Одноканальное финансирование здравоохранения что это такое
Одноканальное финансирование здравоохранения что это такое
В настоящее время проблема финансового обеспечения учреждений здравоохранения является достаточно острой. Для ее решения с января 2013 года в РФ в ходе реформирования здравоохранения внедрена новая модель финансового обеспечения сферы – одноканальная система финансирования здравоохранения (далее ОСФЗ), сущность которой заключается в слиянии потоков финансирования из разных источников – средств общего налогообложения и взносов на ОМС – на уровне выше лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
Переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинских организаций через фонды ОМС не приводит к кардинальным изменениям в системе финансирования здравоохранения. Сохраняются источники финансирования расходов, оказание непосредственно медицинских услуг населению всё также осуществляется в основном в рамках базовой программы ОМС – меняется только механизм финансирования учреждений.
Изменяется не набор источников, а их соотношение и каналы их поступления в медицинское учреждение.
По данным Всемирной организации здравоохранения, в России значительно ниже доля расходов системы государственного медицинского страхования (44,6 %) по сравнению со странами, давно применяющими данную модель финансирования здравоохранения: в Германии – 88,6 %, в Австрии – 55,7 % в общих государственных расходах на отрасль.
Переход к одноканальной модели финансирования здравоохранения предполагает, что основная часть средств направляется из системы обязательного медицинского страхования, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг [1, с. 90].
Внедрение преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения можно назвать оптимальным вариантом реформирования национальных систем здравоохранения, так называемым «третьим путём»: между жёсткими командно-административными методами управления и неограниченной свободой конкуренции между частными предпринимателями [2, с. 884].
При введении одноканального финансирования муниципальных учреждений здравоохранения возникает дополнительная нагрузка на областной бюджет и высвобождаются ресурсы местных бюджетов, предлагаются изменения в части:
– отказа от передачи местным бюджетам норматива отчислений от налога на имущество организаций (в действующих условиях муниципальным районам передается 17,5 %, городским округам – 10 %);
– уменьшения бюджетам муниципальных районов и городских округов нормативов отчислений от налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, на 11,25 % (в действующих условиях муниципальным районам передается 22,5 %, городским округам – 45 %) [3].
Система одноканального финансирования учреждений здравоохранения обладает рядом стратегических преимуществ перед применяемой в настоящее время в российском здравоохранении бюджетно-страховой моделью.
При одноканальной системе:
– финансирование учреждения по смете заменяется финансированием за непосредственные результаты деятельности (за объемы оказанных услуг);
– появляется возможность размещения государственного (муниципального) заказа в любых учреждениях здравоохранения (муниципальных и государственных) для решения проблем межрайонных центров или медицинских округов, независимо от территориального расположения учреждений;
– руководителю дается большая свобода в расходовании средств (отсутствие казначейского исполнения), но одновременно появляется большая ответственность;
– контроль качества со стороны страховых организаций приобретает действенные формы, так как контролируются все аспекты, влияющие на качество;
– появляется возможность точного учета финансирования в разрезе конкретных классов болезней и отдельных диагнозов [4].
При введении одноканальной модели финансирования программы ОМС, покупателями медицинских услуг являются страховые медицинские организации, с которыми территориальные фонды ОМС заключают договоры. При этом страховые медицинские организации заключают договоры на покупку медицинских услуг с медицинскими организациями различной организационно-правовой формы и формы собственности.
Учитывая вышеизложенное можно выявить положительные и отрицательные стороны перехода на преимущественно одноканальное финансирование. К первой относится:
– подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, которые будут получать средства ОМС не за каждый отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан. Это создаст дополнительные стимулы для профилактической работы в первичном звене;
– мотивация пациента и мотивация системы здравоохранения – охрана здоровья населения, усиление профилактической направленности, внедрение здоровье сберегающих технологий, повышение качества услуг и интенсивности лечения;
– право выбора врача и лечебного учреждения;
– соответствие расходов полученным доходам, а также повышение эффективности расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях [3].
В качестве преимуществ одноканальной системы выделяют:
– финансовое обеспечение медицинских услуг в полном объеме с учетом реальных затрат учреждений здравоохранения (оплата по конечному результату), направленное на изменение структуры и качества медицинской помощи;
– доступность медицинских помощи для всех граждан независимо от места их жительства (принцип экстерриториальности), реализуемая путем введения единых федеральных стандартов оказания как стационарной медицинской помощи, так и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
– повышение эффективности использования бюджетных средств;
– ужесточение контроля качества страховых организаций [5, с. 51].
Отрицательное влияние перехода на одноканальное финансирование:
– неравномерное финансовое положение медицинских учреждений и различные стартовые условия перехода на одноканальное финансирование, в том числе наличие кредиторской задолженности как по содержанию ОМС-технологий за счет средств бюджета, так и по ОМС;
– невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие инфраструктуры учреждений;
– недозарабатывание финансовых средств, необходимых медицинской организации по причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи;
– отсутствие практических навыков у администрации учреждений по управлению финансово-экономическим состоянием учреждений;
– наличие обширных зон неэффективного использования ресурсов в учреждениях (штаты, укомплектованность, коммунальные услуги, транспортные услуги, услуги по содержанию учреждений и другие) [3].
Переход на одноканальную систему предполагает, что финансирование медицинских учреждений будет осуществляться на принципах подушевого финансирования и оплаты за объем оказанных услуг. Однако наблюдаемое территориальное неравенство в финансировании здравоохранения в расчете на одного жителя и существенно осложнит выполнение основных задач, которые ставит Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.: увеличение продолжительности жизни, доступ к бесплатной и качественной медицине и повышение оплаты труда медиков [6, с. 133].
Наряду с преимуществами ОСФЗ обладает и рядом недостатков:
– отсутствие контроля за финансово-экономической деятельностью руководства учреждений здравоохранения (УЗ) привело к росту безответственности и повышению уровня коррупции;
– наблюдается снижение доли финансового обеспечения региональными властями территориальных программа ОМС путем утверждения заранее сниженных объемов работы УЗ.
– страховые компании, основным источником доходов которых стали штрафные санкции, усугубляют проблему дефицита финансовых ресурсов в медицинских учреждениях.
Как следствие, вышеперечисленные проблемы порождают рост социальной напряженности работников здравоохранения. В условиях растущей социальной напряженности в сфере здравоохранения предотвращение потери высококвалифицированных кадров стоит на первом месте [7, с. 447].
Одноканальная модель финансирования здравоохранения не лишена недостатков. Речь идет, во-первых, о несоответствии действующих тарифов ОМС реальной стоимости лечения многих заболеваний, например, в онкологии. Во-вторых, перевод в систему ОМС высокотехнологичной медицинской помощи может привести к сокращению объемов ее предоставления, то есть доступности ее для пациентов на бесплатной основе. То же можно сказать о возможных последствиях в части инвестиционных расходов в здравоохранении.
Несомненно, реализация комплекса мероприятий по формированию одноканальной модели финансирования отрасли будет способствовать более полному и качественному удовлетворению потребностей населения в медицинских услугах при развитии передовых медицинских технологий в соответствии с международными стандартами, если при этом будут в полной мере учтены следующие моменты:
– изменение структуры и качества медицинской помощи за счет финансирования медицинских учреждений с учетом реальных затрат по законченному случаю за объемы оказанных услуг;
– введение единых стандартов и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи;
– размещение государственного (муниципального) заказа в любых учреждениях здравоохранения, независимо от формы собственности и территориального расположения учреждений;
– усиление контроля качества медицинских услуг и результативности государственных расходов;
– повышение эффективности расходования всех средств, поступающих в систему здравоохранения.
Переход к преимущественно одноканальной модели финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования считается прогрессивным направлением реформирования здравоохранения, однако следует учитывать целый ряд проблем его дальнейшего развития, направленных на сглаживание недостатков данной модели. Учитывая сложности текущего социально-экономического развития, необходимо расширять практику привлечения негосударственных источников финансового обеспечения отрасли.
Одноканальная система финансирования учреждений здравоохранения
«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2013, N 1
В период с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г. тариф на оплату медицинской помощи включал в себя (ч. 3 ст. 51 Закона N 326-ФЗ):
Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС с 1 января 2015 г.
Напомним, что согласно ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:
Таким образом, с 1 января 2013 г. в состав тарифа включаются еще и расходы на содержание учреждения. С этой даты учреждение не получает денежных средств от учредителя на свое содержание, за исключением расходов на капитальный ремонт помещений и приобретение основных средств стоимостью свыше 100 000 руб. Данные расходы производятся за счет средств, получаемых от страховых организаций, работающих в системе медицинского страхования.
Задачи модернизации системы здравоохранения
Программа модернизации системы здравоохранения преследует следующие основные цели.
В семи регионах, в которых реализуется пилотный проект (в Белгородской, Вологодской, Калининградской, Ленинградской, Томской областях, Краснодарском и Хабаровском краях), источником увеличения страховых взносов были региональные бюджеты. Рост ассигнований на ОМС неработающего населения был обеспечен за счет перераспределения средств регионального бюджета.
В шести регионах (во Владимирской, Калужской и Нижегородской областях, Пермском крае, Республике Татарстан и Чувашской Республике) решение этой задачи было обеспечено за счет передачи средств муниципальных образований региональному бюджету для их последующего направления в систему ОМС. Во многих регионах не все муниципальные образования выполнили обязательства по передаче своих средств региональному бюджету.
Более существенные результаты дал механизм перераспределения расходных обязательств субъекта РФ и муниципальных образований. Например, в Калининградской области сумма дотаций из бюджета области была уменьшена на величину расходов на содержание муниципальных ЛПУ, что позволило увеличить взнос на ОМС неработающего населения. Данный переход был облегчен тем, что все муниципальные образования в области являются дотационными.
Положительные стороны программы. В ходе реализации пилотного проекта участниками были достигнуты следующие достижения:
Отрицательные стороны программы. Субъекты, участвующие в пилотном проекте, при реализации программы столкнулись со следующими проблемами:
Финансовое взаимодействие участников в новой системе ОМС
Организационно-финансовое взаимодействие в системе ОМС при переходе на одноканальное финансирование представим в виде схемы.
Таким образом, получается, что при одноканальной системе финансирования:
Разъясним, нужно ли отражать денежные средства, получаемые по одноканальной системе, в плане финансово-хозяйственной деятельности.
Согласно п. 10 Требований к плану финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения, утвержденных Приказом Минфина России от 28.07.2010 N 81н, плановые показатели по поступлениям формируются учреждением (подразделением) в разрезе:
Таким образом, из норм данного Приказа следует, что средства, получаемые от страховых медицинских организаций, принимаемые к учету по коду вида деятельности 7 «Средства по обязательному медицинскому страхованию», в плане финансово-хозяйственной деятельности не отражаются. Однако, по нашему мнению, учреждению следует самостоятельно разработать и утвердить такой план, чтобы организовать работу по этому виду деятельности и осуществлять контроль за получением и расходованием данных средств.
Состав тарифа программы ОМС
Способы включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, представим в виде схемы.
Она определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В ней устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов ее предоставления в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС (ст. 35 Закона N 326-ФЗ).
Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания, установленных Минздравсоцразвития.
В составе территориальной программы ОМС устанавливаются нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.
При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС территориальная программа должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.
За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется, в частности, финансовое обеспечение:
За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение, в частности:
За счет средств местных бюджетов может предоставляться предусмотренная Программой государственных гарантий на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов медицинская помощь в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан органам местного самоуправления.
Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н.
Все перечисленные в таблице затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медицинской помощи (медицинской услуги).
Основными способами включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом, являются оплата базовой части тарифа по реестрам выставленных счетов и оплата расширенного перечня статей расходов по следующим принципам:
Сумма средств для финансирования «надтарифной части» ежемесячно направляется в страховые медицинские организации в размере 1/12 от годовой суммы, переданной из бюджета субъекта на финансирование данных статей расходов, и не включается в расчет дифференцированных подушевых нормативов. В медицинскую организацию сумма «надтарифной части» ежемесячно направляется в составе общей суммы перечисленных средств. Включение суммы «надтарифной части» в общую сумму средств, перечисляемых в медицинскую организацию, осуществляется путем применения повышающего поправочного коэффициента к тарифам по реестрам предъявленных к оплате счетов.
Поправочный коэффициент для медицинских организаций, финансирование которых осуществляется в пределах финансового обеспечения государственного (муниципального) задания, определяется по формуле:
Тарифы в части расходов на текущее содержание медицинских учреждений рассчитываются по видам медицинской помощи, исходя из плановых объемов медицинской помощи и суммы средств, направляемой в рамках соглашения о финансовом обеспечении перехода медицинских организаций субъекта на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС. Величина (суммовое выражение) дополнительного тарифа рассчитывается ФОМС по каждому ЛПУ ежемесячно в соответствии с определенной методикой.
Фонд на основе представленных страховыми медицинскими организациями счетов и реестров, принятых к оплате по результатам медико-экономического контроля, исходя из фактически поступивших на счет фонда и перечисленных в учреждение за один расчетный месяц средств межбюджетного трансферта (за исключением средств на виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу ОМС), в определенный срок расчетным путем устанавливает дополнительный тариф по ОМС для учреждения.
Приложение. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи при поэтапном переходе на одноканальное финансирование
Методические рекомендации
по способам оплаты медицинской помощи при поэтапном переходе на одноканальное финансирование
Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации и ТФОМС в зависимости от финансового обеспечения принимают решение о поэтапном переходе на одноканальное финансирование и оплату медицинской помощи по полному тарифу, разрабатывают и утверждают нормативные документы по его реализации в субъекте Российской Федерации.
В рамках поэтапного перехода на одноканальное финансирование наибольшее значение приобретают следующие способы оплаты:
— первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях по подушевому нормативу на одного прикрепленного к медицинскому учреждению застрахованного по ОМС гражданина;
II. Основные понятия и термины
Основные понятия и термины, используемые в Методических рекомендациях:
III. Способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях
1. Оплата первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, за посещение по тарифам
Расчет стоимости законченного случая лечения с учетом усреднения лечебно-диагностических услуг осуществляется путем формирования затрат на 1 посещение.
Величина тарифа на оказание медицинской помощи в звене ПМСП в расчете на 1 посещение определяется по формуле:
— тариф 1 посещения (руб.);
Расчет тарифов одного посещения в звене ПМСП производится дифференцировано по специальностям.
2. Оплата первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, по подушевому нормативу на одного прикрепленного к медицинскому учреждению застрахованного по ОМС гражданина
1. Возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи;
2. Рациональное использование и контроль за целевым расходованием ресурсов:
— ограничение общих расходов на медицинскую помощь;
— контроль за общими расходами вне системы ПМСП;
3. Формирование экономической заинтересованности медицинских работников путем косвенного влияния на доход (через организацию оптимальной системы оплаты труда).
При осуществлении подушевого финансирования требуется разработка системы расчетов учреждений ПМСП и отработка механизмов, препятствующих необоснованному сокращению объема медицинских услуг, оказываемых пациентам. Кроме того следует обеспечить:
— свободный выбор пациентам звена ПМСП для прикрепления;
— контроль качества медицинской помощи.
СМО финансируют МУ по подушевому нормативу, реализуя принцип предварительной оплаты расходов МУ за оказанную медицинскую помощь.
Принцип предварительной оплаты основан на планировании объемов медицинской помощи в звене ПМСП, которое осуществляется с учетом анализа потребностей застрахованных по ОМС граждан и установления наиболее рационального «маршрута» пациента.
Учреждение, оказывающее ПМСП, за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь), дополнительно стимулируя проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам.
Взаиморасчеты между СМО и МУ ведутся в режиме «аванс-отчет». Предварительное финансирование МУ производится по договору в соответствии с численностью прикрепленных граждан. После представления МУ реестров счетов за оказанные медицинские услуги СМО осуществляет расчеты и определяет остаток средств подушевого финансирования, причитающийся МУ-фондодержателю (например, для расчетов с больничными учреждениями при направлении на госпитализацию).
Расчет финансирования МУ по подушевому нормативу осуществляется по формуле:
— численность прикрепленных граждан к МУ, застрахованных по ОМС соответствующей СМО в отчетном месяце;
— сумма, принятая СМО к оплате за услуги сторонних учреждений (межучережденческие # расчеты).
Введение оплаты по подушевому нормативу с частичным или полным фондодержанием предполагает наличие:
1. Персонифицированного учета прикрепленных к МУ граждан (базы данных потребителей услуг-пациентов);
3. Персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи конкретному пациенту в системе ОМС на основе сформированного Реестра медицинских услуг с их стоимостью.
При переводе МУ на подушевое финансирование необходимо решить следующие вопросы нормативно-правового регулирования:
1. Утвердить порядок финансирования МУ-фондодержателей, оказывающих медицинскую помощь в звене ПМСП;
2. Утвердить регистр прикрепленного населения;
3. Утвердить перечень МУ, финансируемых по подушевому нормативу на прикрепленных граждан;
4. Утвердить порядок взаиморасчетов между МУ-фондодержателем и прочими МУ, а также внутри МУ, включая:
— порядок формирования счетов за оказанную медицинскую помощь (услугу);
— порядок проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи;
— порядок формирования тарифа для взаиморасчетов.
Расчет дифференцированных подушевых нормативов производится на основании корректировки среднедушевого норматива финансирования звена ПМСП с учетом коэффициента территориальной дифференциации j-го муниципального района (городского округа) (Кjт).
Коэффициенты территориальной дифференциации муниципальных районов (городских округов) обеспечивают дифференциацию среднедушевого норматива финансирования в зависимости от месторасположения МУ на территории субъекта Российской Федерации и связанной с этим территориальной дифференциацией расходов на оказание медицинской помощи.
Расчет коэффициентов территориальной дифференциации муниципальных районов (городских округов) ( ) производится по формуле:
— коэффициент территориальной дифференциации расходов j-го муниципального района (городского округа);
— единый коэффициент дифференциации расходов, определяемый как средневзвешенное значение коэффициентов территориальной дифференциации расходов по муниципальным районам (городским округам) с учетом численности застрахованного прикрепленного населения.
Размер коэффициента территориальной дифференциации расходов ( определяется для каждого муниципального района (городского округа) области в виде суммы коэффициентов территориальной дифференциации по видам расходов, входящих в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, по формуле:
— коэффициент территориальной дифференциации расходов на оплату труда МУ j-го муниципального района (городского округа) субъекта Российской Федерации;
— коэффициент территориальной дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь МУ j-го муниципального района (городского округа);
— коэффициент территориальной дифференциации расходов на коммунальные услуги МУ j-го муниципального района (городского округа);
— коэффициент территориальной дифференциации расходов на прочие расходы, на текущее содержание МУ j-го муниципального района (городского округа).
Коэффициенты территориальной дифференциации по видам расходов определяются по следующим формулам:
— коэффициент дифференциации заработной платы в j-м муниципальном районе (городском округе) области, учитывающий районные коэффициенты к заработной плате, установленные решениями федеральными органами государственной власти за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями, территориальные надбавки к заработной плате, установленные федеральными и территориальными нормативными правовыми актами, и иные доплаты. Размеры коэффициентов дифференциации заработной платы по соответствующим муниципальным районам (городским округам) субъекта Российской Федерации определяются ТФОМС на очередной финансовый год по данным финансового органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
— расчетная доля расходов на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
— коэффициент дифференциации расходов на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) субъекта Российской Федерации, учитывающий удорожание расходов на медикаменты и перевязочные средства в северных (иных) районах, в размере, устанавливаемом решением территориальной комиссии по согласованию тарифов в системе ОМС.
— расчетная доля расходов на коммунальные услуги в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
— коэффициент удорожания стоимости коммунальных услуг j-го муниципального района (городского, округа) субъекта Российской Федерации. Размеры коэффициентов удорожания стоимости коммунальных услуг по соответствующим муниципальным районам (городским округам) определяются ТФОМС на очередной финансовый год по данным территориального органа Министерства финансов Российской Федерации.
— расчетная доля расходов на прочие расходы на текущее содержание в базовой стоимости единицы объема медицинской помощи в звене ПМСП;
— коэффициент дифференциации прочих расходов на текущее содержание звена ПМСП j-го муниципального района (городского округа) в размере, устанавливаемом решением территориальной комиссии по согласованию тарифов в системе ОМС.
Дифференцированный подушевой норматив финансирования МУ на объем собственной деятельности ( ) рассчитывается по формуле:
На основании дифференцированного подушевого норматива финансирования МУ на объем собственной деятельности формируется дифференцированный подушевой норматив с фондодержанием.
Дифференцированный подушевой норматив финансирования МУ с частичным фондодержанием ( ) рассчитывается по следующей формуле:
— дифференцированный подушевой норматив финансирования i-го МУ на объем собственной деятельности;
— дополнительный подушевой норматив финансирования i-го МУ на объем деятельности звена УС;
— дополнительный подушевой норматив финансирования i-го МУ на объем деятельности звена ПС.
IV. Оплата стационарной помощи
1. Оплата стационарной помощи в соответствии с затратами на койко-день по тарифам
Расчет стоимости законченного случая лечения с учетом усреднения лечебно-диагностических услуг осуществляется путем формирования затрат на 1 койко-день.
Величина тарифа на оказание стационарной помощи в расчете на 1 койко-день круглосуточного стационара рассчитывается по формуле:
— тариф 1 койко-дня (руб.);
Для определения расходов на оплату труда рассчитывается раздельно основная и дополнительная оплата труда. В состав дополнительной оплаты труда входят доплаты компенсационного характера: за работу в ночное время; за работу в праздничные и выходные дни; доплаты на замену уходящим в отпуск по спискам, утвержденным главным врачом МУ.
Накладные расходы рассчитываются:
— коэффициент накладных расходов, определяемый как отношение суммы накладных расходов и фонда оплаты труда с начислениями лечебного отделения (за минусом фонда оплаты труда с начислениями административно-хозяйственного персонала).
— плановое годовое число койко-дней профильного отделения. Рассчитывается согласно коечной мощности профильного отделения и нормативного числа дней использования койки в году.
Общая величина расходов вспомогательных служб определяется по формуле:
— величина расходов вспомогательных служб на год;
Формирование стоимости законченного случая лечения по нозологии в профильном отделении стационара определяется по формуле:
— тариф на законченный случай лечения в профильном отделении стационара с учетом усредненной параклиники;
— тариф одного койко-дня профильного отделения стационара соответствующего уровня;
2. Оплата стационарной помощи за законченный случай госпитализации в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи
Оплата стационарной помощи за законченный случай госпитализации в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи является наиболее оптимальным способом при переходе на одноканальное финансирование, способствующим:
— заинтересованности МУ в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении ее качества в части сокращения сроков лечения;
— формированию экономического интереса медицинских работников вследствие прямой зависимости дохода от объема деятельности.
К полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан относится установление стандартов медицинской помощи, стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинским оборудованием и других федеральных стандартов в сфере здравоохранения.
Органы государственной власти субъекта Российской Федерации имеют право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и осуществлять контроль за их соблюдением**.
При оплате стационарной помощи за законченный случай госпитализации в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи необходимо проанализировать и предусмотреть:
— возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием ресурсов по уровням управления (ТФОМС, его филиалы, орган управления здравоохранением, СМО, МУ);
— информационное обеспечение (по существующим показателям статистической и финансовой отчетности; необходимость введения дополнительных форм учета и отчетности; создание развитой компьютерной сети).
Методические основы построения стандартов включают:
1. Единство и полноту отражения диагностического, лечебного и реабилитационного процесса с учетом нозологической направленности действия;
2. Использование современных и наиболее надежных технологий диагностики, лечения, реабилитации, предопределяющих лучший конечный результат или более эффективную степень его выраженности;
3. Возможность осуществления оценки конечного продукта (результата) путем определения соответствия или степени отклонения от предлагаемого эталона диагностического и лечебного процесса;
4. Создание условий для максимального использования имеющихся ресурсов, равного доступа к медицинскому обслуживанию с закреплением прав пациента на необходимый объем диагностических, лечебно-реабилитационных услуг, получения равного качества оказываемой медицинской помощи.
Для формирования стандартов и расчета их стоимости используются следующие классификаторы, представленные в таблице 1.
Классификаторы, используемые для расчета стоимости стандартов
стандарты медицинской помощи
Приказ Минздравмедпрома России от 8 апреля 1996 г. N 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи», от 10 апреля 2001 г. N 113 «О введении в действие отраслевого классификатора «Простые медицинские услуги», от 1 ноября 2001 г. N 388 «О государственных стандартах качества лекарственных средств» и др.
возрастные категории пациента
Дети до 18 лет, взрослые.
фазы течения заболевания
Национальный стандарт Российской Федерации «Протоколы ведения больных», утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 5 декабря 2006 г. N 288-ст
Национальный стандарт Российской Федерации «Протоколы ведения больных», утвержденный приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 5 декабря 2006 г. N 288-ст
условия оказания медицинской помощи
Приказ Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. N 633 «Об организации медицинской помощи»
изделия медицинского назначения
Государственный реестр медицинских изделий
виды консервированной крови и ее компонентов
Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2002 г. N 25 «О введении в действие отраслевого классификатора «Консервированная кровь человека и ее компоненты»
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»
Регистр лекарственных средств
единицы измерения дозировки
Справочник лекарственных средств
Стандарт состоит из 6 основных частей:
— определение понятия представляемой нозологии (либо синдрома, либо клинической ситуации). Если для полного раскрытия данной нозологической формы, синдрома требуется несколько стандартов стационарной медицинской помощи, необходимо детальное объяснение;
— перечень нормативно-правовых документов, используемых при подготовке стандарта;
— описание модели пациента (таблица 2);
— диагностика, включающая перечень простых и сложных медицинских услуг для диагностики заболевания, частоту представления и среднее количество (таблица 3);
— лечение с указанием нормативных сроков пребывания пациента в стационаре в днях, перечня простых и сложных медицинских услуг для лечения заболевания, частоту представления и среднее количество (таблица 3);
— необходимые требования к форме фармакотерапии (таблица 4).
Нозологическая (синдромальная) модель больного