овотестикулярное нарушение формирования пола

Нарушение формирования пола у детей: клинические наблюдения

Руководитель института детской хирургии «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, главный внештатный специалист, детский уролог-андролог ЦФО Росздравнадзора, член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н., врач детский уролог-андролог Сергей Павлович Яцык в своем докладе в рамках IX Всероссийской Школы по детской урологии-андрологии привел несколько клинических наблюдений, в которых хирургам приходилось решать сложные задачи, связанные с нарушениями формирования пола у детей.

В одном из таких наблюдений у ребенка (который был зарегистрирован как девочка) в возрасте 2 года 6 месяцев по результатам молекулярно-генетического обследования была выявлена ранее неописанная, вероятно, патологическая мутация в гене SRD5A2, который кодирует фермент 5-α редуктазу в гомозиготном положении. При этом мутации гена SRD5A2 вызвали псевдовагинальную перинеоскротальную гипоспадию. Профессор С.П. Яцык пояснил, что этому ребенку была выполнена уретроцистоскопия, в результате чего в протоколе исследования было отмечено следующее: «Уретра короткая, широкая, семенной бугорок отсутствует. Кзади от уретры расположен слепо заканчивающийся урогенитальный синус высотой около 2–2,5 см. Емкость мочевого пузыря обычная, слизистая оболочка мочевого пузыря чистая, бледно-розовая. Устье мочеточника справа расположено типично, выброс активный, смыкается полностью. Треугольник Льето сформирован правильно, шейка мочевого пузыря смыкается полностью».

«Оценив совокупность всех методов исследования и побеседовав с родителями ребенка, мы коллегиально предложили в дальнейшем выполнить пациенту маскулинизирующую пластику с учетом пробы с хорионическим гонадотропином. С документами, полученными в нашей клинике, родители ребенка посетили паспортный стол, где была проведена процедура по перемене пола на мужской. Затем мы начали выполнять оперативную коррекцию пола, – сообщил докладчик. – Ее первым этапом стало выпрямление полового члена с созданием мочевой уретральной дорожки. На втором этапе, который мы выполнили через 5 месяцев, была сформирована неоуретра. Еще через год внешний вид полового органа ребенка был уже в норме».

«При выполнении синусоскопии мы обнаружили нечто подобное шейке мочевого пузыря, – сообщил докладчик. – Стоит отметить, что, осуществляя оперативное лечение таких пациентов и говоря о маскулинизации, определенный ряд авторов считают, что в подобных ситуациях всегда необходимо выполнять иссечение урогенитального синуса. При этом он может быть использован как пластический материал для дальнейшего формирования уретры. Другие авторы считают, что можно не трогать эту зону и проводить маскулинизирующую пластику с сохранением урогенитального синуса. В данном наблюдении мы приняли решение сохранить урогенитальный синус и выполнили частичную резекцию места впадения урогенитального синуса в уретру, чтобы в дальнейшем не было проблем со стенозом».

Сергей Павлович также сказал о том, что у пациента были проведены и дополнительные исследования, во время которых, обнаружив на цистоскопии нечто подобное шейке матки, урологи выполнили магнитно-резонансную томографию органов малого таза. По ее результатам было обнаружено, что яичко с правой стороны расположено в мошонке, однако в полости малого таза хирурги обнаружили гипоплазированную матку размером примерно около 36 мм с шейкой и влагалищем. «Затем мы получили данные УЗИ органов мошонки и паховых каналов малого таза и продолжили наблюдать за ними в динамике. При этом на фоне применения гормональной терапии был отмечен достаточно хороший ответ тестикулярной ткани – произошло увеличение размеров яичка, – прокомментировал ситуацию профессор С.П. Яцык. – Кроме того, на УЗИ было подтверждено нахождение матки в малом тазу».

Поскольку в таких случаях формирование пола очень дискутабельно, докладчик сообщил, что они с коллегами и врачами смежных специальностей (в частности, с эндокринологом) провели немало споров по этому поводу. К тому же врачам необходимо было учесть, что 17-летний человек ощущал себя и был воспитан как юноша.

«В результате мы все же решили провести дальнейший этап маскулинизирующей пластики с формированием меатуса на головке полового члена. Через 4 месяца после хирургического вмешательства, когда молодой человек пришел на консультацию, у него появилось мочеиспускание по мужскому типу, – резюмировал профессор С.П. Яцык. – В данный момент пока невозможно говорить о фертильности этого пациента, у него отсутствуют поллюции, хотя эрекция наблюдается. И сегодня очень важна дальнейшая социализация пациента с учетом дальнейшего формирования его наружных половых органов. Если же говорить в целом, то проблема формирования пола всегда является сугубо индивидуальной, при этом хирургическая коррекция является очень важной ее частью».

Источник

К вопросу о своевременной диагностике нарушений формирования пола

Обсуждается важность ранней диагностики нарушений половой дифференцировки ребенка, описаны различные проявления данной патологии с целью включения их в спектр диагностического поиска. Приводится клиническое наблюдение двух пациентов с нарушением формирова

Importance of early diagnostics of gender differentiation disorders in children is discussed, different manifestations of this pathology are described so that they could be included in the spectrum of diagnostic search. We presented a clinical observation of two patients with gender formation disorders with karyotype 46ХУ, with identified mutations in the same gene of steroidogenic factor NR5A1, whom, on their birth, official female gender was given.

Нарушения формирования пола (НФП) можно определить как врожденную патологию развития, при которой имеет место несоответствие генетического, гонадного, фенотипического и психологического пола [1]. По данным разных авторов, частота данного страдания составляет около 1% в популяции [2]. Физиологически процессы анатомического формирования пола, происходящие на ранних стадиях эмбриогенеза, представлены двумя основными этапами: этап сексуальной детерминации, когда под влиянием экспрессии группы генов происходит трансформация первичной бипотенциальной гонады в яичник или тестикул, и этап сексуальной дифференцировки, определяющий дальнейшее развитие внутренних и наружных гениталий под влиянием продуктов функциональной деятельности гонад — половых гормонов. В настоящее время выделяют три основных группы НФП: хромосомное НФП, а также НФП с кариотипом 46ХХ и 46ХУ. Несоответствие генетического, гонадного и анатомического пола при наличии У-хромосомы в кариотипе может быть следствием дисгенезии гонад, нарушения биосинтеза или действия половых стероидов на уровне специфических рецепторов, а также овотестикулярного варианта НФП. Несмотря на большое разнообразие нозологических вариантов НФП, данную патологию объединяет факт наличия не только медицинских, но и психологических, социальных аспектов проблемы, риск, при некоторых формах, ургентных состояний, канцерогенеза, нарушений развития в пубертате и фертильности во взрослом возрасте, высокая вероятность гендерной дисфории и психологического дистресса, необходимость семейного генетического консультирования и в целом необходимость длительного, практически пожизненного, профессионального сопровождения лиц, имеющих нарушения половой дифференцировки [2–4]. В соответствии с обозначенным кругом проблем, оказание помощи пациентам с НФП должно быть адекватно спланировано, носить последовательный характер и осуществляться мультидисциплинарной группой специалистов [5]. Основные этапы данного процесса включают установление нозологического варианта НФП, прогнозирование функциональных возможностей гонад, половой дифференцировки мозга и самоидентификации, на основании чего осуществляется присвоение гражданского, или паспортного, пола, который не всегда может совпадать с генетическим. В соответствии с выбранным полом проводится хирургическая коррекция гениталий, осуществляется мониторирование онкологического риска, воспитание и психологическая адаптация в данном поле, назначение соответствующей заместительной терапии половыми гормонами и, при возможности, реализация потенциала фертильности. Однако если при некоторых нозологических вариантах НФП решение всех вышеобозначенных вопросов не составляет больших трудностей, то при ряде других, таких как диагностика, прогнозирование развития в присвоенном поле, равно как и собственно выбор пола, представляются весьма проблемными. В первую очередь речь идет о корректной диагностике этиологического варианта НФП, от которой часто зависит принятие всех последующих решений. Учитывая тот факт, что внешние проявления при разных вариантах НФП могут быть очень схожими, а комплекс рутинных лабораторных обследований не всегда позволяет окончательно завершить диагностику, возможны ошибки на ранних этапах, с которыми могут быть ассоциированы неверное присвоение паспортного пола и, соответственно, неверная дальнейшая тактика, которая ведет к несогласию с присвоенным полом у повзрослевших пациентов, ассоциированному у части из них с драматическими последствиями вплоть до суицидальных решений. Следует подчеркнуть, что решающее значение имеет факт своевременной первичной диагностики нарушений дифференцировки пола, которая осуществляется, как правило, врачами, не являющимися специалистами в данной области. Это неонатологи, педиатры, акушеры и врачи других специальностей, задачей которых является правильная интерпретация анатомических и функциональных проявлений патологии у конкретного пациента и направление его на специализированное обследование. Очевидно, что чем раньше установлен нозологический вариант НФП, тем более успешны могут быть действия, направленные на установление паспортного пола и планирование дальнейшей тактики ведения, ибо на принятие подобных решений в отношении повзрослевших пациентов неизбежно начинают влиять социальные, психологические факторы окружающей среды, общепринятые моральные принципы и специфические устоявшиеся традиции и проч., что в целом может привести к ограничению в реализации личностных и репродуктивных возможностей человека.

Целью настоящей публикации явилось стремление привлечь внимание к обсуждаемой проблеме специалистов разного профиля с точки зрения важности ранней диагностики нарушений половой дифференцировки ребенка, для чего необходимо знать различные, в том числе неспецифические, проявления данной патологии для включения их в спектр диагностического поиска.

В настоящей публикации мы приводим клиническое наблюдение двух пациентов с НФП с кариотипом 46ХУ, с идентифицированными мутациями в одном и том же гене стероидогенного фактора NR5A1, которым при рождении был установлен женский паспортный пол.

Клинический случай 1

Пациентка впервые обратилась в клинику детской эндокринологии ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова в возрасте 5 лет. Поводом к обращению было обнаружение тестикула во время операции по поводу предполагаемой паховой грыжи. Анамнез жизни и развития: от первой беременности, протекавшей на фоне анемии. Роды срочные на 40-й неделе, естественным путем. Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении 3700 г, масса тела 52 см. С рождения воспитывалась в женском поле. Брак неблизкородственный. При осмотре хирургом в 1,5 месяца обнаружены синехии малых половых губ. При повторном осмотре в 9 месяцев — в левой паховой области грыжевое выпячивание 12 × 6 мм. В дальнейшем до 5 лет осматривалась детским гинекологом, урологом, выявляемые изменения расценивались как синехии малых половых губ и паховая грыжа, по поводу которой в 2018 г. была направлена в урологическое отделение на хирургическое лечение. В ходе операции по Дюамелю в паховых каналах обнаружены тестикулы, операция была прервана, и пациентка направлена на эндокринологическое обследование в ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова. При клиническом обследовании: пациентка 5,5 лет, возрастных антропометрических параметров, без признаков полового диморфизма. Идентифицирует себя в женском поле. При осмотре области наружных гениталий — неопределенность строения, имеет место сращение промежности почти до основания кавернозных тел с низкой степенью маскулинизации, узкая половая щель — вход в урогенитальный синус; кавернозные тела развиты крайне слабо. По ходу паховых каналов с двух сторон пальпируются эластичные округлые образования размерами около 1,5 × 1,5 см, безболезненные, малоподвижные. При цитогенетическом обследовании установлен нормальный мужской кариотип 46ХУ. В малом тазу дериваты мюллеровых протоков (матка, трубы) не обнаружены. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в паховом канале справа определяется гипоэхогенное однородное образование с четкими ровными контурами размерами 12,2 × 5,5 × 10 мм, в левом паховом канале такое же образование размерами 12,4 × 8,5 × 10,2 мм (тестикулы). Гормональное обследование: базальный уровень тестостерона (Т) общего G:р.H24Q. Такая же мутация имеет место у матери пробанда (рис. 2). В клиническом фенотипе матери — гипергонадотропный гипогонадизм, с манифестом в послеродовом периоде. После установления генетического варианта пациентке выполнен стимуляционный тест с Синактеном-депо — уровень кортизола плазмы 672 нмоль/л, что исключило гипокортицизм.

Заключение по клиническому случаю 2

Как и в вышеописанном клиническом случае 1, у второго пациента имел место семейный вариант НФП с кариотипом 46ХУ, при котором наличие клинического фенотипа нарушения дифференцировки пола с идентификацией мутации в гене стероидогенного фактора NR5A1 позволило расценить выявленный вариант вероятно патогенным и каузативным по отношению к патологии пола. В этом случае диагностика НФП произошла в возрасте спонтанного пубертата, который стартовал в соответствии с генетическим полом и вызвал быстропрогрессирующие симптомы вирилизации, определившие в первую очередь поиск опухолевого генеза патологии. Однако выявленный у пациентки женского паспортного пола гипергонадотропный гипогонадизм при нормальном мужском кариотипе 46ХУ позволил исключить андрогенпродуцирующую опухоль и направить диагностический поиск на установление нозологического варианта НФП. После генетического обследования всей семьи была установлена идентичная мутация у матери, клинически при женском кариотипе 46ХХ проявившаяся гипергонадотропным гипогонадизмом в молодом взрослом возрасте.

Что касается дальнейшей тактики, то осведомленная о своем диагнозе пациентка была обследована психиатром-сексологом, установившим половую самоидентификацию категорически в женском поле. Учитывая быструю прогрессию вирилизации, была проведена гонадэктомия с последующим назначением заместительной терапии эстрогенами.

Анализируя данный клинический случай, следует также отметить позднюю диагностику нарушения пола, по сути произошедшую в связи со стартом пубертата по гетеросексуальному типу. К этому возрасту у пациентки и ее родителей была сформирована четкая идентификация пола по женскому типу, обусловившая полоролевое поведение и социальную роль в микросоциальной среде. Выявленная патология пола привела к серьезному стрессу в семье и категорическому решению сохранения ранее присвоенного женского паспортного пола. Однако, как и в предыдущем случае, спонтанное половое развитие и возможность фертильности были вероятны только в мужском, в соответствии с генетическим, поле. При условии своевременного, в раннем возрасте, выявления НФП была бы возможность сохранить мужской пол и, после хирургического лечения крипторхизма и гипоспадии, обеспечить физиологическое развитие в данном поле.

Обсуждение

Изучение молекулярно-генетических основ нарушения дифференцировки пола имеет относительно недавнюю историю и при этом быстрый прогресс в течение чуть более двух последних десятилетий. Стероидогенный фактор 1, являющийся продуктом трансляционной активности одноименного гена NR5A1, или SF1 (OMIM 184757), относится к группе транскрипционных факторов, участвующих в эмбриогенезе ряда стероидогенных органов, к числу которых относятся мужские гонады и надпочечники. По существу своего функционального действия ген NR5A1 является синергистом гена SRY в отношении дифференцировки первичной бипотенциальной гонады в тестикулы. Впервые мутация гена NR5A1 у человека была описана в 1999 г. Гетерозиготная мутация G35E была выявлена фенотипически у девочки с кариотипом 46XY с симптомами НФП (рудиментарная матка, гипоплазированные тестикулы), которые сочетались с первичной надпочечниковой недостаточностью с манифестом при рождении [10, 11]. Впоследствии в литературе были описаны клинические случаи НФП с мутациями в данном гене и высокой вариабельностью клинических фенотипов. Так, дан ряд описаний пациентов с почти полным женским фенотипам и наличием или отсутствием производных мюллеровых протоков, у которых отсутствовал старт пубертата, диагностировалась первичная аменорея [12, 13]. Наряду с этим позже были опубликованы наблюдения пациентов с мужским фенотипом с недостаточной маскулинизацией, проявляющейся гипоспадией, крипторхизмом. Высказаны предположения о роли характера мутации гена — при мутации в ДНК-связывающем домене клинический фенотип более близок к женскому, в то время как при мутации в лиганд-связывающем домене проявления более «мягкие» и ассоциированы с мужским фенотипом с недостаточной маскулинизацией [13]. Часть пациентов также имели симптомы гипокортицизма. Но в целом описания пациентов с мутацией в гене NR5A1 свидетельствуют о крайней вариабельности клинических проявлений, что указывает на сложную экспрессию фенотипа с разной пенетрантностью и изменчивым типом наследования патогенных вариантов NR5A1. Поэтому трудно установить прямую корреляцию фенотип/генотип.

Анализ современных биоинформационных генетических баз показал возможность развития следующих клинических фенотипов при наличии патогенных вариантов в гене NR5A1 16:

Что касается обсуждаемых в настоящей публикации пациенток, то обе имели клинический фенотип, внешне очень близкий к женскому, неопущение гонад, отсутствие надпочечниковой недостаточности и других синдромальных проявлений, что и привело к установлению при рождении женского паспортного пола. Биоинформационный анализ идентифицированных патологических вариантов в гене NR5A1 в обоих случаях привел к следующему заключению: «Ранее не описанный вариант. Частота GnomAD отсутствует. Критерии ACMG: вероятно патогенный вариант и является возможной причиной заболевания» [14–17]. По описаниям клинических наблюдений пациентов с мутациями в гене стероидогенного фактора, они могут быть хорошо адаптированы как в женском, так и в мужском поле. Обеим пациенткам, учитывая их самоидентификацию, был сохранен женский паспортный пол.

При этом следует отметить, что, несмотря на значительное снижение маскулинизации, у обеих пациенток все же имели место клинические симптомы, наличие которых при внимательном рассмотрении могло бы стать поводом к направлению на специализированное обследование (частичное сращение шва промежности, или «высокая задняя спайка», клиторомегалия, необычное строение половых губ, двусторонние паховые грыжи у девочки). Установление диагноза НФП при рождении или в раннем возрасте дало бы возможность присвоения детям пола, соответствующего генетическому, что, принимая во внимание наличие в обоих случаях функционально активных гонад (тестикулов), при своевременном их оперативном низведении, определило бы возможность сохранения репродуктивной функции во взрослом возрасте. Также несомненно, что своевременная диагностика помогла бы избежать тяжелого психоэмоционального стресса, неизбежного в ситуации поздней диагностики проблем дифференцировки пола.

В заключение считаем целесообразным подчеркнуть важность комплексной оценки всех клинических показателей при осмотрах детей специалистами разного профиля, с акцентированием внимания в том числе на умеренные отклонения в анатомическом строении наружных половых органов, наличие симптомов, описанных выше, сопоставление полученных данных с результатами генетического обследовании (кариотипа) и своевременное направление пациентов на специализированное обследование при подозрении на нарушение дифференцировки пола.

Литература

ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург

К вопросу о своевременной диагностике нарушений формирования пола/ И. Л. Никитина, Е. К. Кудряшова, А. М. Тодиева, Р. Т. Бадрутдинов, А. А. Костарева
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2020; Номера страниц в выпуске: 17-21
Теги: дети, формирование пола, мутация, патология развития

Источник

Овотестикулярное нарушение формирования пола у пациента с кариотипом 46,XY

Полный текст:

Аннотация

Овотестикулярное нарушение формирования пола 46,XY является редким вариантом патологической дифференцировки гонад. У пациента в возрасте 1 года 3 мес отмечено двойственное строение наружных половых органов, отсутствие пальпируемых гонад и кариотип 46,XY. При визуализации полости малого таза была обнаружена матка. Гонады располагались на маточных трубах и макроскопически выглядели как овотестис: каждая гонада состояла из двух отсеков, разделенных прослойкой соединительной ткани. При гистологическом исследовании часть гонады была представлена тканью яичника, имела деление на корковое и мозговое вещество, содержала примордиальные фолликулы с выраженными дистрофическими изменениями; другие участки представляли собой незрелый эпителий канальцев с пролиферативными изменениями. В данном случае обоснован выбор женского пола воспитания, определяющий возможность адаптации в период полового созревания. На основании гистологического исследования выбрана тактика хирургического лечения, принято решение о проведении гонадэктомии.

Ключевые слова

Для цитирования:

Райгородская Н.Ю., Болотова Н.В., Жарков Д.А., Палатова Т.В., Доровская Н.С. Овотестикулярное нарушение формирования пола у пациента с кариотипом 46,XY. Проблемы Эндокринологии. 2017;63(3):201-203. https://doi.org/10.14341/probl2017633201-203

For citation:

Raygorodskaya N.Yu., Bolotova N.V., Jarkov D.A., Palatova T.V., Dorovskaya N.S. Ovotesticular disorder of sexual development in a patient with 46,XY karyotype. Problems of Endocrinology. 2017;63(3):201-203. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl2017633201-203

Овотестикулярное нарушение формирования пола (ОТ НФП) является редким вариантом патологической дифференцировки гонад. Наиболее частой причиной являются различные варианты гоносомного мозаицизма. Кариотип 46,XY имеют не более 7% пациентов с ОТ НФП. В экспериментальных работах показаны модели развития овотестис в результате нарушения соотношения аутосомных генов, регулирующих овариальные и тестикулярные пути развития [1, 2].

Классическим вариантом овотестис является двойственная абдоминальная гонада, состоящая из отдельных отсеков различной по структуре ткани. Для верификации ОТ-НФП необходимо гистологическое исследование, подтверждающее наличие овариальной и тестикулярной ткани в составе одной гонады [3]. Основными клиническими задачами при ведении пациентов с ОТ-НФП являются выбор пола и определение хирургической тактики в отношении гонад.

Описание случая

Обследование ребенка включало эхографию малого таза, лапароскопию и цистоскопию; определение тестостерона, эстрадиола и антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке; гистологическое исследование интраоперационного материала гонад и цитогенетическое исследование материала гонад методом ДНК-зондов.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При гормональном обследовании уровень тестостерона на фоне стандартного стимуляционного теста хорионическим гонадотропином — 9,5 нмоль/л; уровень АМГ — 115 нг/мл, эстрадиола — 17 пг/мл.

В ходе лапароскопии правая гонада была удалена. Проведена сепарация левой гонады по линии соединительнотканной перегородки с удалением тестикулярного компонента гонады. Проведена био псия овариального отсека левой гонады.

Гистологическое исследование интраоперационного материала гонад показало наличие ткани яичка и яичника, разделенных фиброзной прослойкой. Ткань яичника фиброзирована, деление на корковый и мозговой слой нечеткое. В корковом слое определяются примордиальные фолликулы с выраженными дистрофическими изменениями (рис. 1, на цв. вклейке). Ткань яичка разбита на дольки фиброзными прослойками, единичные микрокальцинаты. В эпителии канальцев резко выраженные дистрофические и пролиферативные изменения: увеличение размеров клеток, ядер, гиперхромия ядер. Клетки сперматогенного эпителия располагаются хаотично и находятся в разной степени зрелости. Обращают на себя внимание крупные клетки с четко определяемым ядром и наличием в нем ядрышек — половые клетки (рис. 2, на цв. вклейке). Такое строение сперматогенного эпителия соответствует организации, характерной для антенатального периода [4].

Рис. 1. Микроскопическая картина ткани яичника: диф- ференцировка на корковый и мозговой слой, в корковом слое примордиальные фолликулы с дистрофическими изменениями. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 250.

Рис. 2. Микроскопическая картина ткани яичка: эпителий канальцев незрелый, с дистрофическими и пролифера- тивными изменениями. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 250.

FISH-анализ с набором ДНК-зондов, специфичных к центромерным районам хромосом Х (DXZ1) и Y (DYZ3), был выполнен на интраоперационном материале гонад. При анализе интерфазных ядер в препаратах из некультивированных клеток овотестикулярной гонады выявлено по 1 копии последовательности, специфичной центромерному району хромосом X и Y. Подтвержден мужской кариотип, числовых отклонений по хромосомам X и Y не выявлено. Молекулярно-генетическая диагностика была проведена в Институте детской эндокринологии ЭНЦ в рамках программы «Альфа-Эндо» методом параллельнорго секвенирования на панели генов нарушения формирования пола; на данный момент генетическая причина заболевания не установлена.

На основании результатов проведенного обследования был выставлен диагноз: 46,XY, овотестикулярное нарушение формирования пола. В ходе клинического консилиума с участием родителей было принято решение о воспитании ребенка в женском поле.

На основании результатов гистологического исследования было принято решение о проведении гонадэктомии с последующим проведением заместительной терапии в период полового созревания.

Обсуждение

Основанием для выбора женского пола воспитания у данного пациента явились фенотипическое строение наружных гениталий, хорошее развитие мюллеровых структур — матки, влагалища, определяющих возможность адаптации ребенка в период полового созревания на фоне проведения заместительной терапии. Овотестикулярные гонады пациента имели типичное макроскопическое строение: каждая гонада состояла из двух компонентов, четко разделенных между собой соединительнотканной перегородкой. Выброс тестостерона в ответ на стимуляцию хориогонином свидетельствовал о частично сохранной функции клеток Лейдига. Источником высокого уровня АМГ можно считать незрелые примордиальные фолликулы [5].

Согласно данным литературы [6—8], сохранение овариальных частей гонад у девочек с ОТ-НФП определяет возможность самостоятельного пубертата. Пациентки с овотестис могут иметь нормально развитые молочные железы, менструировать. Возможность сохранения овариальных компонентов определяется гистологическим строением гонады — присутствием дифференцированной овариальной ткани, овариальных фолликулов различной степени зрелости. Недифференцированные гонады подлежат обязательному удалению в связи с высоким риском их малигнизации.

С целью определения оптимальной тактики на первом этапе хирургического лечения была проведена сепарация правой гонады с удалением дисгенетического тестикулярного компонента, биопсией овариальной ткани и последующими диагностическими исследованиями на материале гонад. Для исключения скрытого гоносомного мозаицизма было проведено молекулярно-цитогенетическое исследование методом FISH-диагностики, в результате которого числовых отклонений по половым хромосомам не выявлено, подтвержден мужской кариотип. Развитие овотестис при кариотипе XY является редким вариантом ОТ-НФП. В 2009 г. D. Wilhelm и L. Washburn [9] показали, что развитие овотестикулярной гонады у XY-особей прослеживалось в тех случаях, когда экспрессия тестикул детерминирующих генов (SRY, SOX 9) была недостаточной для подавления овариального пути развития.

Результаты гистологического исследования гонад нашего пациента показали наличие незрелой тестикулярной ткани с выраженными пролиферативными изменениями, микрокальцинатами. В ткани яичника отсутствовало четкое деление на корковое и мозговое вещество. Примордиальные фолликулы, определяемые в овариальной части гонады, имели выраженные дистрофические изменения. На основании этих данных было принято решение о проведении гонадэктомии.

Заключение

Выбор пола у пациента с ОТ-НФП проводился на основании совокупности данных: фенотипического строения гениталий, функционального состояния гонад, возможностей хирургической коррекции и перспективы адаптации пациента в период полового созревания. Хирургическую тактику для пациента с овотестикулярным нарушением формирования пола определило морфологическое строение и степень зрелости структурных компонентов овотестикулярной гонады.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Мать пациента добровольно подписала информированное согласие на публикацию медицинской информации о ребенке в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник