примет ли врач без полиса в поликлинике
Когда медицинскую помощь можно получить без полиса ОМС
Для получения бесплатной медицинской помощи гражданам РФ нужно оформить полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС).
Владелец данного документа имеет право на обслуживание в больницах и клиниках по всей территории России в рамках базовой программы ОМС. Но в некоторых ситуациях в медицинской помощи не могут отказать и при отсутствии страхового полиса.
Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
Какая медицинская помощь предоставляется без полиса ОМС
Отсутствие страхового полиса не может быть причиной отказа в предоставлении медицинского обслуживания, если гражданину необходима экстренная помощь, например, при внезапном возникновении острых или обострении хронических заболеваний, которые несут опасность для жизни человека.
Это оговорено в п.1 ч.4 ст.32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Согласно п.9 Письма Минздрава России от 25.12.2012 №11-9/10/2-5718, лицам, которые не застрахованы или не идентифицированы в базе ОМС, в случае необходимости должна быть оказана скорая помощь, в т.ч. специализированная, за счет средств регионального бюджета.
🙅♂️ Когда врачи имеют право на отказ в обслуживании
Если полис вообще не оформлен
Врач имеет право отказать в обслуживании пациенту, если у гражданина, обратившегося за неотложной помощью, не оформлена страховка на условиях программы ОМС, если нет серьезной угрозы жизни и здоровью.
Неотложная помощь — это медицинское обслуживание, которое предоставляется при внезапном возникновении острых или обострении хронических заболеваний, не несущих опасности для жизни человека.
Если документ забыли дома/потеряли
Но не всегда пациент имеет возможность предъявить страховку. Причиной тому могут быть разные обстоятельства. Например, гражданин оставил документ дома или потерял его. В данной ситуации действия врача будут зависеть от результатов осмотра пациента.
В случае, если состояние больного может ухудшиться в ближайшее время, что повлечет за собой возникновение угрозы для его жизни, и пациент нуждается в постоянном медицинском наблюдении, гражданин имеет право на получение бесплатной экстренной помощи в условиях стационара и подлежит срочной госпитализации.
Если состояние больного в ближайшие часы, по прогнозам специалиста, останется стабильным, и шансы на его ухудшение минимальны, при этом пациент не нуждается в срочном лечении в условиях стационара, информация о вызове врача и соответствующая документация передаются в районную поликлинику, после чего участковый терапевт должен посетить больного не дому.
До момента визита специалиста пациент должен найти полис ОМС, чтобы предъявить его врачу. Терапевт проводит осмотр больного, оценивает состояние его здоровья и принимает решение о том, в какой форме, где и каким образом обратившемуся гражданину будет оказано медицинское обслуживание.
Знай свои права: что важно знать каждому пациенту?
Могу ли я обратиться в поликлинику не по прописке?
Можно, например, выбрать поликлинику рядом с работой. Однако при этом надо быть готовым к тому, что участковый врач не поедет ради вас в другой конец города. Скорее всего в таком случае вам придется самим добираться до поликлиники.
Чтобы закрепиться в выбранной поликлинике надо просто прийти с полисом и паспортом и написать заявление.
Окажут ли мне экстренную помощь и госпитализируют без ОМС?
Да, окажут. Но для начала необходимо разобраться с понятиями. Экстренная помощь не оказывается при легком кашле и температуре тела 37,5. С этими жалобами надо обращаться в поликлинику. Неотложной же является медицинская помощь, которую оказывают при внезапных острых заболеваниях и обострении хронических болезней.
Что делать, если полиса ОМС в принципе нет?
В этом случае специалист будет действовать так, как мы описали вопросом выше. Разница будет состоять только в том, что для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинская организация представляет в территориальный фонд ОМС ходатайство об идентификации застрахованного лица.
Территориальный фонд ОМС в течение пяти рабочих дней проверяет в реестре застрахованных лиц, есть ли у пациента действующий полис. Результаты проверки территориальный фонд в течение трех рабочих дней представляет в медицинскую организацию.
Нарушение права на получение медицинской помощи
Разделы:
Еще одним из массовых нарушений прав граждан, не имеющих возможность оформить регистрацию по месту своего проживания, является незаконный отказ им и их детям в предоставлении медицинской помощи. Мы не рассматриваем здесь вопрос отсутствия самого полиса ОМС, поскольку с его получением проблем обычно не возникает. Также не рассматриваем вопрос желания «прикрепиться» к поликлинике не по месту фактического проживания, поскольку в этом случае действительно возникает реальная проблема – как к вам в случае необходимости доберется участковый врач при вызове на дом? А вот если вы действительно проживаете на территории этой поликлиники, пусть даже и без регистрации, то вас обязаны к ней прикрепить и оказывать медицинскую помощь.
Следует отметить, что возникновение проблем с оказанием медицинской помощи зависит, в основном, от позиции главного врача медицинского учреждения и связано, как правило, с нежеланием проходить более сложную процедуру с получением оплаты за медицинскую помощь со страховой компании, расположенной в другом регионе. В действительности, никаких проблем с оплатой по полисам обязательного медицинского страхования, выданным в других регионах, не существует и люди страдают из-за банальной лени медицинских работников, привыкших работать со «своей» страховой компанией.
Поэтому можно пойти разными путями: либо обратиться в другое медицинское учреждение в надежде на то, что там окажется более вменяемый персонал, либо идти на обострение конфликта, спорить с заведующим или главным врачом и добиваться оказания медицинской помощи в выбранном учреждении. Иногда помогает звонок в департамент здравоохранения города или области с жалобой на отказ в оказании медицинской помощи.
Следует учитывать, что в соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
Кроме того, в соответствии с п.п. 4-5 ст. 16 того же закона, застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации и врача (так называемое «прикрепление» к поликлинике), а в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 20 того же закона, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
«Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств».
«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, которую имеют право использовать граждане на всей территории России, оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
Часть 6 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Таким образом, независимо от того, в каком регионе выдан ваш полис обязательного медицинского страхования, вы имеете право получать все основные базовые виды медицинской помощи в любой точке России.
Как лечиться по полису ОМС бесплатно
Врачи были в шоке, когда я показала…
В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.
Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.
Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.
Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.
Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.
Что такое ОМС
Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.
Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять
Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.
Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.
Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.
Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.
Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:
Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.
Кто может получить полис ОМС и по каким документам
За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.
Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.
Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.
Какие страховые компании дают полисы ОМС
ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.
Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.
У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.
Страховые компании с ОМС
Где можно лечиться с полисом ОМС
Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.
Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:
Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.
Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.
Как прикрепиться к поликлинике
Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.
Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.
Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.
В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.
Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.
Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.
Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.
Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.
Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.
Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.
Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.
Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.
Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида
Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.
Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.
Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.
Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили
Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.
Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.
Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.
В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.
Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.
Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.
Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.
Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».
Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.
В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.
В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.
Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС
Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.
Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.
В любой непонятной ситуации звоните в страховую
Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.
На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.
В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.
Единый Контакт-центр в сфере обязательного
медицинского страхования Пензенской области
Как и где получить полис ОМС для ребенка?
На территории Пензенской области работают 2 страховые медицинские организации.
— ул. Кирова, 42 (Филиал ЗАО «Макс-М» в г. Пензе), тел: 8-800-100-80-44
— ул. Шевченко, 5 (Филиал ООО «Росгосстрах-Пенза-Медицина», тел: 8-800-100-80-44
Полисы можно оформить также в пунктах выдачи полисов, которые расположены в т.ч. в МФЦ г. Пензы и районов области.
Могу ли я оформить полис за другого человека?
После смены паспорта нужно ли менять полис ОМС?
Еду в другой субъект РФ, брать ли полис с собой?
Обязательно берите в поездку полис ОМС.
Полис ОМС действует на всей территории РФ независимо от того, в каком регионе Вы проживаете и получили данный документ.
Обязательно берите в поездку полис ОМС.
Полис ОМС действует на всей территории РФ независимо от того, в каком регионе Вы проживаете и получили данный документ.
У меня нет полиса, а мне необходимо обратиться к врачу. Как быстро я могу его оформить?
В день подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее факт оформления полиса и удостоверяющее право на получение бесплатной медицинской помощи.
Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более 30 дней с даты его выдачи.
У меня полис старого образца. Действует ли он?
Обратите внимание на срок действия, указанный в полисе, если полис действовал до 01.01.2011 года, то он является действующим и будет оставаться действующим до замены его на полис единого образца.
В настоящее время Вы имеете право оформить полис единого образца, самостоятельно выбрав страховую медицинскую организацию.
Я устроился на работу, у меня нет полиса ОМС, почему мой работодатель мне его не оформляет?
При посещении поликлиники мне сказали, что нужно срочно заменить мой старый полис на полис единого образца, иначе в следующий раз в приеме мне будет отказано. Правомерно ли это?
Неправомерно. Обратите внимание на срок действия, указанный в полисе, если полис действовал до 01.01.2011 года, то он является действующим и будет оставаться действующим до замены его на полис единого образца.
Справочно: Cрок замены полисов ОМС не установлен. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полисы обязательного медицинского страхования, действующие на 1 января 2011 года, являются действительными до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца (независимо от окончания срока действия, указанного в полисе).
У меня был полис единого образца, но я его потерял. Как мне быть?
Вам нужно обратиться в ту страховую медицинскую организацию, которая выдавала Вам полис ОМС, для оформления дубликата. Услуга по оформлению дубликата является бесплатной.
Вам нужно обратиться в ту страховую медицинскую организацию, которая выдавала Вам полис ОМС, для оформления дубликата. Услуга по оформлению дубликата является бесплатной.
Я прописан в Пензенской области. Могу ли я оформить полис в Пензе или нужно оформлять по месту прописки?
Да, можно оформить не по месту фактического проживания. Основное условие для получения полиса является наличие паспорта гражданина Российской Федерации и СНИЛС.
Вы должны обратиться в любую выбранную вами страховую медицинскую организацию по адресам:
— ул. Кирова, 42 (Филиал ЗАО «Макс-М» в г. Пензе), тел: 8-800-100-80-44
— ул. Шевченко, 5 (Филиал ООО «Росгосстрах-Пенза-Медицина», тел: 8-800-100-80-44
— или в пункты выдачи полисов, которые расположены в МФЦ г. Пензы и районов области.
Я с семьей приехал из другого региона в Пензу на постоянное жительство. Нужно ли менять полис?
Если у Вас полис единого образца, то менять его не нужно. Вам и членам Вашей семьи необходимо выбрать страховую медицинскую организацию на территории Пензенской области и обратиться туда для получения отметки на полисе.
Если у Вас полис «старого образца», то в данном случае необходимо будет переоформить его на полис единого образца. Для этого, сделайте выбор страховой медицинской организации, из числа работающих на территории Пензенской области.
Я поменял место жительства и прописки в пределах Пензенской области. Нужно ли менять страховой полис?
Согласно пункта 3 части 2 статьи 16 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении данных о месте жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Полис менять не нужно.
Я с семьей приехал в гости из другого региона в Пензу. Могут ли мне отказать в приеме с полисом другого региона?
Нет, полис ОМС действует на всей территории РФ. Отказ в плановом приеме неправомерен. В экстренных случаях полис ОМС не требуется.
Нет, полис ОМС действует на всей территории РФ. Отказ в плановом приеме неправомерен. В экстренных случаях полис ОМС не требуется.
Примут ли меня в поликлинике, если я забыл полис дома?
Вам вправе отказать в плановом приеме. В соответствии со статьей 16 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» гражданин обязан предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью в медицинские учреждения здравоохранения, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Примут ли меня в поликлинике с ксерокопией полиса?
Предъявление ксерокопии полиса Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не предусмотрено.
Предъявление ксерокопии полиса Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не предусмотрено.
Действует ли мой полис за границей?
Полис ОМС действует только на территории Российской Федерации.
Полис ОМС действует только на территории Российской Федерации.
Можно ли самостоятельно проверить действие полиса?
Да. Для этого вы можете воспользоваться «Порталом информационной поддержки» ТФОМС Пензенской области.
Подробнее
Да. Для этого вы можете воспользоваться «Порталом информационной поддержки» ТФОМС Пензенской области.
http://www.tfomspenza.ru/search.php
Справочно: Сервис доступен только для застрахованных на территории Пензенской области.
Нет, не нужно.
Переоформление полиса осуществляется в случаях изменения фамилии, имени, отчества. Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства, документа УДЛ в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
Чем отличается временное свидетельство от полиса ОМС? Какие права имеет его владелец?
В настоящее время используется единый для всей Российской Федерации бланк полиса ОМС, который изготавливается централизованно. Поэтому страховая компания не может сразу выдать полис ОМС и процедура его получения происходит в два этапа. При первом обращении в страховую компанию выдается временное свидетельство – это документ подтверждающий, что гражданину оформляется полис ОМС и удостоверяющий право на бесплатное получение медицинской помощи по ОМС. Временное свидетельство действительно только до момента получения полиса ОМС (не более 30 рабочих дней с даты выдачи).
Какие категории иностранных граждан имеют право получить полис ОМС?
Я иностранный гражданин, могу ли я оформить полис ОМС?
Какие документы для получения полиса ОМС должен предъявить иностранный гражданин (лицо без гражданства)?
На какой срок выдаются полисы ОМС иностранным гражданам и беженцам?
Можно ли оформить полис ОМС ребенку, родившемуся в России, если родители – иностранные граждане?
В вашем случае оформить полис ОМС можно, получив разрешение на временное проживание ребенка на территории РФ, вид на жительство или гражданство РФ на ребенка.
Справочно: Статья 10 Федерального закона от 29.11.2014 №326-ФЗ «об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Могу ли я посещать поликлинику, которая мне нравится, не по месту своего проживания.
Вы имеете право на выбор медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в т.ч. по территориально участковому принципу, не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания). Территориально-участковый принцип предполагает обслуживание населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях.
Выбор осуществляется путем подачи заявления в выбранную медицинскую организацию.
Справочно: Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п.1 ст.21, п2 ст.33 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 №1342 н.
Нужно ли писать заявление о прикреплении для посещения кардиолога?
Нет, выбор МО осуществляется для посещения врача терапевта или врача общей практики. Узких специалистов можно посещать в любой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования без прикрепления.
Где размещена информация о частных медицинских организациях, принимающих пациентов по полису ОМС на территории Пензенской области?
Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещен на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования, в разделе «Медицинские организации», подраздел «Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Пензенской области в 20__ году».
http://omspenza.ru/
Могу ли я выбирать медицинскую организацию для прохождения стационарного лечения?
Для получения стационарной помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если по необходимому Вам профилю медицинскую помощь оказывают несколько медицинских организаций, то лечащий врач обязан проинформировать Вас о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи.
Справочно: п.4 ст.21 Федерального закона от21.11.2011 №323-ФЗ
Меня не устраивает мой участковый врач. Считаю ее не компетентной. Можно ли перейти к другому врачу?
Согласно Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.2011г. Вы имеете право на выбор врача (участкового врача-педиатра, врача общей практики) с учетом его согласия. Для этого Вам необходимо написать заявление на имя руководителя медицинской организации.
Могут ли мне заменить лечащего врача в стационаре?
Да, Вы имеете право на выбор врача в стационаре. Для этого, вам необходимо обратиться с письменным заявлением на имя руководителя структурного подразделения (отделение) с указанием причин замены лечащего врача. Руководитель структурного подразделения обязан в течение 3-х дней с момента получения Вашего заявления представить Вам информацию о врачах соответствующей специальности, работающих в подразделении медицинской организации, на основании который Вы сделаете выбор.
Справочно: п.5,6,7 Приказа МЗиСР от 26.04.2012 №407н Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача
У меня полис старого образца. При оформлении полиса единого образца должен ли я обращаться в СМО выдавшего его ранее или можно оформить полис в другой?
Вы имеете право на выбор или замену страховой медицинской организации. Поэтому можно обращаться с заявлением в любую выбранную Вами СМО. На территории Пензенской области работают две страховые медицинские организации: (назвать по справочнику)
Справочно: п.1, ст.16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
Переехал в Пензу на постоянное место жительства из другого субъекта РФ. Имею на руках полис нового образца. Обязан ли я заменить полис ОМС по новому месту жительства?
Если ранее получен полис ОМС единого образца, то получать новый полис по новому месту жительства не надо. Выданный Вам полис является бессрочным и действует на всей территории РФ. Но при этом, если смена места жительства связана с переездом на территорию другого субъекта РФ, на территории нового места жительства Вам необходимо осуществить замену СМО, выбрав какую-то СМО из перечня СМО, работающих в регионе вашего нового места жительства, и подав в эту СМО заявление о замене СМО, при этом на обратной стороне Вашего полиса выбранная СМО сделает соответствующую отметку о замене СМО.
Если меня не устраивает работа моей страховой медицинской организации, могу ли я выбрать другую?
Да, Вы имеете право на выбор или замену страховой медицинской организации. Для этого необходимо обратиться с заявлением в любую выбранную Вами СМО. Замену страховой компании можно осуществить один раз в год в течение календарного года не позднее 1 ноября. На территории Пензенской области работают 2 страховые медицинские организации:
— Филиал ЗАО «Макс-М» в г. Пензе (ул. Кирова, 42), тел: 8-800-100-80-44
— Филиал ООО «Росгосстрах-Пенза-Медицина» (ул. Шевченко, 5), тел: 8-800-100-80-44
Справочно: п.1, ст.16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Скажите действует мой полис? Или где я могу это сам проверить?
Действие полиса ОМС можно проверить на сайте ТФОМС Пензенской области в раздел «Проверка полиса» подраздел «Поиск застрахованных лиц» по документу ОМС или по документу УДЛ.
Подробнее
Действие полиса ОМС можно проверить на сайте ТФОМС Пензенской области в раздел «Проверка полиса» подраздел «Поиск застрахованных лиц» по документу ОМС или по документу УДЛ.
http://www.tfomspenza.ru/search.php
Граждане, застрахованные в других регионах, могут также проверить действие полиса, зайдя на сайт территориальных фондов соответствующего региона.
Мне дали направление на плановое УЗИ (ФГС, рентген и т.п.) через месяц. Правомерно ли такое ожидание?
Нет, не правомерно. Предельные сроки ожидания диагностических и лабораторных исследований составляют не более 14 календарных дней.
Учитывая, что имеет место ограничение доступности в получении медицинской помощи, Вы имеете право обратиться за защитой своих прав в свою страховую медицинскую организацию.
Имею ли я право получить на руки свою амбулаторную карту?
Амбулаторная карта является документом медицинской организации. Вы имеете право на выписку из амбулаторной карты либо ее копию. Для этого составьте письменное заявление на имя главного врача с указанием причины, по которой Вам необходим данный документ.
Справочно: В соответствии со ст. 22 ФЗ№323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» гражданин имеет право, на основании письменного заявления, получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
Должен ли я покупать бахилы при посещении поликлиники?
Нет. В кабинетах, где необходимо соблюдать санэпидрежим бахилы должны предоставляться медицинской организацией бесплатно.
Нет. В кабинетах, где необходимо соблюдать санэпидрежим бахилы должны предоставляться медицинской организацией бесплатно.
Со мной грубо разговаривал медицинский работник. Куда жаловаться?
Можете обратиться с письменным заявлением в свою страховую медицинскую организацию.
Можете обратиться с письменным заявлением в свою страховую медицинскую организацию.
Я нахожусь в стационаре. Считаю, что мне не в полной мере назначено лечение.
Можете обратиться с письменным заявлением в свою страховую медицинскую организацию о проведении очной экспертизы качества, которая проводится непосредственно в момент оказания медицинской помощи.
Можете обратиться с письменным заявлением в свою страховую медицинскую организацию о проведении очной экспертизы качества, которая проводится непосредственно в момент оказания медицинской помощи.
Куда обратиться, если я не доволен качеством стационарного лечения, которое мне провели?
Вам необходимо обратиться с письменным заявлением в свою страховую медицинскую организацию о проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Вам необходимо обратиться с письменным заявлением в свою страховую медицинскую организацию о проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Я считаю, что по моему заболеванию мне нужно МРТ (КТ, УЗИ и т.д.), а врач не назначает.
Направление на обследования осуществляется в соответствии с медицинскими показаниями, которые определяет лечащий врач. Если Вы сомневаетесь в обоснованности назначения/не назначения каких-либо исследований, то Вы имеете право обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о защите прав. Эксперты после проведения экспертизы сделают соответствующие выводы и рекомендации.
Куда обратиться, если имеются сомнения по поводу выставленного диагноза и назначения лечения?
Если Вы сомневаетесь в обоснованности назначения/не назначения каких-либо исследований, то Вы имеете право обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о защите прав. Эксперты после проведения экспертизы сделают соответствующие выводы и рекомендации.
Должен ли пациент покупать лекарства в стационаре (дневном стационаре, стационаре на дому?)
В рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области в период лечения в круглосуточном стационаре (дневном стационаре, стационаре на дому) пациент обеспечивается всеми необходимыми медикаментами в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Врач назначил инъекции в поликлинике и выписал много лекарственных препаратов. Оплачивается ли приобретение лекарственных препаратов за счет ОМС.
При оказании первичной медико – санитарной помощи в амбулаторно – поликлинических условиях лекарственное обеспечение не осуществляется за счет средств ОМС.
При оказании первичной медико – санитарной помощи в амбулаторно – поликлинических условиях лекарственное обеспечение не осуществляется за счет средств ОМС.
Я покупаю в аптеке дорогостоящие лекарства. Можно ли возместить за них деньги?
Если Вы покупали лекарства, находясь на лечении в амбулаторно – поликлинических условиях, то возмещение денежных средств не возможно.
Если Вы по назначению врача, покупали лекарства находясь на лечении в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, то имеете право на возмещение денежных средств. Вам нужно написать письменное заявление в свою страховую медицинскую организацию, приложив копии чеков об оплате за данный лекарственный препарат. Страховая медицинская организация проведет экспертные мероприятия, и результат сообщит Вам в письменной форме.
До какого возраста обеспечивают детей бесплатными лекарствами?
При амбулаторном лечении детей первых трех лет жизни, а также детей из многодетных семей до шести лет – лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях осуществляется бесплатно по рецептам врачей.
Справочно: Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 №890 (ред. от 14.02.2002) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»
Меня не принимают в поликлинике с острой болью.
Сейчас Вы можете обратиться в поликлинике в кабинет неотложной медицинской помощи, где оценят Ваше состояние и окажут медицинскую помощь. В случае отказа, сразу обращайтесь на горячую линию 8-800-100-80-44 для урегулирования ситуации.
СПРАВОЧНО! По экстренным показаниям прием пациента должен осуществляться без предварительной записи, вне общей очереди всех обратившихся, независимо от прикрепления к поликлинике. При этом отсутствие страхового полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме. Медицинская помощь в неотложной форме должна быть оказана в течение 2-х часов с момента обращения.
Живу в Пензе (области). Уезжаю в отпуск. Примут ли меня в другом городе с моим полисом?
Да. Полис действует на всей территории РФ. В случае возникновения проблем обращайтесь на горячую линию единого «контакт-центра» 8-800-100-80-44
Да. Полис действует на всей территории РФ. В случае возникновения проблем обращайтесь на горячую линию единого «контакт-центра» 8-800-100-80-44
Мне показано лечение, которое не могу получить в Пензенской области. Могу ли я поехать на лечение в другой город?
Да. Можете получить медицинскую помощь в МО, осуществляющей деятельность в системе ОМС. Вопрос направления на лечение решает лечащий врач. Организация процедуры направления на лечение в рамках программ ОМС также осуществляется лечащим врачом.
При лечении в стационаре покупал лекарства. Можно ли вернуть деньги?
В Вашем случае имеет место нарушение прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи. Вы имеете право обратиться за защитой своих прав с письменным заявлением в адрес страховой медицинской организации и написать заявление, к которому необходимо приложить копии документов, подтверждающих оплату. По Вашему заявлению страховая медицинская организация проведет экспертизу и сообщит результат.
Платно прошел обследования по направлению врача. Можно ли вернуть деньги?
Вы имеете право обратиться за защитой своих прав на получение бесплатной медицинской помощи в адрес страховой медицинской организации (ее телефон и адрес указаны на полисе ОМС) и написать заявление, к которому необходимо приложить копии документов, подтверждающих оплату. По Вашему заявлению страховая медицинская организация проведет экспертизу и сообщит результат.
При оперативном лечении покупал металлоконструкции. Можно ли вернуть деньги?
Вы имеете право обратиться за защитой своих прав на получение бесплатной медицинской помощи в адрес страховой медицинской организации с письменным заявлением, к которому необходимо приложить копии документов, подтверждающих оплату. По Вашему заявлению страховая медицинская организация проведет экспертизу и сообщит результат.
Какие существуют сроки ожидания диагностических и лабораторных обследований? Приема специалиста?
Территориальной программой установлены сроки приема врачей специалистов и проведение лабораторных и диагностических исследований не более 14 календарных дней.
Территориальной программой установлены сроки приема врачей специалистов и проведение лабораторных и диагностических исследований не более 14 календарных дней.
Какой срок предусмотрен для плановой госпитализации?
Согласно Территориальной программе обязательного медицинского страхования в Пензенской области срок ожидания плановой госпитализации возможен до 1 месяца.
Госпитализация осуществляется незамедлительно только в случаях оказания экстренной медицинской помощи.
Как сделать бесплатно МРТ, УЗИ, ФГС и т.п.?
Вам необходимо обратиться в поликлинику к лечащему врачу, так как он делает назначения лечебно-диагностических исследований по медицинским показаниям. Если у вас имеются показания к проведению исследований, то Вам выдадут направление, где будет указано в каком медицинском учреждении, работающим в системе ОМС, будет проведено обследование, дата и время проведения диагностики. При наличии такого направления диагностические услуги предоставляются бесплатно.
Как записаться на прием к специалисту в диагностический центр областной больницы им. Н.Н.Бурденко?
Запись осуществляют врачи поликлиники, поэтому лечащий врач, который направляет Вас на консультацию в диагностический центр больницы Бурденко, должен выдать Вам соответствующее направление с указанием даты и времени консультации.
Обязательно ли направление терапевта для посещения узких специалистов?
Получить консультацию узких специалистов можно как по направлению врача, так и в случае самостоятельного обращения.
Получить консультацию узких специалистов можно как по направлению врача, так и в случае самостоятельного обращения.
Какие сроки ожидания неотложной помощи?
В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи в РФ неотложная медпомощь на дому осуществляется в течении не более 2 часов после поступления обращения, при вызове бригады скорой помощи – время приезда должно составлять не более 20 минут, однако это время по территориальной программе ОМС может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей региона.
У меня направление на КТ, обследование проведут только через 2 недели. Правомерно ли это?
Да. Срок ожидания по проведению компьютерной томографии в плановой форме согласно территориальной программе ОМС составляет не более 30 календарных дней со дня назначения.
Да. Срок ожидания по проведению компьютерной томографии в плановой форме согласно территориальной программе ОМС составляет не более 30 календарных дней со дня назначения.
У меня высокое давление (головная боль или другие ухудшения состояния здоровья) записаться к врачу можно только через 2 недели. Как мне быть?
По экстренным показаниям прием пациента осуществляется при острых и внезапных ухудшениях состояния здоровья. Прием осуществляется без предварительной записи, вне общей очереди всех обратившихся, независимо от прикрепления пациента к поликлинике. Отсутствие страхового полиса и личных документов не является причиной отказа в экстренном приеме. В поликлиниках организована работа кабинетов неотложной помощи. Рекомендую Вам туда обратиться.
Вызвала ребенку врача на дом. Когда он должен приехать?
Вызов врача-терапевта участкового и врача-педиатра участкового на дом обслуживается в этот же день.
Вызов врача-терапевта участкового и врача-педиатра участкового на дом обслуживается в этот же день.
Могу ли я находиться вместе с ребенком в период его лечения в стационаре? Должны ли мне предоставить спальное место?
Я нахожусь на лечении в стационаре, мне необходимо проведение диагностических исследований/консультации специалиста, которой нет в данной медицинской организации. Должен ли я самостоятельно ехать в другую больницу?
Нет. Медицинская организация, в которой Вы сейчас находитесь на стационарном лечении должна обеспечить Вам транспортировку в сопровождении медицинского работника в другую медицинскую организацию для проведения дигностики/консультировании. Медицинский работник должен ожидать Вас до завершения дигностики/консультирования и сопровождает обратно. Данные услуги согласно территориальной программе ОМС предоставляются бесплатно.
Где пройти диспансеризацию?
Я не работаю, нахожусь в декретном отпуске. Могу ли я пройти диспансеризацию, или это только работающие могут бесплатно ее пройти?
Диспансеризация проводится независимо от того, работает гражданин или нет.
Диспансеризация проводится независимо от того, работает гражданин или нет.
Можно по полису ОМС получать услуги в частных медицинских организациях?
Можно, если данная медицинская организация работает в системе обязательного медицинского страхования. С перечнем этих медицинских организаций можно ознакомиться на официальном сайте ТФОМС или при обращении в конкретную клинику.
Можно ли по полису сделать протезирование зубов?
Нет, данная услуга не предусмотрена программой государственных гарантий.
Нет, данная услуга не предусмотрена программой государственных гарантий.
Можно ли возместить деньги за протезирование зубов?
Нет, протезирование не предусмотрено программой государственных гарантий.
Нет, протезирование не предусмотрено программой государственных гарантий.
Можно ли по полису поставить световую пломбу?
Да, это предусмотрено территориальной программой ОМС.
Да, это предусмотрено территориальной программой ОМС.
Платно ли посещение Центра здоровья?
Центры здоровья являются структурными подразделениями поликлиник медицинских организаций, работающих в сфере ОМС. Услуги центры для граждан бесплатны при обращении при себе необходимо иметь полис ОМС.
Центры здоровья являются структурными подразделениями поликлиник медицинских организаций, работающих в сфере ОМС. Услуги центры для граждан бесплатны при обращении при себе необходимо иметь полис ОМС.
Сколько раз в год можно посещать Центр здоровья?
Как получить направление на плановую госпитализацию?
Медицинские показания для плановой госпитализации в условиях дневного стационара и стационара определяет лечащий врач в поликлинике, который выдает направление пациенту, где указано наименование медицинской организации и дата госпитализации.
Могу ли я получить реабилитацию в санатории?
Да, Территориальной программой ОМС предусмотрена медицинская реабилитация в условиях санатория. Но это не является санаторно – курортным лечением. Показания к медицинской реабилитации определяет лечащий врач в зависимости от состояния пациента.
Может ли мой отец получить реабилитацию после стационарного лечения?
Медицинская реабилитация осуществляется по отдельным заболеваниям. Показания к медицинской реабилитации определяется лечащим врачом, который выдает направление на реабилитацию.
Медицинская реабилитация осуществляется по отдельным заболеваниям. Показания к медицинской реабилитации определяется лечащим врачом, который выдает направление на реабилитацию.