Овариамин или женолутен что лучше
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ МЕНОПАУЗА
Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников. В зависимости
Термин «менопауза» образован от греческих «менос» (месяц) и «паузос» (окончание) и означает стойкое прекращение менструации или менструальных циклов, обусловленное выраженным снижением и/или прекращением (выключением) функции яичников.
В зависимости от времени наступления различают следующие типы менопаузы:
Как преждевременная, так и поздняя менопауза требуют пристального внимания и коррекции возможных нарушений. Ввиду того что всегда трудно оценить, какая менструация была последней, принято оценивать дату менопаузы ретроспективно, а именно: спустя один год после последней менструации.
Возраст менопаузы чаще зависит от наследственности, что убедительно показано на однояйцовых близнецах, когда разница возраста первой и последней менструации у близнецов колеблется в пределах 4-6 мес. Однако важную роль играют болезни, перенесенные данным индивидуумом, и факторы окружающей среды.
Преждевременная менопауза довольно редкое явление (1-2%), однако причин ее возникновения существует множество. Нередко истинную причину установить довольно трудно.
Яичник представляет собой сложную структуру, в рамках которой различают корковый и мозговой слои. В коре яичника внутриутробно закладываются яйцеклетки, окруженные гранулезными клетками, формируя фолликулы с яйцеклетками. К моменту первой менструации в пубертатном периоде в яичниках обнаруживается 300-400 тыс. этих фолликулов. В течение 25-30 лет репродуктивного периода в яичниках постоянно происходит созревание фолликулов, овуляция и гибель (атрезия) фолликулов посредством апоптоза. Лишь 0,1% от числа фолликулов овулирует и может давать жизнь потомству, а 99,9% атрезируется. К возрасту 40 лет остается в среднем около 10 тыс. фолликулов. Кроме того, в яичниках синтезируются как женские (эстрогены и прогестерон), так и, в меньшей степени, мужские половые гормоны. Эти гормоны участвуют в формировании типично женского телосложения и ежемесячно готовят репродуктивные органы к беременности.
Рецепторы к эстрогенам и прогестерону выявлены не только в репродуктивных органах. Гормональные рецепторы (представительства), через которые оказывают свое воздействие половые гормоны, обнаружены в сердце и стенках сосудов, в ЦНС, костной, мочеполовой и других органах и системах организма. Поскольку у молодой женщины половые гормоны выделяются в циклическом режиме, то соответственно органы и ткани испытывают на себе их воздействие также в циклическом режиме.
При преждевременной менопаузе соответственно прекращается циклическое выделение и влияние женских половых гормонов на различные органы и ткани, которые в течение десятилетий испытывали на себе это воздействие. Кроме того, женщина утрачивает и способность к зачатию.
В последние годы все большее распространение получает мнение, что может быть целесообразнее это состояние называть не «преждевременной менопаузой», а «преждевременной недостаточностью яичников». Хотя, по сути, речь идет об одном и том же процессе, но с точки зрения деонтологии терминологически и врачу, и пациенту целесообразнее называть это состояние «преждевременной недостаточностью яичников».
Основные причины преждевременной недостаточности яичников:
Согласно нашей практике преждевременная яичниковая недостаточность отмечается нередко у матери и дочери. Несмотря на то что причин много, но процессы в яичниках в основном происходят по двум основным сценариям:
Клиническая картина
Общее при обоих вариантах:
Основные различия двух форм преждевременной недостаточности яичников заключаются в следующем.
При истощении фолликулярного аппарата:
при резистентности яичников:
При истощении яичников симптомы эстроген-дефицита или симптомы типичного климактерического синдрома более выражены.
При синдроме резистентных яичников менее выражены эстроген-дефицитные симптомы, так как возможны, хотя и проявляются крайне редко, активация функции яичников и, соответственно, улучшение общего состояния.
Тактика ведения больных с преждевременной недостаточностью яичников
Поскольку менопауза преждевременная, а в этом возрасте в норме яичники функционируют, следовательно, преждевременный дефицит половых гормонов может способствовать более раннему появлению типичных климактерических расстройств, частота которых составляет 60-70%.
Классификация климактерических расстройств
Вазомоторные: приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.
Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
Урогенитальные: сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.
Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, выпадение волос.
Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, атеросклероз), постменопаузальный остеопороз или остеопения.
Индивидуальный подбор терапии
Принимая во внимание вышесказанное, представляется важным выработать на долгосрочную перспективу индивидуальную «программу восстановления и сохранения здоровья» с учетом семейного и личного риска основных болезней старения. Такая программа должна включать регулярное обследование, а именно УЗИ, маммографию, денситометрию и/или определение биохимических маркеров костного ремоделирования, липидограмму, онкомаркеры и т. д., а также рекомендации по изменению образа жизни, поскольку повышение двигательной активности, сбалансированная диета, отказ от курения и других вредных привычек способствуют снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.
В последние годы ведется постоянный поиск и совершенствование терапевтических подходов к рациональному использованию ЗГТ у каждой конкретной пациентки (индивидуализация терапии). Препараты для ЗГТ отличаются друг от друга только своим прогестагенным компонентом, так как эстрогенный компонент представлен 17β-эстрадиолом или эстрадиола валератом, которые по структуре соответствуют яичниковому эстрадиолу. Кроме того, в последнее время большое внимание уделяется выбору пути введения препарата (оральный или трансдермальный).
Подбор типа гормонотерапии проводится также с учетом следующих факторов:
Основные принципы и показания для назначения ЗГТ
Необходимо предоставлять женщинам соответствующую информацию, которая позволяла бы им принимать осознанное решение на проведение ЗГТ. Все женщины должны быть проинформированы:
Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.
Существуют три основных режима ЗГТ.
Режим 2 и 3 назначается женщинам с интактной маткой.
Монотерапия эстрогенами: прерывистые курсы (эстрофем, прогинова, эстримакс, дивигель, эстрожель, пластырь климара, овестин) или непрерывный режим по 3-4 нед с недельными перерывами.
Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме:
При этом режиме наблюдается менструальноподобная реакция, что крайне важно в психологическом плане для молодой женщины.
Монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме (клиогест, климодиен, паузогест).
При непрерывном режиме гормонотерапии менструальноподобная реакция исключается.
Ливиал (тиболон) в непрерывном режиме обладает эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активностью.
Если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, предпочтение отдается монофазной комбинированной терапии (климодиен, клиогест, паузогест) или ливиалу с целью исключения стимуляции возможных эндометриоидных гетеротопий монотерапией эстрогенами.
Если в клинической картине доминируют изменения в сердечно-сосудистой системе и атерогенные фракции липидов в крови, предпочтение следует отдавать двух- или трехфазным препаратам, в которых гестагенный компонент представлен производными прогестерона (климен, фемостон).
При урогенитальных расстройствах в перименопаузе предпочтение отдается местной (вагинальной) монотерапии эстриолом без добавления прогестагенов. При сочетании урогенитальных расстройств с системными обменными нарушениями (остеопороз, атеросклероз) возможно сочетание местной и системной терапии.
Циклическая двух- и трехфазная ЗГТ наряду с улучшением общего состояния способствует регуляции менструального «цикла», а также профилактике гиперпластических процессов в эндометрии благодаря циклическому добавлению прогестагенов. Крайне важно информировать женщину о следующем:
Итак, комбинированные двух- и трехфазные препараты наиболее приемлемы для женщин с преждевременной менопаузой, так как обеспечивают циклическую защиту эндометрия прогестагенами, подобно тому, как это происходит в нормальном менструальном цикле.
При тяжелых заболеваниях печени, поджелудочной железы, мигренях, артериальном давлении более 170 мм рт. ст., тромбофлебитах в анамнезе показано парентеральное назначение эстрогенов в виде еженедельного пластыря (климара) или геля (дивигель, эстражель). В подобных случаях при интактной матке обязательно добавление прогестерона и его аналогов (дюфастон, утрожестан).
Рекомендуется следующее обследование перед назначением ЗГТ:
Противопоказания для назначения ЗГТ:
При противопоказаниях к ЗГТ решается вопрос об использовании альтернативной терапии: фитоэстрогены (климадинон) или гомеопатические средства (климактоплан).
Гормонотерапию следует продолжать до возраста естественной менопаузы (50-55 лет); в дальнейшем вопрос решается индивидуально с учетом желания женщины, состояния ее здоровья, реакции на гормональные препараты.
В. П. Сметник, доктор медицинских наук, профессор
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Климакс. Автор статьи: врач акушер-гинеколог Старостина Антонина Викторовна.
Рано или поздно в жизни каждой женщины наступает период, когда она начинает, словно угасать: у нее снижается половое влечение, ни с того ни с сего возникает депрессия, нарушается сон, повышается утомляемость, многие женщины становятся рассеянными и подвержены перепадам настроения. Все эти симптомы являются яркой картиной климакса.
Климакс, или климактерий (от греч. klimakter – ступень лестницы, возрастной переломный момент) – это климактерический период, переходный период от половой зрелости к пожилому возрасту. Климакс у женщин проявляется нарушением периодичности менструального цикла до полного его прекращения, что свидетельствует о наступлении нового периода в жизни женщины – менопаузы. Наступает климакс обычно в возрасте 45-54 лет, чаще около 47 лет и продолжается в среднем 15- 18 мес.
Термины «ранний климакс» и/или «преждевременный климакс» в повседневной речи взаимозаменяемы и используются для обозначения целого ряда расстройств и состояний – от преждевременного истощения яичников до хирургической менопаузы и климакса, вызванного химиотерапией или лучевой терапией. Все эти патологические состояния объединяет одно – возраст.
Проще говоря, термин «ранний (или преждевременный) климакс» используется для обозначения климакса, который начинается раньше положенного срока, т. е. у женщин в возрасте 20, 30 и 40 лет. Формально, термин «ранний климакс» в специальной медицинской литературе обозначает климакс любого происхождения, т.е. полное прекращение месячных (отсутствие в течение 12 месяцев) у женщин младше 30 лет. Преждевременный климакс – климакс у женщин младше 40 лет. Если преждевременный климакс происходит естественным образом, т. е. если не является реакцией организма на хирургическую операцию, лучевую химиотерапию, в современной медицине его чаще всего называют синдромом преждевременного истощения яичников (или просто преждевременным истощением яичников).
Звучит как приговор. Но не стоит впадать в панику – на самом деле это означает только то, что яичники работают не в полную силу. Их функция постепенно угасает за несколько лет, и даже десятилетий до назначенного природой срока. Более того, преждевременное истощение яичников не исключает не только менструации, но и овуляции. Исследования показали, что у 25% женщин с диагнозом «преждевременное истощение яичников» – жизнеспособные фолликулы, и время от времени происходит овуляция, а 8-10% женщин с преждевременным истощением яичников удается забеременеть и родить ребенка. В этом и заключается основное различие между преждевременным истощением яичников и климаксом – женщины в период климакса уже неспособны забеременеть, поскольку в их организме не происходит овуляция. Иногда ранняя менопауза является следствием хирургической операции, лучевой или химиотерапии. В этом случае очевидна внешняя причина изменений в организме. В случае хирургической операции: после овариэктомии – операции по удалению яичников – в организме прекращается выработка овариальных гормонов. Другие полостные операции, например, гистерэктомия (удаление матки), также нарушают приток крови к яичникам, что со временем приводит к преждевременному истощению яичников. Лучевая или химиотерапия также вызывает преждевременное истощение яичников и прекращение выработки овариальных гормонов. Ранний климакс бывает обусловлен пер вичной недостаточностью яичников (позднее, в 17-18 лет, наступление первой менструации), тяжелыми условиями жизни; играют роль также перенесенные инфекционные заболевания, потрясения, конституционная и наследственная предрасположеность. Поздний климакс обычно возникает у женщин, у которых вследствие тех или иных причин имеются застойные явления в малом тазу, а также при фибромиомах матки. У одних менструации прекращаются сразу, у других – постепенно; нередко в климактерическом периоде могут наблюдаться маточные кровотечения, которые связаны с нарушением функции яичников и образования в них желтого тела. Причины климаксА. В основе климакса лежат сложные изменения во всей системе, регулирующей цикличные изменения в женском организме, включая центральную нервную систему [подбугровую область, или гипоталамус, диэнцефальную область, мозговой придаток (гипофиз)] и яичники. Снижается, а со временем и прекращается, выработка женских половых гормонов – эстрогенов. В первую очередь дефицит эстрогенов негативно влияет на работу яичников. Так, если у новорожденной девочки насчитывается 4 миллиона яйцеклеток, то в климактерическом возрасте их всего несколько тысяч. Фолликулы, вырабатывающие яйцеклетки, атрофируются. Яйцеклетки становятся менее чувствительными. В результате снижается способность к оплодотворению. Менструации становятся более редкими, причем возникают они с разной периодичностью. Со временем они исчезают совсем. Если у Вас прекратилась менструация, но Вы не уверены, что это начало климакса, подсчитайте время отсутствия месячных и сдайте анализы на определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В целом, если менструация отсутствует в течение 12 месяцев подряд (или шести, в зависимости от возраста), если яичники не удалены, и если гормональные уровни соответствуют постклимактерическому периоду, значит, начался преждевременный или ранний климакс.
Приближают наступление климакса:
При климаксе обостряются все хронические заболевания, а если он является поздним, то есть возникает после 55-56 лет, то высок риск онкозаболеваний. Помимо этого, у женщин в это время наиболее активно вымывается кальций, из-за чего развивается остеопороз. К ранним проявлениям климакса относят: потливость, чувство жара, слабость, утомляемость и незначительное ухудшение памяти. К средним проявлениям климакса относят: проблемы с мочеиспусканием, сухость в стенках влагалища, появление волос на лице. К поздним проявлениям относят: гипертонию, появление диабета или незначитель ное повышение глюкозы в крови, возникновение болей в суставах и мышцах, головные боли, развитие атеросклероза, депрессию и неврозы: обмороки, учащение пульса, тревогу, раздражительность. Лишь у 10 % представительниц слабого пола климакс протекает практически неощутимо. Примерно у 25-50 % климакс проходит с легкими болевыми ощущениями. А вот 30 % женщин познают все его «прелести».
Лечение проявлений климакса.
Показания заместительной гормонотерапии во время климакса:
Абсолютные противопоказания для заместительной гормонотерапии во время климакса:
Относительные противопоказания заместительной гормонотерапии во время климакса:
Женщинам, принимающим заместительную гормонотерапию, необходимо 1-2 раза в год посещать врача-гинеколога. При наличии противопоказаний к заместительной гормонотерапии или нежелании женщины принимать гормоны возможно назначение растительных лекарственных средств. Эти лекарственные препараты часто называют народными средствами, но они плотно вошли в гинекологическую практику и назначаются врачами. В качестве альтернативных методов лечения сегодня наибольшее распространение получили препараты, содержащие фитоэстрогены (близкие по структуре и свойствам к естественным женским половым гормонам). Фитоэстрогены – нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобным действием. Лекарственные травы содержат фитоэстрогены и необходимые аминокислоты, что обеспечивает комплексный подход для профилактики и коррекции расстройств, связанных с климаксом и нарушением гормонального баланса женщины. Растения, содержащие фитоэстрогены: соя, чечевица, гранат, финик, подсолнечник, капуста, клевер красный, наружный слой зерен, особенно пшеницы, ржи и риса, растительные волокна, семена льна, орехи, фрукты (вишня, яблоки) и овощи (чеснок, морковь). Также выделяют фитогормоны, которые содержатся в растениях: цимицифуга (входит в состав препарата климадинон), мельброзия, рапонтицин. Климадинон применяют для облегчения симтомов климакса (приливы, потливость) не менее 3 месяцев, если после 3 месяцев улучшение не наступило, необходима консультация врача и назначение другого лечения. Хороший эффект лечения при климаксе дает физкультура, водные процедуры, рациональное питание, витамины и антиокси данты. Негормональные средства помогают адаптироваться к гормональным изменениям во время климакса. Для лечения расстройств настроения в период климакса из народных средств применяют настои, настойки, отвары травы боярышника, корня валерианы, цветков календулы и шалфей. Возможно применение сборов трав, например: цветки бузины, трава грыжника, плоды аниса, трава фиалки трехцветной, корень тальника, кора крушины, корень солодки, цветки календулы. Применяют препараты беладонны и спорыньи (беллоид), ново-пассит. Препараты зверобоя продырявленного обладают антидепрессивным действием, при достаточной длительности лечения (2-3 месяца) снимают приступы мигрени, гипертонической болезни. При нарушениях менструального цикла, мастопатии, применяют препарат мастодинон, содержащий травы: прутняк, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, грудошник горький, касатик разноцветный, лилия тигровая. К симптомам приближающегося климакса нужно быть готовым и постараться себе помочь. Нагрузку, в том числе и интеллектуальную, почаще сменять хотя бы кратковременным отдыхом. В питании придерживаться щадящей диеты, исключить алкоголь, крепкие кофе и чай. Не забывать пить витамины С и Е, общеукрепляющие средства. Полезны обтирание холодной водой, либо прохладный душ.
При лечении климакса народными средствами обязательно необходимо учитывать противопоказания!
Несмотря на все положительные качества фитотерапии, лечение также требует наблюдения, консультирования и обследования врача-гинеколога. Перед применением народных средств обязательно проведение тщательного обследования: УЗИ, маммография (и др.) по показаниям, чтобы исключить серьезные нарушения, не поддающиеся лечению народными и гомеопатическими средствами. Даже при кажущемся нормальном самочувствии надо обязательно хотя бы раз в год посещать гинеколога и делать УЗИ молочной железы и органов малого таза! Милые дамы, помните, что польза будет только в том случае, если Вы будете вести нормальный образ жизни. Чтобы климакс протекал менее ощутимо и болезненно, очень важно нормально питаться, вовремя ложиться спать, исключить из своей жизни сигареты, алкоголь, острые блюда и ежедневно гулять на свежем воздухе. В климактерический период полезно также кушать соевые продукты. Они снижают риск рака матки и являются природным источником эстрогенов – гормонов, от которых напрямую зависят женская красота и здоровье. Климакс – это экзамен для нашего организма. То, как мы жили и живем, как питались и питаемся, какими вредными привычками злоупотребляли и злоупотребляем, какую вели и ведем половую жизнь – все это отражается на интенсивности его протекания, а значит, неизбежно на Вашем самочувствии и настроении. Надеемся, что наши рекомендации помогут Вам с легкостью сдать этот экзамен и радоваться каждой минуте своей жизни!
Ингибивующее вещество Мюллера (известное также как антимюллеров гормон, антимюллеровский гормон, АМГ, АМН) является белком, принадлежащем к семейству бетатрансформирующих факторов роста. У женщин от момента рождения и до наступления менопаузы АМН продуцируется в незначительных количествах гранулезными клетками яичников. АМГ является маркёром: •Овариального резерва (яичникового резерва); •Овариального старения; •Овариальной дисфункции. Определение АМН используется: для выявления преждевременного или замедленного полового созревания, в установлении пола в сомнительных случаях, при планировании ЭКО, а также в исследовании овариального резерва и пременопаузальных изменений у женщин (рекомендуется определение уровня АМН/MIS). У женщин репродуктивного возраста уровень АМН в пределах 2,1-7,3. Снижение уровня этого показателя менее 1,1 — свидетельствует о снижении, а менее 0,8 о резком снижении функционального резерва яичников, о наступлении пременопаузальных изменений в организме женщины.
Овариамин или женолутен что лучше
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
Институт репродуктивной медицины и кафедра эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Терапевтические возможности в коррекции вегетативных нарушений и ановуляции при преждевременной недостаточности яичников
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5): 61-67
Андреева Е. Н., Абсатарова Ю. С. Терапевтические возможности в коррекции вегетативных нарушений и ановуляции при преждевременной недостаточности яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(5):61-67.
Andreeva E N, Absatarova Yu S. Therapeutic possibilities in the correction of vegetative disorders and anovulation in case of premature ovarian insufficiency. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(5):61-67.
https://doi.org/10.17116/rosakush20191905161
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
Цель исследования — оценка клинической эффективности препарата пинеамин, ГЕРОФАРМ ООО (Россия) у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и сниженным овариальным резервом. Материал и методы. Обследованы 66 женщин 18—45 лет с диагнозом преждевременная яичниковая недостаточность. В 1-ю группу вошли 22 пациентки, получавшие пинеамин в дозе 10 мг с 5-го по 14-й день менструального цикла или на фоне отсутствия менструации вне связи с днем цикла для коррекции вегетативных нарушений. Во 2-ю группу были включены 22 пациентки, получавшие препарат, содержащий 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона, с 1-го дня менструального цикла или на фоне длительной задержки менструаций при толщине эндометрия менее 4 мм и пинеамин по указанной выше схеме. В 3-й группе 22 женщины получали только препарат, содержащий 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона по аналогичной схеме. Проведена оценка влияния пинеамина на уровень ЛГ, ФСГ, антимюллерова гормона, эстрадиола, кисспептина и на рост антральных фолликулов по данным УЗИ до лечения и после него. Результаты. Статистически значимой разницы в уровнях ЛГ, ФСГ и антимюллерова гормона у пациенток обследованных групп до лечения и после него не было обнаружено. Но при сравнении показателей до лечения и после него в каждой отдельной группе были обнаружены значимые изменения: снижение содержания ЛГ и ФСГ, а также повышение уровня эстрадиола. Исходно обнаружены статистически значимые отличия по уровню кисспептина в обследованных группах. После лечения увеличился диаметр фолликула: максимальный диаметр установлен во 2-й группе (более чем в 4 раза), минимальный — в 3-й группе. Желтое тело визуализировано: во 2-й группе — у 13 женщин, в 3-й группе — у 1 пациентки, в 1-й группе не определялось. Заключение. Комбинированная терапия пинеамином и эстроген-гестагенным препаратом у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников и сниженным овариальным резервом оказала стимулирующее действие на рост фолликулов и в 59% наблюдений привела к созреванию желтого тела по сравнению с таковым в группах монотерапии пинеамином или эстроген-гестагенным препаратом.
Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии
Институт репродуктивной медицины и кафедра эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия
Введение
Снижение овариального резерва (СОР) — актуальная проблема не только у женщин позднего репродуктивного возраста, но и у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ) [1]. Все чаще женщины откладывают реализацию репродуктивной функции, в связи с чем встает проблема сниженной фертильности позднего репродуктивного возраста. Овариальный резерв закладывается внутриутробно, и в течение жизни он постепенно снижается. При истощении фолликулярного запаса наступает менопауза. В настоящее время в качестве диагностических критериев СОР используют уровень антимюллерового гормона (АМГ), количество антральных фолликулов по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) в ранней фолликулярной фазе, уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), измеренный на 2—4-й день менструального цикла. СОР диагностируют при уровне АМГ ≤1 нг/мл и уменьшении количества антральных фолликулов [2]. Это состояние сопровождается повышением уровня ФСГ >25 ЕД/л, что у пациенток моложе 40 лет определяют как преждевременную недостаточность яичников, в возрасте 40—45 лет — раннюю менопаузу, после 45 лет — своевременную менопаузу. Предполагаемая частота ПНЯ составляет 1—2% от общей популяции, ранняя менопауза наступает у 5—10% женщин [3].
Причины ПНЯ: идиопатические, ятрогенные (двусторонняя овариэктомия или химиотерапия), тяжелые инфекционные процессы, аутоиммунные заболевания, генетические болезни (наиболее частые — дефекты Х-хромосомы) [2]. К факторам риска относят: семейный анамнез, раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, курение, недостаточная масса тела [4].
ПНЯ и ранняя менопауза повышают риск смертности от всех причин — сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, депрессии, остеопороза и переломов [5, 6]. Связь ранней менопаузы и деменции не подтверждена, но существуют свидетельства того, что ПНЯ ассоциирована с более высоким риском снижения когнитивных функций в более позднем возрасте [7, 8]. В настоящее время терапия эстрогенами и гестагенами рассматривается как оптимальный способ профилактики отдаленных последствий эстрогендефицита, при этом лечение необходимо начинать как можно раньше и продолжать как минимум до среднего возраста менопаузы (50—52 года), если оно не противопоказано (например, у женщин с гормонзависимым раком). С учетом молодого возраста пациенток могут потребоваться более высокие дозы препаратов для облегчения симптомов или защиты костной ткани [4].
Функционирование женской репродуктивной системы зависит от правильного развития и регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (ГГЯО), ее основным интегрирующим элементом является гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). Его обнаружили в начале 70-х годов прошлого века, а в 2000 г. группа авторов [9] выделили и определили химическую структуру гипоталамического нейропептида у птиц, который ингибирует высвобождение ГнРГ и гонадотропинов, и назвали его гонадоингибин. После открытия гонадоингибина и его подавляющего действия на ось гипоталамус—гипофиз—гонады у млекопитающих был обнаружен кисспептин. Он представляет собой гипоталамический нейропептид, который действует на кисспептин-рецепторы, экспрессируемые на нейронах ГнРГ для стимуляции его высвобождения, при этом гонадоингибин оказывает непосредственное влияние на нейроны кисспептина [10].
Кисспептины представляют собой группу гипоталамических аргинин-фенилаланинамидных пептидов, кодируемых геном KISS1 в хромосоме 1q32. Изоформы кисспептина образуются путем расщепления протеолитическим ферментом генного продукта из 145 аминокислот с получением пептидов различной длины — от 54 до 10 аминокислот, обозначаемых суффиксом (например, кисспептин-54 состоит из 54 аминокислот) [11].
В исследованиях [12, 13] было продемонстрировано, что кисспептин усиливает секрецию ЛГ и ФСГ у женщин. Стимулирующее воздействие этого нейропептида на ГГЯО было выявлено при различных физиологических состояниях, в разные фазы менструального цикла, а также при беременности и лактации. У людей с мутациями рецептора кисспептина обнаружена патологическая пульсирующая секреция ЛГ, а делеция генов рецепторов кисспептина у мышей и крыс приводит к полному отсутствию пульсирующей секреции данного гонадотропина.
В эксперименте после пинеалэктомии и орбитальной энуклеации снижалась экспрессия мРНК гонадоингибина в головном мозге птиц, в то время как введение мелатонина повышало экспрессию мРНК. Было обнаружено, что рецепторы мелатонина экспрессируются на нейронах гонадоингибирующего гормона, что указывает на то, что мелатонин индуцирует экспрессию и высвобождение данного нейропептида, воздействуя непосредственно на его нейроны, что было подтверждено на экспериментальных моделях [9].
Согласно результатам исследования С.Ю. Воротниковой и соавт. [14], уровень кисспептина у здоровых женщин репродуктивного возраста достигает 13,7 нг/мл. Данные о ведущей роли кисспептина в регуляции ГГЯО обосновывают целесообразность применения его аналогов при нарушениях в репродуктивной системе, ассоциированных с его недостаточностью, а также в программах ВРТ. Аналоги кисспептина могут иметь терапевтический потенциал, близкий к агонистам ГнРГ, действуя как индуктор овуляции для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников [15]. Однако у пациенток с ПНЯ кисспептин как клинический маркер не является строго специфичным.
Одними из первых проявлений СОР и гипергонадотропного гипогонадизма являются нейровегетативные расстройства, характеризующиеся приливами, потливостью, «ночными потами», что может значимо снизить качество жизни пациенток. Второй серьезной жалобой пациенток с СОР является бесплодие, связанное с хронической ановуляцией и низким качеством ооцитов [16].
На российском рынке в настоящее время представлен лекарственный препарат пинеамин, в состав которого входит комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций, выделенных из эпифиза крупного рогатого скота. Он обладает стимулирующим действием на синтез эндогенного мелатонина за счет стимуляции выброса гонадоингибина. Препарат показан для купирования вазомоторных симптомов, однако в доклинических исследованиях на экспериментальных моделях с возрастным снижением фертильности было продемонстрировано, что пинеамин улучшал репродуктивную функцию, возможно, за счет повышения качества фолликулов и уменьшения их атрезии.
Основная цель исследования — оценка клинической эффективности препарата пинеамин, ГЕРОФАРМ ООО (Россия)» у пациенток с СОР и ПНЯ.
Материал и методы
Всего в исследовании приняли участие 66 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся на амбулаторный прием в течение 2018—2019 гг., с подтвержденным диагнозом преждевременная яичниковая недостаточность, СОР и вазомоторными симптомами.
Критерии включения: женщины в возрасте 18—45 лет, имеющие нейровегетативные расстройства, снижение количества антральных фолликулов, уровень ФСГ >25 ЕД/л, измеренный 2 раза с интервалом 1 мес в 1-ю фазу менструального цикла. Наличие сохраненного менструального цикла или задержки менструации различной продолжительности.
Критерии исключения: беременность, лактация, индивидуальная непереносимость пинеамина, гиперпролактинемия; гипотиреоз; другие эндокринные или системные заболевания, потенциально оказывающие влияние на физиологию репродукции человека, прием лекарственных препаратов, способных нарушать нормальную функцию ГГЯО, а также метформина, пинеамина в течение 6 мес, предшествующих исследованию, тяжелые заболевания печени и почек (креатинин сыворотки крови 200 мкмоль/л и выше, калий сыворотки крови более 5,0 ммоль/л), гипертоническая болезнь III стадии (АД 180/110 мм рт.ст.), симптоматические артериальные гипертензии, ишемическая болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сахарный диабет 1-го типа, инсулинотерапия, сопутствующие заболевания, требующие дополнительной терапии и затрудняющие оценку эффективности и переносимости препарата, курение, кровотечения из половых путей неясной этиологии.
Дизайн исследования. Все пациентки были распределены на три группы: 1-я группа включала 22 женщин, имеющих противопоказания к применению эстроген-гестагенных препаратов, которые получали внутримышечное введение пинеамина с разведением в 1—2 мл воды для инъекций 1 раз ежедневно в дозе 10 мг в течение 10 дней с 5—15-го дня менструального цикла или на фоне отсутствия менструации вне связи с днем цикла для коррекции вегетативных нарушений; 2-я группа включала 22 пациентки, которые получали заместительную гормональную терапию половыми стероидами с помощью препарата, содержащего 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона, с 1-го дня менструального цикла или на фоне длительной задержки менструального цикла при толщине эндометрия менее 4 мм и пинеамин по указанной выше схеме; 3-я группа с участием 22 пациенток получала только препарат, содержащий 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона, по аналогичной схеме. Распределение во 2-ю и 3-ю группы проводилось методом простой рандомизации.
Всем пациенткам в течение 2 недель отменялась гормональная терапия (эстроген-гестагенные препараты, мелатонин). Больные, ранее не получавшие терапии, отмывочный период не проходили.
В задачи исследования входила оценка влияния пинеамина на уровень ЛГ, ФСГ, АМГ, эстрадиола, кисспептина и на рост антральных фолликулов по данным УЗИ органов малого таза.
Участницам провели оценку параметров овариального резерва в 1-ю фазу цикла (до лечения и через 1 мес после включения в исследование):
1. Исследование уровня ЛГ, ФСГ, эстрадиола, АМГ, кисспептина до начала лечения и в следующем цикле после начала лечения на 2—3-й день менструального цикла.
2. УЗИ органов малого таза на 5—7-й день менструального цикла (либо при задержке менструации) с подсчетом количества антральных фолликулов и на 21—23-й день менструального цикла в 1-м цикле лечения.
Определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, АМГ в крови проводилось методом иммунохемилюминесцентного анализа с помощью автоматизированной системы Vitros 3600 («Johnson & Johnson», США). Содержание кисспептина-54 в образцах сыворотки определяли с помощью коммерческих наборов фирмы «Peninsula Laboratories International, Inc.» (США) методом иммуноферментного анализа, измерение оптической плотности проводили на счетчике 1420 Multilabel Counter VICTOR2 («Perkin Elmer»).
Критерии оценки переносимости: отличная — отсутствие побочных эффектов и отклонений в лабораторных анализах; хорошая — появление кратковременных побочных эффектов легкой степени или незначимых отклонений в лабораторных анализах, не требующее коррекции лечения; удовлетворительная — развитие умеренно тяжелых побочных эффектов или значимых отклонений в лабораторных анализах, требующее коррекции лечения; плохая — развитие среднетяжелых или тяжелых побочных эффектов или значимых отклонений в лабораторных анализах, требующих отмены препарата.
Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel 2016 («Microsoft corp.», США) и IBM SPSS Statistics (IBM corp., США). Распределение количественных переменных по итогам проверки на нормальность с применением критерия Шапиро—Уилка отличалось от нормального, поэтому в качестве описательной статистики рассчитывали медиану и интерквартильный размах. Сравнение количественных переменных в трех группах проводили с помощью критерия Краскела—Уоллиса с последующим post hoc анализом с применением критерия Данна с поправкой на множественные сравнения. Анализ изменения связанных переменных внутри групп (до лечения и после него) проводили с помощью критерия Вилкоксона. Корреляционный анализ проводили с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимой признавали вероятность совершения ошибки первого рода менее 5% (p 
Таблица 1. Характеристика и гормональный профиль участниц исследования, медиана [нижний квартиль; верхний квартиль]
Все участницы не отличались статистически значимо по возрасту и количеству антральных фолликулов. Статистически значимой разницы в уровнях ЛГ, ФСГ и АМГ среди пациенток обследованных групп до лечения и после него не было обнаружено. Но при сравнении показателей до лечения и после него в каждой отдельной группе были обнаружены значимые изменения: снижение уровня ЛГ и ФСГ, а также повышение показателя эстрадиола (см. табл. 1, табл. 2). 
Таблица 2. Динамика уровня эстрадиола и кисспептина у пациенток обследованных групп, медиана [нижний квартиль; верхний квартиль] Статистически значимых изменений в уровне АМГ не зарегистрировано.
После проведенного лечения в 1-й группе (группа монотерапии пинеамином) и 2-й группе (заместительная гормональная терапия в сочетании с пинеамином) пациентки отметили полное купирование вазомоторных симптомов, при этом в 3-й группе (эстроген-гестагенный препарат) только 17 женщин отметили полное прекращение приливов через 1 месяц после лечения. Переносимость пинеамина была отличной у 41 пациентки (не зарегистрировано побочных эффектов), одна участница предъявляла жалобы на боли в ногах (2-я группа), в связи с чем было рекомендовано проведение УЗ-диагностики сосудов нижних конечностей. Отклонений по данным допплерографии не выявлено, в дальнейшем был назначен курс лечения диосмином, который привел к положительной динамике жалоб.
До включения в исследование были обнаружены статистически значимые отличия по уровню кисспептина в группах, после лечения значимых изменений этого параметра между группами не обнаружено, однако при анализе изменений показателя кисспептина в каждой группе до лечения и после него установлено, что его уровень значимо увеличился в группе комбинированной терапии (см. табл. 2).
Пациентки не различались по показателю максимального диаметра фолликула (Dmax) до включения в исследование (табл. 3). 
Таблица 3. Dmax до лечения и после него у пациенток обследованных групп, медиана [нижний квартиль; верхний квартиль] После проведенного лечения статистически значимо увеличился диаметр фолликула у пациенток обследованных групп: максимальный диаметр был достигнут в группе комбинированной терапии (2-я группа), а минимальный — в группе терапии эстроген-гестагенным препаратом (3-я группа), та же закономерность была зарегистрирована при анализе отношения Dmax после лечения/Dmax базально (кратность увеличения диаметра фолликула) (см. табл. 3) — рост фолликула более чем в 4 раза был достигнут во 2-й группе. У части пациенток во 2-ю фазу цикла по данным УЗИ было визуализировано желтое тело: во 2-й группе — у 13 пациенток, в 3-й группе — у 1 пациентки, в 1-й группе желтое тело не определялось ни у одной из участниц.
При корреляционном анализе корреляции между уровнем кисспетина и другими гормональными показателями овариального резерва не были обнаружены. Были зарегистрированы корреляции между уровнем ЛГ и ФСГ (r=0,77; p