сотагексал или эгилок что выбрать
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.
Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва
Что лучше: Эгилок или СотаГЕКСАЛ
Эгилок
СотаГЕКСАЛ
Исходя из данных исследований, Сотагексал лучше, чем Эгилок. Поэтому мы советуем выбрать его.
Но не забывайте, что у данных препаратов в составе разные активные вещества. Поэтому обязательно проконсультируйтесь с врачом. Возможно, какой-то из них может не подойти для вашей терапии.
Сравнение эффективности Эгилка и Сотагексала
У Сотагексала эффективность больше Эгилка – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие разное.
Например, если терапевтический эффект у Сотагексала более выраженный, то у Эгилка даже в больших дозах добиться данного эффекта невозможно.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Сотагексала и Эгилка тоже разное, как и биодоступность – количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Эгилка и Сотагексала
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Эгилка она достаточно схожа с Сотагексалом. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Эгилка, также как и у Сотагексала мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Эгилка нет никаих рисков при применении, также как и у Сотагексала.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Эгилка и Сотагексала.
Сравнение противопоказаний Эгилка и Сотагексала
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Эгилка достаточно схоже с Сотагексалом и составляет удовлетворительное количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Эгилка и Сотагексала может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Эгилка и Сотагексала
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Эгилка достаточно схоже со аналогичными значения у Сотагексала. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Эгилка значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Сотагексала.
Сравнение побочек Эгилка и Сотагексала
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Эгилка состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Сотагексала. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Эгилка схоже с Сотагексалом: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.
Сравнение удобства применения Эгилка и Сотагексала
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Эгилка примерно одинаковое с Сотагексалом. При этом они не являются достаточно удобными для применения.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:48:07
Российский опыт изучения Эгилока
Артериальная гипертония
М.Р. Тинчурина и А.С. Галявич [11] изучали эффективность Эгилока у больных артериальной гипертонией, сочетавшейся с сахарным диабетом. Интерес к этой проблеме определяется тем, что 2/3 больных сахарным диабетом типа 2 умирают от сердечно-сосудистых осложнений, а жесткий контроль факторов риска, прежде всего артериальной гипертонии позволяет улучшить прогноз даже в большей степени, чем контроль гликемии. Возможность применения β-адреноблокаторов у таких больных долгое время подвергалась сомнению. Считалось, что они повышают риск гипогликемии, маскируют ее проявления, замедляют восстановление уровня глюкозы после гипогликемии и ухудшают липидный спектр, хотя подобные опасения явно преувеличены. Авторы сравнивали результаты 12-месячной терапии метопрололом (50-150 мг два раза в сутки) у 26 больных изолированной гипертонией и 25 больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2. Систолическое и диастолическое АД достоверно снизилось в обеих группах, однако при наличии сахарного диабета типа 2 препарат оказывал более выраженное антигипертензивное действие. Например, целевого АД достигли 19,2 и 41,7% больных соответственно. Кроме того, терапия метопрололом привела к снижению сывороточных уровней общего холестерина и триглицеридов и не оказывала существенного влияния на углеводный обмен.
Г.Н.Гороховская и соавт. [12] оценивали антигипертензивный эффект 4-недельной терапии Эгилоком в дозе 100 мг/сут у 20 больных артериальной гипертонией II-III степени с помощью суточного мониторирования АД. Необычность исследования заключалась в том, что в него были включены пациенты с истинной полицитемией, которая часто осложняется артериальной гипертонией. Лечение метопрололом привело к снижению среднесуточного систолического и диастолического АД на 17,4 и 13,2% соответственно (p
Ишемическая болезнь сердца
В последние годы высказывались опасения по поводу того, что некоторые антиангинальные препараты могут эффективно уменьшать боли, но оказывают менее выраженное антиишемическое действие. В результате исчезает сигнал опасности в виде приступа стенокардии и повышается риск развития безболевой ишемии миокарда. Э.В.Ку- лешова и соавт. [13] оценивали антиангинальное и антиишемическое действие Эгилока у 14 больных стенокардией напряжения II-III функционального класса. Пробу с нагрузкой на велоэргометре проводили до и после 2-недельной монотерапии метопролола в дозе 50-100 мг/сут. В результате лечения число приступов стенокардии снизилось более чем в 2 раза. Подтверждением антиишемической эффективности препарата служило достоверное увеличение объема выполненной нагрузки и времени до появления депрессии сегмента ST. Степень ишемической депрессии сегмента ST при идентичном уровне нагрузки после лечения была значительно меньше, чем до лечения. Таким образом, метопролол обладал как антиангинальной, так и выраженной антиишемической активностью.
Бета-адреноблокаторы широко применяют не только с лечебной целью, но и для профилактики ишемических осложнений, например, у больных, перенесших инфаркт миокарда. Л.И.Кательницкая и соавт. [14] оценивали эффективность Эгилока в профилактике неблагоприятных исходов у больных, которым проводились реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей. У таких пациентов часто обнаруживают сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (артериальную гипертонию, ИБС), которые значительно повышают риск гемодинамических осложнений в послеоперационном периоде. Были обследованы 60 пациентов, которых рандомизировали на две группы. Больные основной группы получали метопролол в дозе 200 мг/сут в течение 2 недель до операции и 30 дней после вмешательства. В результате лечения частота сердечнососудистых событий снизилась в 5 раз по сравнению с контролем (3 и 16 соответственно). Частота инфаркта миокарда у больных двух групп составила 3,3 и 30%соответственно, ишемического инсульта – 6,6 и 20%, тромбоза мезентериальных сосудов – 0 и 3,3%. Благоприятный эффект препарата был связан с его антигипертензивной и антиангинальной активностью. В частности, частота эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ снизилась на 49%, в том числе болевой – на 36% и безболевой – на 64%. Кроме того, применение метопролола привело к достоверному снижению спонтанной агрегации тромбоцитов. Отрицательной динамики показателей липидного и углеводного обмена не выявили.
Серьезную проблему представляет лечение ИБС у больных с бронхообструктивным синдромом, который является противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов. По мнению многих авторов, у части таких пациентов все же могут быть использованы кардиоселективные препараты этой группы. О.А. Цветкова [15] изучала эффективность и безопасность Эгилока у 36 больных ИБС, сочетавшейся с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 0-I стадии в период длительной ремиссии. Контрольную группу составили 26 пациентов, не страдавших заболеванием легких. Доза препарата составляла от 25 до 100 мг, длительность лечения – 8 недель. Терапия метопрололом в обеих группах привела к снижению частоты приступов стенокардии, уменьшению степени депрессии сегмента ST и числа наджелудочковых и желудочковой экстрасистол. Ухудшения показателей бронхиальной проходимости не выявили. Например, ОФВ1 исходно составлял в среднем 77,1±2,8%, а после лечения – 76,8±1,6%.Только у 5 из 36 больных было отмечено небольшое снижение ОФВ1 (
Сердечная недостаточность
Эффективность метопролола при сердечной недостаточности была подтверждена в исследовании MERIT-HF [16], в которое были включены 3991 больной со стабильной хронической сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка менее 40%. Исследование было завершено раньше намеченного срока, так как при промежуточном анализе результатов лечения было выявлено достоверное снижение общей смертности на 34% (р=0,00009). Улучшение прогноза при лечении метопрололом было достигнуто за счет снижения риска внезапной смерти (относительный риск 0,59) и смерти от прогрессирующей сердечной недостаточности (относительный риск 0,51). Кроме того, метопролол вызывал снижение числа госпитализаций, связанных с декомпенсацией сердечной недостаточности (p
О.Г. Смоленская и соавт. [17] оценивали эффективность метопролола тартрата у 50 больных хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса, развившейся на фоне ИБС. Все пациенты получали стандартную терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, мочегонными средствами и нитратами, которую во время исследования не меняли. У 30 больных применяли также Эгилок, дозу которого постепенно увеличивали с 12,5 до 50 мг/сут. Длительность терапии составляла 8 недель. В результате применения метопролола было отмечено уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности, увеличение толерантности к физической нагрузке (для оценки ее использовали пробу с 6-минутной ходьбой и стандартную нагрузку на велоэргометре), а также улучшение диастолической функции левого желудочка. Средний функциональный класс сердечной недостаточности в основной группе снизился с 2,56±0,09 до 1,73±0,15, а в контрольной группе не изменился – 2,63±0,10 до лечения и 2,65±0,10 после терапии. Ни у одного больного не было необходимости в отмене препарата из-за снижения систолического АД (
Н.А. Козиолова и Ю.Н. Пермякова [21] провели анализ эффективности затрат на 6-месячное лечение Эгилоком у 40 больных хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса. Оценивали затраты на препарат и ежемесячные визиты в поликлинику, а также экономию средств, связанную со снижением числа госпитализаций (за 6 месяцев). Для расчета последнего показателя использовали результаты исследования M.Fisher и соавт. [22], которые показали, что 6-месячная терапия метопрололом позволяет предотвратить 280 госпитализаций на 1000 больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС. Применение Эгилока в дозе в среднем 128 мг/сут помимо улучшения состояния пациентов и их качества жизни позволило сократить расходы бюджетных средств на 563 рубля/больного за 6 месяцев.
Аритмии
Бета-адреноблокаторы часто назначают больным с различными нарушениями ритма. Основным доводом в пользу их применения является то, что некоторые противоаритмические препараты (в частности I класса) в контролируемых исследованиях повышали смертность больных после инфаркта миокарда, в то время как β-адреноблокаторы, в частности метопролол, давали обратный эффект. В.Т.Яковлев [23] изучал эффективность метопролола у 244 больных в возрасте от 16 до 75 лет с различными аритмиями. У 68 больных с пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардией сравнивали метопролол 150 мг/сут, верапамил 240 мг/сут и пропранолол 120 мг/сут. До назначения препаратов и в равновесном состоянии (через 4-5 дней) проводили чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Во всех группах отметили достоверное снижение частоты сердечных сокращений, точки Венкенбаха, возрастание эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения и уменьшение зоны тахикардии. Через 1 год профилактический эффект метопролола сохранялся у 82,4% больных, верапамила – у 44,4%, пропранолола – у 43,8%. Электрофизиологические показатели остались на прежнем уровне, хотя доза метопролола была снижена до 100 мг/сут.
У 16 больных с пароксизмальной ортодромной тахикардией были сопоставлены эффекты метопролола 150 мг/сут и пропафенона 450 мг/сут. Два препарата оказывали сопоставимое влияние на электрофизиологические показатели и обладали сходной клинической эффективностью.
Эффективность Эгилока оценивали также у 23 больных с пароксизмальной предсердной тахикардией, которых наблюдали в течение 3-6 месяцев. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, длительность пароксизмов уменьшилась в среднем на 92,4%, а их число – на 91%. Толерантность к физической нагрузке увеличилась примерно в 2 раза. При эхокардиографии было показано, что Эгилок увеличивает фракцию выброса левого желудочка за счет снижения частоты сердечных сокращений и возрастания длительности сердечного цикла.
Благоприятный эффект Эгилока был продемонстрирован и у 57 больных с предсердной и желудочковой экстрасистолией или желудочковой тахикардией. Лечение продолжали в течение 1-3 месяцев. При холтеровском мониторировании ЭКГ уменьшение числа экстрастол на 70-100% выявили у 30 (62,5%) больных и на 50-69% у 13 (27,1%). Лишь у 5 (10,4%) больных препарат не проявлял существенной противоаритмической активности. Число пароксизмов желудочковой тахикардии уменьшилось на 97%.
У 46 больных с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий (от 2 раз в месяц до 4-5 раз в неделю) была сопоставлена эффективность Эгилока (150-200 мг) и атенолола (100-150 мг). Через 6 месяцев число пароксизмов аритмии в двух группах уменьшилось на 77,1 и 75,5% соответственно. По переносимости метопролол имел преимущества перед атенололом (последний пришлось отменить у 3 больных). Бета-адреноблокаторы рекомендуют также назначать больным с постоянной формой фибрилляции предсердий с целью контроля сердечного ритма. У 34 больных больных с постоянной формой мерцательной аритмией в течение 6 месяцев сравнивали метопролол и верапамил. Лечение метопрололом начинали с дозы 25 мг/сут, которую увеличивали каждые 3-4 дня на 12,5 мг. Средние дозы двух препаратов составили 75 и 180 мг соответственно. В отличие от верапамила, метопролол вызывал увеличение фракции выброса левого желудочка (на 18,8%; p
Полученные данные демонстрируют возможность применения метопролола при наджелудочковых и желудочковых нарушениях ритма. При наджелудочковых аритмиях метопролол по эффективности превосходил пропранолол и верапамил. У больных с постоянной формой фибрилляции предсердий длительная терапия метопрололом не только обеспечивала контроль сердечного ритма, но и вызывала уменьшение симптомов сердечной недостаточности. Благоприятный эффект Эгилока при пароксизмальной фибрилляции предсердий продемонстрировали также Ю.В.Шубик и соавт. [24].
И.В.Нестерова и соавт. [25] у 38 больных хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса после инфаркта миокарда изучали эффективность 4-месячной терапии Эгилоком и небивололом. Оценивали динамику аритмий и показателей вариабельности сердечного ритма. При лечении метопрололом функциональный класс сердечной недостаточности снизился с 2,4±0,1 до 1,90±0,1. Было отмечено уменьшение числа наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, пароксизмов желудочковой тахикардии, увеличение стандартного отклонения всех синусовых интервалов (SDNN) и мощности в диапазоне высоких частоты (HF), снижение мощности в диапазоне низких частот (LF) (p