Образование головки поджелудочной железы что это
Доброкачественные новообразования поджелудочной железы
Доброкачественные новообразования поджелудочной железы — это группа опухолевых заболеваний, в основе которых лежит патологический процесс бесконтрольного деления клеток тканей поджелудочной железы и ее протоков, характеризующийся доброкачественным течением.
Основными заболеваниями данной группы являются инсуломы (опухоли, происходящие из железистой ткани, продуцирующей гормон инсулин), фибромы (из соединительной ткани), гемангиомы (доброкачественные новообразования, прорастающие из кровеносных сосудов), кистозные образования.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются достаточно редко. В целом в общей статистике всех видов новообразований поджелудочной железы доброкачественные опухоли составляют примерно от 0,01 до 0,1%. Мужчины и женщины болеют данным заболеванием с одинаковой частотой.
Причины
Причины развития заболеваний данной группы весьма разнообразны. Среди основных можно выделить следующие:
Симптомы и признаки
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы не проявляют себя до тех пор, пока не достигают больших размеров. Диагноз зачастую устанавливается случайно, во время планового УЗИ органов брюшной полости.
Исключением является инсулома: даже при небольших ее размерах она вызывает нарушения в секреции инсулина, и у больных значительно снижается уровень сахара в крови, что сопровождается:
В процессе роста опухоли и в результате воздействия на прилежащие структуры могут наблюдаться следующие симптомы:
Опухоли поджелудочной железы
Опухоли поджелудочной железы
Поджелудочная железа играет одну из главных ролей в жизнедеятельности организма человека. Выделяя панкреатический сок, содержащий ферменты, поджелудочная железа регулирует процесс пищеварения, а также вырабатывает инсулин, глюкагон и другие гормоны.
Этиология
Рак ПЖ чаще встречается среди городских жителей, употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков рак поджелудочной железы регистрируются в 2-2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и, затем, возникновение опухоли. Потребление больших количеств кофе (более 3 чашек в день) повышает риск заболевания, но истинные причинно-следственные связи остаются в данном случае неясными.
Патологическая анатомия
Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки поджелудочной железы составляет примерно около 70% (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста 15-20%, терминального отдела холедоха и БДС — в 6-7% случаев по отношению ко всем ракам органа.
На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.
В зависимости от первичной локализации опухоли, инвазия последней может происходить в различные соседние органы и ткани:
Рак поджелудочной железы рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках.
Клиническая картина рака поджелудочной железы
К классическим, хотя обычно и поздним, симптомам относятся потеря массы тела, боль в животе, ухудшение аппетита вплоть до анорексии и желтуха. Достаточно часто появляются слабость и утомляемость, тошнота, рвота, диарея, диспепсия и боль в спине.
Клиническая картина зависит от локализации опухоли. Ведущими клиническими симптомами рака головки ПЖ являются желтуха (92-98%), потеря массы тела (65-80%) и боли (45-65%). При раке тела и хвоста чаще всего отмечаются потеря массы тела (более 90%) и боли (более 70%). Вместе с тем отмечено, что при раке крючковидного отростка наиболее частыми жалобами больных являются боли (70%) и потеря массы тела (50%), а желтуха, в отличие от рака головки ПЖ, встречается крайне редко (около 15%) и является более поздним симптомом.
Следует помнить и о возможности стертой клинической картины рака ПЖ и даже о почти полном отсутствии клинических симптомов заболевания.
Рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих признаков: 1) желтуха, возникшая без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10%; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице; 5) приступ панкреатита без видимой причины; 6) экзокринная недостаточность поджелудочной железы без очевидной причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами; 7) внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение или наследственность
Лабораторная и инструментальная диагностика.
При обструктивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоде-нально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции.
КИСТОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Источником происхождения кистозных новообразований служат клетки протока поджелудочной железы. Серозное микрокистозное новообразование — это доброкачественное образование, тогда как муцинозная цистаденома представляет собой состояние, предшествующее злокачественному процессу, и может трансформироваться в цистаденокарциному. Для больного в этом случае характерны чувство неясного дискомфорта, потеря массы тела; желтуху отмечают менее чем у 10% больных. Хирургическое лечение показано в случае симптоматического заболевания и решения вопроса о малигнизации. Все макрокистозные образования должны быть иссечены.
Источником происхождения инсулиномы, наиболее распространенного островково-клеточного новообразования, служат р-клетки. Гиперинсули-немия вызывает тяжелую гипогликемию и приводит к судорогам, депрессии, коме. Глюкоза быстро купирует симптомы. Характерна триада Уиппла (Whipple): гипогликемия во время приступа (меньше 500 мг/л), развитие нейропсихических нарушений, гипогликемия натощак и быстрое купирование приступа после внутривенного введения глюкозы или приема сахара. Отмечают высокую концентрацию инсулина в крови, которая не соответствует имеющейся гликемии.
Инсулиномы включают доброкачественные аденомы (80%), злокачественные (15%) и множественные (15%). Диаметр большинства из них составляет 1-3 см. При наличии множественных инсулином следует думать о множественном эндокринном аденоматозе (5% МЭА или МЭА-1) — синдроме Вермера (Warmer). Установить локализацию инсулином в предоперационный период трудно; в диагностике могут помочь ангиография, селективные образцы венозной крови или сканирующая компьютерная томография.
Рекомендовано раннее хирургическое лечение для устранения метаста-зирования и применение стрептозотоцина, разрушающего островки.
ГАСТРИНОМА
Клинические проявления. Для заболевания характерна оригинальная триада Золлингера—Эллисона: пептические язвы, имеющие атипическую локализацию и обладающие фульминантным, агрессивным течением, экстремальная гиперсекреция желудочного содержимого и наличие не-р-островково-клеточной опухоли поджелудочной железы. Может начинаться как простое заболевание и заканчиваться появлением тяжелых осложнений (перфорации, обструкции, кровотечения, рефрактерности к терапии). Стандартное медикаментозное и хирургическое лечение неэффективно. Отмечают случаи, сопровождающиеся значительной диареей и стеатореей.
Диагностика. Проявления, типичные для гастриномы, включают высокие скорости базальной секреции ВАО/МАО (= или >0,6), гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка, гипергастринемию натощак (более 200 пг/мл) или пароксизмальное повышение уровня гастрина в ответ на введение секретина, визуализацию панкреатической опухоли при использовании КТ.
Патология и патофизиология. Гастриномы представляют собой не-р-островково-клеточные опухоли поджелудочной железы, размер которых составляет 2-10 мм. В литературе существуют различные данные относительно злокачественного потенциала гастрином, хотя отмечают его уровень, равный или превышающий 90%. Наблюдают наличие гастрином в стенке двенадцатиперстной кишки. Новообразования обладают медленным ростом, метастазируют поздно; причиной летального исхода часто оказывается язвенная болезнь. Случаи гастрином описаны как проявления синдрома МЭА-1 (триада Вермера: гипофиз, околощитовидные железы, поджелудочная железа), при котором опухоли отличаются тем, что они множественны и доброкачественны.
Лечение. Оригинальным методом лечения является гастрэктомия. Однако использование блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов и омепразола с выполнением проксимальной селективной ваготомии или без нее могут контролировать состояние больных, имеющих заболевание, не подлежащее резекции.
ДРУГИЕ ОСТРОВКОВО-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Липомы могут вызвать диарею, «панкреатическую холеру», синдром WDHA (водная диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия), 50% из их числа относятся к злокачественным образованиям. Для глкжагоном характерны кожные поражения ( мигрирующая некролитическая эритема ), диабет, глоссит, анемия, потеря массы тела, депрессия и венозный тромбоз; 75% глюкагоном относят к злокачественным опухолям. Лучшим лечением служит резекция. Клинические проявления соматостатином включают диабет, диарею, стеаторею, ахлоргидрию, желчные конкременты, мальабсорбцию и абдоминальную боль. Все эти симптомы приписывают избыточному уровню соматостатина. В лечении наиболее часто используют стрептозоцин, дакарбазин, доксорубицин.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы
Введение
Подробнее о строении и функциях поджелудочной железы см. в материале «Панкреатит»
Прежде всего, вспомним основные различия между доброкачественными и злокачественными, раковыми опухолями. Доброкачественные неоплазии (новообразования) и гиперплазии (разрастания) сохраняют определенное гистологическое сродство с тканью, в которой начинается аномальный рост; увеличиваются в размерах сравнительно медленно, иногда десятками лет; не обнаруживают тенденций к метастазированию и прорастанию в окружающие ткани; в большинстве случаев рост доброкачественной опухоли не сопровождается неоваскуляризацией (образованием собственной системы кровоснабжения). Злокачественные неоплазии, соответственно, характеризуются противоположным набором свойств.
К сожалению, в гастроэнтерологической, эндокринологической, онкологической практике рак поджелудочной железы встречается на порядки чаще, чем доброкачественные опухоли той же локализации; в общем объеме учитываемой онкопатологии поджелудочной железы доля доброкачественных неоплазий не превышает одной десятой процента (по другим оценкам, еще меньше). Однако такие опухоли составляют значимую проблему, – не только потому, что наблюдаются достаточно редко, но и вследствие весьма своеобразной, в некоторых случаях, симптоматики (см. ниже), что в совокупности может приводить к диагностическим затруднениям и ошибкам.
Причины
Этиопатогенез доброкачественных панкреатических неоплазий на сегодняшний день неизвестен. Насколько можно судить по имеющейся статистике, от пола заболеваемость не зависит. Подтвержденными факторами риска выступают табакокурение и систематическое употребление спиртосодержащих напитков; наличие хронического панкреатита и метаболических расстройств; увлечение жирными, пряными, острыми блюдами с преобладанием мяса и дефицитом богатой витаминами растительной пищи; иррегулярность питания; вредоносные экологические факторы.
Активно изучается степень значимости наследственного фактора в структуре возможных причин и провокаторов.
Симптоматика
Поджелудочная железа относится к железам смешанной секреции. Экзокринные ткани находятся в области более объемной головки, прилегающей к двенадцатиперстной кишке, – куда через специальные протоки и выводятся панкреатические пищеварительные ферменты. Эндокринные островки Лангерганса сосредоточены преимущественно в хвостовой части железы; поджелудочная железа секретирует в системный кровоток инсулин, глюкагон, грелин, панкреатический пептид, соматостатин, гастрин и, возможно, некоторые другие биоактивные вещества-регуляторы. В целом, этот орган играет одну из ключевых ролей в жизнедеятельности организма и выполняет множество функций, любая из которых может пострадать в зависимости от локализации и характера неоплазии.
Опухоли в экзокринных отделах, вспомогательных тканях или строме (ткани-каркасе для функциональных клеток) обычно развиваются бессимптомно, – по крайней мере, до тех пор, пока не достигнут достаточно больших размеров и не начнут оказывать ощутимое, а иногда и весьма болезненное механическое давление на смежные структуры и органы. К такого рода неоплазиям относятся гемангиомы, липомы, невриномы, лейомиомы, фибромы, – растущие, соответственно, из сосудистых стенок, жировой ткани, оболочек нейронов, мышечных волокон, соединительной ткани.
Крупная (свыше пяти сантиметров) доброкачественная опухоль поджелудочной железы может вызывать неспецифические боли опоясывающего или иррадиирующего характера; в редких случаях механическое сдавление желчевыводящих протоков или других просветов ЖКТ может стать причиной желтушности, диспепсии или даже кишечной непроходимости.
Иная картина наблюдается в тех случаях, когда доброкачественная опухоль развивается в эндокринных структурах железы и вырабатывает гормоны. Такая гормонпродуцирующая нейроэндокринная неоплазия называется в зависимости от того, какие именно клетки составляют ее основу и какой гормон они секретируют. В частности, встречаются инсуломы, глюкагономы, гастриномы и пр. Около трех четвертей всех подобных случаев приходится на инсуломы и сопровождается повышенной секрецией инсулина, – что вызывает каскадный гормональный дисбаланс с преобладающей симптоматикой гипогликемии: гипергидроз, тотальная слабость, тахикардия, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, чувства голода, тревоги, страха. Для пациентов с такими опухолями характерно быстрое «беспричинное» нарастание массы тела. В наиболее тяжелых случаях гипогликемия может вылиться в коматозное состояние.
Соответственно, при глюкагономе наблюдается обратная, гипергликемическая симптоматика: больные худеют, на шелушащейся коже появляется эритематозная сыпь, воспаляются слизистые, – в целом, развивается клиника сахарного диабета.
Гастриномы форсируют секреторную активность желудка и характеризуются терапевтически резистентными изъязвлениями тонкого кишечника, болевым синдромом, диспепсией, нарушениями кишечной перистальтики и всасывающей функции.
Диагностика
Бессимптомные опухоли поджелудочной железы обычно обнаруживаются случайно (например, при профилактическом УЗИ органов брюшной полости) и требуют уточняющей диагностики. Гормонпродуцирующие неоплазии, как показано выше, могут вызывать весьма специфические симптомокомплексы, что зачастую становится поводом для консультаций у различных профильных специалистов, прежде чем будет идентифицирована истинная причина.
Обязательно назначаются клинический и биохимический анализы крови, анализ на онкомаркеры, анализ концентрации гормонов и т.д.
Из инструментальных методов наиболее информативны томографические исследования (КТ и МРТ). Ультразвуковое исследование безопасней, но и разрешающая способность существенно ниже, что делает УЗИ практически бесполезным в диагностике опухолей малого или микроскопического размера. В некоторых случаях назначается сцинтиграфия или ангиография, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), диагностическая лапароскопия. В целях дифференциации со злокачественной аденокарциномой может быть отобран биоптат для гистологического анализа.
Лечение
Случайно обнаруженная небольшая доброкачественная опухоль поджелудочной железы может и не потребовать никакого медицинского вмешательства, – если она не является гормонпродуцирующей и растет очень медленно, не вызывая ни субъективного дискомфорта, ни физиологических расстройств. В этих случаях ограничиваются периодическим наблюдением и визуальным контролем (УЗИ или томография). Злокачественное перерождение (малигнизация) для таких новообразований является скорее исключением, чем распространенной тенденцией.
В более сложных и тяжелых ситуациях (например, множественные гормонально активные неоплазии, крупные опухоли с механическим нарушением циркуляции желчи и ферментов, угроза малигнизации) производится то или иное хирургическое вмешательство: частичная резекция поджелудочной железы (в отдельных случаях – вместе с двенадцатиперстной кишкой), вылущивание опухоли (энуклеация), селективная эмболизация, деструкция с помощью киберножа и т.д. Если операция по каким-либо причинам противопоказана, подбирается и назначается паллиативное лечение с целью поддержания нормального гормонального и ферментного баланса.
Прогноз, как правило, благоприятный.
Что такое опухоль поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пылева А. Л., онколога со стажем в 21 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Опухоли поджелудочной железы (ПЖ) — это новообразования, которые произрастают из островковых (железистых) клеток органа, а также из эпителия, который выстилает панкреатические протоки.
Помимо экзокринной, есть еще эндокринная часть, которая представлена панкреатическими островками (островками Лангерганса). Функция эндокринной части заключается в выработке некоторых гормонов, например инсулина и глюкогана, которые поддерживают необходимый уровень глюкозы в крови.
Рак поджелудочной железы — это одно из самых сложных онкологических заболеваний, поскольку на начальном этапе оно протекает бессимптомно, а при развитии клинической картины опухоль уже является инкурабельной (неизлечимой). Однако, даже если новообразование диагностировано на ранней стадии, радикальное лечение всё равно провести очень сложно, поскольку железа располагается глубоко в брюшной полости и удаление опухоли требует особой квалификации хирургической бригады. Кроме того, такие операции сопряжены с высоким риском серьёзных осложнений (кровотечения, некрозы, перитонит, сепсис ), которые могут привести к преждевременной гибели пациента.
Причины заболевания
Причина образования гормональных и негормональных опухолей фактически одна — мутация в клетках. В норме такие клетки должны уничтожаться, но при раке этого по разным причинам не происходит, клетки быстро размножаются и формируется опухоль.
Симптомы опухоли поджелудочной железы
Как уже было сказано, симптомы опухолей поджелудочной железы на ранних стадиях отсутствуют. Первые признаки возникают только тогда, когда новообразование достигает больших размеров, сдавливает окружающие ткани или прорастает в них.
Выделяют общие симптомы, которые характерны для поражения ПЖ в целом, и специфические признаки, которые развиваются при локализации опухоли в конкретном отделе органа или при развитии специфических гормон-продуцирующих новообразований (инсулинома, гастринома, випома и др.).
Общие признаки [5] :
Симптомы, характерные для рака головки поджелудочной железы:
Симптомы рака тела и хвоста поджелудочной железы:
Симптомы эндокринных опухолей ПЖ [6] :
Патогенез опухоли поджелудочной железы
Выделяют следующие виды неоплазии протоков:
Следует отметить, что протоковую дисплазию (неправильное развитие) очень сложно обнаружить, и она крайне редко диагностируется при жизни.
Еще до начала морфологических изменений в клетках происходят генетические мутации. Наиболее ранними событиями являются мутации в генах K-ras и активация генов EGFR и HER-2/neu, которые приводят к стимуляции различных внутриклеточных эффекторов. В конце концов это приводит к неконтролируемой пролиферации (размножению клеток) и развитию внутрипротоковой аденокарциномы.
Классификация и стадии развития опухоли поджелудочной железы
В зависимости от степени дифференцировки клеток все опухоли ПЖ делятся на доброкачественные и злокачественные.
По гистологическому варианту:
В зависимости от локализации выделяют следующие виды опухолей:
При раке поджелудочной железы, в зависимости от распространённости процесса, выделяют 4 стадии:
Осложнения опухоли поджелудочной железы
Чаще всего опухоли ПЖ начинают проявляться именно с осложнений:
Диагностика опухоли поджелудочной железы
Выявить опухоль ПЖ на ранних стадиях очень сложно ввиду анатомических и топографических особенностей органа. Как правило, прицельный диагностический поиск начинают уже после развития симптоматики. Следует учитывать, что она неспецифична и аналогичные признаки могут присутствовать и при других патологиях (холецистите, гепатите, панкреатите, гастродуодените).
Наиболее простым и доступным методом обнаружения рака ПЖ является УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Более чувствительным методом является эндосонография, во время которой УЗИ датчик вводят в 12-перстную кишку. Это позволяет максимально приблизиться к поджелудочной железе и получить более чёткую и подробную картину.
Чаще всего в клинической практике используются следующие методы [8] :
На первой стадии диагностики может быть достаточно КТ и лабораторного обследования, а при наличии у доктора вопросов относительно резектабельности новообразования может назначаться и МРТ, и ПЭТ, и ангиография. Любые хирургические манипуляции заканчиваются гистологическим заключением — именно оно подтверждает диагноз.
Лечение опухоли поджелудочной железы
Первым этапом при планировании лечения опухолей поджелудочной железы является определение морфологического варианта рака и его резектабельности. При местно-распространённом процессе помимо стандартного хирургического вмешательства может использоваться кибер-нож, нано-нож, стереотаксическая лучевая терапия, протонная терапия и др.
Протоковые опухоли, как правило, требуют обширных резекций с удалением всех вовлечённых в процесс тканей. Частичное удаление такого вида рака нецелесообразно ввиду его быстрого роста и прогрессирования. А вот при непротоковом раке объём операции может быть уменьшен. В некоторых случаях допускается частичная резекция опухоли и даже её полное удаление (энуклеация).
В первую очередь, возможность радикального хирургического удаления протоковой опухоли зависит от её взаимоотношения с крупными кровеносными сосудами, располагающимися в данной области. Если опухоль резектабельна, лечение начинают с операции, в остальных случаях на первом этапе показана химиотерапия (возможно в комбинации с лучевой терапией). После нескольких курсов проводят повторное исследование. Если опухоль хорошо отреагировала на лечение (произошло уменьшение её размера), вопрос о хирургическом вмешательстве решается повторно.
Хирургическое лечение
Как и в абсолютном большинстве случаев злокачественных новообразований внутренних органов, единственным методом радикального удаления первичной опухоли поджелудочной железы является хирургическое вмешательство. Учитывая то, что обычно диагноз выставляется на распространённых стадиях заболевания, операции носят обширный характер и требуют частичной резекции смежных органов [10] :
Учитывая большой объём операций, после них требуется пластика, которая направлена на восстановление проходимости пищеварительной системы и желчевыводящих путей. После неё обязательно проводится многокурсовая химиотерапия по схеме FOLFIRINOX. Необходимость комбинированного лечения обусловлена следующими причинами:
Химиотерапия
При условно нерезектабельном раке первым этапом лечения является химиотерапия (если нет желтухи, в противном случае проводят паллиативные операции по желчеотведению).
Преимуществ у такой тактики несколько. Во-первых, во время лечения определяется группа больных с неблагоприятным прогнозом, у которых уже на фоне проведения химиотерапии начинается прогрессирование. В этом случае дальнейшая операция нецелесообразна. Во-вторых, дооперационная химиотерапия позволяет системно воздействовать на организм, уничтожая микрометастазы. Это благоприятно сказывается на продолжительности жизни и качестве лечения. В-третьих, предоперационную терапию можно проводить практически всем больным. В то же время после обширных операций последующее лечение невозможно у четверти больных ввиду ухудшения их состояния и развития осложнений.
Ввиду того, что рак ПЖ часто диагностируется на поздних стадиях, встает вопрос об оказании паллиативной помощи таким больным (паллиативная помощь подразумевает улучшение качества жизни пациента с неизлечимым заболеванием). Ключевым моментом на этом этапе может стать желчеотведение. С этой целью проводятся несколько видов операций: