Рак узлов щитовидной железы

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Рак щитовидной железы ― формирование нетипичной ткани внутри узлов железы, с изменением качественных признаков клеточного состава и его структуры. Злокачественный процесс в узлах образуется в результате нарушения в системе иммунного контроля при интенсивном размножении клеток. В результате складывается матричная ветвь клеток с совершенно другими свойствами. В зависимости от источника клеток и выраженности их отличия от основного здорового клеточного состава, различается несколько вариантов рака в щитовидной железе. Помните: рак бывает только в узлах железы, вне узлов рака нет.

Основные варианты рака щитовидной железы

Папиллярный рак ― наиболее часто встречающийся злокачественный процесс щитовидной железы. По данным разных исследователей, частота папиллярного рака составляет около 70-80% от всех случаев тиреоидной злокачественности. При этом папиллярный рак является наименее агрессивным. Узлы с таким раком могут многие годы присутствовать в железе, никак не проявляя себя и не распространяя свою ткань за пределы узловой границы. Метастазирование при этом раке не характерно.

Фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже папиллярного (почти в 10-15% среди всех вариантов злокачественности). Это более активный тканевой процесс. При фолликулярном раке на стадиях активного развития может наблюдаться прорастание ткани из узла, а также присутствует вероятность метастазирования раковых клеток в лимфоузлы.

Медуллярный рак образуется, в отличие от двух первых вариантов, из С-клеток, участвующих в продукции кальцитонина ― гормона, регулирующего кальциевый обмен. Вот почему при выявлении узлов предлагается проведение анализа крови с оценкой концентрации кальцитонина. Это более агрессивная форма рака, но встречаемость его очень мала (1-3%). Медуллярному раку свойственно метастазирование.

Анапластический рак является самым активным и потому агрессивным. Встречается реже других вариантов рака. Метастазирование при этом случае рака значительно выражено.

Диагностика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы обычно не имеет симптомов. Содержание популярных статей вида «10 симптомов рака щитовидки», как правило, не соответствуют реальности. Лишь крайне редко и в очень запущенных случаях агрессивных вариантов рака щитовидной железы может быть охриплость голоса из-за раздражения возвратного нерва. Выступание наружу узла железы ― не признак рака.

Только 4% узлов щитовидной железы, выявляемых при УЗИ, оказываются раком. Тем не менее, каждый узел требует внимательного исследования для исключения или подтверждения злокачественного процесса.

В настоящее время распространены и применяются два способа диагностики рака узлов щитовидной железы ― УЗИ и цитологическое исследование после пункционной биопсии. Ультразвук служит для выявления узла и оценки его качеств. Результат УЗИ помогает определиться с показанием к диагностической пункции узла. При таком показании (в 80-90% случаях) пациенту рекомендуется пункция узла, получение элементов ткани (биопсия) и последующее цитологическое исследование под микроскопом (осуществляет врач-морфолог).

Кроме указанных способов, существует геномный способ диагностики щитовидного рака. Одним из вариантов этого исследования является методика Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC), позволяющий достовернее выявлять рак узлов щитовидной железе по сравнению с предшествовавшим вариантом ― Afirma Gene Expression Classifier (GEC).

Предполагается, что геномная диагностика рака подходит для тех случаев диагностики, когда после УЗИ и цитологического исследования биоптата был получен сомнительный вывод.

И всё же, геномная методика Afirma GSC не обладает 100% результатом. Её применение лишь на несколько процентов повысило вероятность подтверждающего ответа, достигнув лишь 91% по уровню чувствительности теста. В результате, среди узлов, «подозрительных» на вероятность рака, геномная методика окажет помощь с точностью до 68%.

TI-RADS в диагностике рака

УЗИ при раке щитовидной железы

УЗИ представляет не только первый, но и наиболее важный способ диагностики рака. Очень многое в этом исследовании зависит от знаний, опыта и внимания специалиста. Не следует пренебрегать возможностями УЗИ в пользу цитологической диагностики и полностью полагаться на последнее, которое часто бывает малоконкретным.

В настоящее время различают 5 ультразвуковых признаков злокачественности узла. Их выраженность, сочетание и количество в определенной мере будут указывать на вероятность рака.

1. Изменение границы узла. Врач должен внимательно во всех проекциях рассмотреть границу узла и оценить, насколько она заметная, равномерная и чёткая. При отсутствии явной границы (плавном переходе ткани узла в окружающую ткань), её извитости, присутствии заметных выступов и т.п. можно предположить активный внутриузловой процесс и прорастание ткани из узла.

2. Гипоэхогенная ткань в узле (темная ткань). Размножение клеток в узле (пролиферация) может приводить к формированию плотных клеточных масс, которые при УЗИ становятся заметны в виде гипоэхогенности, т.е. более темного фона. Это явление может быть вызвано совершенно иным, а именно доброкачественным процессом, исходящим от проникновения (инфильтрации) лимфоцитов или микрофолликулярной ткани аденомы. Важно обращать внимание на форму и границы этой гипоэхогенной зоны. При её плавном равномерном крае, постепенно переходящим в остальную ткань узла или ограниченной пределом узлового сегмента, процесс является доброкачественным. Важно не путать гипоэхогенность и анэхогенность.

3. Микрокальцинаты. Это явление заметно в виде множества мелких светлых точек среди ткани узла. Эти образования могут не распространять гипоэхогенную тень от ультразвукового датчика. Но не все светлые точки и линии являются микрокальцинатами. Помните, что врач должен суметь отличить их от мелких скоплений коллоида и от уплотнения соединительной ткани. Иначе, приняв последние два варианта за микрокальцинаты, может быть выявлена высокая вероятность рака и даже назначена операция.

4. Несоответствие формы узла форме доли. В этом случае при УЗИ щитовидной железы передне-задний размер узла будет больше его других размеров. Иначе говоря, наибольший размер узла будет располагаться не вдоль доли, а поперек. Такая особенность указывает на незакономерный рост клеток. Форма (соответственно и размеры) доброкачественных узлов стремится к правильной (сфере или эллипсу). Ткань в доброкачественных узлах разрастается или равномерно (способствуя сферичности), или в направлении полюсов доли (т.е. вдоль, а не поперек доли).

5. Неупорядоченный кровоток в узле. В допплеровских режимах УЗИ (при ЦДК или ЭДК) врач должен проверить особенности кровотока. Понятие «смешанный» кровоток не несет пользы в оценке рака узла. Смешанный кровоток (т.е. по краю и внутри узла) случается при всех узлах и поэтому не может указывать на вероятность злокачественности. Напротив, упорядоченность сосудистой сети узла может свидетельствовать как в пользу доброкачественности, так и ориентировать в вероятности рака узла. Под упорядоченностью кровотока понимается распределение сосудов преимущественно по границе сегментов (т.е. вокруг узла и внутри него в области перегородок между его частями).

Рисунок 1. В правой части перешейка щитовидной железы узел с признаками рака: 1) неправильная форма, вытянут не вдоль, а поперёк перешейка, 2) содержит значительно гипоэхогенную ткань, 3) граница узла в некоторых участках прерывистая. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 2. Этот же узел в режиме ЭДК. Кровоток узла значительной интенсивности с признаками неупорядоченности распределения сосудов.

Рисунок 3. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла (свойственно злокачественности).

Важные требования при УЗИ. При выявлении узла или узлов в щитовидной железе врач-сонолог должен внимательно исследовать все узлы, оценив их качества по указанным пяти признакам. В случае присутствия одного или большего количества таких признаков или в случае сомнений, а также при контрольном (проверочном) УЗИ после выявленного другим врачом «рака узла», специалист должен описать в «Протоколе УЗИ щитовидной железы» все 5 признаков (показав доброкачественные или злокачественные свойства). В разделе «Заключение» медицинского документа «Протокол УЗИ щитовидной железы» каждый узел должен быть оценён классом по системе TI-RADS.

Классификация узлов TI-RADS

Классификация узлов TI-RADS (по J.Y. Kwak et all., 2011) создана для определения показания к проведению пункционной биопсии. Диагностика узлов по TI-RADS ― не оценка рака и не «приговор», как могут думать пациенты. TI-RADS ― это интеллектуальный инструмент врача в: 1) характеристике узлов щитовидной железы с позиции вероятности рака в системе передачи информации от одного врачу другому и 2) формировании показания для пункционной биопсии.

Рисунок 4. Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. Класс по TI-RADS соответствует 4С.	Рисунок 5. Изменённый регионарный лимфатический узел. Отношение сторон меньше коэффициента 2 (округлый), внутри определяется значительное разрастание ткани (признак метастазирования).

Рисунок 6. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла и её разрушения с накоплением жидкости (свойственно злокачественности). Микрокальцинаты определяются в виде скоплений мелких белесых точек.

Цитологическая диагностика проводится после пункционной биопсии узла щитовидной железы (обязательно под контролем УЗИ!). В результате пациенту предоставляется медицинский документ «Протокол цитологического исследования». В этом документе, помимо анкетных данных и мест забора материала из узла или узлов, должны находиться два раздела ― «Описание» и «Заключение».

Протокол без «Описания» мало информативен и потому не имеет реальной клинической пользы. Дело в том, что только по данным подробного описания того, что врач-морфолог увидел в микроскоп, можно сделать вывод о реальности рака или его отсутствии. Из «Описания» следует краткий вывод ― «Заключение», но из «Заключения» никакое «Описание» не создать. Если в «Заключении» лишь предполагается рак (например, «фолликулярная опухоль» и/или класс Батесда 4), то оценить его реальность можно только по данным «Описания»! Требуйте от врача соблюдения оформления медицинской документации. Это в ваших собственных интересах.

Обращайте особое внимание на стиль текста «Протокола цитологического исследования. Есть уверенность ли предположение (подозрение)? На каких конкретных признаках основано одно или другое? Что это за признаки ― общие (неконкретные) или чётко указывающие на определённое изменение?

В случаях предположительности и неточности обязательна дополнительная диагностика. Лучше в другом медучреждении у другого специалиста. Впрочем, контрольную диагностику желательно проводить в любом случае, для того, чтобы убедиться в достоверности диагноза.

Восемь важных советов

2. Заранее поясняйте специалисту перед диагностической процедурой свои требования к результату исследования. Это относится к данным УЗИ и, особенно, ― к «Протоколу цитологического исследования биоптата щитовидной железы».

3. Во время УЗИ, в случае выявления узлов, специалист должен исследовать регионарные лимфатические узлы шеи. Обратите на это внимание.

4. Вместе с протоколом УЗИ, как минимум, обязательно должны быть представлены снимки узла (или узлов) в двух основных проекциях и в режиме ЦДК (или ЭДК). Это современное требование к формированию «Протокола УЗИ щитовидной железы» (себестоимость одного снимка мала; не превышает 10-15 руб.).

5. После получения диагностического «Протокола» внимательно изучите его. Проверьте присутствие в нем нужных пунктов и их содержание. Заранее изучите, что именно должно быть в разделах «Протокола».

6. Помните, что «атипичными клетками» могут являться доброкачественные клетки, измененные в результате перенапряжения.

7. Увеличение тиреоглобулина по данным анализа крови не является маркером рака. Поэтому не следует беспокоиться при увеличении значения этого показателя. Тиреоглобулин постоянно выделяется из щитовидной железы в кровь вместе с гормонами (Т4 и Т3). Увеличение концентрации тиреоглобулина ― признак интенсивной деятельности ткани или её разрушения. Может быть увеличена при разрушении ткани доброкачественного узла и при подостром тиреоидите.

8. Вы всегда можете получить второе профессиональное мнение. При необходимости, сделайте контрольное УЗИ щитовидной железы. Нередко случается, что врачи при УЗИ принимают за узлы очаговые диффузные образования (в таком случае пациенту напрасно проводится пункционная биопсия), или доброкачественные признаки трактуются как злокачественные.

«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.

Источник

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге

Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму

Расписание приема МРТ:

ЦМРТ «Нарвский»
(812) 493-39-22
в четверг прием с 8-00 до 23-00
и воскресенье прием с 8-00 до 23-00
ул. Ивана Черных,29
МРТ аппарат 1,5 Тл

суббота :
ЦМРТ «Старая деревня»
(812) 493-39-22
прием 8-00 до 23-00
ул. Дибуновская,45
МРТ аппарат 1,5 Тл

Прием в “РНХИ им. проф. А.Л. Поленова” прекращен по техническим причинам и
перенесен в ЦМРТ

Лучевая диагностика патологий щитовидной железы

Щитовидная железа состоит из двух долей, соединенных перешейком. Перешеек расположен между 2 и 4 хрящами трахеи. Размер доли примерно 4,0 х 1,5 х 2, 0 см (длина-ширина-глубина). Нижний полюс доходит до 5-6 кольца трахеи. Сверху доля доходит до щитовидной пластины. железа покрыта пучками подъязычной мышцы. у 40% людей имеется пирамидальная долька, расположенная в области верхнего полюса перешейка. Весит железа 15-25 г. Кровоснабжается железа из верхней и нижней щитовидной артерий и собственной артерии, отходящей от дуги аорты или безымянной артерии. Отток крови идет по верхней, средней и нижней щитовидным венам.

Клинические проявления патологий состоят из гипо- или гипертиреоидизма. Гипотиреодизм связан с нарушением выработки гормонов, главным образом, при различных вариантах тиреоидита. Гипертиреоидизм связан с различными вариантами тиреотоксиказа.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1. Изолированная тиреопатия.

1.2. Тиреопатии с экстратиреоидными проявлениями.

2.1. Хронический аутоиммунный тиреоидит.

2.2. Транзиторный аутоиммунный тиреоидит.

2.2.1. Безболевой («молчащий») аутоиммунный тиреоидит.

2.2.2. Послеродовый аутоиммунный тиреоидит.

2.2.3. Цитокинининдуцирующий аутоиммунный тиреоидит

2.1. Узловой и многоузловой зоб без функциональной автономии.

2.2. Узловой и многоузловой зоб с функциональной автономией.

III. Инфекционные тиреопатиии.

Узлы в щитовидной железе встречаются у 4-7% взрослого населения. Это могут быть коллоидный узлы, аденома, очаговая гиперплазия, кисты, метастазы, опухоль щитовидной железы.

Методы диагностики: радионуклидный, ультразвуковой, КТ и МРТ.

Сцинтиграфия с иодом-123 показывает “горячие” и “холодные” узлы. Применяется также иод-131 и препараты технеция. “горячие” узлы обычно аденомы, “холодные” узлы могут быть злокачественными у 1-4% при исследовании с йодом и до 30% при исследовании с технецием.

УЗИ отлично показывает анатомию железы и гипоэхогенные узлы, а также кисты. Недостатком является плохая визуализация лимфаденопатии и окружающих тканей. УЗИ наиболее точна в плане диагностике кист. Однако осложненные кисты могут оказаться карциномой. Для точности диагноза УЗИ дополняют тонкоигольной биопсией.

Томографические исследования лучше отражают анатомию и возможны тонкими срезами. Поскольку введение йодных контрастов нежелательно МРТ предпочтительнее КТ. МРТ отлично демонстрирует распространение в сторону средостения. Считается, что МРТ достоверно показывает узлы до 4 мм.

МРТ. Рак щитовидной железы с прорастанием возвратного нерва. Т1-зависимая и Т2-зависимые аксиальные томограммы.

К наиболее частым патологиям щитовидной железы относится узловая гиперплазия. На УЗИ у 30% обследуемых в возрасте 19-50 лет обнаруживаются узлы, а в возрасте старше 60 лет – у 60% и больше. Только 1 из 20 узлов оказывается злокачественным.

КТ и МРТ при опухолях отражают признаки злокачественности: инфильтративный рост и инвазию сосудов. Карцинома контрастируется при КТ и МРТ.

КТ. Реформация в корональную плоскость. Лимфатические узлы шеи с кальцинатами.

Стадирование рака щитовидной железы осуществляется согласно системе TNM:

N: Лимфатические узлы

M: Метастазы

Помимо принятой ВОЗ системы TNM еще существует упрощенная система TIRADS, принятая лучевыми диагностами в некоторых странах (например, США). Система предполагает визуализационную оценку состояния щитовидной железы, например, ультразвуковым методом.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Болезнь Грейвса (Диффузно-токсический зоб, Базедова болезнь).

Характеризуется гиперплазией щитовидной железы с повышением ее функции. Эхографически определяется неровность или фестончатость контуров железы. Снижение эхогенности не относится к специфичным признакам гипертиреоза, поскольку может происходить за счет повышения васкуляризации паренхимы или других процессов, приводящих к увеличению гидрофильности тиреоидной ткани (лимфоцитарная инфильтрация, реактивные изменения щитовидной железы на фоне аденовирусной инфекции). Гиперваскуляризацию щитовидной железы с использованием эходопплерографии впервые описал Rails в 1988 году и назвал “Thyroid inferno” – “пожар” в щитовидной железе. Однотипность показателей кровотока по всем регионарным сосудам щитовидной железы, а также в области долей, у больных болезнью Грейвса подтверждают известное мнение о равномерной функциональной активности всей паренхимы щитовидной железы. На фоне гиперпродукции гормонов щитовидной железы происходит реканализация находящихся ранее в спавшемся состоянии сосудов паренхимы железы.

Аутоиммунный тиреоидит.

В эту группу входят острые, под острые и хронические воспалительные заболевания щитовидной железы, в основе которых лежат аутоиммунные, цитотоксические процессы, с одновременно возникающими процессами дегенерации и регенерации ткани. Эхографическая картина во многом зависит от функционального состояния железы. Железа может быть, как увеличена, так и нормальной или уменьшенной в размерах, контуры ее часто неровные. Эхоплотность железы чаще понижена, эхоструктура неоднородна за счет множественных гипоэхогенных участков различной формы и размеров, преимущественно без четких контуров, а также гиперэхогенных тяжей, придающих железе дольчатую структуру. Крупные очаги низкой, реже повышенной эхогенности, могут напоминать узлы, однако при УЗИ сосудистый рисунок в зоне “узлов” не отличается от соседних участков. Паренхиматозный кровоток характеризуется увеличением общего количества визуализируемых сосудов. При этом обнаруживается прямая пропорциональная зависимость между числом визуализируемых сосудов и активностью хронического аутоиммунного тиреоидита (чем выше число сосудов, тем выше активность патологического процесса), равномерностью распределения сосудов по всему объему органа, повышением скоростных показателей и индекса резистентсности.

Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото).

Заболевание характеризуется увеличением количественных показателей в равной степени по всем регионарным сосудистым коллекторам при нормальных значениях качественных параметров. В активную стадию эхографически практически не отличим от болезни Грейвса. Обнаружение гипоэхогенных претрахеальных лимфатических узлов диаметром 4—8 мм служит косвенным признаком активности тиреоидита. Клиническая диагностика основывается на основании выявления повышения титра антител к тиреоглобулину.

УЗИ. Тиреоидит Хашимото.

Хронический тиреоидит.

В процессе лечения тиреоидита медикаментозными средствами не всегда удается достичь нормализации структуры тиреоидной ткани. На одном из этапов улучшения общего состояния пациента эхографическая картина как бы замораживается, и ремиссия определяется как субклиническая., При эхографии визуализируется железа нормальных, увеличенных, и даже иногда уменьшенных размеров, с чередованием участков сниженной, средней и повышенной эхогенности.

УЗИ. Хронический аутоиммунный тиреоидит.

Фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Риделя).

Очень редкая форма тиреоидита, отличающаяся очаговым или диффузным увеличением железы, наиболее часто изменяется одна доля и перешеек. В результате замещения паренхимы гиалинизированной фиброзной тканью, на эхограммах железа выглядит неоднородной за счет наличия изо.- и гиперэхогенных участков.

УЗИ. Фиброзно-инвазивный тиреоидит.

Атрофический тиреоидит.

Щитовидная железа уменьшена в размерах, эхоструктура ее становиться неоднородной, плохо дифференцируется от окружающих мышечных структур. При УЗ-ангиографии васкуляризация щитовидной железы снижена.

УЗИ. Атрофический тиреоидит.

Гипертрофический (узловой) тиреоидит.

Щитовидная железа увеличена за счет внутрипаренхиматозных узлов. При УЗА можно видеть смещение узлами паренхиматозных сосудов к периферии.

УЗИ. Гипертрофический тиреоидит.

Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

Диффузный зоб.

Характеризуется увеличением объема щитовидной железы более чем на треть. Выделяют следующие степени увеличения щитовидной железы:

степень 0 — железа не видна и не пальпируется;

степень 1 — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

степень 2 — во время глотания хорошо видна и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена;

степень 3 — железа изменяет контур шеи, придавая ей толстый вид;

степень 4 — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода и трахеи с нарушением глотания и дыхания.

Эхоструктура железы средне- и крупнозернистая, с участками кистозной дегенерации в виде анэхогенных и гипоэхогенных зон. При УЗА заметно небольшое увеличение количества и размеров сосудов железы, что связано с увеличением ее объема.

Узловой зоб.

При узловом зобе щитовидная железа увеличена в размерах за счет одиночных или множественных узлов. Контуры железы четкие, чаще ровные, но могут быть и неровными при краевой локализации узлов. Структура узлов отличается выраженным полиморфизмом — от четко визуализируемых образований пониженной или повышенной эхогенности до сливных изоэхогенных очагов, едва отличимых от окружающей паренхимы. При УЗА трехмерная реконструкция сосудов коллоидных узлов позволяет четко определить ход сосудистых структур, оценить васкуляризацию узла, как по периферии, так и в центре, а также выявить питающие узел сосуды. Коллоидным образованиям чаще свойственен экстранодулярный кровоток.

Аденомы при сканировании в В-режиме не имеют специфических ультразвуковых признаков, позволяющих отличать их от других узловых поражений. Они могут визуализироваться в виде одиночных или множественных гипер-, гипо- или изоэхогенных образований округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, гомогенной или гетерогенной структурой (кистозно-геморрагическая дегенерация наблюдается у 1/3 больных), с гипо- или гиперэхогенной перинодулярной капсулой по периферии. Иногда в аденомах визуализируются одиночные или множественные кальцинаты. Наличие гипоэхогенного ободка по периферии обусловлено, прежде всего, сосудистым компонентом, что подтверждается УЗА. Экстранодулярный кровоток и/или эффект дистального псвевдоусиления позволяет предположить доброкачественный процесс.

Коллоидные узлы являются наиболее частой находкой при оперативных вмешательствах и не имеют патогномоничных ультразвуковых признаков. В случае многоузлового коллоидного зоба структура железы может быть представлена узлами всех эхографических типов. УЗА значительно повышает точность диагностики узловых образований. Так при формировании узлов в ткани железы отмечается нарушение хода сосудов, их оттеснение к периферии с последующим формированием сосудистого ободка, где регистрируется высокая скорость кровотока — более 40 см/с. Вероятно, это обусловлено сдавлением сосудов узловой тканью. Применительно к узловым образованиям можно выделить три типа сосудистого рисунка: аваскулярный, экстранодулярный, смешанный. В узлах менее 0,4 см сосуды и кровоток обычно не определяются (аваскулярный тип). Наиболее типичным изображением гиперпластического процесса являются изоэхогенные образования с гипоэхогенным ободком различной толщины (“хало”) по периферии – гиперваскуляризация вокруг узла. Трехмерная реконструкция сосудов в узлах позволяет определить их ход. Чаще в коллоидных образованиях определяется экстранодулярный кровоток. Узловые образования с экстранодулярным кровотоком делятся на гиповаскулярные и гиперваскулярные. Гиперваскулярные (“горячие”) узлы характеризуются: значительным увеличением количества визуализируемых сосудов, концентрацией их по периферии узлов. Гиповаскулярные (“холодные”) узлы отличаются неизмененным числом визуализируемых сосудов или небольшим их увеличением по сравнению с нормой, экстранодулярным кровотоком. Иногда в коллоидных образованиях определяется смешанный тип сосудистого рисунка, который характеризуется наличием экстра.- и интранодулярного кровотока.

УЗИ. Коллоидные узлы.

УЗИ. Коллоидный узел.

Трехмерная реконструкция сосудов позволяется дифференцировать тип васкуляризации (нормальная или повышенная) за счет выраженности сосудистого рисунка и наличия расширенных сосудов, как по периферии, так и внутри узла. Смешанный тип кровотока характерен как для нетоксической, так и для токсической аденомы щитовидной железы (автономная аденома, болезнь Плюммера). В большинстве случаев они имеют вид четко очерченных гиперэхогенных образований с перинодулярным ободком толщиной 1—3 мм.

III. Инфекционные тиреопатиии

Подострый тиреоидит.

Подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит Де Карвена) – редкое заболевание. Возникновение заболевания связано с вирусной инфекцией, однако возбудитель четко не установлен. Считают, что подострый тиреоидит может быть индуцирован вирусом Коксака, аденовирусами, вирусом эндемического паротита и т.д. Развитию тиреоидита Де Карвена способствуют наследственные факторы. Генетическая предрасположенность к этому заболеванию связана с функциональными нарушениями системы гистосовместимости.

Чаще всего встречается у женщин в возрасте 40-50 лет. Характеризуется дегенеративно-дистрофическими изменениями в фолликулах с одновременной пролиферацией стромы. В результате этих процессов образуются своеобразные гранулемы, которые содержат гигантские клетки и замурованы среди фиброзной соединительной ткани. Диагностика заболевания трудна, что объясняется стертой симптоматикой и редкостью заболевания.

Ранними признаками тиреоидита Де Карвена являются: дискомфорт при глотании, общее недомогание, болезненность в области щитовидной железы. Стадия развития клинической симптоматики характеризуется интенсивными болями в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, затылочную область. Боли усиливаются при повороте головы, жевании, глотании. Отмечается интенсивная потливость, сердцебиение, бессонница, артралгия.

При пальпации щитовидная железа может быть умеренно увеличена в размерах, плотная, болезненная. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены. У большинства пациентов в начальном периоде заболевания наблюдаются явления тиреотоксикоза.

В распознавании тиреоидита Де Карвена определенное значение приобретают данные лабораторных исследований. При общем анализе крови у больных отмечается увеличение СОЭ и лимфоцитоз. В сыворотке крови появляются неспецифические маркеры острой воспалительной реакции. Характерно также возрастание уровня содержания тироксина и трийодтиронина крови. У части больных отмечается резкое возрастание в крови тиреоглобулина. Описанные изменения не являются патогномоничными для подострого тиреоидита. Окончательный диагноз формулируется, обычно, при цитологическом изучении аспиратов из ткани щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с диффузным снижением эхогенности паренхимы. У ряда пациентов визуализируются локусы отчетливого снижения акустической плотности.

Безболевой подострый тиреоидит.

Возникает обычно спорадически или после беременности. Его особенностью является отсутствие болевого синдрома. Безболевой подострый тиреоидит проявляется симптомами тиреотоксикоза у 30-40% больных и гипотиреоза у 25-40%. Характерной особенностью данного заболевания, сопровождающегося явлениями тиреотоксикоза, является относительно низкий уровень накопления I ¹³¹ щитовидной железой при сцинтиграфическом исследовании, что является основным критерием дифференциальной диагностики.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с незначительным диффузным снижением эхогенности паренхимы и гипоэхогенными участками с нечеткими контурами. ТАБ позволяет исключить диагноз злокачественных опухолей.

Острый гнойный тиреоидит (струмит).

Очень редкое заболевание, которое вызывает бактериальная инфекция. Поражение щитовидной железы обычно вторичное (на фоне тонзиллитов, сепсиса и т.д.). Инфекция распространяется на щитовидную железу непосредственно из рядом расположенного гнойного очага, лимфогенно или гематогенно.

Определяется увеличение размеров и объема щитовидной железы с диффузным снижением эхогенности паренхимы. При прогрессировании заболевания формируется абсцесс.

IV Опухоли

Доброкачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли щитовидной железы развиваются вследствие локальной гиперплазии тиреоцитов. Под влиянием неустановленных факторов, происходит резкое увеличение скорости деления отдельных фолликулярных клеток, вследствие роста которых формируются аденоматозные узлы.

Аденомы щитовидной железы встречаются довольно часто. Они составляют 17-25% всех объемных образований, удаляемых во время хирургических заболеваний на щитовидной железе. Аденомы обычно встречаются в виде единичных узловых образований, но, нередко, в ткани щитовидной железы формируются и множественные аденоматозные узлы. Различают макро- и микрофолликулярные аденомы, папиллярные аденомы, фолликулярно-папиллярные аденомы, аденомы из клеток Ашкинази-Гюртля и аденомы из С-клеток. Для всех этих доброкачественных опухолей щитовидной железы, независимо от типа их гистологического строения, характерно наличие соединительнотканной капсулы, расположенной вокруг образования.

При ультразвуковом исследовании, в большинстве случаев, аденома имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования. В типичных случаях она окружена ободком толщиной 1-3 мм с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов («гиперэхогенный венчик»). В трети случаев эхоструктура опухоли однородная. Более чем в 50% заболеваний, в ткани аденом появляются гипоэхогенные включения, которые являются следствием кровоизлияний в паренхиме аденом. В 10% случаев в структуре опухолей определяются кальцификаты.

УЗИ. Множественные аденомы.

Однако встречаются доброкачественные опухоли щитовидной железы плотностью неотличимой от неизмененной ткани (10% аденом) или гипоэхогенные (4% аденом), что связано с типом их гистологического строения. Лишь цитологический анализ биоптатов позволяет определить доброкачественную природу клеток.

Злокачественные опухоли.

Рак щитовидной железы не имеет специфичных ультразвуковых признаков и эхографически неотличим от аденомы или коллоидного узла. Злокачественные эпителиальные опухоли щитовидной железы с различной гистологической структурой могут иметь разнообразные ультразвуковые признаки.

Недифференцированные раки щитовидной железы на сонограммах идентифицируются как гипоэхогенные зоны различных размеров и формы, с неровными «изъеденными» краями и нечетким отграничением от неизмененной ткани щитовидной железы. В большинстве случаев визуализируются признаки прорастания опухоли в окружающие ткани, что сопровождалось нарушением целостности капсулы щитовидной железы. При цветовом допплеровском картировании определяется экстра- и интранодулярный кровоток.

Папиллярный рак щитовидной железы при ультразвуковом исследовании наиболее часто визуализируется как гипоэхогенный участок неправильной формы с нечеткими контурами. В центре и по периферии опухолевого узла нередко видны гиперэхогенные участки, представляющие собой зоны обызвествлений. В ряде случаев имеет место кистозное перерождение ткани раковой опухоли. Характерной особенностью папиллярных раков щитовидной железы является их медленный рост и относительно позднее метастазирование. Цветовое допплеровское картирование демонстрирует гиперваскуляризацию в виде краевого и внутриузлового кровотока.

Фолликулярные аденокарциномы занимают промежуточное место к инвазивному росту среди эпителиальных злокачественных опухолей, что характеризуется особым разнообразием эхосемиотических признаков. Довольно часто определяются низкоэхогенные образования с неоднородной эхоструктурой (множественные кальцификаты располагаются по центру и по периферии узла). По периферии образования широкий низкоэхогенный ободок неравномерной толщины. В других случаях опухолевая ткань прорастала капсулу железы. В большинстве случаев узлы фолликулярного рака не имеют четких границ. При цветовом допплеровском картировании определяется экстра- и интранодулярный кровоток, который характеризуется преимущественно артериальными сосудами.

Медуллярный рак щитовидной железы при ультразвуковом исследовании характеризуется визуализацией на фоне гипоэхогенных зон различных размеров и формы гиперэхогенных участков. Считают, что участки уплотнений в опухолевом узле, обусловлены появлением зон, содержащих амилоид и реактивным фиброзом. Возможно возрастание акустической эхоплотности щитовидной железы и появление гиперэхогенных зон в шейных лимфатических узлах. При цветовом допплеровском картировании определяется интранодулярный кровоток.

УЗИ. Медуллярный рак.

У больных с подозрением на рак щитовидной железы ультрасонография может быть использована лишь в качестве метода, позволяющего распознавать локальные изменения тиреоидной паренхимы. Для постановка окончательного диагноза, вне зависимости от эхоплотности и размеров образования, необходимо производить прицельную биопсию из патологических участков.

Кисты щитовидной железы

Простые кисты щитовидной железы встречаются крайне редко. Большей частью кистозными поражениями щитовидной железы являются претерпевшие кистозную либо геморрагическую дегенерацию аденомы или аденоматозные узлы. При ультразвуковом исследовании простая киста щитовидной железы визуализируется в виде анэхогенного образования округлой или овальной формы, с четкими, ровными контурами, гладкой внутренней поверхностью и дистальным псевдоусилением. В полости кист иногда прослеживается крупно- или мелкодисперсная взвесь, иногда с образованием горизонтального уровня, что может быть обусловлено как геморрагическим содержимым кисты, так и коллоидом. Структура геморрагических кист претерпевает быстрое изменение за счет образования сгустков и нитей фибрина, способствующих повышению эхогенности кисты. Сложные кисты щитовидной железы, помимо вышеперечисленных признаков, характеризуются наличием пристеночного тканевого компонента.

Таким образом, ультразвуковое исследование с использованием метода цветовой допплерографии и энергетического картирования является высокоинформативным методом неинвазивной уточняющей диагностики патологии щитовидной железы. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использованных методик в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов.

Использование современных ультразвуковых технологий позволяет совершенно на новом качественном и количественном уровнях решать задачи диагностики патологических процессов, а также осуществлять мониторинг больных в процессе специфического лечения. МРТ СПб редко сталкивается с исследованием щитовидной железы. При неясностях УЗИ мы рекомендуем МРТ в СПб как уточняющий метод в высоком поле или открытом МРТ.

Источник