Новообразования щитовидной железы что это такое
Новообразования щитовидной железы
Узлы и кисты щитовидной железы — круглые новообразования, которые развиваются из тканей щитовидной железы, заполненные жидким содержимым. Уплотнения образуются при недостаточном количестве в организме йода, который поглощается железой при соединении гормонов и восполняется при употреблении еды и жидкости.
Причинами формирования узлов щитовидной железы являются гормональные сбои в организме, разного характера стрессы, хронические инфекции и воспаления, травмирование шеи, неправильное питание. Киста щитовидной железы — новообразование, которое имеет своеобразную капсулу, содержащую специфическую жидкость, она состоит из гормонов, воспроизводимых клетками органа и называется коллоидом.
Особенности образований щитовидной железы
Самым первым этапом диагностирования узлов и кистозных новообразований в щитовидной железе является сонографическое исследование — использование аппарата УЗИ. При определении в щитовидной железе единичного узла, следующей стадией диагностирования станет проведение тонкоигольной биопсии. Для определения функционирования щитовидной железы и эндокринной системы, пациенту проводят лабораторные исследования, которые состоят из определения уровня гормонов: тироксина, тирозина и тиреотропного гормона.
Кистозные новообразования в щитовидной железе в диаметре меньше одного сантиметра поддаются динамическому наблюдению и удаляются при усиленном росте их размеров. Лечебная терапия кист начинается с проведения их опорожнения при помощи пункции. Киста доброкачественного характера щитовидной железы не содержащая воспалительных процессов в случае рецидивирования поддается повторному пунктированию. Для удаления кисты щитовидной железы доброкачественного характера показаниями будут служить ее увеличенные размеры, воздействие на органы шеи, скорые рецидивы скопления жидкости после проведения пункционного опорожнения. В более распространенных случаях при выявлении кисты щитовидной железы назначают гемиструмэктомию (гемитиреоидэктомию) — иссечение только доли щитовидной железы. При обнаружении доброкачественного характера узлов в двух долях железы производят субтотальную струмэктомию двух сторон.
Стадии развития кист и узлов щитовидной железы
Стадии формирования узлов щитовидной железы имеют отличия друг от друга. Различаются они ходом и этапом развития, который определяется ссылаясь на степень их эхогенности при проведении УЗИ:
Формирование узла по стадиям происходит довольно длительное время, это время напрямую зависит от диаметра узлов, рабочих процессов иммунной системы, состояния уравновешивающих функций щитовидной железы и организма в целом. Для более быстрого процесса рубцевания, довольно часто применяют склерозацию.
Симптомы образования узлов щитовидной железы
Достаточно часто узловые новообразования в щитовидной железе по происхождению большого периода времени развиваются без видимых симптомов, не вызывая особо никаких проявлений. Узловые образования зачастую безболезненны и имеют достаточно малые размеры, что не вызывает дискомфорта или давящих ощущений в районе шеи. Такие узлы часто обнаруживают случайно, при плановой проверке.
На ощупь узлы определяются как гладкие и плотные образования. В сравнении с узлами обычная ткань железы состоит из стандартной консистенции. Как правило, при самообследовании больной может нащупать узлы, которые уже хорошо видны и искажают очертание шеи, такие узловые образования уже в диаметре более трех сантиметров и не лечатся консервативным путем. Такое состояние лучше не допускать.
В ходе увеличения узлового образования, что приводит к сдавливанию в области горла, формируются различные жалобы:
Кисты увеличенных размеров, могут давить на кровеносные сосуды. При формировании злокачественных узловых образований, происходит увеличение шейных лимфатических узлов.
Автономные токсические узлы в последствии своей усиленной активности приводят к образованию гипертиреоза с такими симптомами: тахикардия, чувство усиленного сердцебиения, приливы волны тепла в теле, возбуждение, экзофтальм.
Солитарный узел с локализацией в здоровых тиреоидных тканях — самый подозрительный в отношении озлокачествения, в отличии от других множественных узлов, которые часто провоцируют формирование диффузного узлового зоба. Для злокачественных узлов характерно быстрое увеличение в размере, они отличаются твердой консистенцией и, в основном, сопровождаются увеличением лимфоузлов на шее. Но все же на ранних стадиях различить доброкачественный узел от злокачественного по внешним характеристикам достаточно проблематично.
Диагностика узлов щитовидной железы
Основным методом диагностирования остается визуализация с помощью аппарата УЗИ. При использовании ультразвукового исследования можно определить размеры образования, структурное состояние кисты и здоровых тканей в округе. Это исследование обладает высокой точностью диагностирования, также с его помощью возможно проведение дифференциальной диагностики с аденомой, узловым зобом и другими заболеваниями.
Биопсия кисты назначается для того, чтобы узнать тип кисты и исключить наличие ее злокачественного характера. В ходе проведения биопсии применяется тонкая игла, которая запускается в кисту при мониторинге на аппарате УЗИ. Такая процедура достаточно проста и проводится с применением местного анестезирования. Для наиболее точного диагностирования, образцы исследуемого берутся из двух-трех областей кисты или из разных кист. Для содержимого кисты, полученного в результате биопсии, есть несколько характеристик: желтоватый, багровый или багровый оттенок вещества в кисте говорит о неосложненном течении. Обнаружение гнойного содержимого в кисте характеризуется наличием воспалительных процессов. Взятые частицы исследуемого поддаются микроскопическому анализу для определения раковых клеток. Для кисты щитовидной железы характерно опухолевидное образование из неизмененных железистых клеток.
Еще одним методом диагностирования кистозных узлов щитовидной железы становится сцинтиграфия. Метод сцинтиграфии заключается в сканировании щитовидной железы после употребления радиоактивных препаратов йода.
Щитовидная железа, накапливая радиоактивный йод тканями, показывает узловые образования разного характера:
При увеличенных формах узлов или кистозных образований щитовидной железы, а также при их злокачественном проявлении назначается компьютерная томография.
При ощущениях сдавливания шейных органов, проводится ларингоскопия — осмотр голосовых связок и гортани, а также бронхоскопия — осмотр трахеи.
Также при диагностировании патологий щитовидной железы используется магнитно-резонансная томография.
При использовании рантгенологического оборудования при узлах и кистах щитовидной железы используют пневмографию щитовидной железы — определение разрастания окружающих тканей, а также ангиографию — фиксирование нарушения сосудистой сети, рентгеноскопию пищевода с барием и рентгенографию трахеи — определение прорастания или давления опухолью.
Осложнения кист и узлов щитовидной железы
Для кисты щитовидной железы характерно возникновение воспаленного процесса и гнойного содержимого в нем. Киста развиваясь может вызвать осложнения в виде воспаления, образования кровоизлияния в середине кисты и переформирование кисты в опухоль злокачественного характера.
На фоне этого воспаления, появляется болевое ощущение в области сердца, повышение температуры тела до сорока градусов, увеличение в размерах и воспаление лимфоузлов, а также общая интоксикация организма.
Узлы и кисты щитовидной железы увеличенных размеров могут вызывать ощущение сдавливания соседних органов и шейных сосудов.
Лечение кист и узлов щитовидной железы
Пациенту с узловыми и кистозными образованиями назначается определенное лечение, система которого полностью зависит от наличия патологии в тканях органа, его размеров и возраста больного.
При выявлении сразу нескольких узлов, диаметр которых менее одного сантиметра, назначается ведение пациента с динамическим наблюдением, медицинские манипуляции и употребление лекарственных препаратов не применяется. Только при выявлении единичного небольшого узла возможно наблюдение врача, посещение каждые три месяца врача-эндокринолога и проведение лабораторных исследований.
Метод лечения кисты определяется ссылаясь на размер и динамичность процессов — кисты увеличенных размеров, также как и образования, которые в скором времени после пунктирования опять заполняются коллодием, поддаются только оперативному лечению.
Наблюдение за кистами маленького размера
Кисты малого размера после введения в них раствора склерозантов могут в будущем лечиться консервативным методом — врач-эндокринолог при таком положении может назначить применение йодных препаратов и тереоидных гормонов. Пациент также должен проходить контроль состояния каждый месяц и один раз в триместр проводить исследование органов шеи на аппарате УЗИ. По проведению таких наблюдений резкое повышение уровня гормонов или антител в крови потребует немедленных действий. Потребуется быстро отказаться от дальнейшего проведения терапии и обследования больного, действие которой заключается в недопущении развития аутоиммунного тиреоидита. Если при исследовании пункции, выявляется гнойное содержимое щитовидной железы или ее части, то обязательным в составе лечения будет применение антибиотиков и дезинтоксикационной терапии. Также по итогам проведения микробиологического и бактериологического исследования полученного биоптата потребуется тщательный подбор препаратов.
Хирургическое лечение
Удаление кисты потребуется, если образование быстро увеличивается и уже превышает размер одного сантиметра, что приводит к давлению на органы шеи. В таких ситуациях проводится гемиструмэктомия — удаление одной доли щитовидной железы. Функция железы при использовании такого оперирования, в основном, сохраняется. При обнаружении кисты в обеих долях, назначается двусторонняя субтотальная струмэктомия — полное иссечение железы.
При выявлении злокачественного характера образования, потребуется проведение тотальной струмэктомии. В ходе оперирования производится удаление всей железы вместе с жировой тканью и лимфатическими узлами. Операция достаточно травматичная, но необходима для полного удаления раковых клеток. Самое распространенное последствие струмэктомии — это функциональное нарушение голосовых связок. После хирургического вмешательства пациент обязан принимать тиреоидные гормоны. Кроме этого, обязательно назначаются препараты кальция, так как при тотальной резекции удаляются и паращитовидные железы.
Во всех других случаях хирургическое вмешательство является способом, который позволяет пациенту не ощущать всех дальнейших симптомов заболевания и избежать осложнений. При доброкачественном характере заболевания производится частичная резекция ткани щитовидной железы, это не нарушает гормонального фона организма пациента.
Прогноз при узлах щитовидной железы
В зависимости от гистологической структуры новообразования, прогноз при узлах и кистах щитовидной железы будет варьироваться от отрицательного к положительному. Узлы доброкачественного характера дают хорошие показатели на полное выздоровление, в отличие от кистозных образований, при которых достаточно часто возникает повторное заболевание и патологический процесс. При формировании злокачественного характера образований, прогноз формируется ссылаясь на опухоль и ее метастазирование по организму. Выявление заболевания на ранних стадиях и удаление опухолей прогнозируют полное выздоровление, а вот при запущенной аденокарциноме, зачастую болезнь завершается летальным исходом. Кисты щитовидной железы также могут рецидивировать.
Терапевтический курс образований средней тяжести злокачественного характера, без отсевов клеток, достаточно часто успешно завершается.
Профилактика узлов щитовидной железы
Для предупреждения формирования узлов и кист потребуется ежедневное употребление йода в пределах возрастной физиологической нормы. В меню потребуется включить витамины и продукты, содержащие йод, еще полезно употреблять в пищу йодированую соль. Также неотъемлемой частью профилактики формирования узлов и кист щитовидной железы будет недопущение инсоляции, избежание облучения. Положительное влияние оказывает и проведение физических процедур на области шеи.
После проведения лечебной терапии кисты щитовидной железы, потребуется проведение контрольных УЗИ один раз в год. Пациенты с маленькими размерами узлов и кист щитовидной железы, обязаны состоять на учете и проходить динамическое наблюдение у врача-эндокринолога.
Рак щитовидной железы
Рак щитовидной железы – злокачественное узловое образование, развивающееся из фолликулярного или парафолликулярного (С-клеток) эпителия щитовидной железы. Различают фолликулярный, папиллярный, медуллярный, анапластический рак и лимфому щитовидной железы, а также ее метастатические поражения. Клинически рак щитовидной железы проявляется затруднением глотания, чувством сдавления и болью в горле, осиплостью, кашлем, похуданием, слабостью и потливостью. Диагностика проводится по данным УЗИ, МРТ и сцинтиграфии щитовидной железы. Однако основным критерием является обнаружение раковых клеток в материале, полученном при тонкоигольной биопсии железы.
МКБ-10
Общие сведения
Частота распространенности рака щитовидной железы (РЩЖ) составляет около 1,5% от всех злокачественных опухолей прочих локализаций. РЩЖ чаще встречается у женщин после 40-60 лет (в 3,5 раза чаще, чем у мужчин). После Чернобыльской катастрофы частота заболеваемости раком щитовидной железы значительно возросла, особенно среди детей, щитовидная железа которых гораздо чувствительнее к накоплению радиоактивного йода. При отсутствии воздействия радиации уровень заболеваемости тиреоидным раком увеличивается с возрастом.
Особенностями течения РЩЖ является стертость клинической картины, безболезненность пальпируемых узлов, раннее метастазирование в лимфоузлы и другие органы (при некоторых формах рака). Доброкачественные узловые образования щитовидной железы встречаются значительно чаще злокачественных (90%-95% и 5%-10% соответственно), что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.
Причины РЩЖ
Исследования подтверждают, что рак щитовидной железы в 80% случаев развивается на фоне уже имеющегося зоба, и его частота в 10 раз выше в эндемичных по зобу районах. Также развитию онкологии способствует ряд факторов повышенного риска:
Классификация
Согласно международной классификации опухолевых образований щитовидной железы выделяются: эпителиальные опухоли доброкачественного и злокачественного характера, а также неэпителиальные опухоли. По гистологическим формам выделяют следующие виды рака щитовидной железы: папиллярный (около 60-70%), фолликулярный (15-20%), медуллярный (5%), анапластический (2-3%), смешанный (5-10%), лимфома (2-3%).
В основе классификации РЩЖ по международной системе TNM лежит критерий распространенности опухоли в железе и наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах, где:
М – наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы:
Классификация рака щитовидной железы по системе TNM используется для стадирования опухоли и прогнозирования ее лечения. В развитии неоплазии выделяют четыре стадии (от наиболее до наименее благоприятной):
Рак щитовидной железы может быть первичным (если опухоль изначально возникает в самой железе) или вторичным (если опухоль прорастает в железу из соседних органов).
Виды рака щитовидной железы
Фолликулярный рак щитовидной железы – второй по частоте возникновения вид злокачественной опухоли щитовидной железы, встречающийся в 5-10% случаев. Развивается из фолликулярных клеток, составляющих нормальную структуру щитовидной железы. Патогенетически возникновение фолликулярного рака щитовидной железы связано с нехваткой йода в пище. В большинстве случаев данный вид рака не распространяется за пределы железы, реже встречаются метастазы в лимфоузлы, кости и легкие. Прогноз по сравнению с папиллярной морфологической формой рака менее благоприятен.
Анапластический рак щитовидной железы – редкая форма злокачественной опухоли, имеющая тенденцию к стремительному росту, поражению структур шеи и распространению в организме с крайне неблагоприятным прогнозом для жизни. Обычно развивается у пожилых пациентов на фоне длительно наблюдаемого узлового зоба. Быстрый рост опухоли с нарушением функций структур средостения (удушьем, затруднением при глотании, дисфонией) и прорастанием близлежащих органов приводит к развитию летального исхода в течение года.
Медуллярный рак щитовидной железы (карцинома) – форма злокачественной опухоли, развивающаяся из парафолликулярных (С-клеток) железы и составляющая около 5% случаев. Еще до выявления первичной опухоли в щитовидной железе может метастазировать в лимфоузлы, печень и легкие. В крови пациента определяются раковоэмбриональный антиген и повышенный кальцитонин, синтезируемые опухолью. Течение медуллярного рака щитовидной железы более агрессивное по сравнению с фолликулярным и папиллярным раком, с ранним развитием метастазов в близлежащих лимфоузлах и распространением на мышцы, трахею, легкие и другие органы.
Лимфома щитовидной железы – опухоль, развивающаяся из лимфоцитов на фоне аутоиммунного тиреоидита либо самостоятельно. Наблюдается быстрое увеличение размеров щитовидной железы с вовлечением лимфоузлов и симптомами сдавления средостения. Лимфома хорошо поддается лечению ионизирующей радиацией.
Метастазы злокачественных опухолей иных локализаций в щитовидную железу встречаются редко. Метатстатическое поражение щитовидной железы наблюдается при меланоме, раке желудка, молочной железы, легких, кишечника, поджелудочной железы, лимфомах.
Симптомы рака щитовидной железы
Обычно жалобы пациентов связаны с появлением узловых образований в области ЩЖ или увеличение шейных лимфоузлов. По мере роста опухоли развиваются симптомы сдавления структур шеи: осиплость голоса, нарушение глотания, одышка, кашель, удушье, боли. У пациентов отмечается потливость, слабость, снижение аппетита, потеря веса.
У детей течение рака щитовидной железы относительно медленное и благоприятное. У молодых пациентов отмечается предрасположенность к лимфогенному метастазированию опухоли, у более старших лиц – к прорастанию окружающих органов шеи. У пожилых пациентов более выражены общие признаки, наблюдается стремительное прогрессирование патологии, преобладание высокозлокачественных форм рака щитовидной железы.
Диагностика
При пальпации щитовидной железы обнаруживаются единичные или множественные, меньшей или большей величины узлы плотной консистенции, спаянные с окружающими тканями; ограниченная подвижность железы, бугристость поверхности; увеличение лимфоузлов. Инструментальная диагностика включает:
Для пациентов с раком щитовидной железы характерны анемия, ускорение СОЭ, изменение функции щитовидной железы (повышение или снижение). При медуллярной форме рака в крови увеличивается уровень гормона кальцитонина. Повышение уровня белка щитовидной железы тиреоглобулина может свидетельствовать о рецидиве злокачественной опухоли.
Лечение рака щитовидной железы
При выборе метода лечения РЩЖ учитывают тип опухоли, стадию и общее состояние пациента. Сегодня эндокринология имеет в своем арсенале несколько эффективных способов борьбы с раком щитовидной железы. Лечение может включать операцию, терапию радиоактивным йодом или гормонами, химиотерапию, облучение. Использование комбинации двух и более методов позволяет достичь высокого процента излечения при раке щитовидной железы.
После операции по поводу рака щитовидной железы необходимо проведение периодического повторного обследования для исключения рецидивов и метастазов опухоли, включающее в себя рентгенографию легких, УЗИ щитовидной железы, сцинтиграфию, исследование уровня тиреоглобулина в крови и др. После частичной или тотальной тиреоидэктомии необходим прием тиреоидных гормонов (тироксина) для поддержания концентрации ТТГ в пределах нижней границы нормы и снижения вероятности рецидива рака щитовидной железы.
Прогноз
Прогноз определяется стадией рака щитовидной железы, на которой начато проведение лечения, а также гистологической структурой опухоли. Вероятность излечения рака щитовидной железы при ранней диагностике и умеренной степени злокачественности опухоли достигает 85-90%.
Неудовлетворительный прогноз наблюдается при лимфоме и анапластической форме тиреоидного рака: летальность в течение полугода от начала заболевания близка к абсолютному значению. Высокой степенью злокачественности отличается течение медуллярного рака, который рано метастазирует в отдаленные органы.
Менее агрессивным по прогностическому значению является фолликулярный рак щитовидной железы, наиболее доброкачественное течение имеют папиллярная и смешанные формы. Течение рака щитовидной железы более благоприятно у лиц зрелого возраста, менее – у людей старше 60 и моложе 20 лет.
Профилактика
Широкая профилактика рака щитовидной железы предполагает устранение нехватки йода за счет употребления йодированной соли и морепродуктов, проведение рентгенологического облучения головы и области шеи строго по показаниям. Важной частью профилактики служит своевременное лечение тиреоидной патологии, динамическое наблюдение у эндокринолога пациентов групп риска: имеющих патологию щитовидной железы, проживающих на территории с йододефицитом, подвергшихся облучению, имеющих семейные случаи медуллярного рака щитовидной железы.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака щитовидной железы.
Филиалы и отделения, где лечат рак щитовидной железы
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение микрохирургии
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лучевого и хирургического лечения опухолей головы и шеи
Заведующий – к.м.н., хирург-онколог СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич.
Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Введение
Анатомия и физиология щитовидной железы
Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи. Форма железы напоминает бабочку. Щитовидная железа относится к эндокринным железам человека. Основная ее функция — выработка гормонов. Гормоны щитовидной железы регулируют скорость основного обмена и опосредованно влияют на работу сердца, работу нервной системы, температуру тела, белковый, углеводный и жировой обмены.
Основу щитовидной железы составляют фолликулы – мешочки, выстланные фолликулярыми клетками (А – клетки). При наличии хронического тиреоидита в этих клетках происходят дегенеративные изменения, и они определяются, как В-клетки (клетки Ашкенази, Гюртля, онкоциты, оксифилные, основные или большие клетки), по своим функциональным свойствам они аналогичны А – клеткам. Клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы вырабатывают тиреоглобулин и тиреоидные гормоны (тироксин (Т4), и трийодтиронин (Т3)). Помимо этого, в межфолликулярном пространстве встречаются парафолликулярные или С-клетки, которые относятся к нейроэндокринным клеткам и синтезируют кальцитонин.
Причины возникновения рака щитовидной железы
Эпидемиология рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы — один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы, он представляет собой злокачественную опухоль щитовидной железы, которую также называют карциномой щитовидной железы. Заболеваемость составляет 6 случаев на 100 000 населения. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 новых случаев рака щитовидной железы, а в России около 12 000.
Заболевание может быть выявлено в любом возрасте — как у детей, так и у взрослых. Большинство случаев рака щитовидной железы диагностируют у пациентов старше 30 лет. Заболевание приблизительно в 3 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.
Риск злокачественного новообразования выше у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи рака щитовидной железы, у людей старше 40 лет и при наличии в анамнезе радиационного воздействия. Однако в подавляющем проценте случаев никаких специфических причин для возникновения опухолевого процесса выявить не удается.
Симптомы рака щитовидной железы
В подавляющем проценте случаев опухолевый процесс протекает абсолютно бессимптомно и выявляется случайно в виде узла в щитовидной железе при ультразвуковом исследовании и реже при осмотре врача или самостоятельно. Функция щитовидной железы практически всегда сохранена.
К возможным симптомам рак щитовидной железы можно отнести:
— появление образования в нижней трети шеи или увеличение лимфатических узлов шеи;
— изменение голоса, осиплость голоса;
— появление затруднения дыхания;
— появление болей в нижней трети шеи или грудной клетке.
Прогноз
Диагностика рака щитовидной железы
Типы рака щитовидной железы
Существуют 4 основных вариантов рака щитовидной железы:
Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи.
Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15% от всех случаев рака щитовидной железы. В отличии от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости. Фолликулярный рак, как правило, не возможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев пациента выявляют по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль. К сожалению, в настоящий момент никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является «фолликулярная опухоль» — фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому получение заключения «фолликулярная опухоль» является прямым показанием к хирургическому лечению.
Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.
Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении.
У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников.
Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников.
Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1–2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям в связи с тем, что ее клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластической карциномы у 90 % пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50 % отдаленные метастазы (в легкие, кости). Хирургическое вмешательство возможно только ранних этапах развития анапластической карциномы. Однако чаще всего пациенты обращаются к врачу с уже распространенным процессом, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы с прорастанием в трахею, гортань, мышцы и сосуды шеи, когда выполнение операции уже невозможно. Дополнительными методами лечения анапластической карциномы является лучевая терапия и химиотерапия. Радиоактивный йод для лечения анапластической карциномы не используют.
Классификация рака щитовидной железы (по TNM)
Стадия рака щитовидной железы показывает, насколько распространен опухолевый процесс, как в самой щитовидной железе, так и за ее пределами. Стадия заболевания, помимо морфологической формы рака, важнейший фактор, определяющий выбор лечебной тактики и прогноз заболевания.
Стадирование рака щитовидной железы – стандартизированная система обозначений, разработанная для того, чтобы описать, насколько далеко распространилась опухоль. Наиболее часто используют систему ТNМ, разработанную комитетом AJCC (American Joint Commetteeon Cancer). Система ТNМ описывает, как распространена опухоль в самой щитовидной железе, ее размеры, ограничен ли ее рост только самой щитовидной железой или выходит за ее пределы, распространение опухолевого процесса на окружающие органы и ткани (категория Т), наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи (категория N), и наличие метастазов в отдаленных органах (категория М).
Ниже приведена система стадий рак щитовидной железы согласно руководства от AJCC от 2017 (восьмой пересмотр).
Рак щитовидной железы и беременность
При выявлении узла щитовидной железы во время беременности можно выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию. Показанием к пункции является обнаружение узла щитовидной железы, размер которого 1 см или более, или при наличии клинических и ультразвуковых признаков подозрительных на рак. Биопсия безопасна как для матери, так и для ребенка.
Проведение биопсии может быть отложено до конца беременности, но предпочтительнее узнать природу узлового образования во время беременности и правильно спланировать ведение пациентки.
Выявление рака щитовидной железы во время беременности не является прямым показанием к её прерыванию. Пациентке с диагностированной карциномой необходимо обратиться в специализированное лечебное учреждение, где есть опыт ведения данной группы больных и на приеме у врача обсудить возможность сохранения беременности, и тактику ведения пациентки на весь период беременности. Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) относятся к медленно прогрессирующим видам рака, а гормональные изменения, которые происходят во время беременности, не могут принципиально повлиять на опухолевый процесс. Нет научных работ, где было бы доказано пагубное влияние дифференцированного рака щитовидной железы на развитие и вынашивание ребенка. А также о наличии отрицательного влияния беременности на прогрессирование рака щитовидной железы и на прогноз для пациентки.
Чаще всего при выявлении рака щитовидной железы оперативное лечение планируют на послеродовой период и лишь в небольшом проценте случаев, при прогрессировании заболевания может быть принято решение о проведении хирургического лечения во время беременности. Операция в этих случаях может быть выполнена во втором триместре беременности (до 24-й недели), когда риск негативного влияния наркоза на плод минимальный. В первом и третьем триместре операции не выполняют.
Планирование беременности и зачатия ребенка у больных после лечения рака щитовидной железы
Индивидуальный подход. После хирургического лечения – беременность (в том числе с использованием репродуктивных технологий) может планироваться сразу после проведенного лечения. Если больной проводилось комбинированное лечение (с использованием радиойодтерапии), то беременность может планироваться через год после лечения.
Мужчинам получившим радиойодтерапию следует воздержаться от зачатия ребенка в течении 120 дней (период жизни сперматозоида).
Лечение рака щитовидной железы
Хирургическое лечение
Первым этапом в лечении рака щитовидной железы является хирургическое лечение. Задача хирурга-эндокринолога — удалить опухоль щитовидной железы в максимальном объеме.
Больным проводится тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или частичное удаление щитовидной железы. Решение об объеме операции принимает хирург-эндокринолог, в каждой ситуации индивидуально с учетом морфологического варианта карциномы и распространенности опухолевого процесса. Помимо вмешательства на щитовидной железе у ряда больных необходимо выполнить лимфодиссекцию — хирургическое удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в определённой анатомической зоне.
Существует несколько вариантов хирургических операций на щитовидной железе:
Гемитиреоидэктомия — удаление половины (одной доли) щитовидной железы.
Тиреоидэктомия— полное удаление ткани щитовидной железы.
Тиреоидэктомия
Преимущества:
При удалении всей ткани щитовидной железы исключается местный рецидив опухоли. После полного удаления ткани щитовидной железы есть возможность проведения радиойодтерапии. Также после проведения тиреоидэктомии, возникает возможность отслеживать уровня тиреоглобулина антител к тиреглобулину в качестве маркеров рецидива заболевания.
Недостатки:
При полном удалении щитовидной железы пациенту требуется в течение всей жизни принимать L-тироксин. Риск повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез выше в сравнении с удалением половины щитовидной железы, однако в специализированных лечебных центрах этот недостаток нивелируется за счет опыта специалистов.
Видеоассистированные операции на щитовидной железе
Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см.
Основные преимущества:
— минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
— улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
— за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации;
— использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
— за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Осложнения при хирургическом лечении рака щитовидной железы
Эндокринная хирургия, как и любая другая хирургия, сопряжена с риском возникновения послеоперационных осложнений.
Общехирургические осложнения
Кровотечение. Развитие кровотечения после оперативного вмешательства, которое требует повторной операции, встречается нечасто, примерно в 0,3–1 % среди всех операций на щитовидной железе.
Гематома. Иногда после оперативного вмешательства возникает гематома в области послеоперационной раны.
Воспаление послеоперационной раны — крайне редкое осложнение. Лечится при помощи антибиотиков и специальной обработки раны и соблюдения принципов асептики во время операции.
Специфические осложнения, характерные для хирургии щитовидной железы
Повреждение возвратного гортанного нерва, который проходит позади щитовидной железы обеспечивающего проведение электрического импульса к голосовым связкам. При нарушении проведения нервного импульса связки могут хуже выполнять свою функцию и голос у пациента становится тихим и хриплым. Чаще всего изменение голоса носит вре- менный характер и проходит с течением времени. Постоянное изменение голоса возникает не более чем в 1–2 % случаев среди всех операций на щитовидной железе, при условии выполнения ее в специализированном центре.
Гипопаратиреоз. снижение функции околощитовидных желез (паращитовидных желез) отвечающих за регулирование уровня кальция в крови.
После операции на щитовидной железе околощитовидные железы могут хуже выполнять свою основную функцию за счет ухудшения кровоснабжения. При возникновении этого осложнения пациенту назначают препараты кальция и витамина D. В большинстве случаев гипопаратиреоз имеет кратковременный характер.
Видеоассистированные операции на щитовидной железе
Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см (рис. 1, 2).
Основные преимущества:
— минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
— улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
— за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации (3-4);
— использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
— за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того, имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств, обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Так, показаниями для видеоассистированной операции на щитовидной железе являются:
— Размер узла щитовидной железы менее 3,5 см;
— Объем щитовидной железы не более 30 мл (по данным предоперационной эхографии);
— Высокодифференцированный рак щитовидной железы с низким потенциалом злокачественности (папиллярный или фолликулярный);
— Отсутствие метастазов в шейных лимфатических узлах.
Противопоказаний несколько больше:
— Хронический аутоиммунный тиреоидит (с ультразвуковым и лабораторным подтверждением);
— Лучевая терапия на область шеи в анамнезе;
— Операции на органах шеи в анамнезе;
— Выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (по данным предоперационной эхографии);
— Рак щитовидной железы с высоким потенциалом злокачественности (в том числе медуллярный и недифференцированный);
— Пациенты с короткой шеей;
— Ожирение (ИМТ более 30);
— Загрудинное распространение узла;
— Тиреотоксикоз.
В общем, можно сказать, что традиционная хирургия не может быть полностью заменена видеоассистированными операциями, но последние должны быть обязательно представлены в хирургии щитовидной и паращитовидных желез. Разумный отбор пациентов и обученные хирургические бригады имеют первостепенное значение для успешной видеоассистированной хирургии.
Операции по поводу рака щитовидной железы следует планировать только в специализированных центрах, где есть большой опыт хирургического лечения данной патологии, а также все технические возможности для безопасного проведения операций.
Гормональная терапия рака щитовидной железы
Примем тироксина назначают всем пациентам после удаления щитовидной железы. Дозировка тироксина в первую очередь зависит от вида рака щитовидной железы, веса и возраста пациента и распространенности опухолевого процесса. При высокодифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном) пациенту назначают супрессивные (высокие) дозы тироксина. При медуллярной или анапластической карциноме препарат назначают в нормально-физиологических дозах.
Супрессивные дозы тироксина позволяют снизить уровень тиреотропного гормона (ТТГ), что очень важно в послеоперационном лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы с целью снижения риска рецидива заболевания. Степень подавления ТТГ, длительность супрессивной терапии определяется врачом в зависимости от стадии опухолевого процесса и наличия или отсутствия клинико-лабораторной ремиссии.
Радиойдтерапия рака щитовидной железы
Показания к радиойодтерапии
Абсолютные показания. v Группа высокого риска. Высокий уровень тиреоглобулина или АТ к ТГ.
Относительные показания (рекомендовано проведение радиойодтерапии).
Группа среднего риска. Дополнительные факторы, определяющие агрессивное течение заболевания и неблагоприятный прогноз:
• возраст больного > 55 лет и возраст больного ≤18 лет
• Наличие индуцирующих агресссивное течение опухолевого процесса мутаций BRAF V600E
Отсутствие показаний к радиойодтерапии
Больные с низким риском рецидива и смертности от рака щитовидной железы в случае уверенности в радикальности проведенного хирургического лечения и наличии благоприятной формы гистологического строения опухоли:
— у больных при размерах опухоли
2. Отделение радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., профессор, хирург-онколог МЕДВЕДЕВ Виктор Степанович
Контакты: +7 (484) 399-31-30
3. Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
4.Отделение микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22