Оксифильная масса молочной железы что это
Филлоидная фиброаденома
Пациентка 13 лет. Самостоятельно обнаружила уплотнение в молочной железе и янтарные кровянистые выделения из соска.
Клинический осмотр: молочные железы развиты правильно, на коже левой молочной железы в верхних квадрантах – стрии (растяжки кожи), у ареолы – легкое покраснение и раздражение кожи (со слов пациентки за счет компрессов).
Пальпаторно: правая молочная железа мягкая, без особенностей; левая молочная железа плотная по всему объему. Выделения из левого соска при надавливании янтарные.
Взят мазок.
Цитология: эритроциты, макрофаги.
Молочные железы представлены железистой тканью. Слева за ареолой – полицикличное образование с неоднородной эхоструктурой, четкими, ровными контурами и анэхогенным включением до 3 см. Усилен кровоток. Размеры выходят за границы визуализации. Лимфоузлы структурные
Для решения вопроса об объеме последующего оперативного лечения и активности процесса проведено МРТ исследование молочных желез в аксиальной и коронарной плоскости, в режиме 3D, а также с внутривенным введением 7,5 мл гадовиста в режиме динамического контрастного усиления. В левой молочной железе определяется объемное образование, занимающее практически всю зону железистой ткани, размером 6,6×4,6×5,2 см. Структура опухоли дольковая с множественными сосудами по междольковым перегородкам. В нижних отделах опухоли визуализируется неправильной округлой формы киста с геморрагическим содержимым размером до 3,3 см в диаметре (рис. 1)
Рис. 1. Ультразвуковая картина: гипоэхогенное образование, выходящее за размер датчика, с усиленным кровотоком и полицикличными контурами.
В режиме диффузии данная зона патологически изменена. При динамическом контрастном усилении отмечается выраженное накопление контрастного препарата опухолью и капсулой кисты, а так же внутрикапсульными разрастаниями (рис. 2-3).
Рис. 3. График накопления контрастного вещества.
Правая молочная железа без особенностей. Лимфоузлы в аксиллярных зонах визуализируются, увеличены, структурны.
После инструментальных методов диагностики, проведена диагностическая пункция образования из нескольких мест.
Цитология: обильное скопление клеток кубического эпителия (3-х мерные структуры), оксифильные массы.
Учитывая клиническую картину, объемность опухоли, активность кровотока в ней, УЗИ, МРТ-исследование и график накопления контраста, а также результаты цитологического исследования был поставлен диагноз: «Листовидная фиброаденома с кистозным компонентом левой молочной железы».
Проведена энуклеация опухоли молочной железы.
Гистология: филлоидная опухоль (фото 1).
Фото 1. Макропрепарат (филлоидная фиброаденома)
При повторном обследовании пациентки через 3 месяца после оперативного вмешательства асимметрии молочной железы не наблюдается. Пальпаторно левая молочная железа без особенностей. При УЗИ выявлена рубцовая деформация тканей молочной железы в месте оперативного вмешательства (фото 2).
Фиброзно-кистозная мастопатия – болезнь цивилизации
Значительные изменения условий и стиля жизни женщины, появившиеся в последние 100 лет, привели к массовому распространению таких патологий как мастопатия и рак молочной железы.
Врачи нередко при обращении к ним женщин с жалобами на боли, нагрубание молочных желез ставят диагноз мастопатии. Но далеко не всякий дискомфорт молочных желез является мастопатией.
Для обоснованной постановки данного диагноза женщина должна пройти всестороннее обследование:
Диагноз мастопатии ставят при обнаружении комплекса следующих патологических проявлений.
Классификация мастопатии
Предложено несколько классификаций мастопатии. В практике наиболее часто пользуются клинической классификацией, которая делит мастопатию на 3 формы.
1. Масталгия (мазоплазия, мастодиния). При этой форме преобладающим являются выраженные боли в молочных железах, которые требуют назначения обезболивающих препаратов.
2. Диффузная мастопатия. При этом в тканях молочных желез выявляются диффузные уплотнения и кисты. В свою очередь, диффузная мастопатия делится на 2 подтипа:
а) диффузная фиброзная мастопатия, преобладают фиброзные (соединительнотканные) участки уплотнений;
б) диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, на фоне фиброзных уплотнений выявляются кисты.
3. Локализованная мастопатия (локализованный фиброаденоматоз).
При этом в каком-либо квадранте молочной железы выявляется четко отграниченный участок. Данную форму выделяют специально, так как при выявлении отграниченного узла в молочной железе необходимо исключить наличие рака. Поэтому при локализованном фиброаденоматозе обязательно проводят маммографию и исследование клеток или тканей из узла. Иногда природу узла в молочной железе можно выявить только во время операции. В таком случае женщине предлагают операцию, под наркозом проводят секторальную резекцию молочной железы с подозрительным участком, и направляют удаленную ткань на срочное гистологическое исследование.
Лечение мастопатии
Диффузная мастопатия лечится консервативным путем. При мастопатии рекомендуется ограничение в пище животных жиров, молочно-растительная диета, увеличение потребления овощей и фруктов, сои и других бобовых, пищевых волокон с отрубями злаковых; оптимизация веса тела; нормализация режима сна и бодрствования; увеличение двигательной активности и лечебная физкультура. Применяют в лечении мастопатии санаторно-курортное лечение, минеральные воды, физиотерапию, аутотренинг, психотерапию.
Применяемые лекарственные препараты можно разделить на 2 группы:
1. Гормональные средства: препараты на основе женских половых гормонов
2. Негормональные средства: витамины, адаптогены, мочегонные, успокаивающие, улучшающие работу печени, препараты калия, ферменты, обезболивающие, препараты йода. В лечении мастопатии используются фитотерапия и препараты на основе природных биологически активных веществ, биологически активные добавки к пище.
При сопутствующей патологии, вызывающей мастопатию, необходимо дополнительное лечение выявленных заболеваний: лечение гинекологических болезней, лечение заболеваний щитовидной железы, регулирование и стабилизация обменных процессов, лечение заболеваний печени и желчного пузыря, устранение венозного застоя в малом тазу, ликвидация синдрома дисбактериоза толстого кишечника и запоров.
Хирургическое лечение при мастопатии проводится лишь в нескольких случаях.
При наличии крупной кисты с жидким содержимым проводят пункцию кисты, отсасывают содержимое. Иногда для того, чтобы стенки кисты спались, внутрь нее вводят склерозирующие вещества. Подобные операции выполняются, как правило, в амбулаторных условиях. При локализованном фиброаденоматозе, как уже говорилось выше, нередко женщину приходится госпитализировать и с диагностической целью проводить секторальную резекцию молочной железы. При фиброаденоме молочной железы иногда в стационарных условиях проводят оперативное лечение: вылущивание опухоли молочной железы, секторальная резекция молочной железы. В большинстве случаев фиброаденому не удаляют, а проводят за ней динамическое наблюдение.
Занимайтесь самообследованием, запомните: положительный результат возможен лишь при очень аккуратном, последовательном и длительном лечении по схеме, рекомендованной врачом.
Консультации: задать вопрос
На вопросы отвечает победитель номинации»ЛУЧШИЙ ОНКОЛОГ» Скворцов Виталий Александрович, врач высшей категории ГКОД, кмн, хирург-онколог, маммолог, пластический хирург
ВОПРОС:Доктор, пожалуйста объясните разницу между цитологическим и гистологическим исследованием. По результатам цитологии поставлен диагноз протоковая карцинома. Насколько можно доверять этому исследования! Спасибо.
ВОПРОС: Виталий Александрович, помогите, пожалуйста, расшифровать цитограмму: выраженная пролиферация клеток эпителия и филоидизация стромы. Заранее спасибо Вам.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это классическая цитологическая картина для филлоидной фиброаденомы. Такую опухоль надо удалять!
ВОПРОС: Добрый день, помогите расшифровать Заключение: низкодифферинцированная аденокарцинома желудка(G3,ICD-O code 8140/3,pT4aN0Mx при иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки экспрессируют ЦРК-PAN,очагово ЦРК7,ЦРК20. Her2/neu-статус негативный(0),ki-67-экспрессируется в ядрах 60% опухолевых клеток. Заранее большое спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Этот анализ не типичен для меня, вернее его интерпретация! Могу сказать, что это у Вас рак молочной железы, агрессивный и его надо лечить химиотерапией и лучевой терапией, так как рТ4а и G3, но для полного обширного ответа для меня мало информации: какие рецепторы эстрогена и прогестерона, возраст, какая стадия? Если рТ4а, то уже была операция? Какая операция? Если Т4, почему не начали с химотерапии? или гормонотерапии? Почему Мх? Вас не дообследовали?
ВОПРОС: Виталий Александрович, могут ли атипичные клетки могут определяться при цитологическом исследовании в случае, если речь идет о фиброаденоме? Или они определяются только при раке молочной железы? И что делать, когда при цитологическом исследовании атипичные клетки все же выявлены? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Они могут выявляться, так как цитологическое исследование неточный метод и атипичные клетки в результате все же могут быть! Если такое случилось, то надо обратится к онкологу и выполнить биопсию фиброаденомы, так как это может быть все-таки раком! После биопсии все станет ясно, в любом случае необходимо обратиться к маммологу- онкологу!
ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое цитологическое исследование?
ОТВЕТ: Здравствуйте, биопсия в данном случае не навредит! Но если это киста с густым содержимым, то смысла в ней тоже нет, так как это густое жидкое содержимое просто не возьмётся этой иглой! Я думаю, что это все-таки доброкачественный процесс! Но доктор правильно сделал, что направил вас на секторальную резекцию, так как надо это удалить и забыть, заодно сделать гистологическое исследование, потому что даже при таких признаках редко, но бывает злокачественный процесс!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это нормальное строение эндометрия, но лучше всего обратиться по данному вопросу к специалисту гинекологу для окончательной интерпретации! Вы задали свой вопрос онкологу маммологу.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эти показатели хорошие для вашей мамы, они показывают, что опухоль поддается лечению эндокринотерапией, но требуется дождаться повторного определения HER2NEU. Это тоже очень важный показатель и от него зависит тактика лечения.
ВОПРОС: Здравствуйте! Объясните, пожалуйста. Результаты цитологического исследования молочной железы: элементы крови, жировые капли. Что это такое? Надо ли лечить?
ОТВЕТ: Здравствует! Данное заключение цитологического исследования соотвествует нормальному строению железы после проведенной тонкоигоольной биопсии. Лечить это не надо, если же конечно в груди нет опухоли, клиническая картина, которой есть. Цитологическое исследование этого не показало и возможно требуется проведения трепан-биопсии.
ВОПРОС: Здравствуйте, мне 49 лет. На узи обнаружили фиброаденому 10мм×4мм, результат пункции: обнаружено небольшое количество клеток пролиферирующего кубического эпителия. Гиперплазия эпителия молочной железы. Нужна ли операция и есть ли риск рака?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Риск всегда есть! Образование очень небольшое, я бы сказал, что очень маленькое и стоит просто наблюдать, а не оперировать!
ВОПРОС: Здравствуйте. При осмотре гинеколог обнаружил выделения из правой груди, взяли анализ, результаты: в мазке бесструктурные массы, клетки типа молозивных телец, клетки гиперплазированного протокового эпителия с изменениями реактивного? характера (атипия и дистрофия), нейтрофильные лейкоциты. Через месяц опять сдала анализы, эритроциты обнаружены. Узи молочных желез: фкм на фонк жировой трансформации желез. Признаки доброкачественных диффузных изменений. По BI RADS 2ст. Незначительная дуктэктазия справа. Маммография: признаки фиброзно-кистозной мастопатии средней степени выраженности. О чем свидетельствует наличие эритроцитов и атипии в выделениях из груди?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это говорит о том, что в протоках есть папилломы, которые разрушаются и выделяют кровь. Элементов опухоли нет. В данном случае надо наблюдать и сделать цитологическое исследование отделяемого из сосков.
ВОПРОС: Здравствуйте. Помогите пожалуйста расшифровать заключение цитологическое исследование пункции молочной железы. В полученном материале обнаружены элементы переферической крови, ветвистые и тубулярные структуры из клеток пролиферующего железистого эпителия. Цитограмма может иметь место при фиброаденоме. Доброкачественная или злакачественная опухоль?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном описании при цитологическом исследовании сказано, что это элементы доброкачественной опухоли, в частности фиброаденомы. Обратитесь к специалисту для подтверждения диагноза и исключения злокачественного генеза, потому что цитологическое исследование не всегда является точным и не является окончательным методом подтверждения диагноза.
ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Помогите расшифровать цитологическое исследование молочной железы. В доставленном материале элементы крови, макрофаги в умеренном количестве, умеренное количество белкового субстрата, клетки апокринного эпителия. Клетки злокачественного новообразования в доставленном материале не обнаружены. Цитограмма фиброзно-кистозной болезни ФКБ (Киста). Подскажите, можно ли с этим мне планировать беременность? Мне 37 лет, беременностей не было.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Описание незлокачественгого процесса и планировать беременность можно, но лучше обсудить этот вопрос с онкологом, потому что иногда опухоли требуют проведения биопсии, так как цитологическое исследование может быть неинформативным!
ВОПРОС: Добрый день, подскажите пожалуйста, что означает цитологическое исследование, это было отделяемое из соска-результат межуточное вещество, редкие микрофаги.
ОТВЕТ: Это означает, что в данном материале нет клеток рака, а только макрофаги после воспаления и содержимого протоков! Ничего страшного в данном случае нет.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, хочу спросить по поводу процедуры ВАП в моём случае, у меня в груди кисты и по результатам пункции и цитологического исследования обнаружили и в одной из них: Белковый детрит, эритроциты, макрофаги в большом количестве, группы клеток пролиферирующего кубического эпителия преимущественно в виде сосочковоподобных структур со слабым клеточным и ядерным полиморфизмом. Поставили диагноз, что это может быть цистаденопапиломма. Мне предложили удалить вакуумом кисты. Насколько мне надо срочно это делать, либо понаблюдать какое-то время и как часто надо делать цитологию, если не удалять пока кисты. Мне сказали что кисты с цитопапиломой могут переродиться в рак, а могут и нет. Я жду Вашего мнения.
ОТВЕТ: Здравствуйте, это все индивидуально и удаление иногда вообще не требуется! можно просто наблюдать в некоторых случаях! Цитологию достаточно выполнить один раз, многократно выполнять не стоит! Перерождение возможно, но крайне редко, если киста есть, то ее возможно просто пропунктировать и ВАП необязательно делать. Обсудите это ещё раз со своим лечащим врачом.
ВОПРОС: Здравствуйте, цитология: в полученном материале обнаружены эритроциты, фрагменты фиброзно-жировой ткани, группы клеток профилирующего кубического эпителия. УЗИ объемные образования: 19 *10 мм.
ОТВЕТ: Это вариант обычной ткани молочной железы и, возможно, кисты. Обратитесь к онкологу для постановки точного диагноза и исключения злокачественного процесса.
ВОПРОС: Добрый день! Помогите, пожалуйста, расшифровать результат цитологического исследования: В доставленном материале преобладают элементы крови, бесструктурное вещество, умеренное количество макрофагов, клеток типа молозивных телец, небольшое количество чешуек плоского эпителия, обнаружены скопления клеток кубического эпителия с признаками пролиферации. Цитограмма может иметь место при пролиферации эпителия протоков. Заранее спасибо.
ОТВЕТ: В данном заключение нет ничего страшного и говорящего за злокачественный процесс в тканях. Но Вы должны в любом случае обсуждать все действия и наблюдения со своим лечащим врачом!
ВОПРОС: Добрый день! У жены на цитологию были взяты образцы жидкости из кисты молочной железы. По результатам получено следующее заключение: «Материал представлен гомогенной белковой субстанцией, эритроцитами, нитями фибрина, небольшим количеством нейрофильных лейкоцитов, группами из клеток эпителия протокового типа с признаками выраженной пролиферации, отмечаются рассеянные клетки и группы клеток с апокриновой метаплазией с признаками умеренно выраженной атипии. Заключение: цитологическая картина выраженной пролиферации эпителия, отмечается атипия эпителия молочной железы» Помогите, пожалуйста, расшифровать. Говорит ли это о наличии рака МЖ? Может ли быть доброкачественным? Какие шаги будут правильными в ближайшее время?
ОТВЕТ: Эти результаты говорят только о доброкачественном процессе в кисте, данных за рак молочной железы! Обсудите дальнейшую тактику лечения и ведения со своим лечащим врачом!
ОТВЕТ: Это не норма и Вам стоит выполнить повторное обследование лучше трепан биопсию или выполнить контроль через некоторое время. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом.
ВОПРОС: Здравствуйте. Папе 67 лет, в области груди есть уплотнение размером 14х8х11мм. Результаты цитологии «на фоне эритроцитов и жирового субстрата встречается один комплекс из клеток кубического эпителия крайне подозрительного по Cr». Что это значит и как быть дальше?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Надо обратиться к онкологу, потому что это может быть рак грудной железы, у мужчин это тоже бывает. Онколог должен выполнить биопсию с получением гистологического заключения!
ВОПРОС: Здравствуйте, помогите расшифровать пункцию молочной железы. Эритроциты, группы клеток кубического эпителия с дистрофическими изменениями.
ОТВЕТ: Здравствуйте! На данной цитограмме вариант нормы, нет признаков злокачественного процесса!
ВОПРОС: Помогите расшифровать цитологическое исследование. Результат: препарат содержит единичные эритроциты, субстрат.
ОТВЕТ: Это исследование не имеет каких-то плохих клеток, только элементы крови.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это не рак молочной железы. Это типичное строение молочной железы с элементами крови. В любом случае данный результат стоит обсудить с лечащим врачом.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, описание цитологии: мелкозернистые бесструктурные массы, чешуи эпителия. Заключение: Без особенностей. Что это значит?
ОТВЕТ: Это значит, что в мазке после цитологии клетки крови и ткани без особенностей. Элементов опухоли нет. Без особенностей это и есть без особенностей.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Пожалуйста, объясните цитограмму левой мол. железы: В полученном материале на фоне эритроцитов и бесструктурных масс обнаружены крупные копчения из жировых клеток, единичные скопления гиперплазированных клеток с признаками очагов атипии.
ОТВЕТ: Здесь описано, что в пунктате есть клетки с атипией, что требует дообследования и возможной уже трепан-биопсии опухоли с получением гистологического материала!
ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Помогите, пожалуйста, расшифровать данные после пунктирования молочной железы: в препарате скопления из клеток уплощеного эпителия выстелки кисты. Цитологическая картина соответствует кисте молочной железы. Очень переживаю. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте, Ольга! Ничего плохого в данном случае нет. Это просто клетки из кисты без признаков злокачественности.
ВОПРОС: Добрый день. Помогите, пожалуйста, расшифровать цитограмму: единичные клетки плоского эпителия, бесструктурные массы. Заранее спасибо Вам.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Тут описано, что это клетки той области, откуда взята пункция. Данных за злокачественный процесс не получено. В любом случае данный результат надо обсудить с лечащим врачом.
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! Подскажите, пожалуйста. Делала пункцию молочной железы, получила такие результаты. Цитологическое исследование: В полученном материале обнаружены эритроциты, бесструктурное вещество, единичные группы клеток железистого эпителия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном результате нет ничего опасного, только элементы крови и ткани молочной железы без опухолевых клеток. Обсудите этот результат со своим лечащим врачом и исключите полностью все злокачественные подозрения.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. По результатам цитологии опухоли молочной железы: больше количество крови, капли жира, единичные группы клеток протокового эпителия с пролиферацией. Что это за диагноз, скажите пожалуйста.
ОТВЕТ: В данном цитологическом исследовании элементов опухоли нет и только элементы крови, и ткани молочной железы, т.е в данном случае данных за злокачественную опухоль данных не. Но все же стоит обратиться к онкологу для исключения злокачественное опухоли, т.к цитологическое исследование может быть иногда ошибочным.
Оксифильно-клеточные опухоли щитовидной железы
Полный текст:
Аннотация
Диагностика и лечение опухолей щитовидной железы (ЩЖ) из оксифильных клеток (ОК) вызывают много споров. Мы представляем 11-летний опыт лечения 159 больных оксифильно-клеточными опухолями (ОКО), из которых было 102(64%) аденомы, 15 (9%) фолликулярных карцином, 3S (24%) папиллярных карцином и 4 (2,5%) опухоли неопределенного потенциала злокачественности. Среди фолликулярных карцином преобладали минимально инвазивные формы (11 (73%) из 15 случаев). Размер фолликулярных карцином был достоверно больше, чем аденом (36,5 и 17 мм; р
For citation:
Severskaya N.V., Ilyin A.A., Chebotareva I.V., Isayev P.A., Rumyantsev P.O., Medvedev V.S. Oxyphil-cell tumors of the thyroid. Problems of Endocrinology. 2008;54(4):21-27. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200854421-27
Оксифильно-клеточными опухолями (ОКО) щитовидной железы (ЩЖ) (синонимы: онкоцитомы, опухоли из В-клеток, клеток Асканази, Гюртле[*]) традиционно считаются опухоли фолликулярного происхождения, состоящие преимущественно из оксифильных клеток [23]. Оксифильные клетки (ОК) характеризуются наличием обильной эозинофильной зернистости цитоплазмы, в которой содержится большое количество митохондрий [22, 25]. Появление оксифилии рассматривают как феномен метаплазии клеток, возникающий при хроническом воспалении (тиреоидит) или в результате изменений митохондриальной или ядерной ДНК, приводящих к накоплению дефектных митохондрий со сниженной функцией [13, 25]. Оксифильные изменения могут происходить не только в фолликулярных, но и в парафолликулярных С-клетках ЩЖ [10]. Интересно, что Гюртле, чьим именем обычно называют ОК и состоящие из них опухоли, первым описал оксифильные изменения в С-клетках. Фолликулярные В-клетки впервые описаны Асканази, тем не менее в литературе наиболее часто фолликулярные ОКО обозначают как Гюртле-клеточные опухоли.
В 50-х годах прошлого века Американское онкологическое общество рекомендовало классифицировать все ОКО ЩЖ как злокачественные. Однако последующие исследования показали, что ОКО следует подразделять на доброкачественные и злокачественные в зависимости от наличия или отсутствия капсулярной и сосудистой инвазии [7, 14]. В классификации ВОЗ (1987 г.) выделяют Гюртле- клеточные аденомы и Гюртле-клеточный рак, который рассматривают как вариант фолликулярного рака ЩЖ. Однако впоследствии была обнаружена различная онкогенная экспрессия фолликулярных карцином из А- и В-клеток, что не позволяет объединить эти опухоли в один класс [20]. Кроме того, не определено место опухолей с оксифильной цитоплазмой, но с ядерными изменениями, характерными для папиллярной карциномы [8]. Было предложено подразделять OK-рак ЩЖ на фолликулярный и папиллярный по аналогии с опухолями из А- клеток [21]. Некоторые авторы выделяют также Гюртле-клеточную инсулярную (низкодифференцированную) карциному [3] и различные варианты строения папиллярной карциномы, включая Warthin-lake вариант с лимфоидной инфильтрацией стромы (напоминающий по строению папиллярную лимфоматозную цистаденому слюнной железы, Warthin’s tumor) и вариант из высоких клеток (tall-cell variant) [2, 5, 19].
Подобно разногласиям, существующим в классификации, нет единой концепции в отношении ведения больных с ОКО, что связано с различными представлениями об агрессивности этого вида опухолей. Одни исследователи выступают за тотальную тиреоидэктомию [1, 28], другие придерживаются дифференцированного подхода, основанного на традиционных принципах ведения больных с фолликулярными опухолями ЩЖ в зависимости от степени капсулярной и сосудистой инвазии и наличия метастазов [11, 26].
В данной статье мы представляем накопленный за 11 лет опыт по ведению 159 больных с ОКО ЩЖ.
Материалы и методы
В исследование включены 159 больных с ОКО ЩЖ, оперированных в клинике Медицинского радиологического научного центра РАМН (Обнинск) с 1994 по 2005 г. Возраст больных — от 12 до 70 лет, в среднем 38,7 ± 13,9 года (медиана 40 лет). Среди них 20 мужчин и 139 женщин (соотношение 1:7).
В анализ включены только те опухоли, в которых более 75% фолликулярных клеток обладали онкоцитарными свойствами. Диагноз Гюртле-кле- точной карциномы (ОКК) ставили на основании наличия полной инвазии капсулы и/или сосудов. Случаи пенетрации опухоли в стенку сосудов или капсулы были отнесены к разряду опухолей с неопределенным злокачественным потенциалом. Опухоли с признаками оксифилии цитоплазмы, но с ядерными изменениями, характерными для папиллярного рака, рассматривали как папиллярный рак из оксифильных клеток (ОКПР).
Следуя данным критериям, у 102 (64%) человек диагностирована оксифильно-клеточная аденома (ОКА), у 15 (9,5%) — фолликулярная ОКК (у 11 — с минимальной инвазией, у 4 — с обширной), у 4 (2,5%) — ОКО неопределенного потенциала злокачественности, у 38 (24%) — ОКПР.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием t-теста, ANOVA, критериев Краскела—Уоллиса, Фишера. Различия считали достоверными при р 0,22).
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Медиана и средний размер ОКК были достоверно выше по сравнению с ОКА (р 0,05) (см. таблицу).
Эхографическая картина ОКК и ОКА практически не различалась (р = 1,0). Большинство опухолей были представлены гипоэхогенным узлом (85%) правильной формы (100 и 97% соответственно), с четкими границами (85 и 81%) и ровными контурами (83 и 81%). Кальцинаты встречались соответственно у 7 и 6% больных (р — 1,0). Признаки кистозной дегенерации узла отмечены в 21 и 14% случаев (р = 0,4).
Эхографическая картина ОКПР отличалась от таковой при ОКК и ОКА. При ОКПР опухоль при УЗИ выглядела как гипоэхогенный узел неправильной формы (65%; р 0,38).
Цитологическое исследование проводили 145 пациентам (см. таблицу). 85% ОКА и 75% ОКК при цитологическом исследовании имели картину фолликулярной ОКО. При ОКК лишь у 3 (25%) больных был заподозрен рак (при гистологии у 1 — с минимальной инвазией и 2 — с обширной). Информативность цитологического исследования в диагностике ОКПР была значительно выше (чувствительность 89%). Предположение о злокачественной опухоли было также высказано у 1 больной с ОКО неопределенного потенциала злокачественности. Однако судить об истинности данного заключения не представляется возможным. Вероятность злокачественности ОКО при цитологической картине фолликулярной ОКО в данной группе составила 16,2% (16 из 99 случаев).
Большинству больных с ОКО (и = 102; 64%) хирургическое лечение проведено в объеме гемитирео- идэкгомии. Реже выполняли тиреоидэктомию (п = 49; 31%) и субтотальную резекцию (л = 8; 5%). 70 (44%) больным хирургическое лечение было дополнено удалением паратрахеальной клетчатки шеи, из них 2 также иссечением паравазальной клетчатки с одной стороны (см. таблицу). 4 пациентам с ОКПР после тиреоидэктомии проведена радиойодтерапия.
Фолликулярный рак. У 11 (73%) пациентов с ОКК была расценена как минимально инвазивная,
с прорастанием собственной капсулы во всех 11 случаях и сосудов капсулы — в 2 случаях. У 4 (27%) больных выявлена обширная инвазия в капсулу опухоли с прорастанием в окружающую ткань ЩЖ и сосуды. Размер карцином с выраженной инвазией был достоверно выше, чем минимально-инвазивных (соответственно 49,5 ± 8,8 и 29,1 ± 9,7 мм; медиана 50,5 и 33 мм; р 0,25). Поражение регионарных лимфоузлов наблюдали чаще при многофокусном поражении ЩЖ, чем при солитарной первичной опухоли (р = 0,058).
ОКА были солитарными у 62 (61%) больных. У 10 одиночная ОКА выявлена на фоне узлового коллоидного зоба. У 12 (12%) ОКА были множественными. У 11 из них множественные опухоли были выявлены уже при 1-й операции. У 1 пациентки 2-я ОКА в противоположной доле обнаружена через 2,5 года после 1-й операции.
У 20 (20%) больных с ОКА аденоме сопутствовал папиллярный рак, в котором оксифильные изменения клеток чаще отсутствовали или были незначительными (17 (85%) из 20 случаев). Среди больных с множественными ОКА папиллярный рак обнаружен у 4 (33%) из 12. У 1 пациентки на фоне множественных ОКА и папиллярной карциномы выявлен медуллярный рак ЩЖ. Из 20 больных с сочетанной патологией (ОКА и папиллярный рак) у 7 (35%) имелись множественные фокусы рака, у 4 (20%) — метастазы в регионарные лимфоузлы шеи.
Папиллярный рак был также выявлен у 2 из 4 больных с ОКО неопределенного потенциала злокачественности и у 1 (7%) из 15 пациенток с ОКК.
Множественные опухоли (первично-множественные аденомы и ОКА в сочетании с папиллярным раком) чаще встречались в старшей возрастной группе (42,9 ± 13,8 года, медиана 45) по сравнению с одиночными ОКА (35,5 ± 14,8 года, медиана 34, t-тест, р = 0,02).
У 9 оперированных больных опухоль оказалась полностью некротизирована. Все наблюдаемые случаи были расценены как аденома (не выявлены признаки сосудистой или капсулярной инвазии). У всех больных, за исключением одного, опухоль была солитарной (у одного — множественные ОКА, 1 из которых полностью некротизирована). Кроме того, некроз был выявлен у 1 больной с минимально-инвазивной ОКК, однако некроз в данном случае наблюдался лишь в центре опухоли (вероятно, в месте пункции). Локальный некроз в центре опухоли был также обнаружен у 1 больной неинкапсулированным ОКПР. В последнем случае опухоль прорастала за пределы капсулы ЩЖ до окружающей жировой клетчатки, с метастазами в регионарные лимфоузлы. Примечательно также, что во всех случаях (кроме одного), когда мы наблюдали некроз опухоли, в окружающей ткани отсутствовали признаки тиреоидита.
Контрольное обследование проведено 102 больным с ОКО через 6—126 мес после хирургического лечения (в среднем 30,03 ± 24,5 мес, медиана 24 мес), в том числе 30 пациентам после тиреоидэктомии и 72 — после операции в меньшем объеме, чем тиреоидэктомия. Среди больных с ОКПР рецидив метастазирования в паравазальные лимфоузлы шеи выявлен у 1 (3,2%) из 31 через 9 мес после тиреоидэктомии и удаления паратрахеальной и па- равазальной клетчатки. Среди пациентов с ОКА рецидив опухоли в оставшейся тиреоидной ткани выявлен у 3 (5,4%) из 56, при объеме операции меньше, чем тиреоидэктомия, — у 3 (6,4%) из 47. Однако при первично-множественных ОКА, в том случае если хирургическое лечение было проведено в объеме меньшем, чем тиреоидэктомия, рецидив опухоли в оставшейся ткани наблюдался гораздо чаще — у 3 (33%) из 9 больных.
Примечательно, что у 2 из 3 пациентов с рецидивами ОКА при 1-й операции в окружающей ткани обнаружен папиллярный рак ЩЖ, а при повторной — метастазы в лимфоузлы шеи. Ни у кого из 12 больных с ОКК и 3 с опухолью неопределенного потенциала злокачественности не выявлено ни рецидива заболевания в оставшейся ткани, ни регионарных или отдаленных метастазов.
Диагностика и лечение ОКО являются спорными вопросами в тиреоидологии. До сих пор не определено их точное место в классификации опухолей ЩЖ. Не ясно, обладают ли они большим злокачественным потенциалом по сравнению с неоксифильными аналогами, и в силу этого требуется ли более агрессивная тактика их лечения.
В нашем исследовании среди 159 оперированных за 11 лет больных большую часть ОКО составили В-клеточные аденомы. ОКК была выявлена лишь у 15 (9,4%) пациентов, ОКПР — у 38 (24%). Среди всех оперированных больных с цитологической картиной ОКО вероятность рака ЩЖ составила 16,2%, что соответствует данным аналогичных исследований.
Дифференциальная диагностика ОКК трудна, так как 75% больных имеют цитологическую картину ОКО, а эхографическая картина карцином не отличается от таковой при аденоме. Однако, к счастью, лишь меньшая часть (27%) ОКК представлена формами с выраженной инвазией. Попытка найти какие-либо дополнительные клинические признаки, позволяющие предположить природу ОКО, не принесли существенного результата. Ни пол, ни возраст больных с доброкачественными и злокачественными ОКО существенно не различались. Однако обнаружено, что размер ОКК (36,5 мм) был достоверно больше, чем ОКА (17 мм). Кроме того, отмечено, что с увеличением размера ОКК повышалась вероятность сосудистой инвазии. Подобные данные были ранее получены в других работах, что позволило некоторым исследователям предположить существование злокачественной трансформации ОКА в ОКК по мере роста опухоли, а также рассматривать минимально-инвазивные ОКК как предшественники широко-инвазивных форм [6, 16, 27]. Однако в литературе встречаются также сообщения об ОКК с выраженной инвазией с отдаленными метастазами при размере опухоли менее 1 см [27]. В нашей группе минимальный размер ОКК — 14 и 16 мм (оба случая с минимальной инвазией).
Определенную трудность вызывает диагностика фолликулярного варианта ОКПР на стадии, когда опухоль еще не проявила инвазивных свойств и ядерные изменения, характерные для папиллярного рака, минимальны [3]. На этой стадии опухоль часто расценивается морфологами как ОКА, и только возникновение в дальнейшем регионарных метастазов свидетельствует о злокачественном потенциале. Возможно, что именно эти нераспознанные случаи фолликулярного варианта ОКПР создали представление о злокачественности всех ОКО [3]. Для выявления таких трудных для диагностики случаев фолликулярного варианта ОКПР было предложено исследовать экспрессию RET/PTC [3, 8]. Однако в других работах сообщается, что экспрессия RET/PTC не специфична для папиллярного рака и может также выявляться при других заболеваниях, в том числе при ОКО ЩЖ [9]. Вероятно, потребуются дальнейшие исследования для выяснения, какой метод следует считать наиболее информативным для установления природы ОКО. На сегодняшний день этот вопрос остается открытым. Тем не менее, интересен факт столь частого сочетания ОКА с папиллярным раком (20%).
Многие исследователи отмечали, что ОКК обладают большим злокачественным потенциалом по сравнению с их неоксифильными аналогами [4, 7, 24, 29]. Однако другие авторы считают, что сама по себе оксифилия не является неблагоприятным фактором, а в прогностическом плане имеют значение другие признаки (экстратиреоидная инвазия, наличие отдаленных метастазов) [11, 12, 17, 26]. В отношении ОКПР большинство исследователей признает, что оксифилия при папиллярном раке не влияет на прогноз [5]. Исключение составляет лишь tall-cell-вариант, обладающий более агрессивным течением, высокой частотой регионарного и отдаленного метастазирования, низкой чувствительностью к радиойодтерапии и, как следствие, высокой летальностью [19, 27].
В нашем исследовании мы не получили убедительных доказательств в пользу большей агрессивности рака из оксифильных клеток. Ни у кого из больных не выявлено отдаленных метастазов. Среди 15 фолликулярных ОКК лишь в 4 (27%) случаях установлена выраженная инвазия, однако ни в одном случае не обнаружено экстратиреоидного распространения или метастазов. Среди больных ОКПР экстратиреоидная инвазия наблюдалась лишь у 10%, регионарные метастазы (преимущественно в лимфоузлы паратрахеальной клетчатки) — у 36%, что соответствует данным литературы, а также ранее полученным в нашей клинике сведениям о распространенности папиллярного рака из А- клеток.
Заслуживает внимания частота множественных ОКА (12%), а также сочетание ОКА и папиллярного рака (20%). В ранее проведенных работах сообщалось о множественных ОКО, которые, по данным разных авторов, встретились в 7,1—25% чаще у молодых пациентов [16]. Высказывалось мнение, что определенную роль в возникновении первично-множественных ОКО могут играть генетические факторы или фоновые процессы в ЩЖ, в том числе сопутствующий тиреоидит [16]. Сообщалось также о семейных случаях множественных ОКО, что предполагает наличие герминативной мутации [6]. В нашем исследовании хронический тиреоидит в окружающей ткани был выявлен у 5 (42%) из 12 больных с множественными ОКА и у 10 (67%) из 15 больных с многофокусным папиллярным раком, однако с такой же частотой тиреоидит наблюдался и при солитарных опухолях, что ставит под сомнение его роль в развитии множественных ОКО. Тем не менее интересен факт столь частого сочетания тиреоидита с ОКПР (74%). Обнаружение данной ассоциации и другими исследователями позволило предположить, что оксифилия при папиллярном раке вторична (является следствием тиреоидита) в отличие от остальных опухолей, развивающихся из первично-оксифильных клеток [16].
Интересной особенностью ОКО является нередко наблюдаемый ишемический некроз ОКО, который развивается в богатых дефектными митохондриями ОКО, вероятно, как реакция на гипоксию вследствие нарушения кровоснабжения (после пункционной биопсии или без видимых причин) [18, 21]. В нашей серии наблюдений у 9 пациентов отмечен тотальный некроз опухоли, что в значительной степени затруднило диагностику опухоли при гистологическом исследовании. Ни в одном случае тотального некроза опухоли признаков капсулярной инвазии не найдено, поэтому все эти наблюдения были расценены как аденомы. Локальный некроз (в месте пункции) был также обнаружен у 1 пациентки с минимально-инвазивной ОКК и инвазивным ОКПР. Из описанных в доступной литературе случаев некроза ОКО почти у половины больных опухоли были злокачественными [16]. Поэтому, несмотря на регрессию размеров опухоли вследствие некроза (по данным УЗИ), всем больным с цитологическим заключением ”ОКО» рекомендовалось хирургическое лечение [16]. Тем не менее, в нашей клинике наблюдаются 2 пациента с цитологическим заключением «ОКО”, у которых после аспирационной биопсии отмечено уменьшение размеров опухоли более чем на 40% (в 1 случае полная регрессия при УЗИ). Больные не были оперированы, и динамическое наблюдение за ними (в течение 2—3,5 года) не выявило признаков прогрессирования заболевания.
Выбор хирургического лечения пациентов с ОКО также вызывает много вопросов. Так, вплоть до 1983 г. большинство исследователей рассматривали все ОКО как потенциально злокачественные, требующие агрессивной хирургической тактики [15, 28]. Применение критериев капсулярной и сосудистой инвазии позволило дифференцированно подходить к выбору лечения. Большинство исследователей признало, что достаточным объемом операции при ОКА может быть гемитиреоидэктомия. В работах последних лет многие авторы также рекомендуют придерживаться этой тактики при минимально-инвазивных ОКК (не более 1 фокуса полной капсулярной и/или сосудистой инвазии), для которых характерно относительно доброкачественное течение и появление отдаленных метастазов маловероятно [27]. Однако данные рекомендации подходят только для солитарных опухолей. При множественных ОКО показана тиреоидэктомия [16]. В отношении ОКК с выраженной инвазией большинство исследователей выступают за тиреидэктомию, однако имеются работы, в которых показано, что объем операции существенно не влияет на рецидив заболевания и летальность [26].
В нашей группе большинству (69%) больных с ОКО хирургическое лечение было проведено в меньшем объеме, чем тиреоидэктомия. Из 102 пациентов, наблюдаемых после лечения (30 — после тиреоидэктомии и 72 — после операции меньшего объема), рецидив заболевания развился у 4 (у 3 — множественные ОКА в остаточной ткани после гемитиреоидэктомии и у 1 — метастазы ОКПР в регионарные лимфоузлы после тиреоидэктомии и лимфодиссекции). К сожалению, срок наблюдения (6—126 мес, медиана 24 мес) не позволяет оценить отдаленные результаты лечения. Тем не менее полученные данные свидетельствуют о необходимости предоперационной диагностики возможных первично-множественных ОКО, при которых необходима тиреоидэктомия. В случае проведения операции в меньшем объеме вероятность рецидива в оставшейся ткани достигает 33%. Трудности дифференциальной диагностики фолликулярного варианта ОКПР и ОКА диктуют необходимость длительного наблюдения за больными с ОКА с обязательным исследованием зоны регионарного лимфооттока и периодическим рентгенологическим исследованием легких.
[*]Клетки Гюртле—Асканази (К. W. Hurtle, 1860—1945, немецкий гистолог; М. Askanazy, 1865—1950, немецкий патолог). — Прим. ред.