Обратная окклюзия что это

Обратная окклюзия что это

Обратная амблиопия (окклюзионная амблиопия) является формой депривационной амблиопии. Это состояние представляет собой снижение остроты зрения парного глаза более чем на одну строку вследствие лечения амблиопии другого глаза. Большинство методик лечения амблиопии могут осложняться обратной амблиопией. Представляется, что она чаще всего развивается вследствие постоянной окклюзии.

Гораздо реже она встречается при непостоянной окклюзии, применении циклоплегиков и оптических методах лечения.

Обычно обратная амблиопия проходит быстро, хотя описаны случаи перманентного нарушения зрения и нарушений фиксации. Каждый пациент, у которого развилось подобное снижение остроты зрения, должен быть повторно обследован.

Проверьте правильность очковой коррекции. Обследуйте пациента на предмет нейрооптикопатии, в том числе исследуйте цветовосприятие, зрачковые реакции, в том числе афферентные, и оцените состояние зрительного нерва и слоя нервных волокон. Проверьте рефракцию в условиях циклоплегии. Повторно проведите визометрию.

Если снижение остроты зрения подтверждается, прекратите активное лечение амблиопии и повторно осмотрите пациента через несколько недель, или же продолжите терапию, пристально наблюдая за состоянием парного глаза. Если парный глаз видит хуже, чем амблиопичный, прекратите лечение и запланируйте повторный осмотр. Если острота зрения парного глаза при повторном осмотре остается сниженной, начинайте терапию бывшего лучшего парного глаза.

Сравнение режимов окклюзии на два и на шесть часов в рандомизированном контролируемом исследовании.
Протоколом не предусматривалось усиление терапевтического режима.
Разницы в скорости развития и степени улучшения в течение четырех месяцев проведения терапии не выявлено. Первоначально назначенный режим заклеивания и средняя острота зрения по данным рандомизированного контролируемого исследования.
Восемьдесят процентов пациентов на протяжении всего исследования продолжали окклюзию в первоначальном режиме. При отсутствии эффекта пациентам в каждой подгруппе во время осмотра на 17 неделе назначалось заклеивание на период 12 часов или более.
(А) Пациенты с остротой зрения амблиопичного глаза 6/24 и 6/30. У пациентов, которым сразу же назначалась окклюзия в течение десяти часов ежедневно, улучшения наступали быстрее, чем при назначении окклюзии на шесть или восемь часов в день, но через шесть месяцев не отмечалось значительной разницы результатов лечения.
(Б) Пациенты с остротой зрения амблиопичного глаза от 6/12 до 6/18. Не отмечалось различий в скорости развития или степени улучшения между теми пациентами, которым сразу же назначалась окклюзия на десять часов и теми, у кого период окклюзии составлял шесть или восемь часов.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Плеоптика

Пенализация

Пенализация для дали назначается при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше. При этом виде лечения также назначается длительная атропинизация ведущего глаза. Можно не проводить атропинизацию, при условии, что ребенок не снимает очки, или не смотрит поверх их вблизи.

Окклюзия

Прямая окклюзия заключается в выключении зрения лучше видящего глаза. Это самый простой и распространенный прием восстановления функций косящего глаза. Этот способ применяется более 200 лет и является наиболее эффективным. Назначается прямая окклюзия на срок от 1 до 12 и более месяцев в зависимости от динамики остроты зрения. Обязательным условием является наличие устойчивой центральной фиксации амблиопичного глаза.

Если назначена постоянная окклюзия, то глаз выключается из акта зрения на целый день. Снимают заклейку только на время сна ребенка. Если острота зрения амблиопичного глаза резко снижена, то дети нередко противятся окклюзии, срывают ее. В таких случаях следует постепенно приучать ребенка к окклюзии, проводя ее в первые дни по 2-3 ч в день, постепенно переходя к более длительному ношению заклейки. На фоне заклейки показаны систематические зрительные нагрузки, соответствующие возрасту ребенка. Можно рекомендовать раскладывание мелкой цветной мозаики, рисование, конструирование и др.

После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, прямая постоянная окклюзия сменяется на периодическую, которая постепенно отменяется. Однако, если после назначения прямой окклюзии в течение 1-2 месяцев острота зрения не имеет тенденции к возрастанию, то целесообразно её прекратить.

Обратная окклюзия — выключение из акта зрения амблиопичного глаза путем его заклейки (примерно на 1-1,5 месяца) применяется на первом этапе лечения амблиопии с неправильной фиксацией с целью развития торможения в области «ложной макулы» и дальнейшего применения других методов плеоптики.

Макулярный засвет

Сеанс лечения, как и все виды засвета, проводится в темном помещении. Ребенка удобно устраивают перед аппаратом, при этом он сам должен смотреть на лампочку. Засвет производят в течение 20 с, после 5-и секундного перерыва повторяют; и так трижды за один сеанс.

Сеансы рекомендуется проводить 1-2 раза в день. Курс лечения включает 15-25 сеансов. Рекомендуется проверка динамики зрительных функций через каждые 10-15 процедур и наблюдение невропатолога за состоянием ребенка, так как интенсивные засветы могут вызвать невротические реакции.

Общий засвет

Лазерплеоптика

Разработаны приемы функционального биоуправления (биологической обратной связи) для лечения амблиопии: с помощью компьютера осуществляют запись ЭЭГ затылочной области пациента при просмотре им видеокадров на экране монитора. Специальная компьютерная программа регулирует яркость изображения видеокадров, снижение которой вызывает у ребенка необходимость сосредоточиться на просмотре, что стимулирует зрение амблиопичного глаза.

Лечение косоглазия с помощью отрицательного последовательного образа

Метод основан на феномене последовательного образа и остаточных «возбуждений» нейронов, возникающего в зрительной проекционной зоне коры головного мозга, после засвета сетчатки. Суть метода в том, что всю сетчатку подвергают засвечиванию на ББО-58 или МБС, тогда как макулу закрывают специальным шариком диаметром 3 мм, установленным перед глазом. После окончания засвета непродолжительно сохраняется последовательный образ, который может быть положительным (светлый круг с затемнением в центре) или отрицательным (темный круг с просветлением в центре). Для лечения используют отрицательный последовательный образ. Методика выполнима при любой устойчивой фиксации (правильной или неправильной) амблиопичного глаза лишь у детей старшего возраста, так как требует понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений.

Источник

Окклюзия глаза при лечении амблиопии и косоглазия

Автор:

Целью окклюзии при амблиопии является принуждение к работе плохо видящего глаза и исключение влияние на него хорошо видящего закрытого глаза, подавляющего его зрительные впечатления.

Окклюзия при амблиопии с правильной зрительной фиксацией

Для пациентов без косоглазия, с сохраняющимся бинокулярным зрением, глаз перекрывают на часть дня (до 75% периода бодрствования). При этом применяют следующие варианты окклюзии, в зависимости от уровня зрения левого и правого глаза:

Чем ниже уровень остроты зрения, больше разница в остроте зрения левого и правого глаза, а также чем быстрее необходимо развить функции глаза с амблиопией, тем на больший интервал времени следует закрывать парный глаз каждый день.

Использование окклюзии при косоглазии

Пациенту с косоглазием (при амблиопии и без нее), пользоваться окклюзией следует весь день, чтобы не смотреть обоими глазами одновременно вообще. Зачем это нужно?

Стоит вообразить ситуацию: человеку без косоглазия с бинокулярным нормальным зрением сделали операцию, по аналогии с косоглазием. После нее возможно ожидать появление косоглазия. Но этого не произойдет, так как мозг здорового человека научен получать зрительную информацию посредством нормального «прямоглазого зрения». Поэтому даже после операции, он даст команду мышцам глаз, которые сразу поставят глаза симметрично прямо.

У людей с косоглазием, мозг «привык» получать несимметричную зрительную информацию от «косоглазого зрения». При этом, чем позже начато лечение косоглазия, тем привычка эта сильнее. Поэтому попытки ее устранения только операцией, абсолютно неэффективны. Перед операцией по устранению косоглазия у таких пациентов, нужно разрушить либо максимально ослабить привычку к ненормальному зрению. Это делается исключением окклюзией всякой возможности неправильного зрения обоими глазами до окончания лечения косоглазия.

В этой связи, стоит помнить, что даже 1-2 минут зрения обоими глазами достаточно для восстановления ненормального зрения, что перечеркнет все результаты лечения. Начиная лечение окклюзией, стоит приготовиться, что придется пройти его до конца. Окклюзию отменят только при устранении косоглазия и восстановлении бинокулярного нормального зрения. На это иногда требуется 5-6 лет.

Смену окклюзии глаз при лечении косоглазия, так же выполняют в зависимости от остроты их зрения:
В случае одинакового зрения обоих глаз ее ежедневно меняют: правый глаз перекрывают по четным дням, левый глаз – по нечетным.

При неодинаковом зрении видящий лучше глаз нужно перекрывать на большее количество дней, хуже видящий глаз – на меньшее. Также здесь действует и приведенное выше правило.

Необходимо помнить, что перекрывать окклюзией один и тот же глаз при косоглазии более 2-х недель подряд не рекомендуется.

Окклюзия при амблиопии с неправильной зрительной фиксацией

У пациента с амблиопией при неправильной зрительной фиксации может быть назначена обратная окклюзия – постоянное выключение глаза с амблиопией. Ее цель – ослабление конкуренции нецентрального фиксирующего участка сетчатой оболочки в сравнении с ослабленной от ее неупотребления центральной ямкой сетчатой оболочки (фовеолой), которая обеспечивает в здоровом глазу наилучшую остроту зрения.

Об успешности обратной окклюзии (в случае сохранения эксцентричности зрительной фиксации неизменной) будет говорить понижение зрения на амблиопичном глазу. На фоне такой окклюзии пациента обучают правильно рассматривать предметы, с использованием фовеолы.

Как только он обучится этому, обратную окклюзию необходимо изменить на прямую (перекрывание глаза видящего лучше) или попеременную. Кроме того, нужно проводить различные тренировочные упражнения, которые закрепят правильную фиксацию, повысят остроту зрения и усилят аккомодацию амблиопичного глаза.

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты хирургического вмешательства будут ответственны высококвалифицированные рефракционные хирурги – одни из лучших российских специалистов в данной области. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз, одни из лучших специалистов и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Источник

Обратная окклюзия что это

Прежде чем приступать к обзору обозначенной темы, необходимо четко определить вынесенные в заголовок понятия, и разграничить их – во избежание столь частой в наше время путаницы.

Любой сосуд или проток, участвующий в сложнейшей системе циркуляции биологических жидкостей в организме (будь то кровь, лимфа, желчь, моча и т.д.), должен выполнять свои функции бесперебойно. Для этого просвет сосуда должен оставаться именно таким, каким создала его природа, – не больше и не меньше, – иначе законы гидродинамики неизбежно изменят давление транспортируемой жидкости, что приведет к ее избытку или, наоборот, недостатку в «пункте назначения». Для организма это всегда означает серьезные проблемы.

Если же говорить только о кровеносной системе, то в ряде областей медицины бытует термин «сосудистая катастрофа», означающий внезапную закупорку кровеносного сосуда. Точнее, пожалуй, тут не скажешь: это именно катастрофа на локальном участке, поскольку дефицит или прекращение кровоснабжения (ишемия) быстро приводит к некрозу, отмиранию рабочих клеток ткани или органа в тех или иных масштабах (зависит от калибра и значимости блокированного сосуда и снабжаемого органа) – наступает инфаркт.

Самыми известными и наглядными примерами того, что означают такие состояния для организма в целом, могут послужить ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. Но даже не полное, а лишь частичное сокращение нормативного объема крови, который должен поступать по артериям или отводиться по венам, в конце концов приводит к столь же катастрофическим последствиям: постепенно развивается дистрофия (состояние постоянного дефицита питательных веществ и связанного эритроцитами кислорода), уменьшение и «усыхание» голодающей ткани/органа, затем начинается атрофическая дегенерация, т.е. распад высокомолекулярных белков и перерождение, замещение паренхиматозных (функциональных, специализированных) клеток универсальной и бесполезной, в данном случае, соединительной тканью, а также ее рубцевание (фиброз) с разрастанием в размерах и уплотнением.
Возможны различные варианты нарушения проходимости сосудов, и среди них нет ни одного безопасного. Стеноз – это стойкое сужение просвета, например, за счет утолщения сосудистых стенок по какой-либо причине.

Тромбоз – полная или частичная закупорка сосуда, например, оторвавшейся и мигрирующей атеросклеротической жировой бляшкой или сгустком свернувшейся крови. Окклюзия – это полное и, в буквальном смысле, беспросветное перекрытие сосуда, т.е. отсутствие даже минимального просвета и кровотока. Таким образом, тромбоз в предельном варианте означает окклюзию, а частичный тромбоз таковой не является. Эмболия же – синонимический термин, служащий для обозначения закупорки сосуда каким-либо телом или частицей вообще; не обязательно это кровяной тромб – в качестве эмбола может выступать, например, попавший внутрь сосуда пузырек газа (изначальный смысл древнегреческого слова «эмболос» – «кляп», «пробка», «затычка» и т.п.).

Возвращаясь к теме, представим себе тончайшую, очень хрупкую, не слишком хорошо защищенную и не оборудованную системами бесперебойного питания, но в норме идеально отстроенную и сбалансированную оптико-биомеханическую систему под названием глаз. По внутренней поверхности задней стенки глазного яблока, – на т.н. глазном дне, – тонким слоем расположена его важнейшая функциональная ткань, или сетчатка. Сетчатка состоит из насыщенных светочувствительными ферментами клеток-рецепторов и питается подлежащей сосудистой оболочкой. Примерно в центре наиболее чувствительной зоны («желтое пятно», «макула») с сетчаткой срощен приемный диск зрительного нерва (ДЗН), где оптическое изображение «оцифровывается» в электрохимические сигналы-импульсы и в таком виде транслируется далее по нерву в зрительную кору головного мозга. Наиболее крупные сосуды в кровеносной системе глаза расположены вдоль зрительного нерва: это центральная артерия сетчатки (ЦАС), из которой в более мелкие ветви и мельчайшие капилляры сетчатки подается насыщенная кислородом и питанием кровь, а также парный сосуд для отвода отработанной, отдавшей питательные вещества крови, уносящей также продукты метаболизма (обмена веществ) – центральная вена сетчатки (ЦВН).

Поскольку функциональная ретинальная (сетчаточная) ткань очень тонка и уязвима, малейшие проблемы с ее кровоснабжением и питанием приводят к дегенеративным изменениям (наиболее распространенный и известный пример – диабетическая ретинопатия), а при стабильном и длительном усугублении таких проблем сетчатка попросту отслаивается от сосудистой оболочки. Питание, оксигенация (насыщение кислородом), а также процессы образования зрительных образов и передача сигналов мозгу на этом прекращаются. Наступает слепота.

Внимательный читатель, полностью теперь вооруженный пониманием терминов, может далее самостоятельно смоделировать катастрофическую картину того, что происходит с ретинальной тканью при тромбозе, эмболии и/или, в наихудшем варианте, при окклюзии центральной вены или центральной артерии сетчатки. ЦАС блокируется примерно в полтора раза реже, чем ЦВС, но последствия тромбоза/окклюзии артерии развиваются более стремительно и оказываются более (еще более) тяжелыми, чем при закупорке вены.

Помимо атеросклероза и гипертонической болезни (артериальной гипертензии), а также поражения сосудистых стенок при сахарном диабете, причиной артериальной окклюзии могут становиться острые и хронические воспаления сосудов (васкулиты, гигантоклеточные артерииты), глазной ишемический синдром вследствие стеноза, сдавление артерии онкологическим новообразованием или фиброзной тканью. Полная или частичная закупорка может произойти как в самой магистральной артерии, так и в любой точке ее бассейна, т.е. системы ветвей и капилляров; в первом случае ишемия носит обширный и тотальный, в масштабах сетчатки, характер, во втором – локальный, с поражением более или менее ограниченного участка.

Симптомы тромбоза

При окклюзии ЦАС человек не испытывает ни боли, ни дискомфорта, однако внезапно происходит глубокое ухудшение зрения – вплоть до полной его утраты. При тромбозе или эмболии одной из локальных артериальных ветвей может «ослепнуть» лишь отдельная зона в поле зрения (соответствующая проекции пораженного сектора сетчатки) – возникает «слепое пятно», или скотома.

В некоторых случаях пациент ощущает как бы «мерцающую», возникающую и вновь отступающую слепоту; такая симптоматика свидетельствует о спастических сжатиях и обратных расслаблениях артерии, что служит прямым предвестником, опять же, приближающегося тромбоза.
При любых симптомах такого (или подобного) рода счет может идти уже не на часы, а на минуты, т.е. любой ценой специализированная офтальмологическая помощь должна быть оказана как можно быстрее, в неотложном порядке.

Диагностика

Офтальмоскопическая картина структур глазного дна при блокировках артериального кровоснабжения достаточно специфична и легко распознается даже начинающим офтальмологом. По сравнению с обычным своим состоянием, сетчаточная ткань бледнеет, центральная артерия и ее ветви «спадают», т.е. резко сужаются. Побледнение может быть как общим по сетчатке, так и локализованным (что и указывает на место сосудистой катастрофы в отдельной артериальной ветви).

Лечение окклюзии ЦАС

Шансы на реставрацию кровообращения и спасение сетчатки от некроза/инфаркта определяются тем, насколько быстро оказана помощь. Стационирование обязательно. Стандартная схема медицинской реакции включают сосудорасширяющие, гипотензивные и противовоспалительные средства, диуретики (мочегонные) и антикоагулянты (препараты, уменьшающие свертываемость крови). Под постоянным контролем должно находиться артериальное давление, состав крови (прежде всего, свертывающих факторов), а также клиническая картина сопутствующих системных заболеваний, если таковые имеются.

Даже в том случае, если сосудистая катастрофа в бассейне центральной артерии сетчатки пережита более или менее благополучно, в дальнейшем понадобится всестороннее обследование (для диагностики и уточнения причин случившегося), лечение и интенсивная профилактика обострений фоновой патологии, а также регулярный офтальмологический контроль и строгое соблюдение всех рекомендаций.

Источник

Центр Охраны

Полезная информация

В первую очередь к этой патологии следует отнести косоглазие функциональное (содружественное) и косоглазие морфологическое (паралитическое)

Поскольку чаще встречается содружественный вид косоглазия, то именно на нем хочется сосредоточить основное внимание. В структуре глазной

заболеваемости на долю содружественного косоглазия приходится около 7% случаев, а среди всех болезней косоглазие встречается в 1,5 — 2 %

случаев. В количественном отношении это 3 146 детей по Саратовской области.

Это говорит о том, что диспансеризация детей с косоглазием проводится недо­статочно, хотя профилактическим осмотрам подвергаются все группы

детей, тем бо­лее, что декретированные возраста осматриваются наиболее тщательно, это дети 2 мес, 1 года, 3-х лет и т.д. Тогда почему при осмотре

ребенка с косоглазием констатируется только диагноз, и мало внимания уделяется тому, как лечится ребенок, где лечится и каковы результаты

Довольно редко диагноз сходящегося косоглазия ставится в возрасте до 1 года. Даже при имеющихся уже симптомах часто стоит диагноз:

физиологическое косоглазие. При слабых степенях гиперметропии — атропинизация, естественно, не проводится, да и осмотр чаще всего проводится

на узкий зрачок. Практика показывает, что чаще всего косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией, среди которых превалирует

Рефракционный фактор в появлении косоглазия скорее всего проявляется в том, что при той и другой разновидности аметропии (я имею ввиду

дальнозоркость и близорукость при расходящемся косоглазии) нарушается синергизм между аккомодацией и конвергенцией. Так, усиленная

аккомодация у дальнозоркого человека, рассматривающего расположенные близко к глазу предметы, приводит к избыточной конвергенции. Чем

больше дальнозоркость — тем больше аккомодация и тем больше (но без надобности) конвергенция. Происходит срыв синхронности взаимодействия,

и один глаз отклоняется, чтобы не мешать другому, более «устойчивому» или ведущему, глазу.

косоглазия и амблиопии важное место занимает своевременная оптическая коррекция аномалий рефракции в раннем возрасте.

Врачебная практика показывает, что многие окулисты боятся корригировать детей до 3-х лет, и часто на приеме звучит такая фраза: «Давайте

подождем до 3-х лет, ничего страшного не случится, а в 3 года и очки подобрать легче и можно будет на­чать лечение.» Такая позиция в корне не

верна. По данным медицинской практики сходящееся косоглазие на 1-ом году жизни появляется в 18% случаев. В том числе в 10% случаев — с

рождения, на возраст 2 и 3 года приходится 50% всех случаев, на возраст 2 года и старше — 70 — 75%.

— Эмметропия при сходящемся косоглазии выявляется в 2,3% случаев

— Гиперметропия и гиперметропический астигматизм — 90% случаев

— Миопия и миопический астигматизм — 0,7%

— Смешанный астигматизм — 0,6%

— Разноименная анизометрия — 0,5%

Следует отметить также, что у 60% больных со сходящимся косоглазием наблюдалась гиперметропия средней и высокой степени (3.5D и более).

Последнее время очень часто наблюдаются случаи возникновения косоглазия при гиперметропии слабой степени в 2,0 — 3,0 D. Доказано, что в 30 —

Но если бы только рефракционный фактор имел решающее значения, то лечение косоглазия было бы элементарно простым — назначены очки и

проблема решена. Однако, это далеко не так: на самом деле в 60 — 70% случаев назначение очков и контактных линз не приводит к симметричному

положению глаз, а следовательно, существуют и другие причины нарушения бинокулярного зрения. А это:

1- Мышечный фактор (различное прикрепление мышц к склере, разная их масса и сила)

2- Иннервационные асимметрии, которые делают несовершенной фузию ( слия­ние изображений, воспринимаемых двумя глазами) и бификсацию (синхронная фиксация предметов обоими глазами)

3- Это разная величина остроты зрения, не устраняемая очками

4- Это и перинатальные нервно-мышечные глазные микротравмы

5- Это и патологические изменения в различных подкорковых и корковых системах регуляции микродвигателей вследствие общесоматических и инфекционных заболеваний

Выявление возможных перечисленных и многих других факторов, приводящих к расстройству бинокулярного зрения, может дать ориентир к

назначению адекватно­го лечения и подключению других специалистов (например, невропатолога).

Чтобы по возможности правильно решить вопрос о методах лечения рецидивов содружественного косоглазия, следует определить критерии

развернутого клинического диагноза.

Для этого мы вспомним признаки сходящегося косоглазия :

— При фиксации неподвижного предмета один глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону (к носу, к виску, к верху, к низу).

— Может быть попеременное (альтернирующее) отклонение то одного, то другого глаза. Угол отклонения (первичный) чаще косящего глаза почти

всегда равен углу отклонения (вторичному) парного глаза.

— Подвижность глаз (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях.

— Отмечаются одинаковые функции (сила, величина) приведения ( к носу) и отве­дения ( к виску) каждого глаза.

— Отсутствует двоение перед глазами (диплопия).

— Нет вынужденного положения головы (тортиколиса).

— Отсутствует бинокулярное (объемное, стереоскопическое) зрение.

— Возможно понижение зрения, не поддающееся оптической коррекции в чаще косящем глазу.

— Отсутствуют патологические изменения в каких-либо видимых структурах глаза.

— Часто выявляются аметропии различного вида ( дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (анизометрия).

— Оптическая коррекция соответствующей аметропии может уменьшать или устранять косоглазие.

Признаки косоглазия, которое возникло как осложнение, т.е. вторично :

— Помутнение хрусталика или стекловидного тела

— Атрофия диска зрительного нерва

— Геморрагии, воспаления и др.

— Патологические процессы в сетчатке

— Повреждение глазодвигательных мышц.

Признаки паралитического косоглазия :

— Ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону пораженной мышцы (мышц)

— Первичный угол отклонения меньше вторичного

— Любая рефракция, не меняющая девиацию в условиях ее оптической коррекции

— Отсутствие бинокулярного зрения

— Вынужденные отклонения головы в сторону измененной мышцы

— Возникновение косоглазия в связи с повреждениями, травмами (токсикозами, отравлениями)

После уточнения данных симптомов диагноз должен читаться так :

амблиопией средней степени правого глаза и средней дальнозоркостью — анизометрической Или Косоглазие первичное, содружественное,

степени обоих глаз.

Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения, а значит,

самым главным является ранняя коррекция аметропии с помощью очков в самом раннем возрасте (в течение 1-ого года жизни), а не после 3-х лет —

как у нас обычно назначают некоторые окулисты. Под влиянием коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационное

косоглазие, а также не развивается рефракционная или анизометропическая амблиопия.

Плеоптика должна проводится так же рано, как только установлены показания, даже с 4-х — 6 месяцев. Это :

— Окклюзия — обратная, прямая или попеременная

— Световая стимуляция и зрительные нагрузки

Если косоглазие выявлено до 1 года, после назначения коррекции и окклюзии, ребенка надо наблюдать ежемесячно для того, чтобы своевременно

подсказать маме по мере роста ребенка:

— Как выполнять режим зрительной работы

— Как разумно подобрать мебель ребенку

— Какой должна быть освещенность в квартире и на рабочем месте ребенка

— Не забывать о качестве детских книг и игрушек и т. д.

И, естественно, проверять, как выполняются Ваши рекомендации.

Последовательность методов лечения амблиопии определяется на основе состоя­ния зрительного анализатора с учетом вида фиксации и ее

устойчивости к возрасту и интеллекту ребенка. Состояние фиксации маленького ребенка можно определить зеркальным офтальмоскопом — эту

технику все обязаны знать.

1. Лечение надо начинать с обратной окклюзии. Обратная окклюзия — это выключение из акта зрения амблиопичного глаза. Этот метод введен

в лечеб­ную практику Кюпперсом. Он рекомендует проводить обратную окклюзию в течение 2-х — 4-х недель для ослабления устойчивой

неправильной фиксации косящего глаза, и только потом переходить к прямой окклюзии. Чем раньше начата прямая окклюзия, тем как правило лучше

результаты лечения ам- блиопии. Окклюзия назначается, как правило, на целый день, при этом закрывается сам глаз, а не стекло очков, очки

одеваются поверх повязки. Исключение составляют дети с нистагмом. Если нистагим слабый и не усиливается при исключении из акта зрения

другого глаза — окклюзию можно оставлять на 3 — 4 часа, если нистагм сильный — только на 2 часа. Целью окклюзии при наличии косоглазия

является не только повышение остроты зрения косящего глаза. Но и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее.

2. К плеоптическим методам лечения амблиопии относиться пенализация. Принципом ее является создание у больного искусственной

анизометропии, вследствие чего лучший глаз штрафуется и его зрение ухудшается и фиксирующим стано­вится аблиопический глаз. При этом один

глаз делается как бы «пресбиопическим», а другой «миопическим».

Существует много видов пенализации:

Лечение амблиопии высокой степени начинается с пенализации для близи, а при повышении остроты зрения до 0,4 — переходят на пенализацию

для дали. Осуществляется пенализация посредством длительной атропинизации и специальных методов оптической коррекции.

Я не буду подробно останавливаться на видах пенелизации, т. к. это нужно де­лать только в специальных кабинетах под строгим контролем врача.

Пенализация имеет преимущество в том, что :

Во-первых — в акте зрения принимают участие оба глаза, а это способствует уменьшению аккомодации, конвергенции и устранению девиации.

Во-вторых — ведущий глаз, обладающий способностью к пространственной ло­кализации, как бы «обучает» этому амблиопичный глаз.

Вo-третьих — вследствие того, что один глаз используется только для дали, а второй только для близи, исключается или ослабляется влияние одной

монокулярной системы на другую; это препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к

3. Очень важным моментом в лечении косоглазия является исправление фикса­ции.

Такое лечение проводится на специальном оборудовании, в специальных кабинетах.

1- Локальный засвет макулы по методу Э.С.Аветисова

2- Метод отрицательных последовательных образцов по Кюпперсу

3- Общий засвет красным светом

Далее для лечения амблиопии используются: метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности, электропунктурная

рефлексотерапия, занятия на локализаторе-корректоре, цветоимпульная терапия на аппарате цветоритм, специальные компьютерные

плеоптические программы, лечение на хейроскопе, специальные коррекционные игры и занятия ( или зрительные нагрузки). Зрительные нагрузки

назначаются врачом с учетом возраста, степени амблиопии и вида фиксации.

Следующим этапом лечения является ортоптика. Ортоптические упражнения должны решать следующие задачи, и в такой последовательности :

1- Устранение феномена подавления зрительных впечатлений косящего глаза, т. е. Получение одновременного зрения, вместо монокулярного, и

восстановление бифовеального слияния в условиях гаплоскопии. Осуществлению этой задачи служат упражнения на синоптофоре, суть которых

заключается в быстром попеременном и одновременном раздражении центральных ямок сетчатки обоих глаз, что побуждает их к совместной

деятельности. А также метод последовательных зрительных образцов на ББО. При симметричном положении глаз можно использовать для лечения

стереоскоп с зеркалом и хейроскоп.

2- Развитие фузионных резервов на синоптофоре и на стереоскопе с зеркалом. Фузионные резервы, выявляемые на этих приборах, свидетельствуют о

появлении оптомоторного фузионного рефлекса в условиях гаплоскопии, т. е. пока еще без участия механизма бификсации.

3- Восстановление бинокулярного слияния и опто-моторного фузионного рефлекса в естественных условиях. Такое состояние может возникнуть уже в

результате операции на глазодвигательных мышцах и последующих ортоптических упражнениях, описанных выше.

Система диплоптики включает ряд методов и этапов

Методика лечения включает 3 этапа :

— Развитие способности к слиянию двойных изображений

— Закрепление рефлекса бификсации.

2. Способ разобщения (диссоциации) аккомодации — конвергенции — показан больным с аккомодационным и частично аккомодационным косоглазие

при на­личии одновременного зрения, (для этой цели используется ПОЗБ или светя­щийся объект, нагрузочные (-) линзы и облегчающие (+) линзы).

3. Релаксационно-нагрузочный метод для больных у которых бинокулярного слияния нет. Для этого используются красно-зеленые светофильтры,

светящиеся тест-объекты и положительные сферические линзы.

4. Способ восстановления устойчивости фузии — помощью бипризмы Гершеля или призменного офтальмокомпенсатора (ОКП-1).

5. Способ цветных светофильтров (различной плотности и длины волны) с ис­пользованием (ДС) диплоптика С.

6. Метод бинокулярных последовательных образов по Кащенко.

7. Призменные упражнения по развитию фузионных резервов и бинокулярного зрения (с помощью бипризмы).

9. Пенализация (как элемент диплоптики)

Необходимость введения хирургического этапа в комплексное лечение возникает в случаях неаккомодационного косоглазия, когда постоянное и

достаточно длительное (не менее года) ношение очков и ороптические упражнения не приводят к устранению девиации. Это касается и тех больных, у

которых в очках сохраняется симметричное положение глаз, но после снятия очков или уменьшения их оптической силы, сразу же появляется

заметное косоглазие. Я хочу отметить очень важный фактор:

В процессе лечения больных до операции главное внимание должно быть направлено на :

— Исправление зрительной фиксации

— Повышение остроты зрения амблиопичного глаза

— Развитие способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов

— Получение достаточной ширины фузии и подвижности глаз.

Часто всего до операции в основном проводится коррекция, окклюзия и иногда назначается синоптофор. Никогда в направлении на операцию не

указывается фиксация, ОУ, СУ, имеется бифовеальное слияние или нет, какова ширина фузии? Хирург оперирует, получает хороший эффект,

правильное положение глаз.

Ребенок в течение 2 — 3 недель, после операции должен вернуться в кабинет для продолжения лечения, лечения ортоптического, а затем

диплоптического. В 50% случаев этого не происходит и через несколько месяцев мы получаем рецидив, увеличение оста­точного угла или

возвращение оперированного глаза в первоначальное положение.

Иногда в этом виноваты родители, когда после операции теряют бдительность и прекращают посещение кабинета, прекращают носить очки. А

иногда мы — врачи, когда: не информируем родителей о сложности такого заболевания как косоглазие; сами халатно относимся к лечению таких детей

и своевременно не направляем их к специалистам.

Оптимальным для операции по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 4 — 5 лет, когда уже активно проведено плеоптическое и

ортоптическое лечение. Если после лечения на амблиопическом глазу сохраняется острота зрения до 0,3, препятствующая формированию

бинокулярных связей, то операцию делать не следует.

Надо обследовать ребенка и провести ЭРГ (электроретинорафию) для исключения патологии макулярной зоны сетчатки. Повторные операции при

низкой остроте зрения следует проводить в 10 — 12 лет, когда прекращается развитие лицевого скелета и орбит, которое в условиях отсутствия

бинокулярного зрения может способствовать отклонению глаз. Наличие гиперметрии при сходящемся и миопии при расходящемся косоглазии дает

основание рассчитывать на возможность появления после операции частично аккомодационных свойств косоглазия. В таких случаях даже при

правильном положении глаз сразу после операции очки отменять не следует, т. к. они в данном случае окажут стабилизирующее влияние на

Результаты операции стабильнее и лучше при постоянных углах косоглазия. Если девиация то исчезает, то появляется, причем диапазон отклонения

значительный, оперировать не следует. Очень хочу отметить такой факт, что при небольших углах косоглазия нужно особенно тщательно исследовать

состояние бинокулярных функций. Способность к слиянию при нулевом положении объектов синоптофора и наличие бинокулярного зрения на

цветотесте указывает на то, что у больного имеется ассиметричное бинокулярное зрение (или так называемая анормальная корреспонденция

сетчатки гармонического типа). В этих случаях операция не имеет смысла, т. к. сохраняется прежнее положение глаз либо появляется стойкое

И немного скажу о сроках лечения

— Плеоптический период может длиться от 6 месяцев до 2 — 3 лет ( по продол­жительности).

— Ороптическое лечение от 6 месяцев до 1 года ( перед операцией).

— Затем хирургическое лечение.

— Послеоперационное лечение предполагает те же принципы, что и до операци­онное и направлено на восстановление бинокулярного зрения:

продолжается плеоптическое лечение если острота зрения ниже 0,3, затем ороптическое лечение, следом диплоптическое.

Достижение устойчивого бинокулярного зрения теоретически возможно не более чем в 70% случаев.

Источник