смо что это в медицине
Смо что это в медицине
Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
(в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции.
(часть 4 в ред. Федерального закона от 23.07.2013 N 251-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.
9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. Страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.
(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
(в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
Страховая медицинская организация
Содержание
Права страховой медицинской организации
Обязанности страховой медицинской организации
Ответственность страховой медицинской организации
Страховая медицинская организация за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по договорам с медицинским учреждением и страхователями несёт финансовую ответственность (для ОМС — со стороны Территориального фонда ОМС в т.ч.) [2]
Примечания
Ссылки
Полезное
Смотреть что такое «Страховая медицинская организация» в других словарях:
СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — по законодательству РФ юридическое лицо,имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с законодательством. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ является самостоятельным… … Финансовый словарь
Страховая медицинская организация — (англ. insurance medical organization) в РФ юридическое лицо, основанное на любой форме собственности, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с … Энциклопедия права
Страховая медицинская организация — (англ. insurance medical organization) в РФ юридическое лицо, основанное на любой форме собственности, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с… … Большой юридический словарь
Страховая медицинская организация — Страховые медицинские организации (далее СМО, страховщики) осуществляющие обязательное медицинское страхование юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской… … Официальная терминология
Страховая медицинская организация в сфере обязательного медицинского страхования — 1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее страховая медицинская организация), страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной… … Официальная терминология
Организация Страховая Медицинская — См. Компания страховая Словарь бизнес терминов. Академик.ру. 2001 … Словарь бизнес-терминов
ОРГАНИЗАЦИЯ, СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ — юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом, с любой предусмотренной законодательством РФ организационно правовой формой, имеющее государственную лицензию на проведение обязательного и (или) добровольного медицинского… … Большой экономический словарь
ОРГАНИЗАЦИИ, СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ — юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою… … Большой бухгалтерский словарь
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — В РФ форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Имеет целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в т.ч. в государственной и муниципальной… … Экономика и страхование : Энциклопедический словарь
Список медицинских сокращений — Эта страница глоссарий. # А … Википедия
Как лечиться по полису ОМС бесплатно
Врачи были в шоке, когда я показала…
В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.
Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.
Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.
Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.
Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.
Что такое ОМС
Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.
Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять
Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.
Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.
Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.
Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.
Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:
Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.
Кто может получить полис ОМС и по каким документам
За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.
Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.
Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.
Какие страховые компании дают полисы ОМС
ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.
Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.
У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.
Страховые компании с ОМС
Где можно лечиться с полисом ОМС
Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.
Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:
Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.
Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.
Как прикрепиться к поликлинике
Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.
Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.
Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.
В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.
Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.
Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.
Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.
Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.
Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.
Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.
Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.
Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.
Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида
Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.
Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.
Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.
Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили
Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.
Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.
Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.
В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.
Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.
Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.
Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.
Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».
Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.
В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.
В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.
Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС
Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.
Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.
В любой непонятной ситуации звоните в страховую
Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.
На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.
В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.
Страховые медицинские организации (СМО) в системе ОМС
СМО принадлежит к числу участников системы обязательного медицинского страхования (ОМС) наряду с ФФОМС (федеральным фондом ОМС), ТФОМС (территориальными фондами ОМС), лечебными учреждениями. Учитывая то, что пациент сегодня сам выбирает лечебное заведение и поставщика страховых услуг, будет нелишним ознакомиться с принципами деятельности этих организаций. Каковы функции страховой медицинской организации (СМО) в системе ОМС? Какими законодательными документами регулируется деятельность СМО? Какими видами страхования имеет право заниматься СМО?
Законодательная база
На законодательном уровне вопросы функционирования ТФОМС изложены в документе №4543 от 24.02.93г. Федеральный фонд должен координировать деятельность территориальных подразделений и стремиться к тому, чтобы у всех регионов были равные финансовые возможности. Помимо ТФОМС, в регионах функционируют СМО, деятельность которых регламентирована документом №326-ФЗ от 29.11.10 «Об ОМС в РФ». Заниматься каким-либо другим видом страхования, согласно российским законам, СМО не имеют права.
Функции СМО
Страховые медицинские организации в том статусе, который они имеют по состоянию на 2018 год, должны отвечать за организацию медицинской помощи застрахованным гражданам и защиту прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования. К организационным функциям страховой медорганизации следует причислить:
В сфере защиты прав застрахованных лиц СМО должны информировать граждан об их правах, предусмотренных системой ОМС, осуществлять информационное сопровождение застрахованных лиц в ходе организации и оказания медпомощи, контролировать соблюдение сроков оказания медпомощи, изучать жалобы застрахованных граждан и оперативно на них реагировать, а также участвовать в досудебной и судебной защите пациентов. Помимо этого, страховые медорганизации должны изучать мнение застрахованных лиц относительно качества полученной медицинской помощи с помощью проведения социологических опросов населения.
Какое место в системе ОМС занимают СМО?
Многие специалисты признают, что после принятия в 2011 году закона об ОМС обязанности СМО несколько изменились. Эти организации теперь не занимаются страхованием, а больше выполняют контролирующие и посреднические функции. Что это означает? Деятельность СМО основана сегодня на заключении договоров об оказании медпомощи и ее оплате, а не на договорах медстрахования.
Денежные средства, накопленные на счетах ТФОМС, распределяются по лечебным учреждениям посредством страховых медорганизаций. За эти услуги СМО взимает определенный процент. Ответственность за финансирование медуслуг несет страховая медицинская организация, но только в рамках базового бюджета, выделяемого ТФОМС. Если этих средств недостаточно, ответственность перекладывается на территориальный фонд. Следовательно, СМО, по большей части, занимается посреднической деятельностью между ТФОМС и медучреждениями и регулирует денежные потоки, выделяемые фондами.
Законодательство РФ выдвигает определенные требования к страховым медицинским организациям, действующим в системе ОМС. Контролирующая составляющая деятельности СМО включает в себя наблюдение за качеством медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями застрахованным лицам. Многие СМО имеют в штате отделы по экспертизе качества оказываемых услуг и защите прав пациента. Помимо прочего, эти организации должны контролировать правильность ведения документации, а также взимать штрафы с медучреждений.
Организация работы СМО
Страховая медорганизация, изъявившая желание участвовать в системе ОМС, должна уведомить о своих намерениях ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего году, на протяжении которого планируется деятельность. Порядок уведомления медицинских организаций об участии в системе ОМС предполагает, что заявление, оформленное в соответствии с принятой формой, направляется в ТФОМС по электронной почте или вручается лично в бумажном виде. Если заявка сделана в электронном виде, необходимо в течение 7 дней предоставить ТФОМС все подтверждающие документы. После этого фонд размещает информацию об этой СМО в специальном реестре, доступ к которому должны иметь пользователи интернета. Страховая медорганизация может быть исключена из реестра, если:
Если на территории проживания пациента нет СМО, внесенных в реестр, функции этих организаций возлагаются на ТФОМС. Договор об ОМС заключается между страхователем, роль которого, как правило, выполняет работодатель, и страховщиком, т. е. СМО. Такой договор представляет собой, по сути, соглашение между сторонами, согласно которому страховщик берет на себя обязательства по организации и финансированию качественной медицинской помощи страхователю. В договоре должны быть указаны данные страховщика и страхователя, срок действия соглашения, количество застрахованных лиц, порядок уплаты страховых взносов, а также права и обязанности сторон.
Заключение
Страховые медорганизации в системе ОМС в 2018 году по сути выступают посредниками между фондами ОМС, медучреждениями и застрахованными лицами. Они должны контролировать качество оказываемой гражданам медпомощи и отвечать за ее финансирование. Законодательство Российской Федерации выдвигает определенные требования к страховым медорганизациям, несоблюдение которых может повлечь за собой исключение такой организации из системы ОМС.
Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта
Это быстро и бесплатно! Или звоните нам по телефонам (круглосуточно):
Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — позвоните нам по телефону. Это быстро и бесплатно!