слип эндоскопия что это такое
СЛИП-эндоскопия
Параметры услуги
Описание
Слип-эндоскопия – это новый современный метод диагностики причин возникновения синдрома обструктивного апноэ во сне. Метод позволяет провести обследование во время медикаментозного сна и объяснить точную причину его возникновения. Слип-эндоскопия предполагает осмотр и функциональную диагностику верхних дыхательных путей в расслабленном состоянии, максимально приближенных к естественным условиям.
Длительное время диагностика и лечение синдрома апноэ во сне сводилась к осмотру у ЛОР-врача. Только в последние два десятилетия заболеванием серьезно занялись ученые по всему миру. Уже доказана связь синдрома апноэ у взрослых с механизмом развития ряда патологий сердца, заболеваниями нервной системы, нарушения обмена веществ и прочее.
Недостаток диагностических методик нередко заканчивалось оперативным лечением, которое не давало должного результата. Помимо ряда причин возникновения храпа нередко встречаются смешанные патологии. Устранение одного из факторов может на короткий срок снизить выраженность заболевания, но не устранит проблему в целом. Только качественная диагностика синдрома апноэ во время сна с помощью слип-эндоскопии поможет избавиться от дискомфорта.
Причины синдрома апноэ во время сна
Причинами храпа могут быть врожденные и приобретенные проблемы. Наиболее часто храп развивается при:
Подробное обследование с применением слип-эндоскопии помогает понять причину или сочетание разных факторов, влияющих на дыхание и определить дальнейший план лечения храпа во сне.
Как проходит процедура
Диагностика причин развития синдрома обструктивного апноэ во время сна проходит в 3 этапа:
В ходе проведения диагностики пациент вводится в медикаментозный сон с помощью лекарственных средств. Для этих целей подобраны препараты с кратковременным действием.
Используя гибкий тонкий зонд с видеокамерой осматривают верхние дыхательные пути. В ходе слип-эндоскопии можно точно установить причины синдрома апноэ, понять выраженность процесса и определить слабые области. В ходе процедуры проводится видеозапись.
Слип-эндоскопии длиться 10 – 15 минут, после всех докторских манипуляций пациент отдыхает до естественного пробуждения в условиях дневного стационара. Все манипуляции безболезненны и не доставляют дискомфорта.
Подготовка к обследованию
Специальная подготовка к слип-эндоскопии не требуется. В ходе предварительного обследования нужно провести только ЭКГ и сдать общий анализ крови. Также пациентам старше 65 лет перед проведением слип-эндоскопии для уточнения синдрома апноэ во сне рекомендуют пройти УЗИ сердца.
Слип-эндоскопии цена в Москве
В клинике Елены Малышевой Вы можете выполнить лечение синдрома апноэ во сне по вполне умеренным ценам, наши пациенты приезжают со всей России, стран СНГ и Европы, мы готовы предложить оптимальные условия для полного курса лечения.
Цена Слип-эндоскопии в клинике Елены Малышевой обойдется в 7 500 рублей. Не стоит откладывать заботу о своем здоровье на долгий срок, своевременное лечение поможет Вам избавиться от боли всего за 1 процедуру.
Оставьте контактные данные, и наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время.
Диагностика храпа
Как известно, возможны несколько причин возникновения храпа, поэтому очень важна диагностика. Сегодня единственным достоверным способом установить причину храпа у конкретного человека признана видеоэндоскопия лор-органов во время сна (Sleep-эндовидеоскопия).
Что представляет из себя процедура Sleep-эндовидеоскопия?
Исследование производят во время медикаментозного сна. Пациент засыпает, начинает храпеть и в это время врач при помощи гибкого 2.5 мм оптического прибора с видеокамерой, введенного через нос, осматривает верхние дыхательные пути. При этом на экране монитора видна вибрация мягких тканей, которая и вызывает храп.
Процедура совершенно безболезненная, а результаты можно сохранять на CD-диски и других цифровых носителях.
Зачем нужна Sleep-эндовидеоскопия?
Видя на мониторе особенности строения верхних дыхательных путей пациента и наблюдая механизм возникновения храпа, мы можем прицельно воздействовать на причину храпа.
Во-первых, это позволяет повысить эффективность оперативного лечения храпа за счет комплексного воздействия.
Sleep-эндоскопия дает возможность определить уровень спадения дыхательных путей, который приводит к остановкам дыхания во сне и такому грозному заболеванию, как синдром сонного апноэ (синдром обструктивного апноэ сна).
Кроме того, в этой процедуре очень нуждаются те из пациентов, кому сделанная операция не принесла желаемый эффект.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
Хирургическое лечение храпа и синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС)
Проблема храпа и СОАС актуально на протяжении всей истории человечества, но в последние десятилетия этим вопросом стали заниматься всерьёз, проведено множество исследований, доказывающие связь с множеством заболеваний и патологических состояний.
4.20 (Проголосовало: 5)
Проблема храпа и СОАС была актуальна на протяжении всей истории человечества, но в последние десятилетия этим вопросом стали заниматься всерьёз, проведено множество исследований, доказывающих связь СОАС с различными заболеваниями и патологическими состояниями. Повсеместно наблюдается настоящая эпидемия ожирения, связанная с увеличением достатка людей и потреблением в большом количестве высококалорийной еды. Например, фастфуда, который уже вытесняет традиционную диету. Особенно это касается обеих Америк, Европы, стран северной Африки и Ближнего Востока, Полинезии и Австралии. Наименьшее количество калорий получают жители центральной Африки. Люди генетически предрасположены к быстрому накоплению жировой ткани, что стало механизмом выживания, ведь в разных популяциях древних людей сытые месяцы сменялись голодными, и наши предки месяцами то потребляли много калорий, то испытывали их дефицит.
По данным ВОЗ распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в мире довольно велика и составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет, причем тяжелыми формами страдают около 1-2 %. В возрасте старше 60 лет обструктивное апноэ во сне отмечается у 30 % мужчин и 20 % женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60%. Чем тяжелее степень ожирения и апноэ, тем более выраженное негативное действие оно оказывает на здоровье. При ожирении 3 степени частота СОАС достигает порядка 60%, тогда как у людей с нормальной массой тела практически не встречается. СОАС и ассоциированные с ним заболевания не изучены полностью и взаимный эффект воздействия друг на друга не всегда ясен. Для определения степени тяжести СОАС используют индекс апноэ/гипопноэ, эпизоды остановки или ослабления дыхания более чем на 50%, с сопутствующим снижением уровня сатурации (насыщения крови кислородом) до 92% и меньше, при продолжительности эпизода более 10 секунд. Для храпа же свойственен в первую очередь звуковой симптом, тогда как синдром апноэ не возникает или очень редок.
Механизмы развития апноэ сна
Во время апноэ нарушается структура сна, мозг может пробуждаться десятки раз в час и сотни за ночь, повышается уровень адреналина и кортизола, что приводит к формированию артериальной гипертензии в будущем. Во сне гипофиз вырабатывает гормоны, а нарушение структуры сна ведет к нарушению их выработки, что негативно влияет на здоровье и может провоцировать набор массы. Отложение жировой ткани в клетчаточных пространствах шеи провоцирует уменьшение просвета дыхательных путей и облегчает возможность их спадения с прогрессированием СОАС. Апноэ сна может возникать и у детей без ожирения, болеющих гипертрофией лимфоидной ткани (аденоиды и гипертрофия нёбных миндалин), тяжесть этого заболевания часто недооценена.
Обструкция верхних дыхательных путей может возникать на следующих уровнях:
Слип-эндоскопия (или лекарственно индуцированная слип-эндоскопия DISE) — метод исследования, при котором пациента погружают в медикаментозный сон, на определённой глубине которого возникает звуковой феномен храпа и при помощи гибкого эндоскопа осматриваются все участки носа, глотки и гортани, определяют уровень или уровни обструкции. Таким образом, на основании полисомнографии или других методов мониторинга апноэ сна даётся заключение о степени тяжести апноэ, а слип-эндоскопия даёт ответ об уровне обструкции верхних дыхательных путей.
Возможно хирургическое лечение апноэ, но оно не проводится при тяжелой степени СОАС, как и не проводится одномоментное хирургическое лечение СОАС при наличии более двух уровней обструкции. При тяжелой степени СОАС рекомендована СИПАП терапия и снижение массы тела. Хирургическое лечение возможно при уменьшении тяжести апноэ. В нашей стране сложился довольно примитивный подход к хирургическому лечению храпа и апноэ: взрослым пациентам предлагают прооперировать перегородку носа, сделать тонзиллэктомию и удалить язычок мягкого нёба. Мало кто из врачей задумывается о тяжести апноэ и о том, что обструкция может быть многоуровневой. Мы призываем к более детальному обследованию и взвешенному подходу к пациенту, ведь при неправильно проведённой операции может сохраниться и храп, и апноэ.
Существует немало заболеваний, вызывающих обструкцию полости носа. Основные из них: искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный синусит. Все они являются причиной назальной обструкции и пусковым фактором храпа. Устраняются они хирургическими методами лечения: септопластикой, вазотомией или частичной конхотомией нижних носовых раковин, полипотомией или полисинусотомией.
Есть много вариантов увулопалатопластики, как чисто хирургической, так и с применением лазера или электроинструментов. Альтернативой увулопалатопластике служит имплантация мягкого нёба системой Pillar. Суть метода состоит в следующем: в толщу нёбной занавески устанавливают 3 полимерных импланта длиной около 2 см, они сами создают плотный каркас нёбной занавески, чем уменьшают её колебания, а с течением времени вокруг них нарастает соединительная ткань, ещё более укрепляющая нёбную занавеску. Плюсом данного вмешательства является малая травматичность и скорость проведения.
Отдельно или параллельно с резекцией язычной миндалины можно проводить радиочастотную абляцию корня языка. Суть этого вмешательства состоит в следующем — в толщу корня и задних отделов спинки языка вводят биполярный электрод, который при включении электрохирургического аппарата создаёт между электродами высоковольтную электродугу, локально разрушая ткань языка, вызывая электроожог. Через какое-то время (около 1 мес.) из-за процесса образования соединительной ткани в месте ожога ткань языка сжимается, подтягивается и размер задних отделов языка уменьшается.
Операция по фиксации (подвески) подъязычной кости (HyoidSuspension). Этот метод оперативного лечения почти не применяют в нашей стране, но часто используют в США, Европе, Японии. Есть несколько вариантов проведения этой операции. Врач делает небольшой горизонтальный разрез кожи в проекции подъязычной кости по складке между подподбородочной областью и передней поверхностью шеи. Далее хирург выделяет подъязычную кость, обвивает её плотными нитями и фиксирует к телу нижней челюсти с помощью винтов или отверстий в кости. При этой операции подтягивается массив тканей, включая корень языка, гортаноглотку, надгортанник и гортань, и несколько мышц, идущих от основания черепа к подъязычной кости.
Выпускаются готовые к использованию системы, например, система Repose, AIRvance, Encore. Часто совместно с HyoidSuspension проводят прошивание тканей корня языка, с подтягиванием кпереди и фиксируют к нижней челюсти. Иногда такая операция проделывается отдельно (TongueSuspension). Есть также вариант фиксации подъязычной кости к щитовидному хрящу, методика операции схожая. Есть и более косметическая методика фиксации и вытяжения мягких тканей языка (TongueSuspension): через разрез в полости рта, по складке между нижней губой и десной, обнажается тело верхней челюсти, в котором выпиливается прямоугольное окно, прямоугольник кости вытягивается кпереди и тянет за собой основание языка, далее прямоугольник кости разворачивается как пуговица и разрез зашивается. Существует вариант фиксации тканей языка к нижней челюсти специальным «якорем».
Обструкция на уровне гортани
Новым и интересным методом является установка аппарата для электростимуляции мышц дна полости рта и языка. Методику только начинают использовать. При ней проводиться установка блока управления под большую грудную мышцу справа. Один электрод проводится в 7-8 межреберье, он контролирует дыхательные движения собственно дыхательных мышц и диафрагмы, второй электрод проводится в мышцы дна полости рта, языка и при возникновении апноэ/гипопноэ производит их стимуляцию, мышцы напрягаются и просвет дыхательных путей увеличивается.
Подводя итог, можно сказать следующее: проблема апноэ сна и храпа затрагивает широкие слои населения и оказывает существенное влияние на здоровье и социальные взаимоотношения. Проблема лечения очень сложна и многообразна. Существует несколько течений в лечении храпа и апноэ, как консервативных, так и хирургических. Хирургическое лечение может дать хороший результат, особенно при так называемых СИПАП-резистентных формах апноэ сна, но важно выбрать правильную и максимально щадящую технику вмешательства.
Видео от эксперта «Клиники уха, горла и носа»
Хирургическое лечение апноэ: нужна ли операция, чтобы избавиться от храпа
Храп ухудшает качество сна, да и жизни в целом. Это факт. Но одни закрывают глаза на проблему, не слишком переживая, насколько комфортно спится под звучные трели их родным. Другие же, напротив, предпринимают попытки раз и навсегда забыть о ночном сотрясании стен, легко соглашаясь на операцию против храпа. Но принципиальное игнорирование этой неприятной особенности сна, равно как и настойчивую идею обязательно лечь «под нож» или, например, лазер хирурга, нельзя назвать абсолютно верными решениями. Ведь храп может свидетельствовать о наличии синдрома обструктивного апноэ сна. А это, в отличие от простого храпа, уж серьезное заболевание, для эффективного лечения которого важна качественная современная диагностика и выбор правильного подхода к лечению.
Хирургическая коррекция апноэ сна ставит своей задачей устранение причин, лежащих в основе имеющихся у больных нарушений дыхания во время сна, то есть, по идее, направлена на истинное излечение заболевания. Однако на практике это происходит далеко не всегда, а само лечение может достаточно тяжело переноситься пациентами и не гарантирует отсутствия последующих рецидивов. Тем не менее, хирургические методы на сегодняшний день являются полноправным средством выбора и занимают свое прочное место в арсенале имеющихся способов борьбы с храпом и обструктивным апноэ сна.
Операция воспринимается многими как самый эффективный и быстрый способ избавиться от храпа
Храп возникает в результате колебания расслабленных во время сна мягких тканей верхних дыхательных путей. В определенный момент колебания стенок глотки оказываются столь велики, что последние смыкаются полностью и воздух не может попасть в легкие, происходит остановка дыхания или эпизод обструктивного апноэ. При этом грудная клетка не прекращает дыхательных движений. Но сделать следующий нормальный вдох можно только после вызванного нехваткой кислорода микропробуждения, во время которого стенки глотки снова приходят в тонус и проходимость верхних дыхательных путей восстанавливается. Однако после засыпания мышцы опять расслабляются, возобновляется храп, а потом стенки глотки опять смыкаются, и все повторяется заново. А значит, количество эпизодов нехватки воздуха и последующих микропробуждений за одну ночь может исчисляться десятками или даже сотнями. Это приводит к утренней разбитости, дневной сонливости, а также нередко становится причиной инфаркта, инсульта, артериальной гипертонии и многих других болезней.
Осознание реальной опасности, которую таит в себе храп, подталкивает многих людей всерьез заняться здоровьем. Часто храпящий человек приходит к заключению, что оптимальное решение проблемы – это хирургическое лечение апноэ. Ведь хирург нередко обещает, что операция даст быстрый и надежный результат. Но вряд ли мы сделаем открытие, сказав, что хирургическое лечение подойдет далеко не всем, и что для правильного выбора лечения, в том числе и хирургического, нужно в начале пройти полноценное обследование. Только по его результатам врач можно понять, насколько такая операция по устранению храпа целесообразна.
Важность диагностики в хирургии храпа
Оперативное лечение храпа и апноэ сна оказывается достаточно эффективным только при исходно правильном отборе кандидатов на хирургическую коррекцию. Основными показаниями к хирургическому вмешательству могут быть простой храп, легкая или среднетяжелая степень обструктивного апноэ сна. Поэтому любой хирургии храпа должно предшествовать тщательное обследование больного. Только после того, как будет инструментально подтверждено наличие и установлена тяжесть сонного апноэ, выявлены имеющиеся анатомические аномалии верхних дыхательных путей и уточнена локализация обструкции глотки во врем сна, принимается индивидуализированное решение о возможности и необходимом объеме хирургического вмешательства. В противном случае эффективность такого лечения может оказаться весьма низкой.
При лечении храпа операция не может назначаться на основании оценки внешних симптомов. Принципиально важным является то, является ли храп признаком апноэ сна и какова тяжесть этого заболевания. Но для этого простой беседы с врачом недостаточно и следует пройти инструментальную диагностику. Существует специальное медицинское оборудование для измерения параметров и всестороннего описания процесса дыхания во сне.
Инструментальная диагностика позволяет подтвердить диагноз обструктивного апноэ сна и установить степень тяжести болезни
Наиболее точным методом диагностики нарушений дыхания во время сна является полисомнография, как проводимая в условиях специализированного сомнологического центра, так и мобильная – не требующая постоянного присутствия медицинского персонала. Это исследование позволяет объективно зарегистрировать процесс сна, оценить параметры дыхания и сердечной деятельности. Более простая методика для выявления апноэ сна – кардиореспираторное морниторирование, проводимое как в стационаре, так и амбулаторно. При респираторном исследовании оцениваются только параметры дыхания и сердечной деятельности, но это также позволяет достоверно подтвердить или отвергнуть наличие ночных нарушений дыхания у большинства пациентов с подозрением на наличие обструктивного апноэ. Другие методы диагностики уступают по информативности и имеют существенные ограничения при обследовании больных с храпом и подозрением на наличие обструктивного апноэ сна. И, конечно, в любом случае выбор метода диагностики и анализ полученной в результате исследования информация должен проводить опытный врач-сомнолог – специалист в области респираторной медицины сна.
При выборе оптимального метода хирургических изменений верхних дыхательных путей и для уточнения деталей, локализации и объёма предстоящего оперативного вмешательства, целесообразным является эндоскопическое обследование верхних дыхательных путей во время сна – так называемая слип-эндоскопия.
Методы хирургического лечения храпа
Полноценное хирургическое лечение храпа – это не безобидная пятнадцатиминутная манипуляция, а вполне серьезная операция, которая всегда сопряжена с определенными рисками, характерными для любого оперативного вмешательства, такие как плохая переносимость наркоза, кровотечения из операционной раны или инфицирование раны. Кроме того, следует объективно оценить, справится ли сердечно-сосудистая и дыхательная системы организма с предполагаемой во время операции нагрузкой.
Но если причина храпа явно кроется в анатомическом строении верхних дыхательных путей, явных противопоказаний к оперативному вмешательству не обнаружено и исключена тяжелая степень обструктивного апноэ сна, то хирургическую модификацию верхних дыхательных путей можно рассматривать как один из возможных методов, позволяющих решить эту проблему.
Современная медицина добилась серьезного прогресса в области хирургического лечения храпа и апноэ сна
Методы, используемые на сегодняшний день в хирургии храпа и апноэ достаточно разнообразны:
Существует ли сегодня реальная альтернатива СиПАП-терапии при тяжелом обструктивном апноэ сна? Да, существует. Но какой вариант вы предпочтёте?
Классическое хирургическое вмешательство на мягких тканях глотки направлено на увеличение просвета верхних дыхательных путей
Еще раз обращаем ваше внимание: любое хирургическое вмешательство должно проводиться только после детальной инструментальной диагностики. Многие недобросовестные медицинские центры предлагают записаться на хирургическое лечение апноэ даже по телефону и чуть ли не на следующий день после обращения. Однако подобная готовность быстро, просто и якобы надежно помочь в решении проблемы храпа должна вас не радовать, а напротив – насторожить. Грамотный и честный хирург вначале назначит вам специальное обследование, обязательно включающее предварительную оценку параметров дыхания во время сна, и будет говорить не о гарантиях, а о вероятности успеха и возможных рисках, предлагаемого им лечения. Став же клиентом клиники, обещающей «чудодейственное» избавление от храпа очень быстро, абсолютно безопасно и с гарантией, вы рискуете распрощаться не только с деньгами, но и со здоровьем.
Операции против храпа или СИПАП-терапия?
Вопреки распространенному мнению, хирургическое лечение храпа и апноэ сна не всегда является самодостаточным и оптимальным методом борьбы с этой проблемой. Хирургическая модификация верхних дыхательных путей не у всех пациентов в достаточной мере эффективна, может сопровождаться различными осложнениями и не гарантирует отсутствия последующих рецидивов. Так, например, после хирургического восстановления дыхания через нос у части пациентов храп несколько уменьшается, у некоторых остается без изменений, а у отдельных людей по не совсем понятным пока что причинам даже усиливается. Зато после хирургической нормализации носового дыхания в дальнейшем может повысить эффективность и переносимость СиПАП-терапии, что само по себе очень важно. Кроме того, от хирургического лечения можно и вовсе отказаться, отдав предпочтение внутриротовым каппам при легкой степени апноэ сна или СИПАП-терапии при его средней и тяжелой форме болезни.
СиПАП-терапия – метод выбора при тяжелом синдроме обструктивного апноэ сна
И в любом случае важно помнить: насколько бы незначительной проблемой ни казался вам храп, на самом деле он может быть признаком серьезного заболевания и стать причиной опасных сердечно-сосудистых осложнений. И это еще один аргумент в пользу того, что не стоит заниматься самолечением, а нужно обратиться в сомнологический центр, где квалифицированный врач определится с диагнозом и порекомендует вам правильную терапию.
Слип эндоскопия что это такое
СОАС — синдром обструктивного апноэ сна
ВДП — верхние дыхательные пути
ИАГ — индекс апноэ-гипопноэ
НХ — неосложненный храп
СРАР — режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением
BIS — биспектральный индекс
ИМТ — индекс массы тела
Общепринятым стандартом диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) является полисомнография (ПСГ) [1—5]. Впервые она была описана в 1965 г. А. Gastaut и соавт. для определения диагноза и оценки степени тяжести СОАС [6]. Метод ПСГ включает в себя одномоментную регистрацию электроэнцефалограммы, электрокардиограммы, электроокулограммы, электромиограммы, артериального давления, двигательной активности, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, носоротового потока воздуха, уровня сатурации, представленности храпа. На основании показателей датчиков строится сомнограмма, с помощью которой оценивается динамика стадий и фаз сна [7]. Кроме того, ПСГ дает возможность определить степень тяжести СОАС в зависимости от величины индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ). В норме он составляет до 5 эпизодов в 1 ч, при легкой степени СОАС колеблется от 6 до 15, при средней — от 16 до 30, при тяжелой достигает более 30 эпизодов в 1 ч [8]. Несмотря на высокую информативность, ПСГ не позволяет определить уровни обструкции и структуры верхних дыхательных путей (ВДП), за счет которых развивается СОАС, в то время как это является основой для определения показаний к хирургическому лечению и выбора тактики ведения пациента с данным синдромом [4].
Для решения вышеперечисленных задач проводят исследование ВДП во время медикаментозного сна, которое на сегодняшний день дает наиболее четкую, относительно объективную (оценка проводится исследователем) информацию об уровнях, степени и форме сужения ВДП во сне. Данный метод достаточно продолжительно и широко используется за рубежом в соответствии с европейским консенсусным документом «European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE)» [4]. Однако дискуссии о показаниях, анестезиологическом пособии, интерпретации данных на основе различных классификаций слип-эндоскопии продолжаются [4]. В литературе обсуждаются вопросы о достоверности слип-эндоскопии, в частности о степени соответствия состояния ВДП во время физиологического сна с таковым при слип-эндоскопии [4]. Одним из важнейших на стадии внедрения слип-эндоскопии был вопрос о целесообразности применения данного метода при наличии более простой и менее затратной пробы Мюллера, которая позволяет выявить коллапс на уровне мягкого неба. Под контролем гибкой оптики пациент в положении лежа или сидя после форсированного выдоха производит вдох при закрытом носе и рте [9]. Ранее эта проба широко использовалась при увулопалатофарингопластике и являлась одним из критериев прогноза ее эффективности [10]. Проведенные зарубежными коллегами исследования позволяют сделать заключение о существенно более высокой информативности слип-эндоскопии по сравнению с пробой Мюллера, в связи с чем последняя теряет свою значимость в детальной диагностике СОАС [11, 12]. По некоторым данным, после слип-эндоскопии хирургическая тактика меняется в 62% случаев, что подчеркивает клинико-диагностическое значение и перспективы использования данного метода у пациентов с СОАС [13].
Впервые слип-эндоскопия была выполнена в 1978 г. B. Borowiecki и соавт. во время физиологического сна [14], а в 1991 г. C. Croft и M. Pringle провели оценку ВДП при СОАС под седацией [15]. Это позволило превратить процедуру в рутинное исследование и увеличить комплаентность пациентов. Показаниями к слип-эндоскопии являются неосложненный храп (НХ), СОАС легкой и средней степени тяжести, неудовлетворительные послеоперационные результаты, контроль эффективности хирургического лечения или режима искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР), титрование СРАР [4]. К противопоказаниям относят СОАС тяжелой степени. Однако если пациент отказывается от использования CPAP-аппарата или CPAP-терапия неэффективна, то проведение слип-эндоскопии становится обоснованным для определения причины низкой эффективности CPAP-терапии и идентификации структур ВДП, хирургическая коррекция которых может уменьшить ИАГ [16]. В таком случае нужно учитывать возможное возникновение необходимости в экстренной интубации [4]. Стандартные противопоказания к проведению слип-эндоскопии — это беременность и непереносимость препаратов, используемых для седации (пропофол, мидазолам, дормикум и севоран) [4].
Для седации при слип-эндоскопии лучше использовать пропофол: он обладает коротким периодом полувыведения и не влияет на дыхательный центр и тонус мускулатуры [17]. Исследование проводится в операционной или эндоскопическом кабинете в условиях, приближенных к обычному сну. Премедикация, анемизация, локальная анестезия при слипэндоскопии не осуществляются во избежание изменения состояния слизистой оболочки и искажения данных. Внутривенно с помощью инфузомата вводится в среднем 30—50 мг пропофола. Глубина седации поддерживается на таком уровне, чтобы пациент мог реагировать на вербальные стимулы, как при физиологическом сне [4]. Для контроля глубины седации используется BIS (биспектральный индекс)-мониторирование. BIS — это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой электроэнцефалограммы [18]. При значениях BIS на уровне 60—70 с помощью гибкого эндоскопа проводится осмотр носо-, рото-, гортаноглотки. Описаны специальные маневры: стабилизация мягкого неба фиброскопом, позволяющая прогнозировать эффективность операций по укреплению мягкого неба, jaw-lift (выдвижение нижней челюсти) и chin-lift (запрокидывание подбородка) для определения показаний к применению внутриротовых устройств и ортогнатических операций, CPAP-маневр (при СОАС тяжелой степени) для оценки эффективности СРАР-терапии у конкретного обследуемого [3]. Ротация головы используется для определения позиционной зависимости. Показано, что поворот головы ведет к уменьшению коллапса ВДП у пациентов с позиционно-зависимой формой СОАС. При этом достоверной разницы в результатах, полученных при слип-эндоскопии в положении пациента на боку и только при повороте головы в сторону, нет [19].
К осложнениям слип-эндоскопии относят носовые кровотечения, аллергические реакции, ларингоспазм, дыхательные расстройства, влекущие за собой экстренную интубацию или трахеостомию [4].
По данным слип-эндоскопии оценивают уровень, степень обструкции ВДП; форму сужения стенок глотки; форму надгортанника; область вибрации анатомических структур; положение корня языка, мягкого неба и язычка по отношению к стенкам глотки [4]. Все эти параметры регистрируются в протоколе исследования на основании классификации, используемой исследователем.
Попытки систематизировать полученные при слип-эндоскопии данные и разработать единую систему их оценки предпринимаются более 20 лет. Однако на сегодняшний день существует более 10 классификаций для оценки слип-эндоскопии, каждая из которых, на наш взгляд, имеет свои достоинства и недостатки. Наиболее распространенными системами оценки считаются NOHL (Nose — Oropharynx — Hypopharynx — Larynx), которая учитывает носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный, ларингеальный уровни обструкции, и VOTE (Velum — Oropharynx — Tongue base — Epiglottis), в соответствии с которой оцениваются сужения в области мягкого неба, ротоглотки, корня языка и надгортанника. Именно эти системы преимущественно лежат в основе европейского согласительного документа по слип-эндоскопии [4].
Система VOTE включает 3 степени тяжести (1-я — отсутствие обструкции, 2-я — частичная и 3-я — тотальная обструкция ВДП), а также 3 формы сужения (переднезаднее, латеральное и концентрическое) [4]. Выделяют 4 уровня обструкции: нос, ротоглотку, корень языка и надгортанник. Эта классификация более простая и удобная, ее активно используют в Нидерландах и Германии [4].
В системе NOHL, которая получила широкое распространение в Испании и Италии, выделяют аналогичные формы сужения — носовой, орофарингеальный, гипофарингеальный и гортанный уровни. Корень языка в этой системе относят к гипофарингеальному уровню. Степень обструкции оценивается в процентах: 0—25, 25—50, 50—75, 75—100% [4]. Противники настоящей методики считают, что при слип-эндоскопии в исследовании носового уровня необходимости нет, поскольку на сегодняшний день устранение обструкции на носовом уровне существенно не снижает ИАГ и значимо не уменьшает храп [20—25]. Коррекция носового дыхания у пациента может и должна проводиться безотносительно к наличию храпа и СОАС [22, 24, 25].
Представляет большой интерес изучение корреляции между данными, полученными при исследовании ВДП во время медикаментозного сна, и данными ПСГ у пациентов с СОАС. Несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы между степенью обструкции на различных уровнях ВДП и ИАГ, было установлено, что обструкция на уровне корня языка чаще встречается при средней степени СОАС, чем при легкой [26]. Кроме того, была выявлена корреляция между сужением на каждом из уровней и степенью тяжести апноэ. При этом степень тяжести СОАС оказалась выше при боковом типе сужения, нежели при переднезаднем, вне зависимости от его уровня [27]. Как правило, для СОАС тяжелой степени характерна обструкция на уровне корня языка, которая составляет 65,9% [28]. Гипертрофия корня языка может быть вызвана гипертрофией мышц и (или) лимфоидной ткани. В классификации K. Moore и С. Phillips не учитывается степень гипертрофии того или иного компонента корня языка [29]. Классификация N. Friedman и соавт. для оценки обструкции на уровне корня языка в основном применяется в детской практике. Исследователи выделяют 4 степени обструкции (1-я — обструкции нет или она минимальна, 2-я (легкая) — валлекулы заполнены лимфоидной тканью язычной миндалины более чем на 50%, 3-я (средняя) — валлекулы заполнены менее чем на 50%, 4-я (тяжелая) — надгортанник не визуализируется) [30]. Одним из этапов осмотра ВДП при слип-эндоскопии является оценка состояния надгортанника, которая позволяет выявить редкие и труднодиагностируемые причины обструкции дыхательных путей. В норме задняя поверхность надгортанника слегка вогнутая, но существуют варианты строения, способные вызывать симптоматику СОАС [26]. Предпосылки для этого существуют при глубоковогнутой и О-образной форме надгортанника. В последнем случае у пациентов с СОАС отмечался более высокий ИАГ [26]. В связи с этим представляют интерес данные, согласно которым отмечена значительная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и степенью вогнутости задней поверхности надгортанника. Так, у больных с нормальным ИМТ задняя поверхность надгортанника была минимально вогнутой. На основании полученных данных был сделан следующий вывод: степень тяжести СОАС, как и аномальная форма надгортанника, коррелирует с ИМТ [31].
Цель исследования — изучить корреляцию между клиническими проявлениями храпа и СОАС и функциональными характеристиками ВДП.
Пациенты и методы
В течение 2015—2018 гг. нами проведена слип-эндоскопия (назофаринголарингофиброскоп Richard Wolf, Германия) 113 пациентам с НХ и СОАС на базе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации. Из них мужчин было 65 (57,5%), женщин — 48 (42,5%). Средний возраст больных составил 47,4 года (от 21 года до 64 лет). Основными жалобами были храп и остановка дыхания во сне. Всем пациентам перед проведением исследования ВДП была выполнена ПСГ (полисомнограф SomnoStar Pro, Германия). Данные слип-эндоскопии оценивались по системам NOHL, VOTE и по собственной системе МРКН (Мягкое небо — Ротоглотка — Корень языка — Надгортанник), разработанной в целях детализации информации и оптимизации анализа полученных данных с учетом вспомогательных проб, а также адаптированной для использования русскоязычными исследователями.
Результаты
По данным ПСГ были выявлены НХ (n=24) и СОАС различной степени тяжести (n=89). Легкая степень СОАС регистрировалась в 33 случаях, средняя — в 30, тяжелая — в 26. У всех пациентов с НХ при слип-эндоскопии отмечалась флотация мягкого неба и язычка, обструкции не обнаружено.
В процессе работы был выявлен ряд недостатков системы оценки NOHL. Так, с одной стороны, данные, полученные при исследовании полости носа, носоглотки и гортани во время медикаментозного сна, существенно не отличались от таковых при стандартном эндоскопическом осмотре. С другой стороны, отсутствовала детализация основных структур глотки, таких как мягкое небо, язычок, язычная и небные миндалины, каждая из которых играет важную роль в формировании храпа и СОАС и может быть точкой приложения конкретного хирургического вмешательства. Учитывая вышеперечисленное, мы не использовали систему NOHL при анализе результатов исследования.
По системе VOTE обструкция на уровне мягкого неба отмечалась у 88 пациентов, причем у 25 больных она была тотальной. На уровне мягкого неба было выявлено переднезаднее (n=60), концентрическое (n=25) и боковое (n=3) сужение (по форме). На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, у 68 пациентов сужения не отмечалось. На уровне корня языка (включая язычную миндалину) у 56 больных обструкция отсутствовала, у 8 наблюдалась тотальная обструкция, у 25 — частичная. У 79 обследуемых уровень надгортанника оставался интактным, у 6 отмечалась тотальная обструкция, у 4 — частичная (табл. 1). 
Таблица 1. Результаты слип-эндоскопии по системе VOTE
У всех пациентов с СОАС легкой и средней степени регистрировалась обструкция на уровне мягкого неба, причем у всех больных с легкой степенью и у 27 со средней было выявлено переднезаднее сужение. У 22 обследуемых с тяжелой степенью СОАС имело место концентрическое сужение на уровне мягкого неба, а у 3 — боковое. У 25 пациентов со средней степенью СОАС отмечался 2-й уровень сужения — корень языка. Этот же уровень наблюдался у 8 обследуемых с СОАС тяжелой степени, причем обструкция была тотальной. Кроме того, у пациентов с тяжелой степенью отмечалась обструкция за счет надгортанника как изолированно, так и в сочетании с другими изменениями. Сужение на уровне ротоглотки встречалось у 5 больных со средней степенью и у 16 с тяжелой.
С помощью предложенной нами системы МРКН на гипофарингеальном уровне оценивалось состояние корня языка и язычной миндалины. В связи с низкой информативностью не проводилась оценка носового уровня. На уровне корня языка были выделены подуровни (гипертрофия мышц корня языка, гипертрофия язычной миндалины) для определения объема хирургического вмешательства.
В нашей классификации мы выделяем следующие уровни обструкции (табл. 2): 
Таблица 2. Классификация МРКН для оценки данных, получаемых при слип-эндоскопии 1-й — мягкое небо (М): п (переднезаднее сужение), б (боковое), к (концентрическое); 2-й — ротоглотка (Р); 3-й — корень языка (К) за счет гипертрофии мышц (м) или язычной миндалины (ям); 4-й — надгортанник (Н).
Нами также внесены в систему вспомогательные пробы:
1. Стабилизация мягкого неба фиброскопом.
Мягкое небо неподвижно — проба положительная (+), операция по укреплению мягкого неба прогностически эффективна. Мягкое небо продолжает вибрировать — проба отрицательная (–), эффективность операции сомнительна.
2. Выдвижение нижней челюсти.
Обструкция уменьшается — проба положительная (+), обструкция не изменяется — проба отрицательная (–).
3. Поворот головы в сторону.
Обструкция уменьшается — проба положительная (+), обструкция не изменяется — проба отрицательная (–).
Оценка степени сужения:
0 степень — нет обструкции;
1-я степень — незначимая обструкция;
2-я степень — значимая обструкция.
По нашей классификации обструкция на уровне мягкого неба отмечалась также у 88 пациентов, причем у 80 больных она была значимой. На уровне мягкого неба было выявлено переднезаднее (n=60), концентрическое (n=25) и боковое (n=3) сужение (по форме). На уровне ротоглотки, который включает в себя небные миндалины и латеральные стенки глотки, у 68 пациентов сужения не отмечалось, у 15 больных обструкция была значимой, у 6 — незначимой. На уровне корня языка у 56 обследуемых обструкция отсутствовала, у 10 — наблюдалась незначимая, у 23 — значимая (из числа последних у 15 обструкция возникла за счет гипертрофии язычной миндалины, у 8 — за счет гипертрофии мышц языка). У 79 пациентов уровень надгортанника оставался интактным, у 8 — отмечалась значимая обструкция, у 2 — незначимая. Проба с выдвижением нижней челюсти была положительной у 35 больных. Стабилизация мягкого неба фиброскопом положительна у 88 пациентов. При повороте головы в сторону положительная динамика в отношении уменьшения обструкции и храпа регистрировалась у 43 обследуемых. Ранее по данным ПСГ у них была выявлена позиционная зависимость (табл. 3). 
Таблица 3. Результаты слип-эндоскопии по системе МРКН
Таким образом, отмечена корреляция степени тяжести СОАС с уровнем и формой сужения. Для СОАС легкой степени наиболее характерно изолированное переднезаднее сужение на уровне мягкого неба. При СОАС средней степени чаще всего встречается комбинация переднезадней обструкции на уровне мягкого неба и частичной на уровне корня языка. Концентрическое сужение на уровне мягкого неба и тотальное на уровне корня языка характерны для СОАС тяжелой степени. Интерес представляет тот факт, что лишь у 1 пациента с СОАС не было выявлено той или иной степени обструкции на уровне мягкого неба.
Всем пациентам со значимой обструкцией и НХ было подобрано лечение: при переднезадней обструкции на уровне мягкого неба, гипертрофии язычной и небных миндалин — соответствующее хирургическое вмешательство, при положительном маневре выдвижения нижней челюсти — подбор внутриротового устройства либо ортогнатическая операция, остальным пациентам — CPAP-терапия.
Вывод
В основе слип-эндоскопии лежит прямая визуализация анатомических особенностей ВДП в состоянии, близком к физиологическому сну, оценка которых определяет дальнейшую тактику лечения пациента (как хирургического, так и консервативного) в виде позиционной и СРАР-терапии, а также применения внутриротовых устройств. Проведенное нами исследование позволило подтвердить клинико-диагностическое значение использования данного метода в комплексном обследовании больных с храпом и СОАС. Разработанная собственная методика оценки слип-эндоскопии дает возможность оптимизировать анализ полученной информации, не перегружая ее незначимыми данными, такими как носовой уровень обструкции и полная оценка структур гортани, за исключением надгортанника, а также процентной шкалой степени сужения ВДП. Вместе с тем учитываются не только анатомические причины (гипертрофия корня языка), но и изменения просвета ВДП при проведении специальных маневров, которые принципиально влияют на выбор метода лечения СОАС. Система оценки данных адаптирована к использованию в России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Концепция и дизайн исследования: М.Д., В.А., Ю.Р., Е.Л.
Сбор и обработка материала: М.Д.
Статистическая обработка данных: А.К., М.Д.
Написание текста: М.Д., В.А.
Редактирование: Ю.Р., Е.Л., В.А.
Сведения об авторах
Джафарова Марьям Зауровна, врач-оториноларинголог [Maryam Z. Dzhafarova, MD]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 [address: 30 Volokolamskoe sh., corp. 2, 123182 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-5895-5764; e-mail: mariasha_22@mail.ru
Авербух Владимир Михайлович, к.м.н. [Vladimir M. Averbukh, MD, PhD]
Кузнецов Александр Олегович, к.м.н. [Alexander O. Kuznetsov, MD, PhD]
Русецкий Юрий Юрьевич, д.м.н., профессор [Yuriy Y. Rusetskiy, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр., 2 [address: 2 Lomonosovsky Ave., 119991 Moscow, Russia]
Латышева Елена Николаевна, к.м.н. [Elena N. Latysheva, MD, PhD]