Общий перинатальный риск средний что это
Оценка пренатальных факторов риска
Течение беременности может осложняться развитием токсикозов беременных, преждевременным ее прерыванием или перенашиванием, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможны нарушение развития плода, его гибель.
Определенную опасность для матери и плода представляют неправильное положение плода (косое, поперечное положение), тазовое предлежание плода, аномалии расположения плаценты, много- и маловодие, многоплодие. Тяжелые осложнения (маточное кровотечение, преждевременное прерывание беременности, гибель плода) могут быть следствием пузырного заноса. При иммунологической несовместимости матери и плода возможны самопроизвольный выкидыш, токсикозы беременных, гипоксия и гибель плода; в результате сенсибилизации беременной эритроцитарными антигенами плода развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патологическое течение беременности и нарушения развития плода могут наблюдаться при наличии у беременной некоторых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.
Для определения степени риска перинатальной патологии предложена ориентировочная шкала оценки пренатальных факторов риска, в баллах; шкала используется с учетом индивидуальных особенностей анамнеза, течения беременности и родов.
Оценка пренатальных факторов риска
Анамнестические факторы
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В зависимости от степени риска акушер-гинеколог женской консультации составляет индивидуальный план диспансерного наблюдения с учетом специфики имеющейся или возможной патологии, включающий проведение специальных исследований с целью определения состояния плода: электрокардиографии, ультразвукового исследования, амниоскопии и др. При высоком риске перинатальной патологии необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности. Беременных с высоким риском перинатальной патологии необходимо госпитализировать на роды в специализированный стационар.
Факторы беременности
Значение балльного скрининга перинатального риска
Данное исследование раскрывает значение балльного скрининга перинатального риска беременных. Проведенный анализ течения беременности и родов у 142 женщин со средним и высоким перинатальным риском показал, что сумма баллов факторов риска – интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.
Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.
Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.
Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых групп явилось набранная общая сумма баллов.
В связи с поставленными задачами работы нами было детально изучены:
— показания к программированным родам;
— оценка «зрелости» шейки матки;
— течение родового процесса;
— своевременность и эффективность использования акушерских операций;
— интранатальное изменения факторов риска и влияние их на исход родов;
Полученные результаты. Хотя, изначально женщины распределялись по группам риска в зависимости от имеющихся факторов, хотелось бы акцентировать внимание на факторах преобладающих в группах. В группе со средней степенью перинатального риска основными осложнениями беременности были угроза прерывания на различных сроках и ранние токсикозы.
Таким образом, особенностью женщин группы высокого риска является большая доля предгравидарных факторов, которые проявляются в неполноценности инвазии трофобласта, реализующейся во время беременности в плацентарную недостаточность, задержка развития плода (ЗРП), гестоз.
Анализ показаний к программированным родам в обследованных группах показал, что чаще всего (70%) программированные роды у обследованных женщин проводились по совокупности относительных показаний. Большой удельный вес в обеих группах обследованных женщин занимал рецидивирующий и резистентный к терапии гестоз, который послужил показанием к программированным родам у каждой восьмой беременной. Фетоплацентарная недостаточность, проявляющаяся задержкой развития плода, как показание к программированным родам в 4,5 раза чаще у беременных высокого риска, что связано с их анамнезом.
Учитывая, что течение и исход родов в немалой степени зависит от готовности организма беременной к родам, состояния шейки матки, нами проводилась оценка «зрелости» шейки матки.
Первичная слабость родовой деятельности в 3 раза чаще выявлена в группе среднего риска, что может быть связано с использованием не патогенетического метода подготовки родовых путей (ламинарии), более частым использованием утеротонических средств для родовозбуждения. Вторичная слабость характерна для женщин из группы высокого риска за счет преобладания повторнородящих.
Особое внимание привлекают такие осложнения родов, как плотное прикрепление плаценты и ее дефект, характерное для женщин из группы высокого риска. Несомненно, это связано с нарушениями формирования хориона на ранних стадиях развития беременности как следствие влияние предгравидарных факторов (экстрагенитальные заболевания, в частности анемия, воспалительные заболевания гениталий).
Обращала на себя внимание частота осложнений в группе среднего риска – в группе потенциально якобы безопасной. Это связано с преобладанием первородящих женщин, но самое главное с субъективным отношением врачей к этой категории женщин (недооценка).
Подтверждением вышесказанного является эффективность лечения слабости родовой деятельности, только у 25% женщин из группы среднего риска лечение оказалось эффективно. У женщин высокого риска в 60%.
Это непосредственно связано с осложнениями беременности и родов. В группе изначально среднего риска в родах гипоксия плода, мекониальное окрашивание околоплодных вод, слабость родовой деятельности диагностирована в 2 раза чаще, чем в группе высокого риска.
По данным КТГ нарушение сердечной деятельности плода у рожениц с исходным средним перинатальным риском встречались достоверно чаще, чем в группе высокого риска. Несомненно, что именно у этих женщин, несмотря на изначально среднюю степень риска, тактика ведения родов должна была быть пересмотрена вовремя.
Как не странно, несмотря на то, что в группе высокого риска почти каждый шестой ребенок родился с дефицитом массы тела, в группе среднего риска в 1,5 раза больше детей родилось в состоянии асфиксии. Неблагоприятные исходы родов в группе женщин с изначально средним перинатальным риском связано с тем, что в силу возникших осложнений в родах каждая четвертая роженица из этой группы получает статус высокого перинатального риска, что влечет за собой изменение тактики ведения родов.
Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.
Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.
В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.
Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.
Важное значение имеет анализ не только суммы баллов перинатального риска, но и самих факторов. Анализируя факторы перинатального риска в первом триместре, можно сказать, что многие из них не меняются в течение беременности и помогают получить полную картину о состоянии здоровья женщины. То есть это практически то, с чем женщина приходит в женскую консультацию при первом посещении.
И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из-за ярлыка «средняя группа риска».
Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.
Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.
Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.
Сумма баллов факторов перинатального риска – интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение.
Влияние перинатальных факторов на исход родов у женщин с различной степенью риска
Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Не вызывает сомнений, что показатели перинатальной смертности и заболеваемости являются производными действия факторов риска, отражающих состояние здоровья матери, течение родов и беременности. Одним из аспектов решения этих проблем является рациональная тактика ведения родов с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода с учетом определения факторов перинатального риска в антенатальном периоде.
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов у женщин с высоким перинатальным риском путем ранжирования факторов.
Материал и методы. Объектом статистического исследования на различных его этапах явились: женщины родившие путем программированных родов и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Методом сплошной выборки из архива нами были отобраны истории программированных родов женщин наблюдавшихся в отделении дородовой патологии родильного дома № 25 Юго-Западного округа г. Москвы за период с января 2006 года по январь 2007 года.
Для оценки перинатальных факторов риска была использована таблица балльной оценки пренатальных факторов риска, разработанная О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, незначительно измененная в соответствии с методами данного исследования. Для количественной оценки применялась балльная система. Суммарный подсчет всех имеющихся антенатальных и интранатальных баллов и оценка изменения их проводилось по триместрам (I, II, III). Принципом формирования исследуемых гругтп явилось набранная общая сумма баллов.
Обсуждение. Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Это можно прогнозировать на основании анализа перинатальных факторов риска.
Очень важно понимать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Динамическое изменение суммы факторов индивидуально для каждой женщины.
В ходе исследования, суммируя баллы перинатального риска по триместрам, мы наблюдали либо резкий «скачок» их суммы, либо плавный рост и переход беременной из одной группы риска в другую, более неблагоприятную в плане прогнозирования исхода родов.
Суммируя баллы у обследованных женщин, можно сказать, что в первом триместре в группе низкого перинатального риска входило 80% беременных, во втором триместре эта группа уменьшилась до 60%. К концу беременности количество женщин, имеющих низкий перинатальный риск, сокращается еще в два раза.
И еще один аспект проблемы. Беременные средней (не высокой) группы перинатального риска не должны восприниматься медперсоналом как не заслуживающие особого внимания. Наше исследование показало, что частота некоторых осложнений родов выше именно в этой группе, и связано это с недооценкой акушерской ситуации из- за ярлыка «средняя группа риска».
Выводы. Одним из условий благополучного завершения беременности и родов является тщательная оценка и подсчет суммы баллов факторов перинатального риска по триместрам, анализ динамики изменения суммы и коррекция профилактических и лечебных мероприятий.
Беременные с высоким перинатальным риском имеют значительную долю предгравидарных факторов в сумме баллов риска, что откладывает свой отпечаток на течение беременности и родов.
Беременные со средним перинатальным риском накапливают сумму баллов, в основном, в течение беременности за счет ее осложнений.
Елена Германовна Ершова
КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаул
Россия
Ольга Васильевна Ремнева
ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул
Россия
доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО
НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ
Ершова Е.Г., Ремнёва О.В.
Алтайский государственный медицинский университет,
Перинатальный центр (клинический) Алтайского края,
г. Барнаул, Россия
АКУШЕРСКИЙ РИСК. КРИТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ СИСТЕМЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПРОГНОЗА
В данном литературном обзоре на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, представлена концепция перинатального риска, изложены подходы к выделению групп акушерского риска, прогнозированию перинатальных исходов, проведен анализ шкал балльной оценки перинатального риска. Описаны медико-организационные мероприятия, включающие регионализацию службы родовспоможения, различные варианты рационального выбора срока и способа родоразрешения для профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
Ключевые слова: перинатальный прогноз; факторы риска; шкалы перинатального риска; рациональное родоразрешение; служба родовспоможения
Ershova E.G., Remneva O.V.
Altai State Medical University,
Perinatal Center (Clinical) Altai Territory, Barnaul, Russia
OBSTETRIC RISK. CRITICAL MOMENTS OF THE PERINATAL PROGNOSIS SYSTEM
In this literature review based on the study of factors influencing the level of perinatal morbidity and mortality, the concept of perinatal risk is presented, approaches to the allocation of obstetric risk groups and forecasting of perinatal outcomes are introduced, the scales of perinatal risk scoring are analyzed. There are described medical and organizational measures, including the regionalization of the obstetrics service, various options for rational choice of the term and method of delivery for the prevention of adverse perinatal outcomes.
Key words: perinatal prognosis; risk factors; the scale of perinatal risk; rational delivery; obstetrics service
РЕМНЁВА Ольга Васильевна
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России
Тел: +7-913-250-02-80
E-mail: rolmed@yandex.ru
Сведения об авторах:
ЕРШОВА Елена Германовна
главный врач, КГБУЗ «Перинатальный центр (клинический) Алтайского края», г. Барнаул, Россия
E-mail: guzkpc2010@mail.ru
РЕМНЁВА Ольга Васильевна
доктор мед. наук, доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом ДПО, ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Россия
E-mail: rolmed@yandex.ru
Information about authors:
ERSHOVA Elena Germanovna
head physician, Perinatal Center (Clinical) of the Altai Territory, Barnaul, Russia
E-mail: guzkpc2010@mail.ru
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.