состояние средней тяжести при инфаркте что значит

Инфаркт миокарда

Основные причины инфаркта миокарда

Основной причиной инфаркта миокарда принято считать сужение просвета коронарных артерий, вызванное атеросклеротическими изменениями. Повышенная свёртываемость крови ведёт к образованию тромбов, нарушающих процессы кровообращения в области сердечной мышцы. Ткани жизненно важного органа страдают от недостатка питательных веществ. Спровоцировать инфаркт миокарда могут сильное эмоциональное и физическое перенапряжение, наличие ишемической болезни сердца или стенокардии, а также сахарный диабет, ожирение, пристрастие к алкогольным напиткам и курению.

Стадии заболевания и основные признаки инфаркта миокарда

В своём развитии инфаркт миокарда проходит несколько стадий. Длительность и выраженность каждой зависит от размеров очага поражения, состояния сосудов, сопутствующих заболеваний и осложнений, а также правильности выбранной тактики лечения. Выделяют острый, подострый период, периоды рубцевания и постинфарктный период. Многие пациенты отмечали, что острому периоду предшествовали некоторые признаки нестабильной работы сердца – стенокардия, аритмия.

Острый период может длиться до 10 суток. Это самое сложное для пациента время, когда возникают всевозможные осложнения и вероятность смертельного исхода довольно велика. Характерная клиническая картина острого периода инфаркта миокарда – сильные боли в области грудной клетки с иррадиацией в левое плечо, ключицу, шею, ухо, лопатки. Ощущения спазма могут быть разными – режущими, колющими, давящими, жгущими. Такое состояние при инфаркте миокарда продолжается от тридцати минут до нескольких часов. Приступ при инфаркте миокарда протекает волнообразно. Боли могут усиливаться или ослабевать. Купировать их нитроглицерином невозможно. Одновременно при инфаркте миокарда пациент испытывает сильную слабость, чувство нехватки воздуха, беспокойство. Отмечаются также бледность кожи, синюшность (акроцианоз) носогубного треугольника, аритмия, обильный липкий пот. Возможно повышение артериального давления.

Подострый период инфаркта миокарда характеризуется исчезновением болевых ощущений. Их сохранение свидетельствует о присоединении перикардита (воспаление наружной оболочки сердца). Некротические процессы в зоне воспаления могут вызывать лихорадку с подъёмом температуры тела. Пациента беспокоит стойкое пониженное давление.

Период рубцевания при инфаркте миокарда характеризуется постепенным заживлением поражённого участка посредством образования рубцов. Длительность процесса составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Состояние больного значительно улучшается. Болевые симптомы исчезают.

Постинфарктный период – время восстановления и возвращения к обычному образу жизни. При этом рекомендуется избегать самостоятельного перемещения тяжестей, отказаться от алкоголя и курения, соблюдать диету, следить за массой тела, контролировать пульс и давление, избегать долгого пребывания на солнце.

Важно знать, что встречаются атипичные формы инфаркта миокарда, при которых признаки угрожающего жизни состояния не всегда очевидны. Они затрудняют диагностику и своевременное оказание медицинской помощи. Среди наиболее распространённых:

Записаться на обследование при инфаркте миокарда

Осложнения инфаркта миокарда

В первые часы инфаркта миокарда могут возникнуть различные осложнения, которые утяжеляют состояние пациента. Это появление аневризмы аорты, разрыв миокарда, кардиогенный шок, прекращение сердечной деятельности (асистолия), отёк лёгких. Последствия инфаркта могут сопровождать больного пожизненно. Это сбои сердечного ритма, кардиосклероз и другие проблемы, связанные с нарушением работы сердечно-сосудистой системы. Специалисты не гарантируют абсолютного выздоровления после перенесённого инфаркта и рекомендуют соблюдать все предписания врача-кардиолога для того, чтобы избежать рецидива. Следующий приступ грозит появлением новой области некроза. Компенсировать такие последствия для сердца практически невозможно.

Диагностика и лечение инфаркта миокарда

Помимо клинической картины инфаркта миокарда и составления подробного анамнеза для подтверждения такого серьёзного диагноза используется ряд дополнительных исследований:

При подозрении на инфаркт необходимо вызвать бригаду скорой помощи для срочной госпитализации в кардиологическую реанимацию. Пациенту с инфарктом миокарда предписывается строгий постельный режим, покой и диетическое питание с исключением продуктов, возбуждающих нервную и сердечно-сосудистую системы. Терапия направлена на купирование болевого синдрома, устранение аритмий и сердечной недостаточности, восстановление нормального кровообращения и борьбу с образованием тромбов. Для этого применяются анальгетики, нейролептики, антиаритмические препараты, тромболитики. Список лекарств индивидуален для каждого пациента. Он соответствует обширности текущего заболевания, общему самочувствию больного и наличию сопутствующих осложнений. Помимо медикаментов, по особым указаниям, используются хирургические методы лечения – шунтирование, иссечение аневризмы аорты, имплантация водителей ритма (прибор, задающий правильный сердечный ритм).

Стоимость консультации при инфаркте миокарда?

Что делать при инфаркте миокарда до приезда скорой помощи?

До приезда врачей необходимо помочь больному:

Профилактика инфаркта миокарда

Несмотря на все усилия современной медицины, смертность от инфаркта продолжат оставаться довольно высокой. Чтобы снизить вероятность возникновения данной патологии, необходимо знать, как предотвратить недуг. Рекомендации специалистов:

Источник

Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Современная технология лечения ОКС и нестабильной стенокардии подразумевает коронарографию, ангиопластику и стентирование поражённой артерии. Эта тактика с успехом применяется у нас в клинике. В нашей клинике есть чёткое понимание того, что спасение жизни при инфаркте зависит от времени, когда было восстановлено коронарное кровоснабжение. Поэтому принимая машины скорой помощи, мы организуем экспресс-диагностику и подготовку больного к коронарографии в течение 5 минут. Среднее время восстановления коронарного кровотока после поступления больного в клинику составляет менее 20 минут. Отличительные особенности, подготовка наших специалистов и организация работы клиники позволяет сохранять очень низкий уровень летальности при инфаркте миокарда.

Причины инфаркта миокарда

Тип 1 – спонтанный, вследствие первичного коронарного события, такого как разрыв, растрескивание или расслоение атеросклеротической бляшки

Тип 2 – инфаркт развивается вследствие уменьшения кровообращения сердца вследствие вторичных причин, таких как спазм коронарной артерии, коронарной эмболия, анемия, аритмия, гипертензия или гипотензия.

Тип 4 – связанный с коронарной ангиопластикой или стентированием:

Тип 4а – развитие инфаркта миокарда вследствие чрескожного коронарного вмешательства.

Тип 4б – инфаркт, связанный с тромбозом стента.

Тип 5 – развитие инфаркта миокарда, связанного с аортокоронарным шунтированием.

Клинические синдромы при инфаркте

Атипичные формы инфаркта

Помимо характерной для инфаркта сдавливающей боли за грудиной, выделяют ещё несколько форм инфаркта, которые могут напоминать другие заболевания или протекать бессимптомно. К ним относятся:

Классификация инфаркта

По ЭКГ обычно выделяют на два варианта: с подъёмом сегмента ST (ЅТEMI) и без подъёма сегмента ST (NSTEMI). Подъём сегмента ST на электрокардиограмме и последующим изменением специфических лабораторных показателей свидетельствует о формировании очага гибели сердечной мышцы. Термин «Острый коронарный синдром» часто используется для определения тактики первичной врачебной помощи и включает в себя все варианты острого нарушения коронарного кровообращения.

Осложнения

Осложнения инфаркта связаны с повреждением участков сердца, проводящих путей, тромбозами полостей сердца. Развитие инфаркта значит гибель того или иного структурного элемента сердца.

Примерно у 90% больных отмечаются различные формы нарушений сердечного ритма (аритмии) во время или сразу после события. У 25% пациентов, нарушение ритма проявляются в течение первых 24 часов. В этой группе больных риск серьёзных аритмий, таких как фибрилляция желудочков, является наибольшим в течение первого часа, а затем постепенно сокращается. Врач должен правильно оценивать эти аритмии, так как некоторые из них могут привести к остановке сердца, поэтому необходим постоянный мониторинг ЭКГ у больных с ишемией миокарда.

Гибель ткани сердца вследствие прекращения кровоснабжения может привести к распаду этой ткани и повреждению структуры сердца. Чаще всего наблюдаются 3 основных механических осложнений инфаркта:

Аневризма левого желудочка это локализованный участок миокарда с аномальными выпячиванием и деформацией во время систолы и диастолы, который появляется вследствие замещения миокарда рубцовой тканью. Аневризма опасна скоплением тромботических масс в её просвете с последующей эмболией (переносом) их с током крови в другие органы. При аневризме увеличивается объём левого желудочка, а значит проявляется его относительная функциональная недостаточность.

При инфаркте в левом желудочке нередко возникает пристеночный тромб, особенно часто он развивается после инфарктов, произошедших в области передней стенки левого желудочка. Частота этого осложнения при инфаркте составляет 20-60 %, что приводит к высокому риску отрыва и переноса тромба с током крови (эмболии). Антикоагулянтная терапия может существенно уменьшить риск развития тромбоза и эмболии.

Клинические синдромы, связанные с повреждением миокарда после инфаркта

Воспаление околосердечной сумки (перикарда) наблюдается примерно у 10% пациентов после перенесённого инфаркта со значительным повреждением миокарда. Перикардит обычно лечится противовоспалительными препаратами или при большом скоплении жидкости может проводится пункция перикарда для облегчения состояния пациента.

Прогноз

Острый инфаркт миокарда приводит в результате к 30% смертности, а половина смертей происходят до прибытия в больницу. В течение первого года после острого сердечного приступа умирают 5-10% выживших. Приблизительно половина всех пациентов подвергаются повторной госпитализации в течение 1 года после предыдущего события. Большое значение для прогноза имеет объём поражённой ткани миокарда. Он сильно варьирует и во многом зависит от степени инфаркта, остаточной функции левого желудочка, и будет ли проведено восстановление кровообращения в миокарде.

Лучший прогноз связан со следующими факторами:

Неблагоприятный прогноз связан со следующими факторами:

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Симптомы инфаркта миокарда

Стенокардия (пациент испытывает сжимающие боли за грудиной): самый первый признак поражения коронарных артерий и симптом грядущего инфаркта миокарда. Большинство пациентов отмечают предшествующие приступы стенокардии, которая даёт аналогичную боль в груди. Разница в основном в продолжительности болевого синдрома: при стенокардии кровообращение восстанавливается, боль отступает в течение нескольких минут, а миокард не повреждается.

При инфаркте поток крови критически снижен или полностью заблокирован, боль длится дольше и сердечная мышца может погибнуть в ближайшие часы. Затянувшийся приступ стенокардии должен заставить срочно вызвать скорую помощь! Около 25% всех инфарктов происходит без предшествующей стенокардии, но могут сопровождаться снижением давления и появлением одышки.

Основные симптомы инфаркта миокарда связаны с болью и острой сердечной недостаточностью :

Диагностика инфаркта складывается из методов определения характера инфаркта и формы повреждения миокарда и определения причин этого повреждения. Для диагностики используются следующие методы:

Электрическая активность сердца регистрируется с помощью электродов, прикреплённых к коже. Определённые отклонения в электрической активности сердца могут помочь специалистам определить зоны ишемии миокарда и уточнить диагноз.

Это ультразвуковое исследование сердца. Она позволяет выявить зоны нефункционирующего миокарда при его гибели и в результате определить функциональный резерв сердца — фракцию выброса.

Контрастное вещество вводится в кровеносные сосуды сердца. Затем рентгеновский аппарат делает серию снимков (ангиография), показывая проходимость этих коронарных артерий. Это исследование позволяет определить причину ишемии миокарда и принять меры для нормализации кровотока по коронарным артериям.

Наиболее чувствительным и специфичным маркёром гибели клеток миокарда является повышение концентрации тропонинов I и Т. В норме эти тропонины в крови не определяются. Возникновение некроза кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов I и Т уже через 2–6 ч после сердечного приступа.

Лечение

Лечение ишемии миокарда предполагает улучшение притока крови к сердечной мышце. Консервативная терапия инфаркта миокарда малоэффективна, чтобы открыть заблокированные коронарные артерии может быть использован внутривенный тромболизис.

Большинство инфарктов развивается в течение нескольких часов, поэтому не стоит ждать, чтобы появились все признаки и последствия сердечного приступа. Чаще всего сердечный приступ сопровождается болью в грудной клетке, которая не проходит после приёма нитроглицерина, однако бывают и безболевые формы, особенно у больных с сахарным диабетом. Инфаркт требует немедленной медицинской помощи. Для того чтобы максимально сохранить жизнеспособную сердечную мышцу и предотвратить дальнейшее ухудшение пациенту надо дать аспирин и нитроглицерин.

Если через 15 минут после нитроглицерина и получаса после возникновения боль в грудной клетке не отступила, то необходимо срочно вызывать скорую помощь. В зависимости от вида инфаркта проводятся различные лечебные мероприятия.

Основное лечение для инфаркта с подъёмом сегмента ST может включать тромболизис или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Первичное чрескожное коронарное вмешательство является методом выбора для лечения инфаркта с подъёмом ЅТ, если оно может быть выполнено своевременно. Если ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 до 120 минут, то с целью оказания первой помощи рекомендуется проведение тромболизиса. Если пациент имеет симптомы инфаркта в течение от 12 до 24 часов, то показаний для тромболизиса меньше, позже тромболизис не рекомендуется.

При отсутствии подъёма сегмента ST, диагноз уточняется с помощью анализа крови на тропонин. Положительный тест на тропонин может появиться через 3-6 часов после развития острого коронарного синдрома и свидетельствует о том, что имеется очаг некроза миокарда. Такой инфаркт называется «острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST (NSTEMI). В этом случае у врача есть время, чтобы специалисты провели дополнительные обследования больного, которые определят необходимость вмешательства на коронарных артериях. Если принято решение о необходимости реваскуляризации, то коронарография проводится в ближайшие часы после поступления пациента. Если принято решение о консервативном лечении, то применяются дезагреганты (клопидогрель, тромбо асс) и патогенетическая лекарственная терапия, отказ от вредных привычек, изменение образа жизни и режима физической активности.

Источник

Совместная статья подготовлена сразу тремя специалистами — кардиологом, анестезиологом-реаниматологом ООО «Академия Здоровья» Божеску Константином Николаевичем, специалистом функциональной диагностики ООО «Академия Здоровья»(в прошлом, работником бригады СМП г. Нижний Тагил») Пузановым Геннадием Андреевичем и фельдшером высшей категории бригады интенсивной терапии ГБУЗ СО «Городская станция скорой медицинской помощи г. Нижний Тагил» Субботиным Дмитрием Васильевичем.

Своевременность доврачебной и неотложной медицинской помощи при приступе инфаркта миокарда в большинстве случаев является залогом успешного выздоровления больного. Именно отсутствие таких мероприятий часто становится причиной смерти даже молодых людей, которым довелось столкнуться с этой острой сердечной патологией. Врачи-кардиологи рекомендуют всем больным с ИБС знать первые признаки инфаркта миокарда и правила оказания доврачебной помощи. Также важно знать о том, какое лечение пациенту назначат в стационаре, чтобы подготовиться к беседе с лечащим врачом и задать ему необходимые и важные вопросы.

Когда необходимо начинать выполнять доврачебную помощь?
Ответ на этот вопрос всегда однозначен – незамедлительно. Т. е. уже тогда, когда у больного начали появляться первые признаки инфаркта миокарда. О его начале сигнализируют такие типичные симптомы:

интенсивная боль за грудиной;
иррадиация боли в левую руку, лопатку, зубы или область шеи;
выраженная слабость;
страх смерти и сильное беспокойство;
холодный липкий пот;
тошнота.
При атипичных формах инфаркта у больного могут появляться другие симптомы:

боли в животе;
расстройства пищеварения;
рвота;
одышка;
удушье и пр.
Доврачебная помощь в таких ситуациях должна начинаться с вызова скорой помощи. В разговоре с диспетчером этой службы необходимо обязательно:

сообщить о симптомах, которые наблюдаются у больного;
высказать свое предположение о возможности инфаркта миокарда;
попросить прислать бригаду кардиологов или реаниматологов.
После этого можно приступать к проведению тех мероприятий, которые возможно выполнить вне лечебного учреждения.

Доврачебная помощь
Больного необходимо аккуратно уложить на спину и придать ему максимально удобное положение (полусидячее или подложить под затылок валик).

Обеспечить приток свежего воздуха и максимально комфортный температурный режим. Снять одежду, которая препятствует свободному дыханию (галстук, ремень и пр.).

Убедить больного соблюдать спокойствие (особенно если у больного наблюдаются признаки двигательного возбуждения). Разговаривать с пострадавшим спокойным и ровным тоном, не паниковать и не делать резких движений.

Дать больному таблетку Нитроглицерина под язык и успокоительное средство (Корвалол, настойку пустырника или валериану).

Измерить артериальное давление. Если давление не более 130 мм. рт. ст., то повторный прием Нитроглицерина целесообразно проводить через каждые пять минут. До приезда медиков можно дать 2-3 таблетки этого препарата. Если первый прием Нитроглицерина вызвал сильную головную боль пульсирующего характера, то дозировку необходимо уменьшить до ½ таблетки. При использовании такого препарата в виде спрея его разовая доза должна составлять 0,4 мг. Если у больного первый прием Нитроглицерина вызвал резкое снижение артериального давления, то далее этот препарат применять не следует.

Дать больному измельченную таблетку Аспирина (для разжижения крови).

Сосчитать пульс больного. Если частота сердечных сокращений составляет не более 70 уд./минуту и больной не страдает бронхиальной астмой, то ему можно дать один из бета-блокаторов (например, Атенолол 25-50 мг).

На область локализации боли можно поставить горчичник (не забывать следить за ним, чтобы не было ожога).

Во время оказания доврачебной помощи состояние больного может осложняться такими состояниями:

обморок;
остановка сердца.
При появлении обморока необходимо сохранять спокойствие и обеспечить нормальное функционирование дыхательной системы. Больному необходимо придать горизонтальное положение, под плечи подложить валик и вынуть из полости рта зубные протезы (если они есть). Голова больного должна находиться в запрокинутом положении, а при признаках рвоты ее следует повернуть набок.

При остановке сердца до прибытия бригады медиков необходимо проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Частота надавливаний на среднюю линию грудной клетки (область сердца) должна составлять 75-80 в минуту, а частота вдувания воздуха в дыхательные пути (рот или нос) – около 2 вдоха через каждые 30 нажатий на грудную клетку.

Затем, для оценки тяжести инфаркта, пациенту проводится электрокардиограмма. Если госпитализация возможна в течение получаса, то больного немедленно транспортируют в лечебное учреждение. При невозможности доставки пациента в стационар в течение 30 минут для восстановления коронарного кровотока вводятся тромболитики (Альтеплаза, Пуролаза, Тенектеплаза).

Для переноса больного в машину скорой помощи применяются носилки, а во время транспортировки в отделение реанимации проводится ингаляция увлажненным кислородом. Все эти меры направлены на снижение нагрузки на сердечную мышцу и предупреждение осложнений.

После прибытия в отделение реанимации для устранения болевого приступа и возбуждения больному проводят нейролептаналгезию Таламоналом или смесью Фентанила и Дроперидола. При затяжном ангиозном приступе больному может проводиться ингаляционный наркоз при помощи газообразной смеси из закиси азота и кислорода.

Далее больному назначаются следующие препараты:

Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изокет – в острейшем периоде инфаркта эти препараты применяются для уменьшения потребности миокарда в кислороде, сначала они вводятся внутривенно, а после стабилизации состояния больного – перорально и сублингвально.

Бета-блокаторы (Анаприлин, Индерал, Обзидан, Пропранолол) – способствуют урежению пульса и снижают нагрузку на сердце.

Антиагреганты (Аспирин) – разжижают кровь и предупреждают развитие нового инфаркта.

Антикоагулянты (Гепарин) – применяется для предупреждения повторного инфаркта и уменьшения свертываемости крови.

Ингибиторы АПФ (Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл и др.) – применяются для снижения артериального давления и снижения нагрузки на сердце.

Седативные и снотворные препараты (Диазепам, Оксазепам, Триазолам, Темазепам и др.) – применяются при необходимости ограничения активности больного и при нарушениях сна.

Противоаритмические средства (Новокаинамид, Ритмилен, Лидокаин, Дифенин, Амиодарон и др.) – используются при нарушениях сердечного ритма для стабилизации сердечной деятельности и снижения нагрузки на миокард.

Для лечения инфаркта миокарда могут применяться и другие фармакологические препараты, т. к. тактика медикаментозного лечения больного зависит от общего состояния пациента и наличия у него других патологий (заболеваний почек, сосудов, печени и др.).

Также для лечения инфаркта миокарда современная медицина использует различные инструментальные высокоэффективные методики для восстановления коронарного кровотока:

балонная ангиопластика;
аортокоронарное шунтирование.
Такие хирургические методики позволяют больным с тяжелым формами инфаркта миокарда избежать серьезных осложнений и предупреждают высокий риск летальности от этой сердечной патологии.

Двигательная активность больного с инфарктом миокарда
Всем больным с инфарктом миокарда показано ограничение двигательной активности, т. к. такой режим способствует более быстрому замещению области инфаркта на рубцовую ткань. В первые дни больной должен соблюдать строгий постельный режим, а со 2-3 дня, при отсутствии осложнений и признаков сердечной недостаточности, его двигательный режим начинают постепенно расширять. Вначале ему разрешается 1-2 раза в день присаживаться на прикроватный стул и сидеть на нем около 15-30 минут (частота и продолжительность этих действий определяется врачом).

В эти дни больной может есть самостоятельно. Также его необходимо умывать и подмывать, а для дефекации он должен пользоваться судном (использование прикроватного стульчака допустимо только при разрешении врача и только для больных со стабильным сердечным ритмом).

Начиная с 3-4 дня, пациенту разрешается сидеть на стуле около 30-60 минут дважды в день. При неосложненном инфаркте начинать ходить больному разрешается в период между 3-5 днем (это время определяется врачом). Время такой ходьбы и расстояния, на которые передвигается пациент, увеличиваются постепенно.

При неосложненной форме инфаркта миокарда выписка пациента из стационара проводится на 7-12 день, а в осложненных случаях она может состояться только через 3 недели и более. В дальнейшем больной должен пройти курс реабилитации, которая может выполняться в специализированных учреждениях или в домашних условиях. В этот период интенсивность и продолжительность физической активности постепенно увеличивается в зависимости от показателей состояния здоровья.

Питание больного при инфаркте миокарда
В первую неделю после инфаркта миокарда больному рекомендуется низкокалорийная диета с ограничением соли, животных жиров, жидкости, продуктов с азотистыми веществами, чрезмерно грубой клетчаткой и холестерином. В рацион должны включаться продукты, которые богаты липотропными веществами, витамином С и солями калия.

В первые 7-8 дней все блюда должны быть протертыми. Пища принимается небольшими порциями по 6-7 раз в день.

В рацион могут включаться такие продукты и блюда:

сухари из пшеничного хлеба;
манная, овсяная, гречневая и рисовая крупы;
нежирная телятина;
нежирные сорта рыбы;
куриное мясо;
белковый паровой омлет;
нежирный сыр;
кисломолочные напитки;
сливочное масло;
салат из свежей тертой моркови и яблок;
овощные супы;
отварная свекла и цветная капуста;
протертые фрукты;
компоты и морсы;
отвар шиповника;
некрепкий чай;
мед.
В этот период запрещено употребление таких продуктов и блюд:

изделия из теста (блины, пампушки, пирожные, пирожки);
копченые и маринованные блюда;
соленья;
жареные блюда;
колбасные изделия;
жирные молочные продукты;
соленые и острые сыры;
икра;
жирное мясо;
отварные и жареные яйца;
бульоны из рыбы и грибов;
макароны;
кулинарный жир;
грибы;
бобовые;
щавель;
репа;
виноград;
томатный сок;
специи;
шоколад;
натуральный кофе.
Через 2-3 недели после инфаркта больному рекомендуется такой же набор продуктов и список ограничений, но пища уже может быть не протертой, готовится без добавления соли и принимается около 5 раз в день. Впоследствии рацион больного расширяется.

Записаться на прием кардиолога, а так же пройти электрокардиографию можно в нашем Медицинском центре. Запись по телефону 8(3435) 230-500

Мы заботимся о Вас!

Всегда Ваш, Медицинский центр «Академия Здоровья»

Источник