Нолицин и норбактин в чем разница

Тактика применения уросептиков в общей практике

Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.

Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам

Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.

Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.

Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.

Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.

Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.

Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.

В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.

При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.

Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.

Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).

Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.

Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.

С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.

При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.

Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.

β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.

Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.

Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.

Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.

Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.

Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.

Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.

Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.

Источник

Что лучше: Нолицин или Норбактин

Нолицин

Норбактин

Исходя из данных исследований, Нолицин лучше, чем Норбактин. Поэтому мы советуем выбрать его.

Активные вещества одинаковые. Поэтому выбирайте исходя из цены

Сравнение эффективности Нолицина и Норбактина

Эффективность у Нолицина достотаточно схожа с Норбактином – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.

Например, если терапевтический эффект у Нолицина более выраженный, то при применении Норбактина даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.

Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Нолицина и Норбактина примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.

Сравнение безопасности Нолицина и Норбактина

Безопасность препарата включает множество факторов.

При этом у Нолицина она достаточно схожа с Норбактином. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Нолицина, также как и у Норбактина мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.

Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Нолицина нет никаих рисков при применении, также как и у Норбактина.

Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Нолицина и Норбактина.

Сравнение противопоказаний Нолицина и Норбактина

Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Нолицина достаточно схоже с Норбактином и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Нолицина и Норбактина может быть нежелательным или недопустимым.

Сравнение привыкания у Нолицина и Норбактина

Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.

Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Нолицина достаточно схоже со аналогичными значения у Норбактина. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Нолицина значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Норбактина.

Сравнение побочек Нолицина и Норбактина

Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.

У Нолицина состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Норбактина. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Нолицина схоже с Норбактином: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.

Сравнение удобства применения Нолицина и Норбактина

Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.

Удобство применения у Нолицина примерно одинаковое с Норбактином. При этом они не являются достаточно удобными для применения.

Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.

Дата последнего обновления: 2020-12-04 13:44:08

Источник

ТОП-15 препаратов при цистите

Цистит – воспаление мочевого пузыря. Сопровождается частыми позывами и наличием дискомфорта в процессе мочеиспускания. Как правило, возникает на фоне бактериальной инфекции, но может также быть следствием повреждения или раздражения мочевого пузыря. Страдают как мужчины, так и женщины, причем последние, в силу анатомического строения, обычно сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще.

Функции мочевого пузыря полностью определяют его структуру и положение в организме. Орган расположен в нижней части таза в забрюшинном пространстве за лобковой областью.

Классификация препаратов

Причины развития

Многие считают цистит исключительно женской болезнью, но данное мнение ошибочно. В силу анатомических особенностей, у мужчин данное заболевание развивается гораздо реже – что составляет примерно 5% случаев.

Среди предрасполагающих факторов следует выделить общее снижение иммунитета, нарушение процессов кровоснабжения из-за малоподвижного образа жизни. Также не стоит забывать о соблюдении личной гигиены и о том, что опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя. Чаще всего заболевание возникает в весенний период.

Рейтинг препаратов от цистита

Как правило, цистит, вызванный бактериальной инфекцией, лечится с помощью антибиотиков, назначенных врачом. При легких формах заболевания специалист может назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего самочувствия. Своевременная медикаментозная терапия помогает исключить развитие осложнений.

Мы предлагаем ТОП эффективных препаратов от цистита, которые отличаются спектром действия. Рейтинг основан на эффективности и безопасности лекарственных средств. За основу взяты проведенные исследования и отзывы покупателей.

№1 – «Канефрон Н» (Бионорика СЕ, Германия)

Фитопрепарат, который назначается при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе корней любистока лекарственного, листьев розмарина и травы золототысячника обыкновенного.

Лучший препарат от цистита оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое и противомикробное действие. Используется в комплексной терапии лечения хронических инфекций мочевого пузыря.

Источник

Антибиотики нового поколения: за и против

Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.

На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.

Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).

Классификация антибиотиков

Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:

Спектр действия

Различают антибактериальные средства:

По составу

Антибактериальные препараты делят на 6 групп:

Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.

По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.

Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.

Антибактериальные средства нового поколения

Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.

Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:

Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.

Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.

Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.

Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.

Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.

Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.

Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.

Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.

Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия

Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.

Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:

Резюме

Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?

Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.

Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.

Источник

Оценка клинической эффективности и безопасности препарата норфлоксацин в терапии острого цистита

Показаны высокая клиническая эффективность и безопасность применения препарата норфлоксацин для эмпирической терапии внебольничного неосложненного острого цистита в амбулаторной практике, основанные на невысоком уровне антибиотикорезистентности уропатоген

The high clinical efficacy and safety of the drug norfloxacin for the empirical therapy of community-acquired uncomplicated acute cystitis in outpatient practice, based on a low level of uropathogens’ antibiotic resistance to the drug, good tolerability and high patient compliance were studied.

Среди инфекций мочевыводящих путей (ИМП), которые являются одной из наиболее частых причин обращений пациентов за амбулаторной медицинской помощью, острый цистит (ОЦ) занимает лидирующие позиции.

ОЦ относится к неосложненным инфекциям нижних мочевых путей (ИНМП) и имеет очень высокую распространенность.

В исследовании СОНАР (2005–2006 гг.) было показано, что к 18–20 годам по крайней мере один эпизод цистита развивается у 20% женщин, а с возрастом распространенность этой нозологической формы значительно возрастает. ОЦ характеризуется высокой частотой (до 50%) рецидивирования после первого эпизода. Примерно половина женщин имеют по крайней мере один эпизод ИМП в своей жизни, а 20–30% — два или более [1, 2].

Основой этиотропной терапии всех ИМП, в том числе ОЦ, является назначение антимикробных препаратов (АМП), что составляет до 15% всех назначений антибиотиков в амбулаторной практике [3].

По данным литературы этиологическим фактором неосложненных ИМП более чем в 95% случаев являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriacеae, среди которых до 90% приходится на долю Escherichia coli (E. coli), значительно реже выделяются Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др. Значение грамположительных микроорганизмов, среди которых преобладают Staphylococcus saprophyticus, крайне мало (3–5%). При осложненных ИМП частота выделения грамотрицательной флоры в целом уменьшается до 60%, а E. coli до 30%, в то время как выделение других грамотрицательных возбудителей (Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp.), представителей грамположительной флоры (Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp.), а также грибов (преимущественно Candida albicans) увеличивается [4].

При выборе АМП с целью терапии ИМП учитывается его активность в отношении основных уропатогенов, способность создавать терапевтически эффективные концентрации в моче и органах мочевыделительной системы, доказанная клиническими исследованиями эффективность и благоприятный профиль безопасности (в первую очередь отсутствие нефротоксичности).

При использовании АМП в амбулаторной практике к препаратам дополнительно предъявляются такие требования, как наличие пероральной лекарственной формы, небольшая кратность приема препарата в сутки и общая длительность лечения, что обеспечивает комплаентность пациентов [3, 4].

Кроме того, необходимо учитывать, что в последние годы накапливается все больше данных о росте резистентности к АМП штаммов уропатогенов, в том числе вызывающих внебольничные ИМП, что является поводом для переоценки места препаратов разных групп для их терапии.

Так, результаты исследований UTIAP I (1998–1999 гг.), UTIAP II (2000–2001 гг.) и UTIAP III (2004–2005 гг.), в ходе которых изучались неосложненные и осложненные внебольничные ИМП у взрослых, показали высокую частоту выделения штаммов E. coli, резистентных к ампициллину, ко-тримоксазолу и нефторированным хинолонам; наблюдалась высокая активность фторхинолонов, пероральных цефалоспоринов II–III поколения, нитрофурантоина и несколько более низкая амоксициллина/клавуланата [5, 6].

Исследование ДАРМИС (2010–2011 гг.), в котором также изучались неосложненные и осложненные внебольничные ИМП у детей, взрослых и беременных, показало наибольшую активность в отношении уропатогенов пероральных препаратов: фосфомицина, нитрофурантоина, цефалоспоринов III поколения и фуразидина, а среди парентеральных — меропенема, имипенема, эртапенема, амикацина, пиперациллина/тазобактама, гентамицина и цефалоспоринов III–IV поколения. Однако в сравнении с результатами предыдущих исследований было отмечено снижение активности в отношении E. coli ингибиторозащищенных аминопенициллинов и фторхинолонов, которые традиционно считаются «золотым стандартом» в лечении ИМП [7].

В период с 2003 по 2006 г. было проведено международное многоцентровое проспективное исследование ARESC (Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis), в ходе которого изучалась антибиотикорезистентность уропатогенов у пациенток в возрасте 18–65 лет с симптомами не­осложненного цистита. По полученным данным из российских центров наибольшая чувствительность E. coli отмечена к фосфомицину (99,3%), мециллинаму (97,3%), нитрофурантоину (94,7%) и ципрофлоксацину (87,4%), а самая низкая — к ампициллину (42,1%) и триметоприму/сульфаметоксазолу (69,4%). В общем бактериальном спектре наибольшая чувствительность была обнаружена к фосфомицину (96,5%), нитрофурантоину (85,6%) и ципрофлоксацину (82,8%), меньшая — к ампициллину (44,3%) и триметоприму/сульфаметоксазолу (70,1%) [8].

Результаты проводимых мониторинговых исследований ложатся в основу рекомендаций по вопросам диагностики, лечения и профилактики ИМП, которые в основном и определяют врачебную тактику в отношении больных с внебольничными ИМП. В настоящее время в их числе «Рекомендации по урологическим инфекциям Европейской урологической ассоциации» пересмотра 2017 г. [9] и российские федеральные клинические рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов — 2017» [10].

Несмотря на широкий арсенал антимикробных средств, можно сказать, что в амбулаторной практике проблема рационального выбора АМП для лечения ИМП остается весьма актуальной. Улучшение результатов лечения данной категории пациентов требует проведения динамического изучения спектра и уровня антибиотикорезистентности (АБР) уропатогенов, вызывающих внебольничные ИМП, а также оценки эффективности и безопасности отдельных препаратов.

Согласно последним данным по выписке АМП амбулаторным пациентам с ОЦ в российской практике норфлоксацин занимает третье место. [11] Учитывая это, в условиях возрастания частоты выделения АБР штаммов возбудителей инфекций нижних мочевыводящих путей (ИНМП) представляется интересным оценить текущий уровень чувствительности уропатогенов к норфлоксацину, а также клиническую эффективность и уровень безопасности короткого курса его применения при лечении ОЦ в амбулаторной практике.

Целью данной работы было оценить клиническую эффективность и уровень безопасности препарата Норбактин® (норфлоксацин) 400 мг в терапии острого неосложненного внебольничного цистита при оказании амбулаторной медицинской помощи.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов амбулаторного лечения 125 женщин в возрасте 18–50 лет (средний возраст 34 ± 4,6 года), обратившихся за медицинской помощью в ГБУЗ ГКБ им. А. К. Ерамишанцева ДЗМ за период 2016–2018 гг. (по июнь включительно), у которых по данным клинико-лабораторного обследования был диагностирован первый эпизод внебольничного неосложненного ОЦ согласно диагностическим критериям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) 2017 г. [9], при обследовании получен положительный результат культурального исследования мочи, не нуждавшихся в стационарном лечении.

Критериями невключения были: беременность, ранее перенесенные ИМП и выполненные урологические вмешательства, проводимая в течение 3 месяцев до обращения АМТ независимо от показаний, острая задержка мочи любой этиологии, непереносимость препаратов группы фторхинолонов.

В физикальном исследовании, которое проводилось по общепринятой методике, главным оценочным критерием была болезненность при пальпации в проекции мочевого пузыря.

Лабораторное исследование мочи для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии и протеинурии проводилось на анализаторе ADVIA 1800 (Siemens, Германия). Диагностически значимыми отклонениями считались: лейкоциты > 3–6 в п/зр., эритроциты > 2–3 в п/зр., белок > 0,003 г/л.

На бактериологическое исследование направлялась средняя порция мочи. Диагностически значимым считали титр бактериурии > 10 3 КОЕ/мл [9, 10].

Исследование АБР проводилось согласно МУК 4.2.1890–04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» [12] и рекомендациям Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (European Committeeon Antimicrobial Susceptibility Testing, «EUCASTv5.0») [13] на автоматическом бактериологическом анализаторе «Sensititre» (Trek Diagnostic Systems Ltd, Великобритания).

Изучена чувствительность выделенных грамотрицательных штаммов к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму, цефепиму, доксициклину, левофлоксацину, ципрофлоксацину, норфлоксацину, нитрофурантоину, фосфомицину, триметоприму/сульфаметоксазолу. Результаты оценивались как «S» — чувствительные штаммы, %; «I» — умеренно резистентные штаммы, %; «R» — резистентные штаммы, %.

Все пациентки получали препарат Норбактин® (действующее вещество норфлоксацин) в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, строго после еды, запивая большим количеством воды.

После этого производилась оценка клинических симптомов заболевания, данных физикального обследования и клинического лабораторного анализа мочи на 5-й день от начала приема препарата Норбактин®. Повторное культуральное исследование мочи выполнялось через 7–10 дней после завершения курса АМТ. В качестве дополнительных критериев оценивались комплаентность пациентов и наличие побочных эффектов.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью методов описательной статистики.

Проведено сопоставление полученных результатов с данными других исследований и мнениями авторов по вопросам эквивалентности и отличий применения норфлоксацина в терапии ОЦ при оказании амбулаторной помощи в сравнении с фосфомицином и производными нитрофурана.

Результаты

Средние сроки обращения за медицинской помощью после появления вышеуказанных отклонений были 3,5 ± 0,5 дня.

Основными клиническими проявлениями ОЦ у исследуемых пациенток были: дизурия — 125 (100%), боли в нижних отделах живота — 98 (78,4%) и гематурия — 48 (38,4%). Состояние пациентов расценено как удовлетворительное.

Исходные данные лабораторных исследований мочи характеризовались следующими отклонениями: лейкоцитурия выявлена у всех 125 (100%) пациенток, эритроцитурия — у 102 (81,6%), протеинурия — у 72 (57,6%).

При микробиологическом исследовании мочи наиболее часто (116, 92,8%) были выделены грамотрицательные микроорганизмы: в подавляющем большинстве случаев — это E. coli (104; 89,7%) и значительно реже другие представители семейства Enterobacteriacеae: Klebsiella pneumoniae (7; 6,03%) и Proteus mirabilis (5; 4,31%). Грамположительная микрофлора выделена у 9 пациентов (7,20% случаев) и была в основном представлена Enterococcus faecalis (5; 55,6%) и коагулазонегативными стафилококками (Staphylococcus saprophyticus — 2 (22,2%) и Staphylococcus epidermidis — 2 (22,2%), причем последние определялись только в составе микробных ассоциаций грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Исследование чувствительности выделенных грамотрицательных микроорганизмов показало высокую устойчивость бактерий к ампициллину (E. coli — 60,1%, K. pneumoniae — 43,3%, Proteus mirabilis — 37,9%), доксициклину (E. coli — 44,4%, K. pneumoniae — 27,7%, Proteus spp. — 21,9%) и триметоприму/сульфаметоксазолу (E. coli — 31,1%, K. pneumoniae — 21,4%, Proteus mirabilis — 26,3%). Относительно невысокий уровень резистентности отмечен к цефуроксиму (E. coli — 10,8%, K. pneumoniae — 10,1%, Proteus mirabilis — 11,8%) и амоксициллину/клавуланату (E. coli — 3,4%, K. pneumoniae — 5,7%, Proteus mirabilis — 6,9%),

К остальным изучаемым препаратам отмечен низкий уровень резистентности в целом и отсутствие его существенного нарастания за период 3-летнего наблюдения. Данные для E. coli представлены в табл.

Все 125 пациенток завершили 3-дневный прием препарата, полностью соблюдая на протяжении всего срока лечения рекомендации врача, т. е. зафиксирован высокий комплаенс. При этом отмечена хорошая переносимость препарата Норбактин®: не было ни одного случая, потребовавшего бы отмены или досрочного прекращения приема, а также не зарегистрировано ни одной нежелательной побочной реакции, что свидетельствует о высоком уровне безопасности препарата.

В ходе приема препарата (самостоятельно пациентами) и по завершении курса всем пациентам проведена оценка выраженности клинических проявлений и физикальных данных в виде балльной оценки: 0 баллов — отсутствие жалоб и симптомов, 1 балл — легкая выраженность симптомов, 2 балла — умеренная, 3 балла — значительные клинические проявления.

Выраженность симптомов заболевания до начала лечения составила 2,1 ± 0,6 балла, на 2-й день (через сутки после начала приема) — 1,8 ± 0,4 балла, на 3-й день — 1,1 ± 0,3 и на 4-й день (через сутки после завершения приема) — 0,2 ± 0,3 балла.

На 4-й день выполнен клинический анализ мочи, в котором отмечена нормализация показателя эритроцитурии и значительное снижение выраженности лейкоцитурии и протеинурии. При контрольном исследовании мочи на 7–10 день от начала терапии у всех пациенток указанные показатели не превышали значения нормы.

Повторное культуральное исследование мочи, выполненное через 7–10 дней после завершения приема препарата Норбактин®, выявило отсутствие роста микроорганизмов практически у всех пациентов (119; 95,2%), и только у 6 (4,8%) отмечен клинически незначимый уровень бактериурии (10–10 2 КОЕ/мл), при котором идентификация микроорганизмов не производится.

Обсуждение

Ведущая этиологическая роль E. coli объясняется адгезионной способностью микроорганизма к клеткам уротелия и высокой пролиферативной активностью в моче, что является центральным звеном в патогенезе ОЦ. Препаратами выбора при эмпирической терапии, т. е. без данных бактерио­логического анализа мочи, являются АМП, к которым по данным современных исследований выявлен наименьший уровень резистентных штаммов уропатогенов [3, 9, 10].

Традиционно к арсеналу средств для терапии ОЦ в амбулаторной практике относятся бета-лактамы (аминопенициллины, в том числе ингибиторозащищенные, и пероральные цефалоспорины II–III поколений), триметоприм/сульфаметоксазол, производные нитрофуранов (фуразидин, нитрофурантоин), фторхинолоны, фосфомицин.

Согласно последним пересмотрам международных и российских клинических рекомендаций по урологии препаратами выбора для эмпирической терапии острой неосложненной ИМП считаются фосфомицина трометамол, фуразидина калиевая соль с карбонатом магния и нитрофурантоин.

Ампициллин, амоксициллин, триметоприм/сульфаметоксазол не рекомендованы в качестве стартовой терапии, так как уровень резистентности E. coli к этим препаратам выше 20%, а защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулананат) в связи с показанной малой эффективностью коротких курсов рекомендуются к применению длительностью не менее 5 дней [10].

Фторхинолоны (ФХ), как и цефалоспорины, из-за экологического коллатерального эффекта (селекции полирезистентных микроорганизмов) не рекомендуется назначать рутинно при ИНМП, а только в отдельных случаях, например, при подтвержденной чувствительности к ним.

ФХ рекомендуется резервировать, как препараты с хорошим проникновением в ткани и органы, для лечения инфекций паренхиматозных органов (пиелонефрит, простатит), поэтому они отнесены к альтернативным средствам терапии [10]. Тем не менее среди препаратов этой группы применение норфлоксацина при инфекциях ИНМП (цистит, уретрит) считается допустимым [3].

Результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют отметить ряд существенных отличительных моментов в отношении применения препаратов группы фторхинолонов, и конкретно норфлоксацина, в сравнении с препаратами других рекомендуемых групп, прежде всего фосфомицином и производными нитрофурана, в связи с чем вопрос применения норфлоксацина для эмпирической терапии ИНМП можно считать весьма актуальным:

1. Общепринято, что АМП не должны применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к ним превышает 10–20% в популяции [10].

При этом локальные данные по чувствительности должны играть главную роль при выборе АМП.

Данные по АБР уропатогенов в Московском регионе весьма ограничены, но они хорошо коррелируют с результатами исследований в целом по России и указывают на высокий уровень резистентности штаммов E. coli, выделенных у пациентов с неосложненными ИНМП, к ко-тримоксазолу и ампициллину, низкий — к амоксициллину/клавуланату, фторхинолонам, цефуроксиму, нитрофурантоину, цефотаксиму и фосфомицину [14, 15].

Общая тенденция позволяет расположить АМП в следующей убывающей последовательности с учетом антибиотикочувствительности этиологических возбудителей: фосфомицина трометамол, левофлоксацин, цефиксим, норфлоксацин, ципрофлоксацин, нитрофурантоин, хлорамфеникол, налидиксовая кислота [16].

В регионах России по результатам различных исследований уровень АБР к препаратам группы ФХ колеблется от 4,3% до 12,9%, составляя в среднем 7–8% [5, 6, 10, 14].

В связи с этим следует отметить, что у многих ученых возникают сомнения в обоснованности нижнего отсекающего значения, равного 10%, для группы ФХ. Этому вопросу был посвящен консенсус ведущих специалистов по терапии инфекционных заболеваний, состоявшийся в 2010 г. в Тайване. Авторы консенсуса выделили для обсуждения основное противоречие в применении ФХ для терапии ИМП, которое сформулировали следующим образом: «Резистентность уропатогена к фторхинолонам in vitro не всегда сопровождается клинической неэффективностью при использовании фторхинолона для терапии ИМП, в частности при использовании более высоких доз» [17].

В контексте обсуждения резистентности уропатогенов к ФХ важным фактом является то, что критерии Института клинических и лабораторных стандартов США (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSA) оценки чувствительности представителей семейства Enterobacteriaceae к АМТ ориентированы прежде всего на лечение системных инфекций, т. е. интерпретация резистентности или чувствительности штамма базируется на сывороточных концентрациях препарата. Сомнения в справедливости такого подхода основываются на данных исследований по сопоставлению фармакокинетики и фармакодинамики ФХ, а также клинических данных, свидетельствующих, что для ИМП необходимо использовать специфические значения по интерпретации чувствительности [18].

Доказательная база по эффективному применению фторхинолонов при ИМП, вызванных фторхинолонрезистентными уропатогенами, представлена достаточным количеством клинических исследований, в том числе и по оценке норфлоксацина. В. В. Рафальским с соавт. в 2009 г. было проведено проспективное многоцентровое рандомизированное исследование по оценке эффективности нор­флоксацина при ОЦ в регионе с уровнем резистентности E. coli к ФХ, превышающим 10%, в ходе которого эрадикация возбудителя и стойкий бактериологический ответ отмечены соответственно у 100% и 95,2% пациентов, получавших норфлоксацин. Результаты исследования показали, что норфлоксацин сохраняет клиническую и микробиологическую эффективность при остром неосложненном цистите в условиях 10%-й распространенности фторхинолонорезистентных штаммов [19].

2. Обсуждая резистентность уропатогенов к АМП, необходимо учитывать, что выполненные к настоящему времени исследования не дают объективных оснований для использования сравнения уровней резистентности уропатогенов в качестве критерия прогнозирования и сопоставления клинической эффективности АМП, особенно при невысоком уровне устойчивости в диапазоне от 0% до 10%. Т. е. если в регионе резистентность E. coli к ФХ составляет 4,8%, а к нитрофурантоину и фосфомицину 0%, то нельзя утверждать, что эти препараты более эффективны, чем ФХ [20].

Сравнительному изучению клинической эффективности ФХ с фосфомицином и производными нитрофурана посвящено не одно клиническое исследование. Во многих из них именно норфлоксацин выступал в роли препарата сравнения. Результаты таких исследований позволяют сделать вывод, что курсовое применение норфлоксацина в течение 3–5–7 дней по клинической эффективности, безопасности и показателям эрадикации возбудителей не уступает рекомендованному однократному приему фосфомицина [19–23].

Сравнение нитрофурантоина с нор­флоксацином также не продемонстрировало существенного превосходства первого. Кроме этого, для производных нитрофурана доказана малая эффективность коротких курсов приема, а необходимость длительного приема препаратов нитрофурана кратностью 3–4 раза в день существенно снижает комплаентность пациентов [24–26].

3. Правила современной рациональной антимикробной терапии требуют назначения при относительно легких инфекциях, к которым относится внебольничный ОЦ, средств, активных в отношении потенциальных возбудителей заболевания, отдавая при этом предпочтение препаратам с узким спектром активности в отношении других микроорганизмов, что необходимо для предотвращения селекции устойчивых к химиотерапевтическим средствам микроорганизмов, получившей название феномена «параллельного ущерба» [27].

Нитрофурантоин и фуразидин обладают сравнительно узким, по сравнению с бета-лактамами, ФХ и фосфомицином антибактериальным спектром. Однако в группе ФХ именно норфлоксацин имеет достаточно узкий спектр активности: он не обладает клинически значимой антисинегнойной и анти­пневмококковой активностью, а также в отношении микобактерий туберкулеза и внутриклеточных микроорганизмов. В отличие от других ФХ он способен накапливаться в высоких концентрациях только в желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях [28].

4. В последние годы появляется все больше доказательств того, что для эрадикации уропатогенов и предупреждения рецидивов ОЦ необходимо создавать высокие концентрации антибиотика не только в моче, но и в уротелии, так как инвазия и внутриклеточное расположение уропатогенной E. coli позволяют бактериям реализовать механизмы защиты от иммунного ответа хозяина [29, 30].

Согласно исследованиям, оценивающим потенциал разных АМП в отношении подобных внутриклеточных бактериальных сообществ, наиболее активными являются нитрофурантоин и фторхинолоны [31]. Способность накапливаться в слизистой оболочке мочевыводящих путей более детально изучена для пефлоксацина, нор­флоксацина и левофлоксацина, после приема средней разовой дозы которых в уроэпителии создаются концентрации 3,8, 1,8 и 5,7 мкг/мл соответственно [32, 33].

Поэтому применение ФХ является предпочтительным при циститах с признаками деструкции тканей (например, при геморрагическом цистите), а также при начале лечения не в первые дни развития воспалительного процесса, когда высока вероятность внедрения возбудителей в уротелий.

В связи с вышеизложенным следует отметить иммуностимулирующие эффекты, которые описаны для всех ФХ, в том числе и для норфлоксацина, главными из которых является блокирование синтеза провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α, а также стимуляция продукции IgG и IgM к бактериальным антигенам и ИЛ-2. ФХ свойственен постантибиотический эффект активации лейкоцитов, а также эффект усиления действия эндогенного γ-интерферона на фагоцитированные микроорганизмы [34, 35].

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности и хорошей переносимости препарата Норбактин® (действующее вещество норфлоксацин) в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Сравнение с имеющимися в литературе данными не выявило противоречий и согласуется с многочисленными мнениями, что препараты группы ФХ могут использоваться в качестве эмпирической терапии внебольничного неосложненного ОЦ. Норфлоксацин имеет отличительные особенности, делающие его препаратом выбора среди препаратов группы ФХ.

Выводы

Литература

* ФГАОУ ВПО РУДН, Москва
** ГБУЗ ГКБ им. А. К. Ерамишанцева ДЗМ, Москва

Оценка клинической эффективности и безопасности препарата норфлоксацин в терапии острого цистита/ Н. В. Кобелевская, П. П. Огурцов, И. А. Ласский
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 7-13
Теги: мочевыводящие пути, инфекция, этиотропная терапия

Источник