Окно толерантности для введения прикорма что это
«Встреча» с новыми продуктами
О. Л. Еремина, врач-диетолог, АМЦ «Открытая медицина», г. Тольятти, Самарская область
Н. М. Обидина, врач-педиатр, АМЦ «Открытая медицина», г. Тольятти, Самарская область
Основы введения прикорма
В 2009 г. на XVI Съезде педиатров России утверждена «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни». Этот важнейший документ объединяет рекомендации по питанию в свете достижений педиатрии, нутрициологии и смежных специальностей, в частности рекомендации по введению прикорма.
Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка, следует из национальной программы.
К определенному возрасту молоко матери не может обеспечить всё возрастающие потребности младенца в нутриентах. В результате могут возникнуть дефициты витаминов, минералов (особенно железа, цинка, кальция), макронутриентов, энергии.
Потребление только жидкого питания не обеспечивает формирование жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек, поэтому важно своевременное введение прикорма.
Когда вводить?
По данным специальных исследований, слишком раннее введение прикорма может отражаться на грудном вскармливании: снижает интенсивность сосания, может отражаться на секреции грудного молока (вытеснять грудное вскармливание нежелательно со всех точек зрения). К тому же это увеличивает риск аллергических реакций, может спровоцировать функциональные нарушения ЖКТ (например, колики или запоры).
Если мама не торопится с введением прикорма и вспоминает об этом с запозданием (после 6-месячного возраста), то возрастает риск дефицита важных пищевых веществ (кальция, железа, цинка, витамина D). С воспитательной точки зрения (нередко в этом возрасте уже появляются первые зубки) — дети хуже реагируют на восприятие новых вкусов, их труднее приучить к пище более густой консистенции, возникает поперхивание или рвотный рефлекс. Поэтому такой более гибкий подход (между 4-м и 6-м месяцем жизни) дает и родителям, и врачу-педиатру больше возможностей для выбора правильной тактики введения прикорма, принимая во внимание индивидуальные особенности (темпы прибавки массы тела, аппетит, вкусовые предпочтения и др.).
Сроки введения прикорма по разным документам разные. Например, согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения No 54.2 от 18.05.2002 и No 59.13 от 04.05.2006, детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется вводить прикорм с 6 месяцев.
Российские ученые считают, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма, — 4 месяца. Вводить новые продукты ранее этого срока не следует, поскольку ребенок еще не готов к их усвоению.
К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки».
Источник: «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни», М., 2010.
Введение прикорма позже 6 месяцев, в свою очередь, связано с несколькими рисками:
Введено понятие «окно толерантности». Это период с 4 до 6 месяцев, когда рационально начинать прикорм.
Схема введения прикорма для «искусственников» и детей, вскармливаемых грудным молоком, может быть единой. Адаптированные молочные смеси содержат в своем составе необходимый набор витаминов и минеральных веществ, поэтому нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма на более ранних сроках.
Практика педиатра показывает, что индивидуальный срок введения прикорма согласуется с маркером «пищевой интерес». Ребенок при совместной трапезе проявляет интерес к пище родителей. В этот же период угасает рефлекс выталкивания ложки/кусочка изо рта.
Первый продукт
В нашей стране довольно долго были рекомендованы для первого прикорма соки и фруктовые пюре (в целях ранней коррекции минеральных дефицитов). Однако состояние здоровья детского населения ухудшилось. Здесь сыграли роль многие глобальные факторы (в том числе экологические и экономические). В настоящее время здоровым детям рекомендовано начинать первый прикорм не с фруктовых соков и пюре, традиционно используемых в России, а с продуктов с высокой энергетической плотностью — каш, желательно промышленного производства, обогащенных всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами. Необходимо выбирать продукты прикорма промышленного производства, изготовленные из высококачественного сырья, с гарантированным химическим (в том числе витаминным) составом и доступной для ребенка степенью измельчения.
Последовательность введения блюд зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса, функциональной зрелости пищеварительной системы ребенка.
Если ребенок паратрофик и/или имеет функциональный запор, рекомендованы овощные пюре. Остальным детям показаны каши, обогащенные микроэлементами (железом, цинком, йодом и кальцием).
Далее в статье:
Какая каша вам по вкусу
Каша рекомендована для всех!
Чайная церемония для грудничка
Еда «взрослого» человека
Последующие «гости» желудка
Продукт для идеального вкуса
5 шагов введения прикорма
«Принятие» нового вкуса
Таблица 1. Примерная схема введения прикорма детям первого года жизни
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Раннее ожирение у детей
Время на чтение: 4 мин
Последние годы быстро увеличивается число людей с избыточной массой тела и ожирением. К сожалению, эта проблема не обошла стороной и детей. Безусловно, существует генетическая предрасположенность к ожирению. Но в настоящее время огромное внимание уделяется различным факторам окружающей среды, среди которых важнейшую роль играет питание. Различные вещества, содержащиеся в продуктах, могут влиять на активность генов, повышая или снижая риск развития ожирения. Поэтому крайне важным является адекватное поступление нутриентов, начиная с внутриутробного периода. Именно первые 1000 дней от момента зачатия до 2-х летнего возраста – самый ответственный период, именно в это время идет процесс формирования органов и становления обменных процессов.
Факторы риска
Факторами риска развития избыточной массы тела и ожирения у ребенка являются:
Характер питания ребенка после рождения может как снизить, так и увеличить риск реализации заложенных внутриутробно проблем. Грудное молоко является ведущим профилактическим фактором. Однако высокая, избыточная скорость роста детей на протяжении первых 6 месяцев жизни, независимо от характера вскармливания, существенно повышает риск развития ожирения. Преимущества грудного вскармливания могут также нивелироваться в случае неадекватного питания ребенка в дальнейшем.
Следующий фактор риска развития ожирения — это уменьшение продолжительности сна у ребенка грудного возраста.
Важно помнить, что нельзя использовать кормление ребенка в качестве единственного средства, позволяющего его успокоить. Потребление пищи увеличивается, повышая риск избыточного веса. Причины беспокойства многочисленны: функциональные нарушения пищеварения (чаще колики), жажда, неудобное положение, заполненные одноразовые подгузники или мокрые пеленки, усталость от длительного бодрствования, желание общения и другое.
Как диагностировать избыточный вес
Для своевременного выявления избыточных прибавок массы тела всем детям, независимо от вида вскармливания, необходим ежемесячный контроль динамики антропометрических показателей (на первом месяце жизни – еженедельный). В настоящее время рекомендовано использовать Нормы роста детей, разработанные Всемирной Организацией Здравоохранения. Можно зайти на сайт, распечатать центильные таблицы: масса к возрасту, длина к возрасту и масса к росту с учетом возраста и пола ребенка. Средние показатели находятся между двумя желтыми линиями – 15 и 85 центильными кривыми. Важны не только показатели в данный момент времени, но и их динамика. Следует учитывать особенности конституции ребенка. Разобраться в ситуации поможет педиатр.
Правильное начало прикорма
Ответственным периодом в жизни малыша является время введения прикорма. Раннее его назначение (до 4 месяцев жизни) и использование продуктов в избыточном количестве могут увеличить риск развития избыточной массы тела и ожирения, в том числе и в отдаленном периоде. Важно начать введение прикорма в интервале от 4-х до 6-и месячного возраста, названным «окном толерантности». Такой подход приводит к минимальному числу осложнений и проблем, снижая частоту развития аллергических реакций и дефицитных состояний, способствует формированию правильных вкусовых привычек. Тяга к сладкому заложена генетически. Начало введения прикорма с фруктовых пюре и соков может привести к отказу от необходимых детям несладких продуктов, главным образом овощей. А использование соков между кормлениями формирует привычку к частым перекусам с использованием сладких продуктов.
Белок в рационе
Скорость роста ребенка определяется содержания в рационе белка. Избыточное потребление молочных продуктов повышает риск ожирения. Поэтому неадаптированные кисломолочные продукты (творог, биолакт, йогурт, кефир) рекомендовано вводить с 8-и месяцев и не превышать рекомендуемое количество. В то же время, их прием важен для ребенка, поскольку они необходимы для роста и развития детей а также оказывают положительное влияние на состав кишечной микробиоты, которая меняется на фоне введения прикорма. Цельное коровье молоко не желательно использовать в питани малыша на первом году жизни. Важно отметить, что мясное пюре преимущественно увеличивает длину тела.
Избыточный вес и прикорм
Что делать, если ребенок уже имеет избыточный вес к моменту введение прикорма. Это повод не отказываться от его введения, а назначить с 4—4,5 месяцев. Первыми продуктами у детей с избыточной массой тела должны быть низкокалорийные овощи, предпочтительно кабачки и различные виды капусты. При выраженном избытке массы тела их целесообразно давать в два кормления (по 70−100 г), уменьшая объем детской молочной смеси или грудного молока. Такой подход может использоваться до 6-месячного возраста, когда в питание ребенку необходимо вести мясное пюре. При этом важным является контроль за частотой и продолжительностью кормлений, особенно при грудном вскармливании.
Детские безмолочные каши без сахара промышленного выпуска можно ввести до назначения мясного пюре ― в 5,5 месяцев (особенно в группе риска по развитию железодефицитных состояний) или после мясного пюре ― в 6 мес. При этом каши разводятся водой. Возможно добавление в них небольшого количества грудного молока или детской молочной смеси. в объеме, не превышающем 1/2 от необходимого для разведения каши количества жидкости. Детям первого года жизни с избыточной массой тела не следует давать сливочное масло и детское печенье. Введение соков также нежелательно, но возможно после включения в рацион основных продуктов прикорма. При этом они должны использоваться в возрастном объеме после кормления, но не в перерывах между едой.
Неадаптированные кисломолочные продукты (детские творог, кефир, йогурт, биолакт) назначаются индивидуально, после 8−12 месяцев, под строгим контролем рекомендуемого объема. Цельное коровье молоко на первом году жизни не используется.
Окно толерантности для введения прикорма что это
К ак правильно кормить ребенка – это один из первых и актуальных вопросов, волнующих родителей. Конечно, грудное молоко является лучшим питанием для ребенка с первых дней жизни. Однако по мере роста и развития малыша ему становится недостаточно только грудного молока и необходимо расширять рацион питания. С чего начать знакомство крохи с новыми для него продуктами? В какое время, в каком виде и в каком количестве их предлагать? Эти вопросы часто беспокоят родителей. В данном разделе мы попытались ответить на все интересующие вас вопросы. Если вы не найдете ответ на свой вопрос, пишите нам, мы с радостью поможем вам разобраться.
Вашему малышу уже исполнилось 4 месяца. Он заметно подрос, стал более активным, интересуется предметами, попадающими в его поле зрения, внимательно их разглядывает и тянется к ним. Значительно богаче стали эмоциональные реакции ребенка: он радостно улыбается всем людям, издает различные звуки. Вы до сих пор кормите малыша грудью или пришлось перейти на смешанное или искусственное вскармливание. Ребенок активно растет, только теперь с грудным молоком или детской молочной смесью он уже не всегда может получить все необходимые питательные вещества. А это значит, что настала пора подумать о прикорме.
Согласно Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 год), рекомендуемый возраст введения прикорма находится в интервале от 4 до 6 месяцев. Однако конкретные сроки устанавливаются c учетом индивидуальных особенностей ребенка. Ранее 4 месяцев жизни ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем грудное молоко или детская молочная смесь. К этому возрасту созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических реакций, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что обусловлено угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после 6 месяцев может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и привести к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Необходимость быстрого введения разнообразных продуктов, а также слишком позднее начало их введения повышает риск развития аллергических реакций.
При введении прикорма стоит придерживаться следующих рекомендаций:
— каши, овощные и фруктовые пюре следует вводить, начиная с монокомпонентных продуктов, постепенно добавляя другие продукты данной группы;
⁃ начинать давать новый продукт с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая объём в течение недели;
— в начале прикорма объем одной порции должен составлять не более 30-40 грамм;
— новые продукты не рекомендуется вводить во время острых инфекционных болезней, до и после проведения профилактических прививок (в течение 3−5 дней) или в какие-то особые моменты (переезд на другую квартиру, выезд за город, на отдых, болезнь родителей и т.д.).
Рацион ребенка 4-6 месяцев
С чего же лучше начать прикорм? Первым продуктом прикорма может быть как овощное пюре, так и каша. Если вас ничего не беспокоит в состоянии вашего ребенка, выбор за вами! Но если у малыша имеются особенности роста и развития, решить с чего начинать прикорм вам поможет педиатр. Например, рекомендуется начинать с овощей, если у ребенка имеется склонность к запорам или он слишком быстрыми темпами набирает массу тела.
С началом введения прикорма ребенок постепенно переводится на 5-разовый режим кормлений. Ночные кормления к введению прикорма заканчиваются. Кормить с ложечки нужно терпеливо и осторожно. Если ребенок показывает, что он сыт и больше не хочет есть (например, откинувшись назад или отвернувшись от еды), то не стоит продолжать кормить его через силу, ведь это может привести к избыточному набору веса и нарушению пищевого поведения в будущем. Также не стоит заставлять ребенка есть как можно больше перед сном в надежде, что он не будет просыпаться на ночные кормления.
Вводя новый вид прикорма, попробуйте сначала один продукт, постепенно увеличивая его количество, а затем «разбавляйте» этот продукт новым. Например, овощной прикорм можно начать с чайной ложки пюре из кабачка. В течение недели давайте малышу только этот продукт, постепенно увеличивая его объем. Через неделю к кабачковому пюре добавьте чайную ложку пюре из брокколи или цветной капусты и продолжайте каждый день увеличивать общий объем. Порция должна соответствовать возрастной норме. Со временем можно добавлять новые овощи уже быстрее.
После введения одного овоща (доведя его объем до необходимого количества) можно перейти к введению каши, а разнообразить овощной рацион позже. Если блюдо пришлось ребенку не по вкусу, например, брокколи, не отказывайтесь от задуманного и продолжайте предлагать этот овощ в небольшом количестве 1-2 чайных ложки ежедневно, можно даже не один, а 2-3 раза перед едой, и через некоторое время (7-15 дней) малыш привыкнет к новому вкусу. Это разнообразит рацион, поможет сформировать у ребенка правильные вкусовые привычки.
Также к овощному пюре рекомендуется добавлять растительное масло, к каше – сливочное масло.
Следующие продукты прикорма – мясное и фруктовое пюре.
Из мясных продуктов для начала прикорма наиболее предпочтительны пюре из индейки и кролика. Мясное пюре содержит железо, которое легко усваивается, а добавление мяса к овощам улучшает усвоение этого микронутриента из них. Мясо необходимо ввести в рацион ребенка в возрасте 6 месяцев. Ежедневное употребление детской обогащенной каши и мясного пюре позволяет удовлетворить потребности малышей в железе, цинке и других микронутриентах.
Фруктовое пюре можно ввести ребенку в первом полугодии жизни: при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта, а также детям с недостаточностью питания и сниженным аппетитом, добавляя в каши для улучшения их вкусовых качеств. При этом фруктовое пюре не должно быть первым продуктом прикорма. Оптимальным же является его назначение во втором полугодии жизни ребенка, после введения мясного пюре. При введении в рацион фруктовых пюре рекомендуется начинать с яблочного или грушевого.
Рекомендации и сроки введения прикорма детям из группы риска по развитию пищевой аллергии и страдающим пищевой аллергией, такие же, как для здоровых детей. Во всех случаях прикорм вводится медленно и начинается с гипоаллергенных продуктов. К наиболее распространенным высокоаллергенным продуктам относятся: коровье молоко (цельное коровье молоко не рекомендуется детям до года в связи с высоким риском развития дефицита железа и повышенной нагрузки на почки), куриное яйцо, соя, пшеница, арахис, орехи, моллюски и рыба. Ранее рекомендовалось отсроченное введение высокоаллергенных продуктов с целью предотвращения развития аллергических заболеваний у детей из групп риска. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что подобная практика может привести не к снижению, а к увеличению частоты развития пищевой аллергии. Перед введением в рацион питания высокоаллергенных пищевых продуктов ребенок уже должен переносить несколько менее аллергенных продуктов, таких как, рисовая каша, овощное пюре. При наличии у ребенка высокого риска развития аллергии или имеющегося аллергического заболевания, перед введением высокоаллергенных продуктов рекомендуется консультация аллерголога-иммунолога.
С 5 месяцев объем одного кормления составляет в среднем 200 мл.
Рацион ребенка 7 месяцев
Составляя рацион питания для семимесячного малыша, распределяйте продукты так, чтобы у вас получился прототип меню уже подросшего ребенка с завтраком и обедом. В возрасте 7 месяцев вводится желток вареного куриного яйца (не более ¼ желтка) – ценного источника жира, витамина В12, А, фосфора и селена. Желток в измельченном виде можно добавлять в кашу или овощное пюре.
Также можно дать попробовать ребенку детское печенье без добавления сахара.
Если малыш не воспринимает новый продукт с первого раза, его можно смешать с уже знакомым продуктом. К 7 месяцам следует увеличить объемы каши и овощного пюре до 150 г.
Рацион ребенка 8 месяцев
К возрасту 8 месяцев ваш малыш совершенствует свои навыки, чтобы есть самостоятельно, поэтому постепенно можно менять консистенцию продуктов. Нарезанные небольшими кусочками мягкие продукты (фрукты, овощи, мясо и т.д.) отлично подойдут для маленького гурмана.
С 8 месяцев рацион ребенка можно расширить, включив в него творог в количестве не более 50 г/сут, а также кисломолочные продукты (детский кефир, биокефир, бифидокефир, йогурт, биойогурт, биолакт). Кисломолочные продукты готовят с использованием специальной закваски, которая расщепляет молочный белок, благодаря чему малыш сможет получить незаменимый набор аминокислот в хорошо доступной форме. В некоторые продукты добавлены пребиотики, отдельные витамины и минеральные вещества. Их регулярное употребление благоприятно влияет на функционирование кишечника, возбуждает аппетит, повышает усвоение микронутриентов. Детские кисломолочные продукты вводят в рацион малыша постепенно, начиная с 1 ч.л. и при хорошей переносимости увеличивают их объем до 150-200 мл в день.
В этом возрасте, когда уже введены все основные группы продуктов, особое внимание следует уделить разнообразию состава блюд. Вводятся новые, возможно комбинированные продукты, например, не только пюре из различных фруктов и ягод, но и их сочетания с творогом, крупами и т.д.
Рацион ребенка 9-12 месяцев
К году полезно в различные блюда добавлять мелко нарезанную свежую огородную зелень (укроп, петрушка и др.), это существенно обогащает рацион витаминами и минеральными веществами.
К 9-12 месяцам большинство детей обладают ловкостью, чтобы пить из чашки (держась двумя руками) и есть продукты, приготовленные для других членов семьи. Требуется поощрять подобное поведение, но и сочетать с обычным кормлением для удовлетворения потребностей в энергии и питательных веществах.
Стоит напомнить о продуктах и напитках, от употребления которых стоит воздержаться.
В пищу не рекомендовано добавлять соль или сахар для усиления вкуса. К напиткам, от употребления которых стоит воздержать до 1 года, относятся фруктовые соки, цельное коровье и козье молоко, сладкие морсы, компоты и газированные напитки.
Также некоторые продукты следует исключить из рациона младенцев младше 1 года. К ним относятся твёрдые круглые продукты (например, орехи, виноград, круглые конфеты, сырая морковь, изюм, горох и др.), по причине того, что ребенок может ими подавиться.
Детям до года запрещено давать мёд из-за того, что в нем могут содержаться споры бактерий Clostridium botulinum, которые в еще незрелой пищеварительной системе малышей способны размножаться, вырабатывать токсины непосредственно внутри кишечника и, таким образом, вызывать детский ботулизм, течение которого может закончиться летальным исходом.
Соки. В соках содержится мало витаминов и минеральных веществ, а также много сахара, поэтому раньше 12 месяцев предлагать их не стоит. Впоследствии их следует давать не в перерывах между кормлениями, а после того, как ребенок съел кашу или овощи с мясным пюре, а также на полдник. Привычка пить соки между едой приводит в дальнейшем к частым перекусам, прививается любовь к сладкому, у детей чаще возникает кариес и повышается риск развития ожирения.
Детям до года не следует давать манную кашу, так как в ней содержится большое количество глютена.
Смена парадигм в профилактике аллергии у детей
Вопросы алиментарной профилактики аллергии находятся в фокусе пристального внимания специалистов. Последнее десятилетие ознаменовалось сменой подходов в отношении элиминационных или гипоаллергенных диет матерей во время беременности и кормления грудью с ц
Abstract. Allergy prevention issues are in the focus of emerging science and attention of health care professionals worldwide. The last decade has been marked by a change in approaches to prenatal and postnatal prevention of allergy through elimination diets during pregnancy and breastfeeding. New data reveal the feasibility of early introduction of certain food allergens as complementary foods in order to prevent food allergies in infancy. The preventive strategy of long-term exclusion of highly allergenic foods from the diet of children at risk for the development of allergies changed the vector towards their controlled introduction into the diet during the «window of tolerance» or «critical window», which was defined as 4-6 months of life. Active debate is underway regarding the allergy prevention role of partially hydrolyzed protein formulas in early life nutrition. The change of paradigms in this area testifies to the medico-social significance of the problem, an increase in the number of clinical observations aimed at finding new ways to realize the possibilities of the alimentary factor in the prevention of allergic diseases. The article reflects the latest scientific trends and current recommendations. For citation: Pyrieva E. A., Gordeeva E. A. A paradigm shift in children’s allergy prevention // Lechaschy Vrach. 2021; 1 (24): 41-45. DOI: 10.26295/OS.2021.93.77.009
Резюме. Вопросы алиментарной профилактики аллергии находятся в фокусе пристального внимания специалистов. Последнее десятилетие ознаменовалось сменой подходов в отношении элиминационных или гипоаллергенных диет матерей во время беременности и кормления грудью с целью профилактики возможной аллергии у плода и младенца. Также появились новые данные относительно целесообразности раннего введения некоторых пищевых аллергенов в качестве продуктов прикорма с целью профилактики пищевой аллергии в раннем возрасте. Превентивная стратегия длительного исключения высокоаллергенных продуктов из питания детей группы риска по развитию аллергии изменила вектор в сторону контролируемого их введения в рацион в период «окна толерантности», или «критического окна», который был определен как 4-6 месяцы жизни. Активная дискуссия ведется в отношении потенциала смесей на основе частично гидролизованного белка в профилактике аллергии у детей первых месяцев жизни. Смена парадигм в данной области свидетельствует о медико-социальной значимости проблемы, увеличении числа клинических наблюдений, направленных на поиск новых путей реализации возможностей алиментарного фактора в предупреждении аллергических заболеваний. В статье отражены последние научные тенденции и актуальные рекомендации.
Человечество длительное время в процессе эволюции сталкивается с аллергическими состояниями. Упоминания об аллергических реакциях встречаются в рукописях древнего Китая, Рима и Греции. Китайские императоры Шен Нонг (Shen Nong,
2735 г. до н.э.) и Хуан Ди (Huang Di, 2698-2598 г. до н.э.) советовали беременным избегать употребления некоторых продуктов – креветок, курицы и других сортов мяса, которые предположительно были причиной появления «язв на теле» (их толкование на современном этапе может включать экзему и крапивницу). Также они рекомендовали отказаться от определенных продуктов людям с поражением кожи [1]. В трудах Гиппократа (460-377 г. до н.э.) упоминается о «враждебном настроении» («hostile humors»), из-за которого страдали некоторые пациенты после употребления сыра [1].
Первые сообщения о случаях реакции пищевой гиперчувствительности появляются в официальной медицинской литературе в начале XVII века н.э. [1]. Фундамент для развития нового направления медицины – аллергологии был заложен австрийским педиатром Клемансом Пирке и его коллегой доктором Беллой Шик. В 1906 г. Клеманс Пирке предложил термин «аллергия», призведя его от двух греческих слов? λλος («другой», «измененный») и? ργον («работа», «воздействие»). В 1921 г. Карл Праузниц (Carl Prausnitz) и Хайнц Кюстнер (Heinz Kustner) установили иммунологическую основу аллергической реакции [2]. Примечательно, что Хайнц Кюстнер страдал аллергией на рыбу, которая проявлялась отеком языка, губ, воспалением слизистой носа и глаз, развитием астматических приступов. Кюстнер предложил ввести свою сыворотку в кожу здорового человека с целью пассивного переноса сенсибилизации к рыбе. Сыворотка Кюстнера была введена подкожно в различных разведениях добровольцу – врачу Карлу Праузницу (Carl Prausnitz). На следующие сутки в место введения сыворотки были сделаны инъекции из экстракта рыбы – в результате возникла выраженная уртикарная реакция, причем тем более интенсивная, чем более концентрированная сыворотка вводилась.
Значительный вклад в представление о гастроинтестинальной форме пищевой аллергии (ПА) внесли Walzer и коллеги. В 40-х годах XIX века они продемонстрировали, что антигены вызывают изменение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), преодолевают этот барьер и способны быстро распространяться по организму [3].
1970-е годы ознаменовались новым этапом развития аллергологии. Под руководством Чарльза Мея (Charls May) была опубликована серия работ, в которых исследователи сообщали об использовании двойного слепого плацебо-контролируемого пищевого теста (DBPCFC) [4], являющегося до настоящего времени «золотым стандартом» диагностики ПА.
Однако в целом до 1980-х годов проблема аллергии оставалась недооцененной, исследования носили ограниченный характер, среди клиницистов отмечалась низкая осведомленность по вопросам аллергопатологии.
Последующие десятилетия можно обозначить как период расцвета аллергологической науки. Из коллекции отчетов об отдельных случаях заболеваний аллергологические исследования превращаются в масштабные работы с серьезной доказательной базой, на основе которых формируется понимание природы аллергических заболеваний (АЗ).
При этом распространенность АЗ в мире продолжает неуклонно увеличиваться, особенно среди детей ранних возрастных групп [5]. С учетом глобализации проблемы, интенсивность исследований в области аллергологии в XXI веке стремительно нарастает, их отличает иной качественный и количественный уровень, что и определяет частую смену парадигм лечения и профилактики аллергологической патологии.
Первичная профилактика аллергии
ПА относится к наиболее частым формам заболевания среди детского населения. Отдельные источники указывают на то, что проблема затрагивает 10% младенцев [6].
Склонность к развитию аллергопатологии во многом определяется генетически. Вероятность ее развития у ребенка из семьи, где нет случаев аллергии, составляет 12%. Если заболевание есть у одного из родителей, вероятность увеличивается до 30-50%, если у двух родителей – до 60-80% [7].
Ввиду четкой мировой тенденции к увеличению случаев АЗ, в том числе среди детей без отягощенного семейного анамнеза по аллергии, вопросы первичной профилактики приобретают особое значение. Безусловный интерес представляют периоды раннего развития – внутриутробный период и первый год жизни ребенка, являющиеся ключевыми окнами «пищевого программирования». Модификация питания на этих этапах – один из важных факторов, с которым связывают перспективы профилактического воздействия.
Анализ научной литературы за последние 10-15 лет обнаруживает парадоксальную закономерность – достаточно частую смену представлений о моделях раннего профилактического питания, причем порой на диаметрально противоположные.
Профилактика аллергии и модификация рациона питания женщины в период беременности и лактации
До недавнего времени считалось, что лучшая стратегия профилактики аллергии у ребенка – строгое ограничение/исключение высокоаллергенных продуктов из питания беременной и кормящей грудью женщины. Однако результаты Кохрейновского метаанализа 2012 г. поставили под сомнение защитный эффект подобной элиминации [8]. Актуальные рекомендации Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [9], Американской академии педиатрии (AAP) [10], Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) [11], Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) [12] единогласно указывают на отсутствие убедительных доказательств долгосрочного эффекта неспецифической гипоаллергенной (элиминационной) диеты у женщин в период беременности и лактации в отношении профилактики атопических заболеваний в детском возрасте.
Модификация сроков введения прикорма и профилактика аллергии
Значимые изменения произошли и в отношении к прикорму как фактору профилактики аллергии. Некоторое время назад широко рекомендовалось отсроченное введение продуктов прикорма с высоким аллергенным потенциалом, например яиц, рыбы, орехов, в питание детей из групп риска по развитию аллергии с целью снижения вероятности развития заболевания [13, 14]. Однако подобная практика не доказала своей эффективности. Напротив, было доказано положительное влияние раннего введения высокоаллергенных продуктов на становление оральной толерантности и уменьшение риска развития аллергопатологии [15]. Показательными считаются результаты LEAP-исследования (Learning Early about Allergy to Peanut – Исследование аллергии на арахис в раннем возрасте), которые выявили, что раннее введение арахиса в рацион питания детей из группы риска по аллергии способно снизить чувствительность к этому продукту [16].
Таким образом, превентивная стратегия длительного исключения высокоаллергенных продуктов из питания детей группы риска по развитию аллергии потерпела фиаско и изменила вектор в сторону контролируемого их введения в рацион в период «окна толерантности», или «критического окна», который был определен как 4-6 месяцы жизни [9, 17].
Грудное вскармливание и профилактика аллергии
80 лет назад C. G. Grulee и H. N. Sanford сообщили о способности исключительно грудного вскармливания (ГВ) младенцев в 7 раз снижать риск развития атопического дерматита (АтД) [18]. В последующих исследованиях роль ГВ в профилактике аллергии находит подтверждение. Представлены данные, свидетельствующие о протективном эффекте продолжительного ГВ относительно бронхиальной астмы [19].
В литературе при всей своей, казалось бы, очевидности специфическая роль грудного молока для профилактики аллергии до настоящего времени остается предметом обсуждения. В частности, результаты метаанализа 2015 г. не выявили статистически значимой связи между ГВ и формированием ПА [19].
Представляет несомненный интерес новая гипотеза чрес-кожной сенсибилизации, согласно которой возникновение ПА зависит от баланса между кожной сенсибилизацией и оральной толерантностью. При повреждении кожного барьера воздействие аллергена через кожу вызывает сенсибилизацию и становится фактором риска развития аллергии, в том числе пищевой [20]. Последние исследования показывают, что кожа, как и ЖКТ, – толерагенный орган и он может быть «использован» для профилактики и лечения ПА.
В этой связи в 2019 г. Naomi Matsumoto с соавт. (Япония) опубликовали результаты крупномасштабного ретроспективного когортного исследования, инициированного в 2001 г., которое включало 46 616 детей [21]. В ходе работы авторы оценивали влияние ГВ на риск развития ПА у детей с младенческой экземой и без нее. Младенческая экзема расценивалась исключительно как нарушение кожного барьера, что увеличивает вероятность чрескожной сенсибилизации и, как следствие, развития ПА.
Для подробного изучения влияния ГВ на профилактику ПА авторы сформировали группы детей по особенностям их вскармливания: 1) дети на искусственном вскармливании, которые не получили молозива; 2) дети на искусственном вскармливании, которые получили молозиво; 3) дети на частичном ГВ различной продолжительности: первые 1-2 месяца; первые 3-5 месяцев; первые 6-7 месяцев; 4) дети на исключительно ГВ более 6-7 месяцев. Развитие ПА у детей c экземой в младенчестве и без нее анализировалось с учетом особенностей вскармливания.
Для оценки влияния ГВ на развитие ПА в первый год жизни и дошкольном возрасте было установлено два периода наблюдения – 6-18 и 6-66 месяцев. В ходе исследования проанализировали связь ГВ с риском формирования ПА при наличии или отсутствии у ребенка детской экземы, сопряженной с чрескожной сенсибилизацией [21]. Авторы пришли к выводу, что у детей с экземой на искусственном вскармливании, которые получили молозиво в первые дни жизни, риск развития ПА был ниже (RR ¼ 0,66, 95% CI: 0,46, 0,96 для возраста 6-66 месяцев) по сравнению с детьми, которые также находились на искусственном вскармливании, но не получили молозиво. В то же время исключительно ГВ увеличивало риск ПА в группе детей без экземы (RR ¼ 2,41, 95% CI: 1,40, 4,15, возраст 6-66 месяцев) [21]. Казалось, что молозиво играет важную роль в предотвращении ПА у детей, страдающих экземой.
Дети с экземой, у которых имеет место дисфункция кожного барьера, продемонстрировали профилактические преимущества ГВ в отношении аллергии, значительно более выраженные в случае его меньшей продолжительности. Эти данные противоречат результатам других исследований, продемонстрировавших профилактический эффект исключительно ГВ продолжительностью более 4 месяцев в отношении ПА [22].
Naomi Matsumoto с соавт. указывают, что превентивная роль грудного молока и молозива в отношении риска развития ПА у детей с экземой может быть объяснена гипотезой двойного воздействия аллергена. Дети с младенческой экземой, имеющие дисфункцию кожного барьера, получают пользу от грудного молока и молозива, которые поддерживают развитие оральной толерантности [21].
Авторы отмечают, что остается непонятным, почему исключительное ГВ увеличивало риск ПА у детей, не страдающих экземой, а длительное ГВ ослабляло профилактический эффект кормления грудью у детей с экземой. По предположению исследователей, это могло быть связано с более отдаленным введением продуктов прикорма у детей, получающих грудное молоко [21]. В этом случае дети гораздо позже сталкиваются с пищевыми аллергенами, в том числе с цельным белком коровьего молока, и это может неблагоприятно повлиять на формирование оральной толератности.
В то же время в научной литературе представлены данные, свидетельствующие о том, что исключение раннего (по крайней мере в течение первых трех дней жизни) использования смесей на основе коровьего молока позволяет предотвратить развитие аллергии на белки коровьего молока у детей из групп риска к двухлетнему возрасту [23]. Исследователи выдвинули гипотезу о способности белка коровьего молока в условиях особой нестабильности микробиоты кишечника сразу после рождения провоцировать воспаление и усиливать проницаемость кишечной мембраны, облегчая таким образом проникновение в организм пищевых аллергенов и приводя к увеличению риска развития аллергии в более позднем возрасте. С другой стороны, авторы сделали вывод, что добавление стандартной молочной смеси к грудному молоку через 3 дня после рождения негативного влияния в отношении развития ПА не оказывало, а имело даже протективный эффект [23].
Несомненно, полученные результаты нуждаются в тщательном анализе, расширении и углублении дальнейших исследований. Не исключено, что ближайшее десятилетие удивит новыми открытиями.
Смеси на основе частично гидролизованного белка и профилактика аллергии
Одна из стратегий профилактики аллергии при невозможности ГВ заключается в использовании смесей на основе частично гидролизованного белка. Подобные продукты были разработаны более 25 лет назад с целью снижения аллергенного потенциала белка коровьего молока путем его модификации за счет термической обработки, использования химического или ферментативного гидролиза, приводящих к уменьшению молекулярной массы и размера пептидов. Известно, что молекулярная масса пептидов смеси на основе частично гидролизованного белка обычно составляет
* ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, Москва, Россия
** Медицинский центр «Неболит», Москва, Россия
Смена парадигм в профилактике аллергии у детей/ Е. А. Пырьева, Е. А. Гордеева
Для цитирования: Пырьева Е. А., Гордеева Е. А. Смена парадигм в профилактике аллергии у детей // Лечащий врач. 2021; 1 (24): 41-45. DOI: 10.26295/OS.2021.93.77.009
Теги: дети, младенцы, прикорм, превентивная стратегия