НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Определения

Согласно другим, наиболее часто используемым критериям, к нозокомиальным можно отнести инфекции в случаях, когда пациент повторно поступает в стационар с установленной инфекцией, явившейся следствием предыдущей госпитализации, или, если инфекция, не находившаяся в стадии инкубации на момент поступления, развилась не ранее чем через 48 ч после госпитализации.

Большинство исследователей согласны, что, в первую очередь, должны существовать клинические признаки инфекции, которые выявляются при физическом обследовании пациента или анализе первичной документации. Дополнительную информацию можно получить на основе результатов параклинических методов исследования (например, рентгенография легких при нозокомиальной пневмонии) и лабораторных данных (микробиологических, серологических и экспресс-методов диагностики).

Эпидемиология нозокомиальных инфекций

В зависимости от различных факторов, число госпитализированых пациентов, у которых развиваются нозокомиальные инфекции, колеблется от 3 до 5%. Нозокомиальные инфекции являются четвертой по частоте причиной летальности в США (после заболеваний сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов). Так, по данным специалистов Центров по контролю и профилактике заболеваний, у 2 млн пациентов, госпитализированных в стационары США в 1998 г., развились нозокомиальные инфекции. По данным официальной статистики в России, в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальной инфекции, хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн.

Этиология нозокомиальных инфекций

Примерно 90% всех нозокомиальных инфекций имеет бактериальное происхождение, а вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются значительно реже.

Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M.tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S.maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами или находящихся в тяжелом состоянии. «Проблемными» являются микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому, несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с «классическими» возбудителями нозокомиальных инфекций (S.aureus, P.aeruginosa, E.coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло.

Структура нозокомиальных инфекций

Структура нозокомиальных инфекций зависит от профиля стационара, политики применения антибактериальных препаратов, контингента пациентов. Определяющими для выбора терапии в конкретном медицинском учреждении, являются результаты микробиологического мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей. Современные данные о структуре наиболее распространенных нозокомиальных инфекций приведены ниже.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Нозокомиальные инфекции МВП, на долю которых приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% случаев их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Развитие нозокомиальной пневмонии, которая прочно удерживает второе по частоте возникновения место (25%) среди всех нозокомиальных инфекций, сопровождается высокой летальностью, составляющей 50-71%.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Ведущим возбудителем раневой нозокомиальной инфекции остается S.aureus; КНС наиболее часто вызывают посттрансплатационные инфекции; E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями a абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара, длительности госпитализации. Из них примерно 75% связаны с в/в сосудистыми системами.

Факторами риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных ангиогенных инфекций являются возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет), нейтропения, иммуносупрессивная терапия в анамнезе, нарушение целостности кожи (например, ожоги), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) и очага инфекции.

Преобладающими возбудителями являются КНС, S.aureus, Enterococcus spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., P.aeruginosa, C.jeikeium.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.

Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.

Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.

Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA). После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.

Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов. Основные подходы к этиотропной терапии приведены в таблице.

Источник

Внутрибольничная инфекция, что это и как ее контролировать

Внутрибольничная инфекция, что это и как ее контролировать

24 сентября 2015

Кроме того, инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после пребывания в больнице при отсутствии клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода.

Природа ВБИ сложнее, чем казалась долгие годы. Она определяется не только недостаточностью социально-экономической обеспеченности лечебной сферы, но и часто непредсказуемой эволюцией микроорганизмов.

Ни одна больница мира не может полностью избавиться ВБИ, но такие инфекции можно контролировать и учитывать их особенности.

На уровне ВОЗ существует глобальная стратегия в отношении контроля за развитием антибиотико-резистентности у микроорганизмов и образованием таких штаммов, которые часто вызывают ВБИ.

На уровне МЗ Украины существует ряд методических указаний, утвержденных приказами, устанавливающие современные подходы к определению чувствительности возбудителей инфекционных болезней с учетом рекомендаций Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST). Примеры таких приказов: №№ 167 (от 05.04.2007), 181 (от 04.04.2007), 221 (от 12.03.2010) и 234 (от 10.05.2007).

ВБИ часто характеризуется тяжелым клиническим течением и высокой летальностью, что обусловлено высокой устойчивостью госпитальной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Контингентом повышенного риска возникновения ВБИ являются:

Основными причинами возникновения ВБИ:

Главным источником госпитальных штаммов микроорганизмов являются:

Роль посетителей стационаров, как источник ВБИ – незначительная!

Механизмами распространения является:

В отдельном лечебном заведении удельный вес каждой причины и источника ВБИ будет очень индивидуальной.

Убытки, связанные с ВБИ:

Этиологическая природа ВБИ

Определяется широким кругом микроорганизмов (по современным данным, более 300), включает в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору.

Основные возбудители ВБИ:

Микробы с приобретенной устойчивостью имеют преимущества перед другими представителями популяции, что приводит к их селекции и дальнейшего доминирования (формирования госпитального штамма).

Отличия госпитального штамма от обычного:

Рекомендации ВОЗ (к 1-му принципу):

При назначении за жизненными показаниями антибиотиков широкого спектра обязательно учитывается антибиотикограмма микрофлоры стационара!

Рекомендации ВОЗ (к 2-му принципу):

Небезопасные диагностические процедуры, во время которых может произойти заражение ВБИ:

Небезопасные лечебные процедуры, в результате которых возможно занесение ВБИ:

Какие последствия от действия антибиотикорезистентных бактерий, возбудителей ВБИ?

У нас микробиология нового уровня

Читайте также

️Часто дефицитные состояния идут рука об руку с грибком ногтей. При нарушении структуры ногтя из-за нехватки тех или иных микроэлементов, он становится более подвержен грибковым инфекциям. К тому ж..

Грибок и бактерии являются наиболее распространенными виновниками инфицирования стоп. В большинстве случаев иммунная система справляется с болезнетворными агентами (патогенами). Однако, быва..

График людей, которые поздно ложатся спать и поздно просыпаются, часто не соответствует общепринятому рабочему графику. И тогда эти люди становятся не совсем работоспособными. А все из-за того, что их..

Многим знакома ситуация, когда для лечения не самой серьезной инфекции врач вынужден назначать один антибиотик, затем – другой, иногда – и третий, прежде чем наконец наступит улучшение. Иногда мы брос..

Весь мир сейчас борется с распространением коронавируса. С 12 марта в Украине был введен карантин, для сдерживания роста числа заболевших. На данный момент известно, что вирус передается от человек..

Здоровье – это история про баланс. Не бывает исключительно хороших или плохих бактерий, грибков и других микроорганизмов, более того, многие из них сопровождают человека от самого рождения. При наруше..

Грибок или микоз является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний. Выделяют три основных группы микозов: поверхностные, глубокие и микозы внутренних органов. Поверхностные микозы..

9 апреля 2019 в IMD прошел круглый стол для пульмонологов, реаниматологов и анестезиологов, в Парк отеле «Голосеево» состоялся круглый стол «Внегоспитальные и госпитальные пневмонии. Диагност..

Здоровая ногтевая пластина практически неуязвима. Для успешного размножения грибка необходима соответствующая среда – влажная и теплая, которую нередко можно встретить в нашей обуви. При наличии предш..

Последние годы наблюдается все большее распространение грибковых инфекций. При этом количество противогрибковых препаратов достаточно ограниченное. Эти два фактора лежат в основе распространения резис..

ст.м. Житомирская
пр-т Победы, 119-121, корпус 5

ст.м. Оболонь
пр-т Оболонский, 14

Дарницкая площадь (Ленинградская)
пр-т Соборности, 8/2

Источник

Нозокомиальная инфекция что это такое простыми

Под нозокомиальными (от латинского «nosocomium» — больница и греческого «nosokomeo» — ухаживать за больным) инфекциями понимают любое клинически определяемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента при обращении в больницу за медицинской помощью или при пребывании в ней, а также любое инфекционное заболевание, которое развивается у сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении [1]. К нозокомиальным относят инфекции, которые не находились в инкубационном периоде и не проявлялись клинически в момент поступления пациента в больницу, и развились не ранее, чем через 48 часов после госпитализации, а также инфекции, возникшие вследствие предшествовавшей госпитализации [2].

Эпидемиология нозокомиальных инфекций

Крупные исследования в США и Европе показали, что за последние два десятилетия произошли изменения в частоте, локализации, и распределении этиологических факторов нозокомиальных инфекций [7–9]. Появление новых возбудителей оппортунистических инфекций привело к возникновению новых проблем антибиотикорезистентности.

В начале гг. прошлого века, по данным исследования SENIC (Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control), первое место среди нозокомиальных инфекций занимали инфекции мочевыводящих путей (42 %) и хирургическая раневая инфекция (24 %) [6]. Инфекции дыхательных путей составляли примерно 11 %.

В начале гг. частота нозокомиальной пневмонии увеличилась до 15–17 %, в 1995 г. превысила 30 %, а в последних европейских исследованиях были получены ещё более высокие цифры — 46,9 % [7–10]. Таким образом, нозокомиальная пневмония выходит в Европе на первое по частоте место среди всех нозокомиальных инфекций.

За последние 15–20 лет отмечается рост частоты ангиогенных инфекций [12]. В частности, в США частота первичной и вторичной бактериемии увеличилась за период с 1979 по 1987 гг. в 2,4 раза [13]. В зависимости от размеров лечебного учреждения, контингента больных и длительности пребывания в стационаре она составляет 1,3–14,5 на 1000 госпитализированных больных [14].

Рост вторичной бактериемии связывают с широким применением инвазивных процедур, противоопухолевой химиотерапии и иммунотерапии, способствующих развитию сепсиса и септического шока [7]. Однако наиболее часто вторичная бактериемия развивается у больных с нозокомиальной пневмонией. Частота первичной бактериемии остается относительно стабильной и находится на уровне 15 % [7–9].

Бактериемия, наряду с пневмонией, относится к наиболее тяжелым нозокомиальным инфекциям, часто приводящим к летальным исходам, причем за последние 40 лет отмечен экспоненциальный рост частоты летальных исходов вследствие бактериемии [16].

К числу распространенных нозокомиальных инфекций относится также раневая инфекция. Так, по данным многоцентрового исследования, включавшего 231 больницу в США, в период с октября 1986 по апрель 1996 гг. раневая инфекция занимала второе место среди всех микробиологически подтвержденных нозокомиальных инфекций (17,4 %), уступая по частоте лишь инфекциям мочевыводящих путей (34,5 %) [17]. По данным других исследований, частота нозокомиальной раневой инфекции и инфекции кожи и мягких тканей составляет в отделениях хирургического профиля и ожоговых центрах в среднем 8–15 % [18, 19].

К более редким инфекциям относят вторичный нозокомиальный менингит и гастроэнтерит. У пациентов с факторами риска возможно развитие псевдомембранозного энтероколита, вызванного Clostridium difficile. В последние годы в Северной Америке и Европе наблюдается рост частоты нозокомиального туберкулеза [6, 8, 11].

Средняя частота развития нозокомиальных инфекций составляет в экономически развитых странах примерно 5–6 на 100 госпитализаций [3]. Их распространенность значительно варьирует в разных стационарах и отделениях больниц. Она наиболее высока в крупных городских больницах, особенно в отделениях интенсивной терапии.

Этиология и патогенез нозокомиальных инфекций

Нозокомиальные инфекции могут иметь эндогенное и экзогенное происхождение. Более 80 % из них являются эндогенными. В этом случае колонизация пациента микроорганизмами происходит ещё до его поступления в лечебное учреждение. Передача экзогенной инфекции происходит уже в стационаре при непосредственном контакте с пациентом или через контаминированные диагностические и терапевтические устройства и материалы.

Основными факторами, способствующими возникновению и распространению нозокомиальных инфекций, являются необоснованно широкое и нерациональное использование антибактериальных средств в лечебных учреждениях, несоблюдение правил гигиены медицинским персоналом, в частности, мытья рук между осмотрами пациентов, и снижение иммуннокомпетентности больных в связи с общим постарением населения, увеличением числа сопутствующих заболеваний и нарушений физиологических функций органов [3].

К другим факторам, способствующим развитию нозокомиальных инфекций, относятся применение внутрисосудистых устройств, уретральных катетеров, эндотрахеальных трубок и аппаратов искусственного дыхания, иммуносупрессивная и лучевая терапия, гемотрансфузии и хирургические вмешательства [20]. Отдельно следует выделить пересадку органов, которая сочетает в себе несколько факторов риска: хирургическое вмешательство, иммунносупрессию и инфицирование трансплантата [3]. Кроме того, риск возникновения грибковых инфекций возникает вследствие высвобождения спор и пыли в процессе капитального ремонта лечебных учреждений. Аналогичный риск существует и для некоторых других патогенов, например, легионелл [3].

C начала эры антибиотиков можно проследить эволюцию основных возбудителей нозокомиальных инфекций. В первые годы антибиотикотерапии внутрибольничные инфекции были обусловлены преимущественно стафилококками и хорошо поддавались лечению пенициллинами [21]. Затем появились стафилококки, продуцирующие беталактамазу, для борьбы с которыми стали применять беталактамазоустойчивые антибиотики. На следующем этапе основными возбудителями нозокомиальных инфекций стали метициллинорезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и грамотрицательные бациллы. В конце гг. важную роль в качестве этиологического фактора нозокомиальных инфекций приобрели представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Serratia spp.) [21, 22], в 1975–1980 гг. появились мультирезистентные грамотрицательные бактерии — Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. [23, 24].

Этиологическое значение P. aeruginosa и Acinetobacter spp., как показывают недавние исследования, продолжает увеличиваться. В большинстве последних исследований также показано возрастание этиологической роли грамположительных кокков, включая и коагулазоотрицательные стафилококки, стрептококки и энтерококки [25]. Значительно повысилась частота выделения мультирезистентного Staphylococcus aureus [26]. В то же время частота инфекций, вызванных Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, снизилась соответственно с 23 % до 16 % и с 7 % до 5 % [21, 27]. К новым возбудителям нозокомиальных инфекций относят грамположительные микроорганизмы jeikeium и Rhodococcus equi и грамотрицательные cepacia, Stenotrophomonas maltophilia и Alcaligenes xylosooxydans В США в 1990–96 гг. три наиболее распространенных грамположительных возбудителя (S. aureus, когулазонегативные стафилококки и энтерококки) были этиологическими факторами 34 % всех нозокомиальных инфекций, а четыре грамотрицательных возбудителя (Escherichia сoli, P. aeruginosa, Enterobacter spp., and Klebsiella pneumoniae) — 32 % [3].

Частота выделения различных патогенов в зависимости от локализации инфекции представлена в таблице 1. Грамотрицательные микроорганизмы преобладают среди возбудителей ожоговой раневой инфекции, в то время как грамположительные микроорганизмы являются ведущей причиной бактериемии [26, 28]. У больных с нозокомиальной пневмонией, по данным исследования EPIIC, наиболее распространенными патогенами являются P. aeruginosa и S. aureus, которые выделяются примерно с одинаковой частотой [9, 21, 24]. Существует мнение, что около половины нозокомиальных инфекций в настоящее время вызываются антибиотикорезистентными микроорганизмами [29].

Частоты выделения основных возбудителей нозокомиальных инфекций в Северной Америке и Европе существенно не отличаются. Следует отметить лишь более высокую распространенность энтерококков в США и Acinetobacter spp. в европейских странах [5].

Эмпирическая терапия нозокомиальных инфекций

Нозокомиальные инфекции часто имеют тяжелое течение, особенно у иммуннокомпрометированных больных, лиц пожилого возраста, пациентов с нейтропенией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с необходимостью неотложного лечения антибиотики обычно назначают эмпирически. Выбор антибиотика основывают на клинической картине заболевания, знании основных возбудителей, характерных для инфекции определенной локализации, и их распространенности, состоянии локальной антибиотикорезистентности.

Спектр антибактериальной активности эмпирически назначаемого антибиотика должен быть достаточно широким и включать большинство грамотрицательных бацилл, резистентные P. aeruginosa, Serratia marcescens, Enterobacter cloacae и A. baumannii, особенно при нозокомиальной пневмонии [5]. Обычно рекомендуют комбинации антисинегнойного пенициллина или цефалоспорина с аминогликозидом. Однако в ситуациях, когда можно предположить грамположительную этиологию, например MRSA (в медицинских учреждениях, где этот микроорганизм является эндемичным), эмпирическая терапия должна включать гликопептид [5].

Активностью в отношении стафилококков обладают также рифампицин, клиндамицин, фузидиевая кислота и стрептограмины. Однако комбинации фузидиевой кислоты и рифампицина с другими препаратами способны приводить к селекции резистентных мутантов, поэтому их следует применять только под тщательным контролем теста на чувствительность [5].

Во время вспышек нозокомиальных инфекций, когда существует высокая вероятность перекрестной передачи мультирезистентного микроорганизма, такого как P. aeruginosа, следует назначать карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем) в комбинации с аминогликозидом (амикацин) или фторхинолоном (ципрофлоксацин) [30].

Клинический ответ на назначенную терапию оценивают через 2–3 дня. При необходимости лечение корригируют в соответствии с результатами микробиологического исследования. В ситуациях, когда позволяет клиническое состояние, пациента можно перевести на менее дорогие и менее токсичные антибактериальные средства [5].

При подозрении на смешанную флору, например, в случае хирургической полимикробной инфекции брюшной полости или аспирационной пневмонии, рекомендуется добавление клиндамицина, цефокситина или метронидазола [31]. Альтернативным препаратом для лечения смешанной аэробноанаэробной инфекции явлется имипенем [5].

У больных с атипичной пневмонией при подозрении на легионеллез, антибиотиками выбора являются внутривенный эритромицин и рифампицин в виде моно- или комбинированной терапии [32].

Крайне важным является выявление ранних стадий сепсиса и нарушения функции органов. В данной ситуации массивное высвобождение микробного эндотоксина может привести к синдрому недостаточности или дисфункции сразу нескольких органов [30, 33]. Микроорганизмы, способствующие ухудшению состояния, происходят преимущественно из тракта (E. coli, Bacteroides fragilis, энтерококки) или являются вторично приобретенными нозокомиальными бактериями (P. aeruginosа). В этих случаях следует ограничить применение антибиотиков с широким спектром действия и использовать препараты с узким спектром, включающим специфические микроорганизмы [5].

Эмпирическая антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки (при количестве нейтрофилов 500/мм 3 и температуре тела выше ) может включать применение одной из следующих трех схем [34, 35]:

Лечение идентифицированной нозокомиальной инфекции

При идентифицированной (задокументированной) нозокомиальной инфекции выбор терапии должен основываться на результатах микробиологического исследования. При решении вопроса о назначении монотерапии или комбинации антибиотиков следует руководствоваться результатами теста на чувствительность как отдельных антибиотиков, так и их комбинаций. При выборе лечения необходимо также учитывать клиническое состояние пациента, степень тяжести подлежащего терапии заболевания, наличие различных устройств (катетеров, оборудования для искусственной вентиляции легких, протезов ).

Выбранный антибиотик (или комбинация антибиотиков) должен обладать благоприятными фармакокинетическими свойствами, обеспечивающими адекватное поступление препарата в инфицированные ткани (что также зависит от дозы и пути введения) и при необходимости внутрь клетки или через тканевые барьеры (например, гематоэнцефалический), создавать достаточные концентрации активной свободной фракции в крови. Следует помнить, что широко применяемые в комбинированной терапии аминогликозиды подвергаются инактивации при низком рН [5].

К сожалению, не всегда можно ориентироваться на спектр активности антибиотика, определенный in vitro [5]. Взаимодействие между бактерией и антибиотиком, происходящее in vivo, особенно при нозокомиальной инфекции, намного сложнее, чем in vitro, и зависит от многочисленных факторов со стороны микроорганизма. Так, цефтазидим или цефтриаксон обладают в организме высокой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, но оказывают слабое действие на S. aureus. Имипенем/циластатин обладает широким спектром активности, но одновременно и высоким потенциалом формирования резистентности при синегнойной инфекции.

В литературе дискутируется вопрос, имеет ли комбинированная терапия преимущества перед монотерапией. Во многих ретроспективных исследованиях показано, что комбинированная терапия превосходит по эффективности монотерапию при анаэробной грамотрицательной бактериемии. Так, в рандомизированном исследовании, проведенном Европейской организацией по исследованию и лечению рака (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer), цефтазидим в сочетании с длительным применением амикацина оказывал терапевтический эффект у 81 % больных, в то время как короткий курс амикацина был эффективен у 48 % пациентов. Кроме того, после проведения короткого курса амикацина чаще развивались повторные инфекции, бактериемия, вызванная P. aeruginosа [36].

По данным ретроспективных исследований, частота выживания у пациентов с грамотрицательной бактериемией составила 77 % при применении двух антибиотиков по сравнению с 50 % среди больных, получавших один антибиотик. Однако это различие имело недостоверный характер [37]. В то же время у больных с раком и гранулоцитопенией не наблюдалось различий в эффективности меропенема и стандартной комбинации цефтазидима и амикацина. Аналогичные результаты были получены в сравнительном исследовании цефтазидима и комбинации цефтриаксона с тобрамицином или амикацином [38, 39]. Результаты ряда исследований показали, что монотерапия нозокомиальной пневмонии цефалоспорином III поколения, имипенемом или фторхинолоном в целом не уступает по эффективности комбинированной терапии [5]. Однако у пациентов с тяжелой инфекцией, вызванной мультирезистентнными P. aeruginosа, К. pneumoniae, A. baumannii, более эффективным оказалось применение комбинации антисинегнойного беталактамного антибиотика с аминогликозидом [32].

Литературные данные об эффективности разных комбинаций антибиотиков достаточно противоречивы. Например, в одних публикациях утверждается, что пенициллины в сочетании с гликопептидом оказывают синергический эффект в отношении высокорезистентных к ванкомицину энтерококков [40]. Однако в других работах не продемонстрировано синергитического эффекта у комбинации ампициллина с ванкомицином в отношении ванкомицинрезистентного E. faecium [41]. Поэтому синергизм антибиотиков, входящих в комбинацию, в каждом случае необходимо подтверждать результатами микробиологического исследования [5].

Лечение инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами

Для монотерапии грамотрицательных нозокомиальных инфекций используют цефалоспорины поколения (цефтазидим, цефпиром, цефепим) или монобактам азтреонам [5]. Последний имеет узкий спектр активности, включающий грамотрицательные микроорганизмы. Цефалоспорины, обладающие широким спектром действия, имеют некоторые недостатки, в частности, вызывают дерепрессию цефалоспориназ класса I [42]. Важным достоинством цефалоспоринов IV поколения (цефпиром, цефепим) по сравнению с цефотаксимом/цефтазидимом является повышенная антистафилококковая активность и быстрое проникновение внутрь клетки.

Для лечения грамотрицательных инфекций, особенно тяжелой пневмонии или инфекций мочевыводящих путей, применяют также комбинации беталактамного антибиотика с ингибитором беталактамаз, например амоксициллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам. В связи с высокой частотой цефалоспориназопродуцирующих возбудителей нозокомиальных инфекций среди, например, Enterobacter spp. или аэробных мультирезистентных бактерий, приводящей к неэффективности лечения цефалоспоринами III поколения, нередко предпочтение отдают карбапенемам [39, 43]. Для монотерапии нозокомиальной пневмонии может также применяться внутривенный ципрофлоксацин. В сравнительном рандомизированном двойном слепом исследовании не было показано достоверной разницы в эффективности ципрофлоксацина и имипенема [43].

В целом при грамотрицательных нозокомиальных инфекциях монотерапия используется реже, чем комбинированная терапия. Наиболее распространенными являются стандартные комбинации беталактамного антибиотика с аминогликозидом, обладающие широким спектром антибактериальной активности. При нозокомиальной инфекции, вызванной P. aeruginosа, показана также эффективность комбинации ципрофлоксацина с цефтазидимом. Кроме того, комбинации фторхинолонов с беталактамными антибиотиками (уреидопенициллин, цефтазидим или имипенем), снижают риск появления резистентности у S. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacoae и P. aeruginosа. При нозокомиальных инфекциях, вызванных P. aeruginosа, синергический эффект оказывает комбинация ципрофлоксацина с фосфомицином, вызванных Acinetobacter — комбинация ципрофлоксацина и имипенема [44].

Лечение инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами

Среди возбудителей грамположительных нозокомиальных инфекций особую проблему представляют метициллинорезистентные стафилококки, проявляющие также к рифампицину, аминогликозидам и фторхинолонам. В настоящее время препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных MRSA, являются ванкомицин и тейкопланин. Однако в последние годы появились сообщения о снижении чувствительности MRSA и коагулазонегативных стафилококков к гликопептидам [45].

При инфекциях, не поддающихся лечению ванкомицином, имипенемом, гентамицином и ципрофлоксацином, обычно выделяют мультирезистентные стафилококки и E. faecium. Многообещающие результаты были получены при лечении инфекций, вызванных этими микроорганизмами, хинупристином/дальфопристином — новым препаратом из группы стрептограминов. В клинических исследованиях у 234 пациентов с инфекциями, возбудителем которых являлся ванкомицинорезистентный E. faecium, положительные результаты при применении хинупристин/дальфопристина наблюдались в 63 % случаев, при бактериемии — в 60 %, интраабдоминальных инфекциях — в 23 %, катетероассоциированной бактериемии — в 10 % и эндокардите — в 4 % [46].

Выбор антибиотиков для лечения нозокомиальных инфекций в зависимости от возбудителя представлен в таблице 2.

Лечение нозокомиальной инфекции различной локализации

В паренхиме легких и бронхах концентрации, необходимые для подавления большинства высоко и умеренно чувствительных возбудителей нозокомиальной пневмонии, создают пенициллины, цефалоспорины III поколения и фторхинолоны. Однако множественные механизмы резистентности, характерные для двух основных возбудителей пневмонии — P. aeruginosа и S. aureus, делают необходимым использование комбинации синергидных антибиотиков (беталактам + аминогликозид). В связи с появлением штаммов S. aureus и энтерококков с пониженной чувствительностью к ванкомицину необходимо внедрение в медицинскую практику новых антибактериальных средств, таких как хинупристин/дальфопристин.

Один из основных возбудителей внебольничной пневмонии S. pneumoniae в настоящее время рассматривается и как потенциальный возбудитель нозокомиальной инфекции [47]. Распространение резистентности S. pneumoniae к пенициллинам и большинству других беталактамных антибиотиков приобрело масштабы серьезной проблемы в большинстве регионов мира [48, 49]. Для лечения пневмонии, вызванной резистентными штаммами S. pneumoniae, используют высокие дозы бензилпенициллина или цефалоспорины поколения (цефтриаксон, цефепим или цефпиром) [5].

В некоторых случаях, например, при тяжелой синегнойной пневмонии или суперинфекции при муковисцидозе, необходимо создание очень высоких тканевых концентраций антибиотика. Их можно достичь при локальной антибиотикотерапии [50]. Хороший эффект оказывают при местном применении аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин и амикацин), карбенициллин и цефтазидим [5]. Применение аминогликозидов может приводить к снижению максимального объема выдоха, но в целом они хорошо переносятся больными.

Бактериемия наиболее часто развивается на фоне нозокомиальной пневмонии и инфекций мочевыводящих путей. К другим важным источникам относятся инфекции кожи и мягких тканей, хирургические раны. Основными возбудителями бактериемий являются грамположительные микроорганизмы. Так, в европейских странах их выделяют в 61 % случаев [51]. Наиболее распространенными возбудителями бактериемий, развивающихся при применении внутрисосудистых устройств, являются MRSA и коагулазонегативные стафилококки.

Лечение катетероассоциированных стафилококковых инфекций представляет собой серьезную проблему [52]. Коагулазонегативные стафилококки продуцируют экстрацеллюлярную слизистую матрицу, в которой оседают бактерии и которая препятствует проникновению антибиотиков. В этом случае традиционная противомикробная терапия не позволяет достичь эрадикации бактерий. Потенциальным лечебным эффектом обладает продолжающаяся внутривенная инфузия имипенема в сочетании с фосфомицином, ванкомицином или аминогликозидом, однако в большинстве случаев основным терапевтическим мероприятием является удаление внутривенного катетера [5].

Смертность при бактериемии, вне зависимости от источника инфекции, составляет 25–50 % [15,53]. Выбор антибиотика должен основываться на данных микробиологического исследования. При назначении лечения следует также учитывать источник инфекции и наличие признаков сепсиса. В большинстве случаев одна антибиотикотерапия, даже адаптированная к выделенному возбудителю, не позволяет достичь терапевтического эффекта. В дополнение к антибиотикотерапии рекомендуют назначение антиэндотоксиновых антител или новых схем лечения, включающих антиэндотоксины и антицитокины [15].

Инфекции кожи и мягких тканей

Среди тяжелых нозокомиальных инфекций кожи и мягких тканей, которые обычно имеют полимикробную этиологию, особенно трудно поддаются лечению инфекции при ожогах. Наряду с местным применением дезинфицирующих средств (0,5 % раствор нитрата серебра, 10 % крем мафенида ацетата в сульфадиазине серебра), для профилактики раневой инфекции назначают системные антибиотики [18]. Проведение стандартной системной антибиотикотерапии рекомендуют сразу же после получения ожога, когда снижены защитные силы организма, и во время иссечения колонизированного микроорганизмами ожогового струпа, который является важным источником бактериемии [5].

Для лечения инвазивной инфекции следует как можно раньше назначать мощную комбинацию системных антибиотиков, эффективную в отношении специфического возбудителя [5]. Наиболее частыми возбудителями являются P. aeruginosа и S. aureus, реже — A. baumannii. Однако лечение часто приводит к возникновению резистентности вследствие высокого локального микробного числа и ограниченного проникновения антибиотиков к месту ожога.

Педиатрические нозокомиальные инфекции

Дети, наряду с лицами пожилого возраста, являются группой риска развития нозокомиальных инфекций. Частота возникновения нозокомиальных инфекций у детей обратно пропорциональна возрасту. У новорожденных, помимо факторов риска, характерных для взрослых, к развитию нозокомиальных инфекций предрасполагают незрелость защитных механизмов гуморального и клеточного иммунитета.

Профилактика нозокомиальных инфекций

В эпидемиологическом исследовании SENIC было показано, что внедрение программ инфекционного контроля, основанного на данных эпидемиологического мониторинга, позволяет предотвратить 32 % нозокомиальных инфекций [55]. В Северной Америке и Европе разработано большое количество рекомендаций по их профилактике, основанных на консенсусе специалистов. В больницах экономически развитых стран функционируют специальные инфекционные комитеты, в обязанности которых входит контроль и профилактика нозокомиальных инфекций.

К важным профилактическим мерам относятся соблюдение чистоты в медицинском учреждении и правил асептики при проведении инвазивных процедур, тщательная стерилизация медицинских инструментов [3]. Особое внимание уделяется мытью и протиранию рук спиртовыми растворами до и после контакта с пациентом [56].

В рекомендациях по профилактике нозокомиальных инфекций можно выделить 3 основных подхода [5]:

В ситуациях, когда существует высокий риск инфицирования и Klebsiella, проводят специфическую иммунопрофилактику [57]. Кроме того, пациентам, находящимся в палатах интенсивной терапии, рекомендуют проведение селективной деконтаминации кишечника, направленной на профилактику колонизации ротоглотки и кишечника потенциально патогенными бактериями [58]. Однако в последнее время эффективность селективной деконтаминации кишечника у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, вызывает сомнения. Несмотря на то, что она приводит к снижению частоты инфекций нижних дыхательных путей, летальность от них практически не изменяется [58]. Также остается неясным, способствует ли селективная деконтаминация кишечника уменьшению сроков госпитализации больных [5]. Дискутируется вопрос о риске возникновения резистентности при проведении селективной деконтаминация кишечника c повышением частоты выделения аминогликозидорезистентных энтерококков и MRSA [59].

Для местной химиопрофилактики используют плохо всасывающиеся антибиотики: полимиксин Е, тобрамицин (или норфлоксацин) и амфотерицин В (для профилактики колонизации грибами). В большинстве исследований одновременно с местной профилактикой применяли инъекционный цефотаксим. Комбинации антибиотиков могут наноситься на слизистую оболочку полости рта в форме липких паст или вводиться через назогастральный зонд.

Таким образом, нозокомиальные инфекции продолжают оставаться серьезной угрозой здоровью и жизни, особенно у пациентов с факторами риска. Для снижение частоты заболеваемости и смертности, вызванных нозокомиальными инфекциями, необходимо улучшать инфекционный контроль и уход за больными, совершенствовать методы диагностики и внедрять в клиническую практику новые противомикробные средства.

Источник