВЧП [18].

«Золотым стандартом» диагностики СМС является компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (ОНП), что обеспечивает высокую детализацию костных структур, в отличие от магнитно-резонансной томографии [19]. Однако и на стандартной рентгенограмме ОНП можно определить затемнение и уменьшение в объеме ВЧП. При подозрении на СМС необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как диффузная липодистрофия, линейная склеродермия, синдром Парри–Ромберга, или прогрессирующая гемиатрофия лица (болезнь неясной этиологии, проявляющаяся в детском или юношеском возрасте односторонней атрофией кожи, подкожной клетчатки и мышц лица, языка, голосовой складки и гортани, выпадением волос, ресниц и бровей, синдромом Горнера, атрофией костей лицевого черепа) [20], врожденная асимметрия лица, различные виды опухолей [21].

Выделяют 2 этапа лечения СМС: санация пазухи для создания нормальной аэрации при помощи эндоскопической операции и реконструкция нижней стенки орбиты при сохранении энофтальма [22]. В большинстве случаев достаточно выполнения только первого этапа для достижения аэрации и регресса энофтальма. Так, в исследовании R.D. Thomas et al. в послеоперационном периоде было отмечено уменьшение энофтальма на 1–2 мм, а на повторной КТ ОНП через 9 мес. объем ВЧП увеличился на 16% [23].

Нами был проведен ретро- и проспективный анализ частоты встречаемости СМС у пациентов с латерализацией РВ. В исследование вошли 35 пациентов, оперированных в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Среди них было 67% женщин (21 пациентка) и 33% мужчин (14 пациентов) в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст – 44±3 года). В ходе исследования по данным КТ ОНП у 14 больных помимо затемнения ВЧП было выявлено уменьшение ее в размерах за счет втяжения костных стенок. Всем пациентам выполнена эндоскопическая операция на ВЧП. Четверым пациентам через 1 год после эндоскопической операции повторно выполнена КТ ОНП – у всех отмечено увеличение объема пазухи на 20%. Исходя из этого можно сделать вывод, что латерализация РВ или всей фонтанеллы является одним из прогностических факторов развития СМС.

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Т., 24 г. При поступлении в УКБ № 1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова предъявляла жалобы на боли в области глазного дна справа, дискомфорт при движении правого глазного яблока, косметический дефект со стороны правого глаза. Данные жалобы возникли в январе 2013 г. на фоне относительного здоровья. При осмотре: энофтальм со стороны правого глаза. При передней риноскопии: носовое дыхание не затруднено, слизистая оболочка розовая, влажная, перегородка носа существенно не искривлена, нижние носовые раковины не отечные, отделяемого в полости носа нет. Остальные ЛОР-органы без особенностей. При эндоскопическом осмотре отмечалась выраженная латерализация РВ. На КТ ОНП: затемнение ВЧП и уменьшение ее в размерах за счет втяжения костных стенок (рис. 3). Пациентка консультирована офтальмологом, рекомендована санация хронического очага воспаления. Была проведена эндоскопическая операция на правой ВЧП. Под контролем торцевого эндоскопа осмотрена полость носа справа, проведена медиапозиция средней носовой раковины, РВ латерализована, при помощи обратного выкусывателя резецирован нижний отдел крючковидного отростка, идентифицировано естественное соустье, расширено при помощи щипцов Блексли до 1,5 см. Из пазухи аспирирован густой муцин, отмечено выраженное нависание нижней стенки орбиты. Послеоперационный период протекал без осложнений, проводились туалет полости носа, промывание правой ВЧП через расширенное естественное соустье раствором хлоргексидина, симптоматическая терапия. На фоне проведенного лечения больная отметила исчезновение боли в области глазного дна справа, дискомфорта при движении правого глазного яблока. На повторном КТ ОНП через 1 год отмечалась пневматизация всех ОНП, объем правой ВЧП увеличился на 20% (рис. 4). Также отмечено уменьшение энофтальма.

У данной больной, как и у всех 35 пациентов, удалось добиться достаточного расширения соустья и полной санации пазухи. Ни одному из них не потребовалось проведения реконструкции нижней стенки орбиты.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Заметка №5. Молчащий синус

Оказывается, в своем здоровье тоже надо удостовериться. В этом помогают исследования, объективно доказывающие нормализацию состояния. Наиболее важно это в детской практике.

Маленькие пациенты не могут определить о каких изменениях стоит сообщить родителям. Яркий тому пример – формирование экссудативных отитов после острой перенесенной инфекции ВДП. Острый процесс закончился, болей нет. Ребенок выглядит абсолютно здоровым, и незначительное снижение слуха не определит как проблему.

Удостовериться в его состоянии можно только на повторном осмотре с проведением инструментального исследования – тимпанометрии. Эту процедуру специалисты проводят быстро и абсолютно безболезненно, а для детей – еще и в форме игры. Почему это важно? Через несколько месяцев жидкость может стать более вязкой как клей, склеивая слуховые косточки, необратимо снижая слух.

Для взрослых это правило также не теряет своей актуальности. Рассмотрим это на примере: пациент обратился с жалобами на длительный насморк, на обзорном снимке пазух – воспалительные изменения в обеих в/ч пазухах. Проведено лечение, в том числе АБ – препараты, с улучшением. Жалобы регрессировали. На контрольном снимке ППН – восстановление воздушности пазухи только с 1 стороны. Для уточнения процесса выполнено КТ носа и ОНП.

При исследовании выявлена редкая патология – синдром молчащего синуса (закрытие соустья пазухи и уменьшение ее в размерах). Эта патология длительное время не дает о себе знать.

Задача восстановления воздушности пазухи и недопущение дальнейшего смещения глазничной стенки решена оперативным лечением.

Чтобы «Быть счастливым счастьем других ….», как сказал Н. И. Пирогов, посвящая эти слова всем, кто выбрал профессию врач, в своей практике руководствуюсь этим, и надеюсь, что эта заметка станет еще одним шагом к этому счастью моих пациентов.

Источник