Нозологический прейскурант что это

2. Номенклатура

2.1. Основные нозологические формы и определение понятий
2.2. Анатомическая номенклатура

2.1. Основные нозологические формы и определение понятий
Хроническое заболевание вен (ХЗВ) — все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются ВБ нижних конечностей, посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебоди-сплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3—C6 по CEAP).

Варикозная болезнь нижних конечностей — заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен.

Посттромботическая болезнь — заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза.

Ангиодисплазии (флебодисплазии) — врожденные аномалии развития сосудистой системы, к которым относят венозные дисплазии и артериовенозные свищи.

Телеангиэктазии и ретикулярный варикоз — заболевания, характеризующиеся расширением внутрикожных вен (телеангиэктазии) и мелких подкожных вен (ретикулярные вены).

Флебопатия — функциональное расстройство венозной системы нижних конечностей, характеризующееся появлением ряда субъективных симптомов ХЗВ (боль, тя-жесть, утомляемость, чувство распирания в икрах, ощущение отечности), нередко в сочетании с незначительным вечерним отеком голеней у лиц без клинических и инструментальных признаков органического поражения венозного русла.

Субъективные симптомы ХЗВ (боль, чувство тяжести и распирания, покалывание, жжение, зуд, мышечные судороги, пульсация, усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног) — жалобы, вызванные заболеванием вен или функциональной перегрузкой венозной системы. Указанные симптомы не являются патогномоничными.

Объективные симптомы ХЗВ — видимые проявления заболеваний вен: расширенные вены (телеангиэктазии, ретикулярные расширенные вены, варикозные вены), отек голеней, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) — расширенные внутрикожные вены диаметром менее 1 мм.

Ретикулярные варикозные вены — расширенные извитые подкожные вены 1—3 мм в диаметре.

Комментарий. Нельзя считать патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).

Варикозно-расширенные подкожные вены (варикоз) — подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.

Corona phlebectatica (венозная корона стопы) — густая веерообразная сеть, состоящая из множества мелких голубоватых внутрикожных вен, диаметром менее 3 мм, в медиальном и/или латеральном отделе голеностопного сустава и в подлодыжечной области на стопе. Обычно является ранним признаком прогрессирования ХЗВ.

Комментарий. Не следует путать corona phlebectatica с телеангиэктазиями тыльной стороны стопы при атрофии кожи у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, а также при хроническом атрофическом дерматите Херксхеймера (позднее проявление болезни Лайма).

Венозный отек — увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в коже и подкожной клетчатке. Часто сопровождается образованием характерной ямки при надавливании пальцем.

Гиперпигментация — изменение цвета кожных покро-вов голени, заключающееся в появлении коричневых пятен разного размера и разной степени интенсивности. Чаще локализуется в нижней трети голени на медиальной поверхности, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу.

Липодерматосклероз — уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки, чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности.

Варикозная экзема — разновидность микробной экземы, возникающая как следствие ХВН, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очаго¬вого спонгиоза эпидермиса, проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.).

Белая атрофия кожи (атрофия Милиана) — небольшой участок кожных покровов округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается как предъязвенное состояние.

Комментарий. Светлые рубцы на месте заживших язв не относят к белой атрофии кожи.

Венозная трофическая язва — дефект кожи и глубже-лежащих тканей, возникающий вследствие ХВН. Чаще всего возникает в нижней трети голени на медиальной поверхности.

Источник

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЙСКУРАНТ ПО CТОМАТОЛОГИИ ОТ 01 марта 2018г. Код Наименование услуги Толкование Цена услуги, руб.

1 УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ООО «МиР». Мазуровский А.В Код Наименование услуги Толкование Цена услуги, руб. А А Осмотр, консультация врачастоматолога/ортопеда/хирурга/пара донтолога терапевта первичный Диспансерный осмотр стоматолога Сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, пальпация, перкуссия, осмотр полости рта с использованием дополнительных инструментов, исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда, заполнение зубной формулы, составление плана лечения; по показаниям: исследование зубодесневых карманов с помощью зонда, термодиагностика зуба, электроодонтометрия, витальное окрашивание твердых тканей зуба, назначение лекарственной терапии, назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях полости рта и зубов В Апликационная анестезия * оплачивается отдельно 100 В Инфильтрационная / проводниковая / внутриканальная НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЙСКУРАНТ ПО CТОМАТОЛОГИИ ОТ 01 марта 2018г. *оплачивается отдельно ПРИЕМЫ АНЕСТЕЗИЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ А Снимок на визиографе Снимок одного зуба 200 А Снимок на визиографе повторно Для пациентов клиники в процессе лечения 150 А Ортопантомография Панорамный снимок всех зубов 700 А Ортопантомография повторная Для пациентов клиники в процессе прохождения лечения 350 А D снимок 1 (одной) челюсти 1000 А D снимок 2 (двух) челюстей 2300 А D снимок сегмента из 3 (трех) зубов

2 Распечатывание на диск 350 Распечатывание на фотобумагу 350

3 А А А А А А А Лечение зуба по поводу кариеса эмали (в стадии белого пятна, начальный кариес) с установкой пломбы* Лечение зуба по поводу среднего кариеса дентина с установкой светоотверждаемой пломбы* Лечение зуба по поводу глубокого кариеса дентина с установкой светоотверждаемой пломбы* поводу осложненного кариеса 1- поводу осложненного кариеса 2- поводу осложненного кариеса 3- поводу осложненного кариеса 4- ТЕРАПИЯ снятие зубных отложений, обработка кариозной полости, наложение пломбы, шлифовка, полировка пломбы, покрытие пломбы герметиком. снятие зубных отложений, снятие старой пломбы, обработка кариозной полости, наложение изоляционной системы, наложение прокладок, наложение пломбы, шлифовка, полировка пломбы, покрытие пломбы гермтиком. снятие зубных отложений, снятие старой пломбы, обработка кариозной полости, наложение лечебной прокладки, наложение изоляционной системы, наложение пломбы, шлифовка, полировка пломбы, покрытие пломбы гермтиком. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО КАРИЕСА Эндодонтическое лечение состояния А А А А пульпита 1-канального зуба после пульпита 2-канального зуба после пульпита 3-канального зуба после пульпита 4-канального зуба после

4 Лечение периодонтита состояния А периодонтита 1-канального зуба 2180 А периодонтита 2-канального зуба 2550 А периодонтита 3канального зуба 2910 А периодонтита 4-канального зуба 3470 Лечение пульпита А пульпита А пульпита 2-канального зуба * 3810 А А пульпита 3-канального зуба * пульпита 4 (и более)канального зуба *

5 Постановка пломбы после эндодонтического лечения А А А А Постановка постоянной снятие зубных отложений, снятие временной пломбы, формирование кариозной полости, светоотверждаемой пломбы медикаментозная обработка полости, наложение прокладок, наложение пломбы, шлифовка, полировка пломбы, покрытие пломбы герметиком Наложение девитализирующей пасты* Временное пломбирование лекарственным препаратом корневого канала* периодонтита 1-канального зуба * Лечение периодонтита А А периодонтита 2-канального зуба * периодонтита 3-канального зуба * А периодонтита 4 (и более) канального зуба * 4770 А А А А А Распломбировка одного канала при периодонтите,ранее леченого зуба 1200 Закрытие перфорации стенки корневого канала зуба 1200 Использование стекловолоконного 2100 штифта Использование анкерного штифта Восстановление анатомической формы зуба Восстановление коронковой части зуба без использования анкерного штифта (без стоимости пломбы)

Источник

Современная ортопедическая стоматология без рисков и угроз

4 сентября 2016 года в Новосибирске состоялся семинар «Современная стоматология без рисков и угроз» с участием Дмитрия Николаевича Малянова. Рассматривались последние изменения базы нормативно-правового регулирования медицинской деятельности и практические решения, позволяющие внедрить нововведения в работу медицинской организации. Мероприятие было проведено по инициативе Михаила Серова, организатора курсов, семинаров, вебинаров по стоматологии, администратора одной из крупнейших стоматологических групп в Facebook.

Нозологический прейскурант

Нозологический прейскурант — это прайс-лист, пункты которого описывают не манипуляции, а наименования диагнозов, и цены указываются для комплексного лечения, что соответствует современным реалиям (потребитель платит за результат оказания медицинской услуги, а не за отдельную пломбу или протез). Кроме того, это достаточно удобно с точки зрения взаимодействия с пациентом: «лечение кариеса дентина» за фиксированную стоимость воспринимается гораздо положительнее, чем детализированный список манипуляций, используемых материалов, который для потребителя вряд ли имеет значение, и даже может ввести его в заблуждение.

Терапевтическая стоматология легко укладывается в рамки нозологического прейскуранта, однако в ортопедической стоматологии не представляется возможным в полной мере составить подобный прейскурант в силу особенностей выполняемых работ (определить конструкцию протеза и его окончательную стоимость возможно только после консультации со специалистом). Но при соблюдении принципов нозологического прейскуранта все же можно составить структурированный прайс-лист (см. Таблицу 1). Тем более, существуют утвержденные Стоматологической Ассоциацией России клинические рекомендации (протоколы лечения), где перечислены все возможные способы лечения при конкретной нозологии.

Таблица 1. Выдержка из прейскуранта (ортопедическая стоматология) нозологического

На мой взгляд, стоит избегать указаний в прейскуранте наименований каких- либо медицинских препаратов. Какие технологии, материалы используются в клинике — это решение принимается на уровне медицинской организации. Однако и эго не всегда осуществимо, например, в случае оказания услуг по имплантации: в клинике возможно применение нескольких имплантационных систем разного ценового сегмента, и от этого выбора, в конечном счете, зависит стоимость протезирования на имплантатах.

Документация на ортопедическом приеме

На прием к врачу-стоматологу-ортопеду пациенты могут прийти либо целенаправленно по собственной инициативе, либо по направлению смежного специалиста. В первом случае составляется и подписывается договор на оказание платных медицинских услуг, информированное добровольное согласие (ИДС) на осмотр, пациентом заполняется анкета о здоровье; далее следует консультация с составлением плана обследования и плана лечения. Если пациент согласен, подписывается ИДС на проведение ортопедического лечения и далее проводится обследование и лечение согласно планам.

Во втором случае смежный специалист, который увидел основания (показания) для обращения за ортопедической помощью, в своем плане обследования и лечения указывает, что сначала необходима консультация стоматолога-ортопеда (на котором лежит ответственность за конечный результат лечения). Несогласованность действий смежных специалистов может привести к потере времени, средств, доверия пациента к врачам и медицинской организации. Немаловажно установление гарантийных сроков и сроков службы, особенно при оказании стоматологической ортопедической помощи, что является эффективным средством защиты медицинской организации.

Заполнение амбулаторной карты стоматологического больного

На сегодняшний день не существует утвержденной Министерством Здравоохранения РФ формы медицинской карты стоматологического больного. В стандартной форме № 0’43-У, утвержденной Минздравом СССР еще в 1980 году, невозможно отразить все современные требования к заполнению медицинской карты, в частности, учитывая новые критерии оценки качества оказания медицинской помощи (Приказ Минздрава РФ от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», действующий до 30.06.17 и Приказ Минздрава РФ от 15.07.2016 №520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», который вступит в силу 01.07.2017г.).

По моему мнению, форма № 0’43-У достаточно удобная в применении, но она требует дополнений — приложений к медицинской карте в виде листков здоровья, планов лечения и обследования и др. Внесение дополнений в медицинскую карту стоматологического больного не противоречит российскому законодательству.

На данный момент существуют программы, позволяющие медицинскому работнику облегчить ведение первичной медицинской документации. Например, при поддержке Стоматологической Ассоциации России (СтАР) выпущена автоматизированная программа «Элестом», разработанная на основании клинических рекомендаций (ее функционал также позволяет формировать профессиональное портфолио врача, которое станет предметом обсуждения и анализа к моменту аккредитации). Каждый медицинский работник мажет ознакомиться с ней в тестовом режиме.

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации — это развернутая «инструкция», устанавливающая перечень и кратность диагностических и лечебных манипуляций, которые необходимо выполнять при определенной нозологии (модели пациента). Выполнение манипуляций и заполнение медицинской карты согласно клиническим рекомендациям является инструментом защиты врача и медицинской организации при возникновении споров о качестве оказания медицинской помощи. На данный момент СтАР утверждены 9 клинических рекомендаций, и все они применимы в практике ортопедической стоматологии.

Клинические рекомендации утверждаются профессиональными медицинскими организациями и носят на данный момент рекомендательный характер. В дальнейшем, с момента внесения изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-Ф3 (проект документа уже существует), клинические рекомендации станут обязательными для исполнения.

На основании клинических рекомендаций (минимума, которого должен придерживаться врач) в медицинских организациях разрабатываются локальные нормативные акты в области контроля качества оказания медицинской помощи, и предела совершенства в этом вопросе нет.

Например, ни стандарты, ни порядки, ни клинические рекомендации не предусматривают использование фотофиксации, в частности в ортопедической стоматологии. Фотографирование состояния полости рта до, в процессе и после лечения — дополнение к дневнику, которое может разрешить спорные вопросы на досудебном или судебном уровне. Кроме того, фотофиксация, позволяющая наглядно анализировать результаты лечения, является способом совершенствования качества стоматологической помощи.

Динамическое наблюдение

Согласно клиническим рекомендациям после проведенного лечения в ряде случаев требуется динамическое наблюдение.

Клинические рекомендации (протокол лечения) частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), Приложение 10 АЛГОРИТМ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТЫ:

Динамическое наблюдение за результатами лечения.
«Контрольные осмотры пациента рекомендуется проводить через месяц и через полгода после фиксации ортопедической конструкции. Последующий динамический контроль состояния имплантатов и зубных протезов рекомендуется выполнять 1 раз в 6 месяцев. При каждом контрольном осмотре определяется гигиеническое состояние рта и ортопедической конструкций, состояние десны вокруг каждого имплантата, окклюзионные взаимоотношения, оценивается стабильность каждого имплантата и делается рентгеновский снимок. При каждом контрольном посещении пациента рекомендуется проводить профессиональную гигиену полости рта».

Задача стоматолога — сделать все возможное, чтобы пациент был мотивирован на регулярное динамическое наблюдение, профессиональную гигиену полости рта. Один из способов влияния — это условия сохранения и продления гарантии на лечение. В практике ортопедической стоматологии это весьма актуально.

Если возможности клиники позволяют после выполнения дорогостоящего ортопедического лечения проводить осмотры, профессиональную гигиену, допустим, по сниженной цене или бесплатно в течение определенного периода времени, это играет большую роль для сохранения и улучшения репутации клиники. Кроме того, это мажет потенциально обернуться дополнительным притоком денежных средств, потому что за время динамического наблюдения могут появиться другие стоматологические проблемы.

Динамическое наблюдение не только позволяет снизить число рекламаций, но и является отличным способ увеличения прибыли.

Источник

Нозологический прейскурант что это

Кальдин К.М.

Ведущий специалист отдела консультирования, «Дентал Менеджмент Групп» (Москва)

Что сегодня является одной из главных особенностей стоматологического рынка г. Москвы? Даже без специальных исследований, все его участники знают – высочайший уровень конкуренции среди негосударственных стоматологических клиник. Следует заметить, что их жизнь усложняют негосударственные и ведомственные поликлиники, стоматологические отделения которых также ведут платный прием. Однако даже при существующем уровне конкуренции количество открывающихся клиник не уменьшается, многие собственники открывают или планируют открыть дополнительные филиалы. Результатом этих процессов является постоянное усиление борьбы за пациентов; другими словами, стоимость привлечения каждого клиента возрастает. При этом средняя загруженность клиник г. Москвы остается на уровне 50-55%. Именно в таких условиях большое преимущество перед конкурентами приобретают клиники, менеджеры которых обладают инструментами управления эффективностью стоматологического бизнеса. К таким инструментам относятся: определение точного уровня производительности каждого врача и контроль за достижением этого уровня, расчет индивидуальных финансовых планов, экономически обоснованное распределение первичных пациентов между врачами. В данной статье мы приведем обоснование необходимости применения методов управления эффективностью в стоматологическом бизнесе и покажем результаты их использования.

Пример анализа работы стоматологов терапевтов

В качестве примера применения методик анализа работы врачей возьмем простейшую модель и, постепенно вводя новые данные о деятельности врачей, попытаемся оценить эффективность работы каждого из них.

Теперь нам стоит ненадолго прервать ход рассуждений и заинтересоваться одним из ключевых вопросов анализа деятельности врача: насколько полученная каждым из докторов выручка соответствует допустимому или плановому уровню? Естественно, прежде всего необходимо понять, а как рассчитать плановый уровень выручки. Во-первых, он должен зависеть от загруженности врача. Но как видно из предыдущих рассуждений, загруженность – это соотношение между числом выданных талонов и талонов плановых. Талон, в свою очередь, это время, резервируемое на лечение одного пациента (точное либо среднемесячное). Поэтому можно констатировать, что плановая выручка напрямую зависит от времени, которое доктор тратит на лечение пациента. Здесь можно возразить, что за разные посещения доктор делает различные наборы манипуляций. Так ли это? Ведь если мы говорим о терапевтической стоматологии, то около 80% времени доктор лечит 3 основных нозологии: кариес, пульпит и периодонтит. А поскольку лечение этих нозологий в достаточной мере технологично, то время, которое требуется на их лечение, зависит в основном от количества каналов при эндодонтическом лечении и от пломбировочного материала (светокомпозиты, цементы) при постановке постоянной пломбы. Все эти нюансы также легко могут быть оценены временем, достаточным на их выполнение.

Таким образом, мы приходим к выводу, что нам необходим нозологический терапевтический прейскурант, или, другими словами, прейскурант, четко структурированный и максимально укрупненный по основным нозологиям, а цены прямо пропорциональны времени, необходимому на их лечение. Введение такого прейскуранта приводит к тому, что какие бы нозологии доктор не лечил, выручка за 1 час работы будет примерно одинаковой, что позволит легко делать прогноз денежных поступлений в зависимости от планируемого уровня загруженности.

Существуют и другие, не менее веские основания использования нозологического прейскуранта. Во-первых, деятельность доктора легко поддается анализу. Во-вторых, возможность приписок (или наоборот, сознательного невключения в стоимость лечения отдельных манипуляций), т.е. произвольного формирования собственной выработки, сводится практически к нулю, поскольку прейскурант максимально укрупнен. При определении точки отсчета для определения цен на услуги, мы обычно отталкиваемся от рыночных цен. Данный метод ценообразования является альтернативой методу «от затрат» и в существующих условиях является, на наш взгляд, более предпочтительным, поскольку доля переменных издержек на расходные материалы мала (менее 10-15%), а долю постоянных издержек точно рассчитать невозможно, поскольку нельзя абсолютно точно спрогнозировать загруженность клиники.

На небольшом примере мы продемонстрировали способ применения методик анализа эффективности работы врачей. Однако вы можете возразить, что сбор всех данных для анализа является достаточно трудоемким. И будете правы. Поэтому мы создали программный продукт «ИнфодентАналитика», который на основе всех разработанных методик формирует аналитические отчеты по каждому доктору, всем отделениям и клинике в целом за любой период времени. «ИнфодентАналитика» обладает гибкой системой настроек, способных учесть все возможные нюансы, именно поэтому система уже внедрена и успешно работает во многих стоматологических клиниках. Кроме того, программа свободно интегрируется в комплекс «Инфодент» и в этом случае вообще не требует никакого дополнительного ввода информации.

Возможности «ИнфодентАналитики»

Использование «ИнфодентАналитики» позволяет:

И, что также немаловажно, вы всегда сможете оценить, насколько эффективно клиника отрабатывает средства, вложенные в привлечение новых пациентов.

Источник

Венозные трофические язвы. Основные принципы лечения.

Определение. Трофическая язва венозной этиологии представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение шести недель.

Эпидемиология

Венозные язвы обнаруживают у 1-3% взрослого населения России. Общее количество больных, имевших в анамнезе, или страдающих в настоящее время венозными язвами нижних конечностей венозной этиологии достигает 6% популяции. Эти данные нуждаются в уточнении в ходе целенаправленных эпидемиологических исследований.

Этиология и патогенез

Среди патогенетических механизмов, ключевую роль играют динамическая венозная гипертензия, венозный отек и микроциркуляторные нарушения с развитием микроангиопатии, а также молекулярно-клеточные механизмы (макрофагальные реакции, активация металлопротеиназ и др. ). Клапанная недостаточность перфорантных вен является важным, но не единственным фактором, приводящим к развитию трофических нарушений кожи. Об этом свидетельствуют венозные язвы, развивающиеся в отсутствии низкого вено-венозного сброса.

Классификация

Дополнительно, могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь.

По глубине различают:

По площади различают:

Особенности клинической диагностики

Инструментальная диагностика

Лечение венозных трофических язв

Лечебная тактика

1 этап: закрытие трофической язвы

Коррекция образа жизни.

Фармакотерапия.

Антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. В идеальном варианте необходим посев с идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к конкретному антибиотику. Возможно и эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в венозных трофических язвах. Препаратами первой очереди могут быть защищенные пенициллины (ампиокс, амоксиклав). Использование цефалоспоринов 1-2-го поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим), а также тетрациклинов (доксициклин) менее предпочтительно в связи с их изолированным грамположительным спектром действия. При подозрении на высокую активность синегнойной палочки применяют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперациллин.

Флеботропные лекарственные препараты. РКИ и результаты мета-анализа показывают, что МОФФ (1000 мг в сутки) в сочетание с компрессионной терапией ускоряет заживление венозных трофических язв площадью до 10 см² в сроки до 6 месяцев. Для других ФЛП достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет.

Местное лечение венозных трофических язв.

Местная терапия – ключевой этап лечения трофических язв венозной этиологии. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, и конечности в целом.

Туалет трофической язвы. При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37°С, физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др. ), традиционно используемых при острых ранах. В условиях трофических язв они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы.

Наибольшие перспективы в лечении трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения. Основными задачами таких повязок служат:

предупреждая ее высыхание и формирование сухого струпа;

аллергии и дерматита;

течение продолжительного времени (сутки и более) ;

Всеми вышеперечисленными свойствами в наибольшей мере обладают так называемые интерактивные повязки (табл. 8). Это повязки комплексного патогенетически направленного действия, способные в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления раневую среду со сбалансированным уровнем влажности и сорбции раневого экссудата и, вследствие этого, обеспечивающие своевременное очищение и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране. Интерактивные повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности, способны поддерживать постоянство газового состава и уровня рН тканей.

Табл. 8. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв.

Группы повязок

Фаза раневого процесса

Степень

экссудации

Функциональные свойства

Супер-погло-

тители

Раны со средней или выраженной

Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стимулируют процессы пролиферации, обладают низкой адгезией. Защищают от повторного и вторичного инфицирования. Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Губча-

тые повязки

Паропроницаемы. Активно абсорбируют жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду. Очищают язвенную поверхность от фибрина. Стимулируют грануляции, защищают кожу от мацерации. Защищенные гидроактивным гелевым слоем гидрофильные губки позволяют осуществлять местное лечение от момента очищения до полной эпителизации язвы.

Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Альги-

натные повязки

Необратимо связывают жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду и способствуя очищению раны, дренированию и гемостазу.

Стимулируют рост и развитие грануляционной ткани. Не нарушают микроциркуляцию и оксигенацию краев язвы. Требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Гидро-

гели

Раны с минимальной экссудацией

Создают и длительно поддерживают влажную среду, прозрачны.

Умеренно поглощают и очищают, уменьшают боли, не адгезивны.

Гидро-

кол-лоиды

Раны с малой или средней

Паропроницаемы. Частично проницаемы для воздуха.

Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляции и эпителизацию, защищают от вторичного инфицирования.

Атравматические сетчатые повязки

Все фазы

Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигурации.

Не прилипают к ране, защищают грануляции, но требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так повязки, применение которых рационально в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала, способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В свою очередь покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаративные процессы.

Атравматичность и безопасность – важнейшие свойства современных интерактивных повязок. Атравматичность, подразумевает легкость удаления покрытия за счет низкой степени адгезии к раневой поверхности. Под безопасностью понимают отсутствие механического и химического раздражения, а также гипоаллергенность. Дополнительным достоинством является их способность к моделированию, позволяющая закрывать раневой дефект любой формы на различных участках тела. Многие раневые покрытия являются самофиксирующимися или имеют дополнительный самоклеящийся рант, обработанным гипоаллергенным клеем. Такие повязки следует применять только у пациентов с нормальной кожной чувствительностью при отсутствии дерматита и/или экземы. Современные интерактивные повязки выпускают в готовой стерильной упаковке, с маркировкой, обеспечивающей простоту в использовании.

Суперпоглотители способны поглощать и необратимо сорбировать раневое отделяемое. Представляют собой многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Физиологический раствор, которым пропитано раневое покрытие непрерывно, в течение 24 часов, выделяется в рану, замещается на экссудат, обеспечивая раневой диализ и микробную деконтаминацию. Увлажнение некрозов способствует их размягчению, более легкому отторжению и очищению раны. В настоящее время дальнейшее совершенствование механизма «промывание-абсорбция», уменьшение адгезивных свойств и создание условий для полной необратимой инактивации абсорбированной микрофлоры посредством внедрения в состав поглотительного элемента антисептика полигексаметилен бигуанида (ПГМБ) позволяет увеличивать интервалы между перевязками до 72 часов без угрозы повторного инфицирования язвы.

Альгинаты производят из морских водорослей. Их основу составляет кальциевая соль альгинатовой кислоты, а также полимерные цепи маннуроновой и гиалуроновой кислот. Альгинатные повязки укладывают в рану в сухом виде. При контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон они превращаются в гигроскопичный неадгезивный гель, заполняющий рану. При этом микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. В результате происходит быстрое очищение ран и создается благоприятный для заживления микроклимат. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Повязку применяют во всех фазах раневого процесса при средней и выраженной экссудации вплоть до полной эпителизации. Альгинат кальция обладает гемостатическими свойствами и может быть использован для лечения глубоких и/или кровоточащих язв. Противопоказанием к применению повязок на основе альгината кальция является сухой некротический струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани (обилие открытых сухожилий, суставные капсулы, надкостница и т. д. ).

Губчатые повязки состоят из синтетических губчатых материалов, лечебное действие которых основано на эффекте вертикальной капиллярности и низкой адгезии. Способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать язву от вторичного инфицирования. Используют при лечении трофических язв с обильной экссудацией в первой и второй фазах раневого процесса. Преимуществом является то, что структура материала позволяет сочетать их вместе с эластической компрессией без снижения сорбционных свойств раневого покрытия. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, проявляющееся подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя покрытия.

В настоящее время разработаны и выведены на отечественный рынок гидрофильные губчатые повязки, защищенные гидроактивным атравматическим покрытием. Сетчатое атравматичное гидрогелевое покрытие с начальным 35%-ным содержанием влаги, являющееся контактным слоем повязки, позволяет существенно уменьшить адгезию губки к раневой поверхности и эффективно увлажнять даже сухую язвенную поверхность. Пролонгированное выделение жидкости такой повязкой позволяет обеспечить необходимый баланс влажности и сорбции от момента очищения язвы от детрита и до полной ее эпителизации. Повязка также не теряет своих свойств в случае применения эластической компрессии и может находиться на ране в среднем 3-5 дней.

Гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране с содержанием до 60% воды, обладающий умеренной сорбционной активностью. Гель удерживает постоянную форму и поддерживает рану во влажном состоянии, одновременно поглощая избыточный секрет. Данные покрытия применяют с целью регидратации сухого некротического струпа или стимуляции эпителизации гранулирующих язвенных дефектов. Повязки на основе гидрогеля не приклеиваются к ране, что обеспечивает их высокую атравматичность. Наружная поверхность покрытия непроницаема для микроорганизмов и воды и при этом прозрачна. Последний фактор обеспечивает возможность визуального контроля и протоколирования состояния трофической язвы без удаления повязки. Показанием к смене покрытия является его помутнение и утрата прозрачности.

Атравматические сетчатые повязки изготавливают на основе нейтральной гипоаллергенной гидрофобной мазевой массы, либо перуанского бальзама. Они обладают антисептическим действием и стимулируют репарацию тканей. Преимуществом атравматических сетчатых повязок служит способность не прилипать к ране и не препятствовать оттоку избытка раневого отделяемого. Наряду с атравматичностью, данный фактор защищает покрытия от высыхания и предотвращает образование рубцовых контрактур. Более значительным антимикробным действием обладают серебросодержащие атравматические повязки. При контакте с раневой поверхностью происходит медленное равномерное высвобождение частиц активного серебра, которые обладают широким спектром антимикробной активности. Срок службы такой повязки, при условии умеренно выраженной экссудации, составляет 7 суток. Атравматические повязки используют для покрытия донорских участков при аутодермопластике трофических язв.

Дополнительные методы местного лечения венозных трофических язв. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на область трофической язвы относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Лазерное излучение. Использование лазерного излучения рационально в первой фазе раневого процесса. При обработке инфицированной раны происходит выпаривание ее поверхностных слоев с образованием тонкостенного стерильного струпа. Данные процессы сопровождаются значительным снижением степени микробной контаминации язвы. Наибольший лечебный эффект лазерного излучения получен при воздействии на трофические язвы небольшой площади.

Вакуумная обработка трофических язв. Вакуумирование является одним из методов санации хронических ран, который можно применить и в отношении трофических язв венозной этиологии. Основными патогенетическими аспектами вакуумирования является удаление слабо фиксированных нежизнеспособных тканей, значительное снижение степени бактериальной контаминации тканей и стимуляция репаративных процессов. Совершенствование стационарных и мобильных аппаратов, обеспечивающих пролонгированное вакуумное воздействие, оснащение их диалоговой программой и аварийной системой предупреждения, позволяет решить проблему лечения хронических ран на совершенно новом уровне.

Биологическая санация трофических язв. В настоящее время возрождается интерес к методу очищения гнойно-некротических язв с использованием личинок зеленых мух (Larval therapy). Специально выращенные личинки при помещении в рану оказывают очищающее воздействие посредством выделения мощных протеаз. Под их воздействием девитализированные ткани подвергаются некролизу, становятся аморфными и поглощаются личинками. Основная проблема биологической санации трофических язв заключается в неоднозначном этическом и эстетическом восприятии метода врачами и пациентами.

Лечение трофических язв в управляемой абактериальной среде. Метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде основан на принципе гнотобиологической изоляции. Область язвенных дефектов изолируют от внешней среды в прозрачной пластиковой камере и постоянно подают в нее поток стерильного воздуха, создавая оптимальную для заживления раны среду. Недостатком метода является его громоздкость, возможность проведения только в стационарных условиях, а также значительное снижения качества жизни пациента, вынужденного длительное время соблюдать строгий постельный режим.

Компрессионная терапия является необходимым компонентом лечения венозных трофических язв и предотвращения их рецидива. При открытой язве с явлениями венозного отека, целлюлита и экссудации предпочтение отдают многослойным бандажам, сформированным из бинтов ограниченной растяжимости. Для профилактики рецидива, как правило, используют медицинский компрессионный трикотаж.

Алгоритм местного лечения венозных трофических язв

I-я фаза раневого процесса. Большое количество некротических масс и фибрина служит показанием к применению раневых покрытий из группы суперпоглотителей в сочетании с многослойным компрессионным бандажом. Смену повязки проводят ежедневно. При высокой или средней экссудации рекомендуется применение губчатых, альгинатных или атравматических повязок с антисептическими свойствами в сочетании с вторичными сорбционными повязками. Антибактериальные свойства дренирующих и сорбционных повязок могут быть усилены дополнительным применением атравматических серебросодержащих покрытий. Раневые покрытия и компрессионный бандаж накладывают на срок не менее 24 часов. Если отек спадает быстро, то смену бандажа осуществляют ежедневно независимо от вида интерактивной повязки.

II-я фаза раневого процесса. При высокой или средней степени экссудации применяют губчатые повязки. При повышенной чувствительности окружающей язву кожи следует исключить губчатые повязки с фиксирующим контуром. При низком и среднем уровне экссудации во вторую фазу раневого процесса используют гидрофильные губки, защищенные гидроактивным гелевым слоем, или гидроактивные окклюзирующие повязки, которые наилучшим образом стимулируют заживление хронической раны. Лишь при минимальном уровне экссудации во вторую фазу раневого процесса можно отказаться от применения раневой окклюзии в пользу атравматических повязок, которые можно рассматривать в качестве средства выбора при лечении хронических ран в условиях средней или низкой экссудации при чувствительной коже, окружающей язву. При нормальной чувствительности кожи предпочтительным вариантом местного лечения во вторую фазу являются гидроколлоидные повязки, которые наилучшим образом стимулируют образование грануляций.

В условиях активно гранулирующей трофической язвы, как при наличии отека, так и при его отсутствии, проведение компрессионной терапии может быть осуществлено посредством многослойного бандажа, включающего специальные бинты, импрегнированные окисью цинка и глицерином.

III-я фаза раневого процесса. В стадию эпителизации алгоритм местного терапевтического воздействия на венозные язвы несколько упрощается за счет значительного уменьшения степени выраженности экссудативных процессов. При нормальной коже возможно как продолжение лечения губчатыми повязками с гидроактивным слоем, так и местное применение тонкослойных гидроколлоидных и гидрогелевых повязок. При чувствительной коже оптимальным вариантом лечения служат гидрогелевые покрытия без фиксирующего контура или гидроактивные атравматические повязки. Как правило, на данном этапе течения патологического процесса отек конечности выражен незначительно, что дает возможность широко использовать медицинский компрессионный трикотаж. В случае, если отек конечности сохраняется, применяют многодневные компрессионные бандажи.

Хирургическое лечение

Получение отчетливого клинического эффекта от консервативной терапии в течение 6-ти недель, заключающееся в уменьшении площади и глубины трофической язвы, улучшении трофики окружающих тканей, ликвидации отечного и болевого синдрома, позволяет рекомендовать ее продолжение вплоть до полного закрытия трофической язвы. При активной трофической язве показанием к операции является неэффективность адекватного консервативного лечения.

Все виды хирургического вмешательства, выполняемые у пациентов с трофическими язвами можно разделить на две группы. В первом случае задача оперативного пособия заключается в устранении патологической регионарной венозной гиперволемии, во втором – пластическое закрытие трофической язвы.

Операции на поверхностной венозной системе

При варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом выполняют кроссэктомию с последующим стриппингом большой подкожной вены на бедре. Следует избегать расширенных флебэктомий на голени, чреватых гнойно-некротическими осложнениями. У пациентов высокого риска, а также в качестве средства устранения резидуального варикозного расширения вен используют флебосклерозирующее лечение, лазерную и радиочастотную коагуляцию.

Вмешательства на перфорантных венах

Для ликвидации горизонтального рефлюкса применяют эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, а также их склерооблитерацию или термическую коагуляцию под контролем УЗИ.

Вмешательства на глубоких венах

Оперативные вмешательства на глубокой венозной системе (пластика венозных клапанов, шунтирующие операции) у больных с трофическими язвами выполняют крайне ограниченному контингенту пациентов в случае безуспешности всех остальных методов лечения.

Кожная пластика

Большая площадь трофической язвы иногда требует хирургического восполнения дефекта тканей. С этой целью используют аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом, как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательством на подкожных и перфорантных венах.

Источник